CC BY
23
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
А.Л. Хохлов1, Л.А. Барбакадзе, Л.А. Лисенкова
Кафедра клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии, г. Ярославль
Болезни опорно-двигательного аппарата, к которым относится остеоартроз, имеют большое социально-экономическое значение из-за их высокой распространенности, частого развития инвалидности больных, особенно старших возрастных групп, а также связанного с этим снижения качества жизни пациентов [2, 5]. Согласно только официальной статистике, в России общая заболеваемость болезнями опорно-двигательного аппарата за 10 лет (1988—1997 гг.) выросла с 7,7 до 11,2 млн (более чем на 40 %), а реальная распространенность этих заболеваний, вероятно, значительно выше [2, 3].
Остеоартроз — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с по-
1 Хохлов Александр Леонидович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, Ярославская государственная медицинская академия
150040, г.Ярославль, пр. Октября, д. 17А
Тел: 8(4852) 46 09 35
E-mail: alekskhokhlov@yandex.ru
следующим изменением субхондральной кости и развитием краевых остеофитов и сопровождающееся реактивным синовитом. Широко применяется также другое название заболевания — остеоартрит — из-за частого выявления сопутствующих признаков воспаления. Остеоартроз — самое распространенное заболевание суставов, поражающее как мужчин, так и женщин. Распространенность остеоартроза в популяции — 6 %, в возрастной группе старше 45 лет — 14 %, на его долю приходится 60—70 % всех ревматических болезней. Первые бессимптомные изменения хряща появляются на 2-м или 3-м десятилетии жизни, рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50 % людей в возрасте 55 лет и 80 % людей старше 75 лет; при этом клинические признаки часто отсутствуют. У мужчин заболевание чаще развивается в возрасте до 45 лет, а у женщин — старше 55 лет, однако у мужчин и женщин старше 70 лет встречается практически у каждого [2, 3].
Соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 3, а при остеоартрозе тазобедренных суставов 1 : 7. Отмечено, что наличие остеоартроза у женщин сопровождается снижением продолжительности жизни на 8—10 лет [2, 5].
До настоящего времени не определены кли-нико-экономические аспекты ведения пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов на амбулаторном, стационарном и этапе восстановительного лечения.
Целью исследования было проведение кли-нико-экономического анализа различных методик ведения больных с остеоартрозом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 400 больных, среди которых ретроспективная группа — 300 больных, опрошенных в различных поликлиниках г. Ярославля, и проспективная группа — 100 больных, пролечившихся в ОАО БВЛ «Большие Соли». Средний возраст пациентов 1-й группы составил 65,57 ± 6,9; 2-й группы — 59,52 ± 2,9 года.
При отборе пациентов использованы диагностические критерии остеоартроза, основанные на наличии типичных рентгенографических признаков, описанных Kellgren и Lawrence в 1957 г. У всех пациентов были установлены рентгенологическая стадия заболевания, степень функциональной недостаточности сустава.
Характеристики пациентов представлены в табл. 1—3.
По пораженному суставу (коленный, тазобедренный) пациенты распределились практически равномерно ( см. табл. 2). Отмечено, что гонартроз достоверно чаще встречается у женщин: 77,6 % (p < 0,01). Вне зависимости от локализации поражения подав-
ляющее число обследованных группы A имели остео-артроз II рентгенологической стадии — 65,7 % человек. I стадия отмечена у 12,7 %, III — в 21,6 % случаев. Чаще среди пациентов отмечалась функциональная недостаточность сустава II степени (72,4 %).
Инвалидность II группы (неработающая категория) отмечена у 10,26 % пациентов с гонартрозом и у 14,58 % — с коксартрозом. Инвалидность III группы имеют соответственно 30,13 и 38,89 % больных.
Таким образом, изученные группы различаются по степени функциональной недостаточности сустава; преобладающей рентгенологической стадии заболевания; степени, стадии остеоартроза; количеству пациентов, имеющих инвалидность, но сопоставимы по встречаемости гонартроза и коксартроза; возрасту; стажу заболевания; наличию сопутствующей патологии.
Далее мы подробно рассматривали различные варианты ведения пациентов с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с использованием традиционных методов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально и внутримышечно, внутрисуставно, хондропротекто-ры, локальные воздействия) [3, 5, 6] и методик комплексного восстановительного лечения (ЛФК в зале и бассейне, UGUL-подвесы1, детензор2, ванны, обычный и гидромассаж, физиотерапия (лазеро-, скэнар-терапия, электрофорез с лекарственными средствами и др.) [2].
Лекарственная терапия с применением различных препаратов, влияющих на этиологию, патогенез и симптомы (главным образом боль) заболевания, до сих пор остается основным методом лечения заболевания. В сложившихся условиях представляет интерес оценка «полезности» лекарственных средств для пациентов [1, 4—7].
Для определения полезности для пациентов применения препаратов разных групп для лечения ос-теоартроза их разделили на 3 группы: структурно-модифицирующие, НПВП и прочие.
Был рассчитан показатель «затраты/полезность (утилитарность)»:
CUR = DC/Ut, (1)
где CUR — соотношение «затраты/полезность (утилитарность)», DC — прямые затраты, Ut — полезность.
Полезность (хорошее самочувствие, отсутствие частых обострений, болевого синдрома) оценивалась
1 Универсальный комплекс подвесной терапии. Суть метода — снятие мышечных напряжений и болей за счет системы подвесов.
2 Позволяет производить вытяжение позвоночного столба на специальном мате. Растяжение позвоночника достигается за счет перенаправления силы тяжести тела и ведет к разгрузке позвоночника и межпозвоночных дисков.
Таблица 1 Возрастно-половая характеристика обследованных больных
Показатель Группа А (n = 300) Группа Б (n = 100)
Средний возраст, лет 65,57 ± 6,9 59,52 ± 2,9
(М ± т)
Средний возраст женщин, лет 66,7 ± 7,2 57,21 ± 3,4
(М ± т)
Число женщин в группе, 202 (67,3) 68 (68)
абс. (%)
Средний возраст мужчин, лет 60,15 ± 5,3 55,38 ± 3,8
(М ± т)
Число мужчин в группе, 98 (32,7) 32 (32)
абс. (%)
Примечание. Статистически значимые различия между группами отсутствуют.
Таблица 2
Клиническая характеристика больных ретроспективной группы
Ретроспективная группа Проспективная группа
Показатель Гонартроз Коксартроз Гонартроз Коксартроз
(n = 156) (n = 144) (n = 58) (n = 42)
Доля мужчин, % 22,4* 43,75 % 34,48 % 28,57 %
Доля женщин, % 77,6* 56,3 65,5 71,4
Средний возраст, лет 61,4 ± 5,4 67,5 ± 6,1 55,44 ± 4,1 61,76 ± 3,5
Средняя продолжительность болезни, лет 9,6 ± 3,2 6,3 ± 2,8 7,7 ± 3,5 6,8 ± 3,1
Доля больных с односторонним поражением, % 48,7 47,9 27,6 33,3
Доля больныгх с двусторонним поражением, % 51,3 52,1 72,4 66,7
Распределение больныгх по рентгенологическим стадиям, %
I 12,8 12,5 62,1 42,9
II 64,1 67,4 31,0 47,6
III 23,1 20,1 6,9 9,5
Распределение больныгх по степени функциональной недо-
статочности сустава, %
I 5,1 91 48,3 47,6
II 70,5 74,3 37, 47,6
III 24,4 16,6 13,8 4,8
Распределение больных по группам инвалидности, %
II 10,3 14,6 3,5 4,8
III 30,1 38,9 8,6 12,1
* p < 0,05.
пациентами по 100-мм шкале качества жизни, где 0 — самое плохое самочувствие, 100 % — самое лучшее.
Для методик восстановительного лечения был рассчитан показатель «затраты/эффективность»
СЕИ = БС/Е^ (2)
где СЕИ — соотношение «затраты/эффективность», БС — прямые затраты, Ef — эффективность.
Расчет проводился для нескольких видов процедур:
1) комплексное лечение при остеоартрозе тазобедренных суставов — средние затраты 4020 руб.;
2) комплексное лечение при остеоартрозе коленных суставов — средние затраты 5185 руб.
За единицу эффективности принимали степень выраженности проявлений остеоартроза по 10-балльной шкале (1 — проявления минимальны, 10 — очень выраженная симптоматика). Оценивали несколько параметров: боль, болезненность при пальпации, наличие и выраженность отека периартику-лярных тканей, объем движений в суставе. Далее рассчитывали среднее значение в баллах. Сравнивалась динамика до и после проведенного восстановительного лечения. Полученная разница принималась за единицу эффективности.
На заключительном этапе мы оценивали «полезность» проводимого восстановительного лечения с точки зрения самих пациентов путем расчета показателя «затраты/полезность (утилитарность)» по формуле (1).
Полезность (хорошее самочувствие, отсутствие частых обострений, болевого синдрома) оценивалась пациентами по визуальной аналоговой шкале, где 0 —
самое плохое самочувствие, 10 — самое лучшее. Сравнивалась динамика до, после лечения и предполагаемое состояние здоровья спустя год после проведенного курса восстановительной терапии. Полученная разница принималась за единицу полезности.
Прямые затраты на проведение процедур рассчитывались по прайс-листу ОАО БВЛ «Большие Соли» от 15.07.08.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оценки «полезности» лечения на фоне приема различные препаратов и соответствующие показатели «затраты/полезность» представлены в табл. 3.
Наиболее полезными для пациентов являются препараты «скорой помощи» — НПВП, с выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. На втором месте по значи-
Таблица 3
Значения показателей «затраты/полезность» для различных групп препаратов на амбулаторном этапе
Препарат Затраты Полезность, баллы1 CUR, руб. на 1 балл
Базисные 876,4 ± 93,4 90,7 9,66
НПВП 85,5 ± 13,1 67,3 1,27
Прочие 412,2 ± 84,3 56,4 7,3
Таблица 4
Эффективность восстановительного лечения, баллы
* р < 0,05.
Таблица 5 Показатели «затраты/эффективность» для методик восстановительного лечения
мости оказались «прочие» средства, что можно объяснить в 2 раза меньшими затратами на них по сравнению с базисными препаратами. По оценке пациентов наибольшей полезностью в плане влияния на качество жизни обладают именно лекарственные средства, влияющие на этиологию и патогенез заболевания (хондропротекторы).
Эффективная терапия остеоартроза на современном этапе невозможна без активного использования физических факторов. Под влиянием физических факторов устанавливается новый, более высокий уровень функционирования нейрогуморальных систем регуляции, стимулируются обменные и трофические процессы,
микроциркуляция, усиливается система тканевых антиокислителей и меняются процессы биоэнергетики. Они способствуют факторы повышению резистентности организма, стимулируют процессы восстановления и уменьшают дистрофические проявления. Эти воздействия обусловливают неспецифический характер реакции организма в целом. Большое значение в консервативном лечении остеоартроза придается кинезотерапии и ЛФК (в зале и бассейне), массажу и гидромассажу. Среди относительно новых методик — детен-зор, исиЬ подвес, скэнар-терапия.
Представляет несомненный интерес экономическая эффективность данных методик в практике восстановительного лечения. Результаты нашего исследования представлены в табл. 4, 5.
Полученные данные (табл. 6) свидетельствуют о большей экономической эффективности лечения остеоартроза коленных суставов (СЕК = 1401,4 против СЕК = 2512,5 руб. на 1 балл), несмотря на изначально более дорогостоящее восстановительное лечение. Это можно объяснить большей эффективностью проводимой терапии (более быстрый регресс симптоматики).
Таким образом, восстановительное лечение, несмотря на кажущиеся значительные затраты за короткий период времени (10—12 кой-ко-дней), является эффективным и экономически оправданным способом ведения пациентов с патологией крупных суставов.
Результаты анализа «затраты—полезность» приведены в табл. 6.
Полученные данные (табл. 7) совпадают с ранее рассчитанными показателями «затра-
Локализация остеоартроза При поступлении После лечения Динамика
Тазобедренный сустав Коленный сустав 8,3 ± 0,6 8,8 ± 0,4 6,7 ± 0,4 5,1 ± 0,2 1,6 ± 0,2* 3,7 ± 0,2*
Локализация остеоартроза Затраты, руб. Эффективность, баллы СЕИ, руб. на 1 балл
Тазобедренный 4020 1,6 2512,5
сустав
Коленный сустав 5185 3,7 1401,4
Таблица 6
Полезность восстановительного лечения (мнение пациентов), баллы
Локализация остеоартроза При поступлении После лечения Динамика Через 1 год после лечения Динамика
Тазобедренный сустав 6,4 ± 0,4 8,1 ± 0,2 1,7 ± 0,2* 7,8 ± 0,6 1,4 ± 0,2
Коленный сустав 5,4 ± 0,3 8,3 ± 0,1 2,9 ± 0,1* 7,7 ± 0,2 2,3 ± 0,1
* р < 0,05.
Таблица 7
Сравнение показателей «затраты/полезность (утилитарность)»
Локализация остеоартроза Затраты, руб. После лечения Через 1 год после лечения
Полезность, баллы СШ, руб. на 1 балл Полезность, баллы сии, руб. на 1 балл
Тазобедренный сустав Коленный сустав 4020 5185 1,7 2,9 2364,7 1787,9 1,4 2,3 2871,4 2254,3
ты/эффективность». С точки зрения самих пациентов, более «полезным» восстановительное лечение оказалось при патологии коленных суставов, причем пациенты ожидают стойкой положительной динамики самочувствия даже спустя год после проведенного курса терапии.
Таким образом, экономическая целесообразность правильно проведенного восстановительного лечения остеоартроза в условиях ОАО БВЛ «Большие Соли» подтверждена клинико-эконо-мическими расчетами. Наиболее оптимальным является применение комплекса лечебных процедур, включающих массаж, ванны, плавание, ЛФК, физиотерапевтические методы воздействия на сустав. При этом при расчете показателя «затраты/эффективность» лучшие результаты достигаются при ведении пациентов с патологией коленных суставов, что подтверждается рассчитанными показателями «затраты/полезность». Причем пациенты ожидают стойкой положительной динамики состояния в течение 1 года и больше после проведенной реабилитации как при патологии коленных, так и тазобедренных суставов.
Соблюдение стандартов ведения пациентов в рамках восстановительного лечения, активная работа лечащего врача и пациента позволяют в конечном итоге сэкономить значительные ресурсы здравоохранения. Это достигается за счет стойкой ремиссии заболевания (уменьшение числа дней нетрудоспособности, числа госпитализаций и визитов к врачу). Кроме того, оправданы затраты самих пациентов на реабилитацию, так как позволяют улучшить качество жизни, социальную адаптацию и сохранить трудоспособность.
ВЫВОДЫ
1. На фоне восстановительного лечения отмечается выраженное повышение качества жизни пациентов: при патологии коленных суставов — на 2,9 балла, при поражении тазобедренный: суставов — на 1,7. При ведении пациентов в условиях стационара динамика качества жизни составляет соответственно 3,3 и 2,6 балла.
2. По данным фармакоэкономического анализа, наиболее приемлемо в условиях больницы восстановительного лечения ведение пациентов с остеоартрозом коленных, чем с вовлечением тазобедренных суставов: по показателям «затраты / эффективность» (1401,4 против 2512,5) и «затраты/полезность» (показатели соответственно 1787,9 и 2364,7 руб. на 1 балл).
ЛИТЕРАТУРА
1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Кобина С.А. / Под ред. проф. П.А. Воробьева / Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). — М.: Ньюдиамед-АО, 2000.
2. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. — М.: Медицина, 1988.
3. Коршунов Н.И. // Хондропротективная терапия больных остеоартрозом // Фарматека, — 2008. — № 12. — С. 71—74.
4. Леонова Ю.Л. // Рус. мед. журн. — № 12. — С. 524—526.
5. Лыткина К.А., Сидорова Л.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Цурко В.В. // Пробл. станд. в здраво-охр. — 2007. — № 5. — С. 54—60.
6. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюко-кортикоиды в ревматологии (системная и локальная терапия). — М., 1998.
7. ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» № 91500.14.0001—2002. — М., 2002.
