CC BY
47[НЩЩЛ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Клинико-экономический анализ применения лекарственного препарата дапаглифлозин у пациентов с хронической болезнью почек в Российской Федерации
С.В. Недогода, А.С. Саласюк*, И.Н. Барыкина, В.О. Смирнова, Е.А. Попова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия Аннотация
Цель. Оценить клинико-экономическую эффективность применения дапаглифлозина у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 2-4-й стадий в Российской Федерации.
Материалы и методы. Проведен анализ «затраты-эффективность (полезность)». Разработана математическая модель, адаптированная к условиям здравоохранения РФ путем использования российских стоимостных показателей и показателей характеристик заболевания. В качестве критериев эффективности использовались годы жизни (LYG) и годы жизни, скорректированные по качеству (QALY). Учитывались только прямые медицинские затраты. Анализ «затраты-эффективность (полезность)» проводился в краткосрочном (3 года) и долгосрочном (10 лет) горизонтах.
Результаты. Применение дапаглифлозина в добавление к стандартной терапии (СТ) в сравнении с СТ ХБП 2-4-й стадий в краткосрочном горизонте (3 года) является экономически целесообразным: позволяет дополнительно получить 0,042LYGs/0,035QALYs, при этом инкрементальная стоимость дополнительного года жизни составляет 827 399 руб., дополнительного года жизни с поправкой на качество - 988 424 руб., что не превышает порог готовности платить согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения 2 191 061 руб. В долгосрочном горизонте (10 лет) применение дапаглифлозина в добавление к СТ позволит дополнительно получить 0,437LYGs/0,356QALYs и приводит к снижению прямых медицинских затрат на 96 546 руб. в среднем на 1 пациента. Таким образом, в горизонте 10 лет схема терапии дапаглифлозин + СТ является строго предпочтительной или доминирующей - одновременно более эффективной и менее затратной. Заключение. Применение дапаглифлозина в дополнение к СТ для терапии пациентов с ХБП 2-4-й стадий в долгосрочном горизонте (10 лет) позволяет продлить пребывание на преддиализных стадиях ХБП на 8 мес в среднем на 1 пациента. Схема терапии дапаглифлозин + СТ в когорте 1 тыс. пациентов с ХБП 2-4-й стадий на горизонте 10 лет позволит избежать 30 случаев госпитализаций по причине сердечной недостаточности (число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход, - namber needed to treat - NNT - 34), 59 случаев острого повреждения почек (NNT - 18), 73 случая смерти по всем причинам (NNT - 14).
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, дапаглифлозин, анализ «затраты-эффективность (полезность)», фармакоэкономическое моделирование
Для цитирования: Недогода С.В., Саласюк А.С., Барыкина И.Н., Смирнова В.О., Попова Е.А. Клинико-экономический анализ применения лекарственного препарата дапаглифлозин у пациентов с хронической болезнью почек в Российской Федерации. Consilium Medicum. 2021;23(12):932-938. DOI: 10.26442/20751753.2021.12.201332
ORIGINAL ARTICLE
Clinical and economic analysis of using dapagliflozin in patients with chronic kidney disease in the Russian Federation
Sergey V. Nedogoda, Alla S. Salasyuk*, Irina N. Barykina, Viktoria O. Smirnova, Ekaterina A. Popova
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia
Abstract
Aim. To evaluate the clinical and economic efficiency of the use of dapagliflozin in patients with chronic kidney disease (CKD) stages 2-4 in Russian Federation.
Materials and methods. Cost-effectiveness (utility) analysis has been carried out. Mathematical model has been developed, adapted to the healthcare system of the Russian Federation by using Russian cost and patients characteristics inputs. Life years (LYG) and quality-adjusted life years
Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) - это персистирую-щее в течение 3 мес или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомиче-
ской основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к дисфункции органа. ХБП характеризуется повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульта,
Информация об авторах / Information about the authors
Саласюк Алла Сергеевна - д-р мед. наук, доц. каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: salasyukas@outlook.com; ORCID: 0000-0002-6611-9165
Недогода Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ. ORCID: 0000-0001-5981-1754
Барыкина Ирина Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ. ORCID: 0000-0002-7061-6164
*Alla S. Salasyuk - D. Sci. (Med.), Volgograd State Medical University. E-mail: salasyukas@outlook.com; ORCID: 0000-0002-6611-9165
Sergey V. Nedogoda - D. Sci. (Med.), Prof., Volgograd State Medical University. ORCID: 0000-0001-5981-1754
Irina N. Barykina - Cand. Sci. (Med.), Volgograd State Medical University. ORCID: 0000-0002-7061-6164
(QALY) were used as efficiency criteria. Only direct medical costs were taken into account. Cost-effectiveness (utility) analysis was carried out in the short-term (3 years) and long-term horizons (10 years).
Results. The use of dapagliflozin in addition to standard therapy (ST) versus ST for CKD stage 2-4 in the short term (3 years) is cost effective: it allows you to additionally receive 0.042LYGs/0.035QALYs, while the incremental cost of an additional year of life is 827,399 rubles, an additional year of life adjusted for quality is 988,424 rubles, which does not exceed the threshold of willingness to pay according to World Health Organization recommendations 2 191,061 rubles. In the long term (10 years), the use of dapagliflozin in addition to ST will provide an additional 0.437LYGs/0.356QALYs and lead to a decrease of direct medical costs by 96,546 rubles on average for 1 patient. Thus, in the horizon of 10 years, the dapagliflozin + ST regimen is strictly preferred or dominant - at the same time more effective and less costly.
Conclusion. The use of dapagliflozin in addition to ST for the treatment of patients with CKD stages 2-4 in the long-term horizon (10 years) allows to extend the stay in the pre-dialysis stages of CKD by 8 months an average of 1 patient. Dapagliflozin therapy regimen and ST in a cohort of 1,000 patients with CKD stages 2-4 on the horizon of 10 years will avoid 30 hospitalizations due to heart failure (namber needed to treat - NNT - 34), 59 cases of acute kidney injury (NNT - 18), 73 deaths from all causes (NNT - 14).
Keywords: chronic kidney disease, dapagliflozin, cost-effectiveness (utility) analysis, pharmacoeconomic modeling
For citation: Nedogoda SV, Salasyuk AS, Barykina IN, Smirnova VO, Popova EA. Clinical and economic analysis of using dapagliflozin in patients with chronic kidney disease in the Russian Federation. Consilium Medicum. 2021;23(12):932-938. DOI: 10.26442/20751753.2021.12.201332
инфаркта миокарда), а также, при прогрессировании заболевания, приводит к развитию терминальной почечной недостаточности (ТПН), потребности в диализе или трансплантации почки [1]. Ожидается, что к 2040 г. ХБП займет 5-е место в списке основных причин смерти в мире [2]. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД), а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют как минимум у каждого 10-го представителя общей популяции [3]. В РФ по данным эпидемиологических исследований признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [4]. Основными причинами развития ХБП 5-й стадии являются СД (46,9%), артериальная гипертензия (28,8%) и в меньшей степени гломерулонеф-рит (7,1%) и поликистозные болезни (2,8%) [5]. В патогенезе ХБП существенное значение имеют кардиоваскулярные изменения, которые являются доминирующей причиной смертности в этой популяции пациентов [3].
Экономические затраты, ассоциированные с ХБП, являются существенным бременем для системы здравоохранения [1]. В первую очередь это касается проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) - диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с ТПН. Поэтому существует выраженный диссонанс между долей больных с ТПН и долей расходов бюджетов здравоохранения. Так, существенная расходная часть бюджетов систем здравоохранения, направляемая на обеспечение ЗПТ, непропорциональна относительно небольшой доле этих пациентов в общей структуре заболеваемости [6].
В РФ, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2015 г. различные виды ЗПТ получали более 35 тыс. человек, ежегодный прирост числа этих пациентов в среднем составляет 10,8% [7]. В нашей стране средний возраст пациентов, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная
Смирнова Виктория Олеговна - канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ. ОВСЮ: 0000-0002-0646-5824
Попова Екатерина Андреевна - канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ. ОВСЮ: 0000-0002-3498-7718
часть населения. В настоящее время, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в РФ в течение последних 10 лет, обеспеченность населения этими видами лечения остается в 2,5-7,0 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [7]. В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно. Таким образом, быстрый рост в популяции числа пациентов со сниженной функцией почек - не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия для РФ.
В настоящее время согласно клиническим рекомендациям базовая терапия ХБП одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекцию), коррекцию осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекцию) с целью улучшения исходов болезни [3]. К базовой терапии ХБП относят диетотерапию, борьбу с ожирением и курением, коррекцию нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, ингибирующи-ми ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - РААС (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II), ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. По влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, оценивают эффективность лечения пациентов с ХБП.
Однако не прекращаются поиски новых эффективных стратегий терапии таких пациентов.
Дапаглифлозин (Форсига©) является первым одобренным к применению в России селективным ингибитором натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2), который показан для лечения ХБП у взрослых пациентов с риском ее прогрессирования для уменьшения риска устойчивого снижения скорости клубочковой фильтрации, наступления ТПН, смерти от сердечно-сосудистого заболевания и госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН)1.
Viktoria O. Smirnova - Cand. Sci. (Med.), Volgograd State Medical University. ORCID: 0000-0002-0646-5824
Ekaterina A. Popova - Cand. Sci. (Med.), Volgograd State Medical University. ORCID: 0000-0002-3498-7718
'Государственный реестр лекарственных средств. Лекарственный препарат дапаглифлозин (Форсига®). РУ ЛП-002596, дата регистрации 21.08.2014. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7e308a20-7f4f-4f14-9152-3ba83f385423&t= Ссылка активна на 26.06.2021.
Относительно недавно опубликованы результаты исследования DAPA-CKD, которые признаны наиболее значимым достижением в лечении ХБП более чем за 20 лет. Исследование DAPA-CKD - это международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование III фазы с участием 4304 пациентов, целью которого было оценить эффективность препарата дапаг-лифлозин в дозе 10 мг по сравнению с плацебо у пациентов с ХБП 1-4-й стадий с повышенной экскрецией альбумина с мочой независимо от наличия СД 2-го типа [8]. В данном исследовании продемонстрировано, что дапаглифлозин в дополнение к стандартной терапии (СТ) ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина снижает относительный риск ухудшения функции почек, развития ТПН и смерти от сердечно-сосудистых или почечных осложнений на 39% по сравнению с плацебо (отношение рисков 0,61; 95% доверительный интервал 0,51-0,72; p<0,0001) у пациентов с ХБП 1-4-й стадий и повышенной экскрецией альбумина с мочой. Снижение абсолютного риска составило 5,3% за медиану времени в исследовании продолжительностью 2,4 года. Дапаглифлозин также значительно снизил относительный риск общей смертности на 31% (снижение абсолютного риска на 2,1%; отношение рисков 0,69; 95% доверительный интервал 0,53-0,88; p=0,0035) по сравнению с плацебо.
Таким образом, назначение дапаглифлозина является прорывной стратегией при ведении пациентов с ХБП, в связи с чем проведение фармакоэкономического анализа применения лекарственного препарата дапаглифлози-на в добавление к СТ в сравнении с СТ ХБП 1-4-й стадий методом моделирования с использованием анализа «затраты-эффективность (полезность)» является актуальным, что и явилось целью настоящего исследования.
Материалы и методы
В ходе настоящего исследования разработана аналитическая модель принятия решений в MS Excel 2016, которая позволяет провести анализ «затраты-эффективность (полезность)» при применении дапаглифлозина в добавление к СТ в сравнении с СТ для лечения ХБП 1-4-й стадий. В качестве источника данных об эффективности и безопасности для разработки модели использованы результаты исследования DAPA-CKD [8].
При проведении клинико-экономического анализа руководствовались Методическими рекомендациями по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата (утверждены приказом ФГБУ ЦЭККМП от 29.12.2018 №242-од).
Исходно в качестве индивидуальных данных пациентов в модели заложены характеристики пациентов исследования DAPA-CKD [8]. При адаптации модели для РФ использованы данные ретроспективного когортного исследования «Эпидемиология ХБП», целью которого явилось описание доступных клинических и демографических характеристик больных с ХБП, оценка ее встречаемости по обращаемости в первичное звено, а также анализ клинических исходов и текущей терапии ХБП в г. Кирове [9].
Модель использует марковскую структуру перехода между состояниями. Прогрессирование заболевания моделируется посредством переходов между дискретными состояниями здоровья, характеризующимися стадией ХБП, и ЗПТ с уменьшением полезности и исходами в зависимости от состояния. Кроме того, модель фиксирует частоту госпитализаций по поводу СН и острого повреждения почек (ОПП) с помощью метода обобщенных оценочных
уравнений. Состояния здоровья, описывающие эти события, считаются временными, т.е. пациенты остаются в состоянии здоровья в течение 1 цикла, что ассоциировано с дополнительными затратами и снижением полезности, обусловленными конкретным событием. Смертность пациентов моделируется путем применения параметрических моделей выживаемости, описывающих смертность от всех причин, и не стратифицируется по причинам смерти. При параметризации использовалась модель распределения Вейбулла, которое показало наиболее достоверные результаты при оценке долгосрочной выживаемости.
В модель заложены следующие базовые показатели: численность когорты - 1 тыс. человек, горизонты моделирования - краткосрочный (3 года) и долгосрочный (10 лет). В качестве критериев эффективности приняты годы жизни (ЬУО) и годы жизни, скорректированные по качеству ^АЬУ). Начиная со 2-го года затраты дисконтировались на 5% ежегодно. Результаты анализа «затраты-эффектив-ность (полезность)» представлены в виде разницы затрат, эффективностей, инкрементного показателя соотношения затрат и эффективности (стоимость дополнительной единицы эффективности). Последний сравнивался с порогом готовности платить, рассчитанным по методике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), адаптированной для РФ отечественными исследователями, который составляет 3 валовых внутренних продукта (ВВП) на душу населения [10].
В модели учитывались прямые медицинские затраты в расчете на одного пациента:
• затраты на лекарственную терапию;
• затраты, связанные с течением и декомпенсацией ХБП (на амбулаторном и госпитальных этапах);
• затраты на терапию нежелательных явлений (НЯ).
Для определения структуры и стоимости стандартной лекарственной терапии, а также стоимости прямых медицинских затрат на ведение пациентов в каждой из стадий ХБП использовались данные фармакоэпидемиологического исследования О.Н. Котенко и соавт. «Стоимость хронической болезни почек в РФ» [11]. Стоимость ведения пациентов с различными стадиями ХБП рассчитана авторами с использованием методики анализа «стоимости болезни» [включая прямые медицинские затраты на лекарственную терапию, диализ и госпитализации (помимо диализа), а также амбулаторные посещения] в расчете на 1 пациента. При этом средняя стоимость лекарственной терапии рассчитывалась с учетом эпидемиологических данных о распределении приема препаратов, средних дозах и международных непатентованных наименований в реальной клинической практике.
Стоимость терапии дапаглифлозином определялась по данным мониторинга закупок лекарственных средств ^У1А за 2021 г.2 Вероятность прекращения терапии да-паглифлозином принята равной таковой в исследовании БАРА-СКБ.
Для расчета прямых медицинских затрат на оказание стационарной помощи больным с ХБП при плановой и экстренной госпитализации для купирования НЯ, а также по поводу госпитализации по причине СН и развития ОПП использованы коэффициенты затратоемкости (КЗ), предусмотренные системой оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ)3, и средний норматив финансовых затрат на 1 госпитализацию в круглосуточный стационар (КС) -37 382,30 руб., дневной стационар (ДС) - 22 261,50 руб. или в отделение медицинской реабилитации - 38 617,00 руб. в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 «О программе госу-
2Информационно-аналитическая система 10У1А. Режим доступа: https://www.iqvia.com/ru-ru/locations/russia. Ссылка активна на 26.06.2021.
3Письмо Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
Таблица 1. КСГ, применяемые при лечении осложнений ХБП и развитии НЯ
№ КСГ Заболевание/состояние, требующее оказания медицинской помощи КЗ Код профиля Профиль Условие оказания помощи
31 ds13.001 Застойная СН 0,8 13 Кардиология ДС
42 ds18.001 Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (без диализа) 1,6 18 Нефрология (без диализа) ДС
104 ds29.001 Ампутация пальцев нижней конечности 1,44 29 Травматология и ортопедия ДС
107 ds29.004 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом 1,05 29 Травматология и ортопедия ДС
132 ds35.001 Инсулинонезависимый СД с кетоацидозом 1,08 35 Эндокринология ДС
133 ds35.002 Дегидратация 1,41 35 Эндокринология ДС
133 ds35.002 Медикаментозная гипогликемия без комы 1,25 36 Прочее ДС
144 ds37.003 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы 1,52 37 Медицинская реабилитация ДС
42 ds18.001 Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (без диализа) 1,6 18 Нефрология (без диализа) ДС
255 st29.009 Ампутация пальцев нижней конечности 0,79 29 Травматология и ортопедия КС
235 st27.008 Застойная СН 0,78 27 Терапия КС
326 st35.002 Инсулинонезависимый СД с кетоацидозом 1,49 35 Эндокринология КС
102 st16.003 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом 0,68 16 Нейрохирургия КС
328 st35.004 Медикаментозная гипогликемия без комы 1,25 35 Эндокринология КС
337 st36.004 Последующее обследование после лечения перелома 0,32 36 Прочее КС
119 st18.001 Почечная недостаточность 1,66 18 Нефрология (без диализа) КС
337 st36.004 Состояние выздоровления после лечения перелома 0,32 36 Прочее КС
331 st35.007 Дегидратация 1,06 35 Эндокринология КС
Таблица 2. Стоимостные показатели, в модели использованные
Стоимость, руб. Источник
Затраты на лекарственную терапию (за 1 год)
Дапаглифлозин 27 302 !0У1Д2
СТ 0,00 Затраты на СТ учтены в прямых медицинских затратах, ассоциированных с различными стадиями ХБП
Прямые медицинские затраты, ассоциированные с различными стадиями ХБП (за 1 год)
ХБП 1 3603 [11]
ХБП 2 5509 [11]
ХБП 3а 10 765 [11]
ХБП 3Ь 14 970 [11]
ХБП 4 35 233 [11]
ХБП 5 (пре-ЗПТ) 437 205 [11]
Диализ 1 376 958 [11]
Трансплантация почки (первично) 1 952 270 [11]
Трансплантация почки (последующие года) 122 506 [11]
Прямые медицинские затраты, ассоциированные с госпитализацией (за 1 случай оказания медицинской помощи)
По причине СН 28 094 КСГ
По причине ОПП 30 853 КСГ
Прямые медицинские затраты, ассоциированные с наступление НЯ (за 1 случай оказания медицинской помощи)
Дегидратация 22 295 КСГ
Тяжелая гипогликемия 23 535 КСГ
Перелом 33 201 КСГ
Диабетический кетоацидоз 25 315 КСГ
Ампутация 29 366 КСГ
дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов»4. В случае экстренной госпитализации к затратам прибавляли стоимость вызова бригады скорой медицинской помощи (расходы 2 713,40 руб. на 1 вызов)3. Ввиду отсутствия данных о фактическом распределении случаев госпитализации между ДС и КС предполагалось, что распределение было равномерным.
Поскольку средняя базовая ставка ДС и КС по РФ отличается от среднего норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации ввиду формирования нормированного страхового запаса в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ОМС) и выделения части средств на высокотехнологичную медицинскую по-мощь5, в соответствии с Методическими рекомендациями по сравнительной клинико-экономической оценке лекарственного препарата, утвержденными приказом ФГБУ ЦЭККМП от 29.12.2018 №242-од6, использовались поправочные коэффициенты (ПК) - 0,65 для ДС и 0,60 для КС соответственно:
Скс=ЫксхПКхКЗкс, где Скс - средняя стоимость законченного случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их
4Постановление Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (подготовлен Минздравом России 27.12.2020).
5Федеральный закон от 08.12.2020 №391-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Режим доступа: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?searchres=&bpas=cd00000&intelsea гс1=08.12.2020+М+391-%Б4%С7+&«ог1=-1. Ссылка активна на 26.06.2021.
6Методические рекомендации по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата. Утверждены приказом ФГБУ ЦЭККМП от 29.12.2018 №242-од. Режим доступа: http://rosmedex.ru/ocenka-texnologij-zdravooxraneniya/metodicheskie-rekomendacii/ Ссылка активна на 26.06.2021.
Таблица 3. Результаты анализа затрат и анализа «затраты-эффективност в добавление к СТ в сравнении с СТ, горизонт моделирования 10 лет ь» на 1 пациента при применении дапаглифлозина
Горизонт анализа Краткосрочный (3 года) Долгосрочный (10 лет)
Критерий/затраты, руб./вмешательство Дапаглифлозин + СТ СТ Разница Дапаглифлозин + СТ СТ Разница
2,884 2,842 0,042 8,174 7,737 0,437
КЕ^/пт 827 399/2 191 061 Дапаглифлозин + СТ - затратно-эффективная технология Дапаглифлозин + СТ - строго предпочтительная (доминантная) технология
0А1У$ 2,204 2,169 0,035 6,203 5,847 0,356
!СЕРод[у/ПГП 988 424/2 191 061 Дапаглифлозин + СТ - затратно-эффективная технология Дапаглифлозин + СТ - строго предпочтительная (доминантная) технология
Прямые затраты, руб., из них: 231 927 197 084 34 843 1 078 032 1 174 578 -96 546
Стоимость ведения пациентов:
лекарственная терапия (дапаглифлозин) 68 964 0 68 964 143 994 0 143 994
стоимость ведения ХБП (за исключением ЗПТ) 72 027 77 402 -5375 210 376 217 058 -6681
Стоимость событий:
диализ 62 938 88 666 -25 728 508 988 688 872 -179 884
трансплантация почек 21 647 24 544 -2897 197 461 251 127 -53 666
госпитализация по поводу ХСН 451 795 -345 1347 2068 -721
ОПП 1319 1814 -495 4634 6111 -1477
НЯ 4581 3862 719 11 232 9343 1889
Примечание. ПГП - пероральные гипогликемические препараты
структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС; ЫКС - средний норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС; ПК - поправочный коэффициент, отражающий нижний уровень базовой ставки (средняя стоимость законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ) от норматива финансовых затрат (коэффициент сложности лечения пациента с СД 2-го типа); КЗКС - КЗ КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации.
КСГ, использованные для расчета прямых медицинских затрат, представлены в табл. 1. Рассчитанные стоимостные показатели, использованные в модели, приведены в табл. 2.
Анализ «затраты-эффективность (полезность)». Поскольку при проведении анализа эффективности выявлена различная клиническая эффективность дапаглифлозина в добавление к СТ в сравнении с СТ ХБП 2-4-й стадий, при проведении собственно фармакоэкономического анализа применен анализ «затраты-эффективность (полезность)», в качестве критериев эффективности использовались ЬУО и QALY, горизонт анализа составил 3 и 10 лет.
При условии, если стратегия дапаглифлозин + СТ характеризуется большей эффективностью и меньшим затратами, результат анализа приводился в виде разницы затрат и эффективностей.
При условии, что более эффективная стратегия дапа-глифлозин + СТ требует больших затрат на достижение единицы эффективности, чем СТ, дополнительно рассчитывался инкрементный показатель соотношения затрат и эффективности (1СЕИ) по формуле:
ICER=(Cost1-Cost2)/(Ef1-Ef2), где ICER - инкрементальный коэффициент «затраты-эф-фективность»; Ef1 - эффективность лечения при использовании 1-го метода; Ef2 - эффективность лечения при
использовании 2-го метода; Cost1, Cost2 - затраты на использование 1 и 2-го методов соответственно.
Данный показатель отражает стоимость дополнительной единицы эффективности, в настоящем исследовании - дополнительного LYG или QALY при добавлении дапаглифлозина к СТ. Далее полученные инкрементальные коэффициенты сравнивались с рассчитанным на основании данных о размере ВВП 2020 г. (106 967 млрд руб.)7 и численности постоянного населения в среднем за 2020 г. (146 459 803)8 порогом готовности платить (3 ВВП на душу населения), который на 2021 г. составил 2 191 061 руб.
Результаты
Анализ «затраты-эффективность (полезность)» показал, что в краткосрочном горизонте (3 года) схема применения дапаглифлозина в дополнение к СТ позволит получить дополнительно 0,042LYGs и 0,035QALYs. При этом ICERLYG составил 827 399 руб., ICERQALY - 988 424 руб., что не превышает значения порога готовности платить согласно рекомендациям ВОЗ (2 191 061 руб.). Таким образом, применение дапаглифлозина в составе СТ ХБП является затратно-эффективной стратегией в сравнении с СТ.
В долгосрочном горизонте (10 лет) применение дапаг-лифлозина в дополнение к СТ позволит получить дополнительно 0,437LYGs и 0,356QALYs, а также приводит к снижению затрат на 96 546 руб. в среднем на 1 пациента. Следовательно, в долгосрочной перспективе применение дапаглифлозина в составе СТ ХБП по сравнению со СТ является строго предпочтительной или доминантной стратегией (табл. 3).
Стоит отметить, что при анализе общих затрат на 1 пациента начиная с 5-летнего периода терапия, включающая дапаглифлозин, начинает быть доминирующей в плане экономической выгоды над СТ ХБП (рис. 1).
При анализе смоделированной продолжительности нахождения пациента на различных стадиях ХБП показано,
7Федеральная служба государственной статистики. Национальные счета. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/accounts. Ссылка активна на 26.06.2021.
8Федеральная служба государственной статистики. Численность постоянного населения в среднем за год. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/folder/12781. Ссылка активна на 26.06.2021.
Рис. 1. Затраты на 1 пациента на 10-летнем горизонте моделирования, тыс. руб.
1200 1000 £ 800 та Й 600 со 400 200 0 0
,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Время, годы - СТ — Дапаглифлозин + СТ
Таблица 4. Время нахождения пациента в каждой стадии (годы) при применении дапаглифлозина в добавление к СТ в сравнении с СТ, горизонт моделирования 10 лет
Стадия Дапаглифлозин + СТ СТ Разница
ХБП 1 0,04 0,03 0,01
ХБП 2 0,55 0,51 0,04
ХБП 3a 1,50 1,33 0,18
ХБП 3b 2,89 2,44 0,45
ХБП 4 2,30 2,30 0,00
ХБП 5 (пре-ЗПТ) 0,26 0,30 -0,04
Диализ 0,49 0,66 -0,17
Трансплантат почки 0,14 0,17 -0,04
Таблица 5. Количество предотвращенных конечных точек при применении дапаглифлозина в добавление к СТ в сравнении с СТ, когорта 1 тыс. пациентов, горизонт моделирования 10 лет
Дапаглифлозин + СТ СТ Разница NNT
Госпитализация СН 59 89 -30 34
ОПП 189 248 -59 18
что стратегия применения дапаглифлозина + СТ приводит к более длительному нахождению пациента на предди-ализных стадиях ХБП, замедляя прогрессирование заболевания (рис. 2).
Анализ вклада отдельных компонентов ведения ХБП в общие затраты на ведение 1 пациента еще раз продемонстрировал, что ЗПТ является наиболее дорогостоящим компонентом ведения пациентов с ХБП, таким образом, стратегия, приводящая к отсрочке необходимости ЗПТ, является одновременно и наиболее ресурсосберегающей (рис. 3).
Показано, что при назначении дапаглифлозина пациентам с ХБП 2-4-й стадий на горизонте моделирования 10 лет возможно продление пребывания пациента в преддиализ-ных стадиях ХБП в среднем на 8 мес для каждого пациента (табл. 4). Согласно матрице вероятностей переходов в марковской модели, рассчитанной на основании результатов исследования БЛРЛ-СКБ, пациенты из состояний «ХБП 2-5-й стадий (пре-ЗПТ)» могли переходить на более ран-
нюю стадию заболевания, а для пациентов из состояний «диализ» и «трансплантат почки» переход в более ранние состояния «ХБП 1-5-й стадий (пре-ЗПТ)» невозможен.
При этом применение дапаглифлозина у 1 тыс. целевых пациентов в течение 10 лет позволит избежать 30 случаев госпитализаций по поводу СН, а также предотвратить 59 случаев развития ОПП. Показатель NNT (number need to treat - число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить 1 неблагоприятный исход) для сравниваемых стратегий для госпитализации по поводу СН составил 34 пациента, ОПП - 18 пациентов (табл. 5).
При визуальной оценке кривых общей выживаемости, полученных в результате моделирования, отмечено, что они начинают расходиться начиная с 1 года и сохраняют эту тенденцию в течение всего горизонта исследования (рис. 4). Так, в моделируемой когорте численностью 1 тыс. пациентов количество возможных предотвращенных смертей по всем причинам на горизонте 3 года составило 29 случаев (NNT - 34), на горизонте 10 лет - 73 случая (NNT - 14).
Заключение
Применение дапаглифлозина в добавление к СТ в сравнении с СТ ХБП 2-4-й стадий в краткосрочном горизонте (3 года) является экономически целесообразным: позволяет дополнительно получить 0,042LYGs/0,035QALYs, при
этом инкрементальная стоимость дополнительного года жизни составляет 827 399 руб., дополнительного года жизни с поправкой на качество - 988 424 руб., что не превышает порог готовности платить согласно рекомендациям ВОЗ 2 191 061 руб.
В долгосрочном горизонте (10 лет) применение дапа-глифлозина в добавление к СТ позволит дополнительно получить 0,437LYGs/0,356QALYs и приводит снижению прямых медицинских затрат на 96 546 руб. в среднем на 1 пациента. Таким образом, в горизонте 10 лет схема терапии дапаглифлозин + СТ является строго предпочтительной или доминирующей - одновременно более эффективной и менее затратной.
Применение дапаглифлозина в дополнение к СТ для терапии пациентов с ХБП 2-4-й стадий в долгосрочном горизонте (10 лет) позволяет продлить пребывание на предди-ализных стадиях ХБП на 8 мес в среднем на 1 пациента.
Схема терапии дапаглифлозин + СТ в когорте 1 тыс. пациентов с ХБП 2-4-й стадий на горизонте 10 лет позволит избежать 30 случаев госпитализаций по причине СН (NNT - 34), 59 случаев ОПП (NNT - 18), 73 случая смерти по всем причинам (NNT - 14).
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании «АСТРАЗЕНЕКА ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ». При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.
Funding source. This study was supported by ASTRAZENECA PHARMACEUTICALS. During the
preparation of the manuscript, the authors maintained their
independence of opinion.
Литература/References
1. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-33. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30045-3
2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016 - 40 for 195 countries and territories. Lancet. 2018;392(10159):2052-90. D0I:10.1016/S0140-6736(18)31694-5
3. Хроническая болезнь почек. Клинические рекомендации. 2021. Режим доступа: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/469_2. Ссылка активна на 26.06.2021 [Khronicheskaia bolezn' pochek. Klinicheskie rekomendatsii. 2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/469_2. Accessed: 26.06.2021 (in Russian)].
4. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ. 2009;11(3):144-233 [Bikbov BT, Tomilina NA. Sostoianie zamestitel'noi terapii bol'nykh s khronicheskoi pochechnoi nedostatochnost'iu v Rossiiskoi Federatsii v 1998-2007 gg. (Analiticheskii otchet po dannym Rossiiskogo registra zamestitel'noi pochechnoi terapii). Nefrologiia i dializ. 2009;11(3):144-233 (in Russian)].
5. Батюшин М.М. Хроническая болезнь почек: современное состояние проблемы. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020;16(6):938-47 [Batiushin MM. Khronicheskaia bolezn' pochek: sovremennoe sostoianie problemy. Ratsional'naia farmakoterapiia v kardiologii. 2020;16(6):938-47 (in Russian)]. D0I:10.20996/1819-6446-2020-11-06
6. United States Renal Date System Report. Available at: https://www.usrds.org/annual-data-report/ Accessed: 26.06.2021.
7. Томилина Н.А., Андрусев А.М., Перегудова Н.Г., Шинкарев М.Б. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности. Отчет по данным Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Часть первая. Нефрология и диализ. 2017;19(S):1-95 [Tomilina NA, Andrusev AM, Peregudova NG, Shinkarev MB. Zamestitel'naia terapiia terminal'noi khronicheskoi pochechnoi nedostatochnosti. Otchet po dannym Obshcherossiiskogo Registra zamestitel'noi pochechnoi terapii Rossiiskogo dializnogo obshchestva. Chast' pervaia. Nefrologiia idializ. 2017;19(S):1-95 (in Russian)].
8. Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. New Engl J Med. 2020;383(15):1436-46. D0I:10.1056/NEJMoa2024816
9. Батюшин М.М., Касимова И.С., Гаврилов Д.В., и др. Распространенность хронической болезни почек по данным ретроспективного когортного исследования «эпидемиология ХБП» (город Киров). Нефрология и диализ. 2021;23(2):192-200 [Batiushin MM, Kasimova IS, Gavrilov DV, et al. Rasprostranennost' khronicheskoi bolezni pochek po dannym retrospektivnogo kogortnogo issledovaniia "epidemiologiia KhBP" (gorod Kirov). Nefrologiia i dializ. 2021;23(2):192-200 (in Russian)]. D0I:10.28996/2618-9801-2021-2-192-202
10. Ягудина Р.И., Куликова А.Ю., Серпик В.Г. Фармакоэкономика для ВУЗов: учеб. пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, 2017 [Iagudina RI, Kulikova AIu, Serpik VG. Farmakoekonomika dlia VUZov: ucheb. posobie. Rostov on Don: Feniks, 2017 (in Russian)].
11. Котенко О.Н., Омельяновский В.В., Игнатьева В.И., и др. Стоимость хронической болезни почек в РФ. Клиническая нефрология. 2021;4 [Kotenko ON, Omel'ianovskii VV, Ignat'eva VI, et al. Stoimost' khronicheskoi bolezni pochek v RF. Klinicheskaia nefrologiia. 2021;4 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 10.11.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.12.2021
omnidoctor.ru
