CC BY
53УДК 614.2;616-072.1;617-089
НАЗАРОВ Ф.Н., АХМЕДОВ А., ГУЛМУРАДОВ Т.Г.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО И ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Кафедра хирургии с курсом эндовидеохирургии Курган-Тюбинского отделения ИПОвСЗ РТ
В условиях быстрого темпа роста стоимости медицинских услуг, ограничения финансирования высокотехнологических методов лечения, низкой платежеспособности отдельных слоёв населения проведен анализ экономической эффективности диагностики и лечения острого аппендицита.
Установлено, что послеоперационные осложнения значительно превалируют после открытого вмешательства, суммарные затраты при проведении открытой аппендэктомии в 1,7раза превышают затраты при лапароскопической операции за счёт увеличения количества койко-дней и общих расходов на лечение.
Ключевые слова: экономическая эффективность, хирургические вмешательства, лапароскопический метод, традиционная аппендэктомия, острый аппендицит.
NAZAROV F.N., AKHMEDOV A., GULMURADOV T.G.
CLINICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF LAPAROSCOPIC AND TRADITIONAL METHODS OF TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS
Department of Surgery with Course of Endovideosurgery of the Kurgan-Tyube branch of the State Education Establishment "Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan"
In conditions of rapid growth in the cost of medical services, restrictions on the financing of high-tech methods of treatment, and the low solvency of individual layers of the population, held the analysis of economic efficiency of diagnosis and treatment of acute appendicitis.
Found that postoperative complications were significantly prevalent after open intervention, the total costs during an open appendectomy in 1,7 times higher than the costs of laparoscopic surgery due to the increase in the number of bed-days and total treatment costs.
Key words: economic efficiency, surgical intervention, laparoscopic method, traditional appendectomy, acute ^appendicitis.
Актуальность. За последнее время экономическая оценка эффективности альтернативных методов лечения является одной из наиболее важных задач современной медицины. Необходимость экономического анализа эффективности хирургических вмешательств опре-
Назаров Ф.Н. - зав. кафедрой хирургии Курган-Тюбинского отделения ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.; тел.: +(992) 988525959
деляется быстрыми темпами роста стоимости медицинских услуг и общим их удорожанием, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, ограничением финансирования высокотехнологических методов лечения, низкой платежеспособностью отдельных слоев населения [1-3]. В условиях ограничения средств и дефицита финансирования важным становится эффективное исполь-
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №4, 2017
зование имеющихся средств и поиск других резервов. Тем более, что высокий результат деятельности медицинских учреждений порой достигается весьма большой ценой, которая в экономическом отношении не всегда приемлема, это приводит к поиску наиболее экономичных способов оказания медицинской помощи населению [1, 2, 4].
Актуальной проблемой экстренной хирургии продолжают оставаться вопросы диагностики и лечения острого аппендицита (ОА), выявление преимуществ между лапароскопической (ЛАЭ) и открытой аппендэктомией [5, 6]. Несмотря на широко известные преимущества ЛАЭ (косметический эффект, меньший уровень послеоперационной боли, более быстрое восстановление после операции, отсутствие спаечной болезни в отдаленные сроки и др.), среди хирургов активно идут дебаты о ряде ее недостатков, среди которых наиболее часто обсуждается более высокая цена данного вида вмешательства [5-7].
Цель исследования. Обобщение собственного опыта аппендэктомий и проведение экономической оценки эффективности лапароскопического и традиционного методов лечения острого аппендицита.
Материал и методы исследования. Проанализированы клинико-экономические показатели больных с подтвержденным диагнозом «Острый флегмонозный аппендицит», поступивших в хирургические отделения Городской клинической больницы г. Курган-Тюбе и Хатлонского медицинского центра за период 2000 по 2016 годы. Среди них 81 больному (13,0%) выполнена традиционная аппен-дэктомия (ТАЭ), которые составили контрольную группу. В основную группу включены 544 (87,0%) больных, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Для экономической оценки различных способов хирургического лечения больных использован анализ эффективности затрат, который позволил учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий [3]. При проведении данного анализа для каждого метода рассчитывается соотношение суммы прямых и косвенных затрат, приходящихся на эффективность лечения. Нами проведены расчеты следующих прямых затрат: на проведение лабораторных исследований, инструментальных исследований, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции, анестезию, оплату труда участников операции при выполнении различных способов хирургического пособия и затраты на период пребывания больного в стационаре.
Для расчета отношения затраты эффективности использовали формулу [3]:
СЕА=ДС^
где: СЕА соотношение затрат на эффективность (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); ДС - прямые затраты; Еf - эффективность лечения.
Наименьшее значение отношения затраты/ эффективность принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло способ лечения, обладающий меньшими затратами на единицу эффективности.
Для определения дополнительных преимуществ, которые могут быть получены от одного или другого метода лечения, и расходы при его использовании, проводили расчет приращения эффективности затрат (прибавленной стоимости по формуле [3]:
СЕАineb=(ДС1-ДС2) / (ЕЙ^О)
где: СЕАшеЬ - соотношение дополнительных затрат и эффективности; ДС1 и ДС2 - прямые затраты при использовании соответственно первого и второго методов; ЕА-БЕ - соответственно эффективность лечения при использовании первого и второго методов.
Результаты и их обсуждение. Сравнительная оценка лапароскопического и традиционного методов лечения флегмонозного аппендицита показала, что наряду с неодинаковой эффективностью используемых методов имеются различия в экономических затратах на диагностику и лечение.
Из 625 пациентов с флегмонозной формой аппендицита 510 (81,6%) были в работоспособном возрасте: от 21 года до 44 лет. Остальные 115 пациентов были в возрасте 15-20 лет. Исследуемые пациенты поступали в стационар в периоде 8-24 ч с момента заболевания. Период с момента поступления и до начала проведения операции составил 3,4±1,2 ч.
Клинический случай:
Больной 26 лет, рос и развивался соответственно возрасту. В марте 2016 года появились боли в эпигастральной области и внизу живота с обеих сторон за день до поступления. В течение дня боли в животе усиливались. Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где решён вопрос проведения диагностической лапароскопии.
Под общей анестезией с применением мышечных релаксантов в условиях пневмоперитонеума выполнена видеолапароскопия с использованием 3 троакаров: первый троакар вводился по средней линии, по верхнему краю пупка; после осмотра органов брюшной полости вводился 5-мм троакар в левую подвздошную область. Диагностирован флегмонозный аппендицит. В правую подвздошную область в проекции расположения червеобразного отростка и купола слепой кишки вводился третий 10-мм троакар. С целью укорочения времени оперативного вмешательства обработка червеобразного отростка выполнена путем электрокоагуляции в монополярном режиме, произведено лигирования культя. Червеобразный отросток удален через 3-й
10-мм троакар в правой подвздошной области. Культя отростка обработана 0,5% спиртовым раствором. Операция заканчилась дренированием брюшной полости, малого таза через 10-мм порт в правой подвздошной области. Пациенту наложили саморассасывающиеся подкожные швы. Средняя продолжительность лапароскопической аппен-дэктомии составила 15 минут. Из-за уменьшения продолжительности операционного периода, естественно, уменьшился объём препаратов для анестезии, релаксантов и интраоперационный обьем инфузионной терапии, по сравнении с открытой аппендектомией. Дренажная трубка удалена на 1-е сутки после операции. Был отмечен менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде
применения наркотических препаратов не потребовалось, назначен лишь анальгин с димедролом в первые сутки. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан на 2 день после операции и на 5-е сутки вышел на работу.
Оценка экономической эффективности лапароскопического и традиционного методов выполнения аппендэктомии с использованием анализа эффективности затрат требует определенные единицы эффективности [3], за которые принимали число пациентов (в процентах), у которых не наблюдались послеоперационные осложнения (после ЛАЭ и ТАЭ - 95% и 75 % соответственно). Продолжительность операций при ТАЭ и ЛАЭ была сопоставима (табл.1).
Таблица 1
Показатели продолжительности лечения больных с флегмонозным аппендицитом
Показатель ТАЭ ЛАЭ
Продолжительность операции, мин. 40,5±0,7 30,0±0,9
Общий срок стационарного лечения, сут. 5 3
Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сут. 5 2
Частота всех осложнении в % 25 5,0
Статья расходов Контрольная группа Основная группа
Отделение Отделение
Оплата труда врачей 37,89 16,03
Оплата труда среднего и младшего персонала 79,55 33,74
Оплата труда прочего персонала 26,71 11,33
Начисления на зарплату 36,01 15,28
Стоимость питания 16,67 7,08
Стоимость медикаментов 347,93 213,23
Стоимость лабораторных услуг 145,97 124,60
Стоимость износа оборудования 17,64 7,48
Стоимость износа малоценных быстроизнашиваемых предметов 0,92 0,39
Стоимость износа зданий и помещений 12,18 5,17
Стоимость прочих накладных расходов 74,42 31,53
Суммарные затраты 795,80 465,90
Хирургические операции
Койко-дни 6 2,5
Количество 1 1
Коэффициент рентабельности: 15% 119,36 69,88
Стоимость одной операции в сомони 915,16 535,78
Средняя стоимость одного койко-дня 152,52 214,31
Таблица 2
Сравнительный анализ затрат на лечение больных с острым аппендицитом, оперированных традиционным и лапароскопическим способами (в сомонах)
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №4, 2017
Как видно из таблицы 1, срок пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии был в 2,5 раза меньше, чем после традиционной аппендэктомии.
Одним из важных критериев эффективности используемых методов лечения аппендицита является число послеоперационных осложнений. При анализе последних отмечено значительное превалирование их после открытого вмешательства. Среди осложнений наблюдали нагноение операционной раны в 17% случаев, серому - 5% и абсцесс брюшной полости - 3% (летальных исходов не было).
Также проведен анализ затрат на лечение больных с острым аппендицитом, оперированных традиционным и лапароскопичекими способами (табл. 2).
В таблице 2 представлены результаты, полученные при расчете стоимости ЛАЭ и ТАЭ. Более дорогой по стоимости оказалась ТАЭ. Большая клинико-экономическая эффективность ЛАЭ связана с уменьшением числа послеоперационных осложнений, расходов на их лечение, с меньшей потребностью в обезболивающих препаратах в ближайший послеоперационный период.
Как видно из таблицы 2, суммарные затраты при проведении открытой аппендэктомии в 1,7 раза превышают затраты лапароскопической. В то же время необходимо отметить, что средняя стоимость пребывания больного, оперированного лапароскопическим методом, на 61,79 сомони превышает стоимость традиционной аппендэк-томии. Однако, за счет длительности пребывания общие расходы на лечение в основной группе сокращаются. Эффективность лечения достигалась за счет уменьшения удельного веса ранних осложнений путем своевременной диагностики и их последующего устранения, позволявших избежать проведения широкой лапаротомии и, соответственно, перевода в реанимационное отделение.
Заключение. Клинико-экономический анализ показал, что более оправдано применение лапароскопической аппендэктомии, при которой клиническая эффективность наибольшая, а
затраты меньше, чем при традиционной аппендэктомии. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе лапароскопической аппендэк-томии перед традиционной аппендэктомии как с клинической (сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение числа послеоперационных осложнений и потребности в обезболивающих препаратах), так и с экономической (суммарные затраты при ЛАЭ ниже чем при ТАЭ) точек зрения. Представленные результаты свидетельствуют о клинической и экономической целесообразности более широкого внедрения лапароскопической аппендэктомии в практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов В.В., Реброва О.Ю. Доказательная медицина: оценка эффективности диагностических вмешательств// Эндоскоп. хир.- 2010.- № 4.- С. 50-60.
2. Власова И.А. К вопросу об экономическом анализе эффективности медицинских технологий // Сиб. мед. журн.-2010.- № 6.- С. 276-279.
3. Воробьев П.А., Аксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи).- М.: Ньюдиамед, 2004.- 404 с.
4. Левицкий В.Д., Гульяев А.А., Ярцев П.А. и др. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита // Эндоскоп. хир.- 2011.- № 1.- С. 55-61.
5. Панченков Д.Н., Кудрявцев П.В., Иванюгин В.А. и др. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально-экономические аспекты // Эндоскоп. Хирургия.-2012.- С. 9-15.
6. Саданов В.С., Шмарина И.В. Миниинвазивные технологии в диагностике и в оперативном лечении больных острым аппендицитом // Эндоскоп. Хирургия.- 2008.- № 1.- С. 9-14.
7. Sun G.L., Eun J.A., Seong Y.K. et al. A Clinical comparison of laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis // J. Korean. Soc. Coloproctol.- 2012.-Vol. 27, N6.- P. 293-297.
г
л
НАЗАРОВ Ф.Н., АХМЕДОВ А., ГУЛМУРАДОВ Т.Г.
ТА^ЛИЛИ КЛИНИКИ ВА ИЦТИСОДИИ МАНФИАТНОКИИ УСУЛ^ОИ ТАБОБАТИ ЛАПАРОСКОПЙ ВА МАЪМУЛИИ АППЕНДИТСИТТИ ШАДИД
Кафедраи чарромП бо курси эндочарро^ии ДТИБКСТ Ч,Т (ш. Кургонтеппа)
К'алимачои калидП: манфиатнокии иктисодй, амалиёти чарродй, усули лапароскопй, аппендэктомияи маъмулй, аппендитсити шадид.
Дар маруилаи афзоиши босуръати арзиши хизматрасонщои тиббй, маудудияти маблаггузории усулуои табо-батй бо технологияи навин, шароити пасти баъзе аз табацауои ауолй таулили манфиатнокии щтисодии ташхис ва табобати аппендитсити шадид гузаронида шуд.
Муайян карда шуд, ки оризауое, ки пас аз амалиётуои царроуии маъмулй ба вуцуъ мепайванданд аз уисоби биста-ришавви тулонй ва уацми умумии табобат нисбат ба амалиётуои царроуии лапароскопй 1,7 маротиб масрафаш зи-ёдтар мебошад.
У
