CC BY
1
ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2024-5-63-74 УДК 614.2
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ И СЕРИЙНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ
Р.О. Горбатов а : , К.А. Ковалдов b, Е.А. Герасимов c, Р.Н. Комаров d, Д.В. Пресновe, А.А. Зыкин f, Н.Н. Карякин g
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия. а https://orcid.org/0000-0001-6964-1015; c https://orcid.org/0000-0001-9314-2881;
f https://orcid.org/0000-0002-0417-349X;
f https://orcid.org/0000-0002-3905-7958 ! http://orcid.org/0000-0001-8958-6199.
b https://orcid.org/0000-0001-9314-2881; d https://orcid.org/0000-0002-2705-8224;
И Автор для корреспонденции: Горбатов Р.О.
АННОТАЦИЯ
Одним из актуальных вопросов современной медицины является необходимость улучшения результатов оперативного лечения пациентов с остеоартрозом крупных суставов III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также c расшатыванием компонентов эндопротезов тазобедренного и коленного суставов за счет использования методик, имеющих высокую клинико-экономическую эффективность и включающих применение компьютерного моделирования и аддитивных технологий SD-печати. Цель исследования: проведение клинико-экономического анализа эффективности использования индивидуальных и серийных компонентов эндопротезов в оперативном лечении пациентов с коксартрозом III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также c расшатыванием имплантатов тазобедренного и коленного суставов.
Методы исследования: клинико-рентгенологический, компьютерно-томографический, биомеханический, статистический, аналитический, социологический. В исследование включено 348 пациентов, которые были разделены на 10 групп в зависимости от используемых в их лечении индивидуальных и серийных компонентов эндопротезов.
Результаты. Эффективность оперативного лечения коксартроза III стадии с использованием индивидуальных ацетабулярных имплантатов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, оцениваемая с помощью QALY, составила 0,79, а показатель CER («затраты-эффективность») - 350 424,7. При этом применение только серийных компонентов эндопротеза в аналогичной операции привело к снижению CER до 262 977,2 и QALY до 0,63. Эффективность реэндопротезирования тазобедренного сустава с применением индивидуальных имплантатов при IIIa типе дефекта вертлужной впадины составила 0,77 (CER -341 110), при IIIb - 0,6 (CER - 496 754,3). При использовании серийных компонентов эндопротеза в аналогичной операции при IIIa типе дефекта вертлужной впадины QALY составила 0,4 (CER - 540 462,5), при IIIb - 0,4 (CER - 653 500,5). Наилучшие показатели QALY (0,15) и CER (1348 892) также были получены при применении индивидуальных ацетабулярных имплантатов из костного цемента в реэндопротезировании тазобедренного сустава по поводу перипротезной инфекции в сравнении со стандартными спейсерами (QALY - 0,07; CER - 2 845 801). Эффективность оперативного лечения пациентов с наличием костных дефектов типа 2B и 3 по AORI с использованием индивидуальных имплантатов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава составила 0,83 (CER - 494 236,8), с использованием серийных конструкций - 0,44 (CER - 939 489,4). Выводы. Использование индивидуальных компонентов эндопротезов в тотальном эндопротезировании у пациентов по поводу коксартроза III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также расшатывания имплантатов тазобедренного и коленного суставов позволило достигнуть более высоких показателей эффективности оперативного лечения в сравнении с имплантацией только серийных конструкций. Применение аддитивных технологий 3D-печати во всех случаях, кроме реэндопротезирования коленного сустава при костных дефектах типа 2B и 3 по AORI, приводило к повышению затрат на лечение больных. В результате проведенного клинико-экономического анализа было выявлено, что применение индивидуальных имплантатов, изготовленных с помощью 3D-печати, в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава при IIIa и IIIb дефектах вертлужной впадины, септическом расшатывании компонентов ранее установленного эндопротеза, а также в реэндопротезировании коленного сустава при наличии костных дефектов типа 2B и 3 по AORI позволяет достигнуть наилучших значений показателя «затраты-эффективность» (CER) и является «строго предпочтительным» в сравнении с имплантацией только серийных конструкций. Ключевые слова: аддитивные технологии, 3D-печать, клинико-экономический анализ, травматология и ортопедия. Для цитирования: Горбатов Р.О., Ковалдов К.А., Герасимов Е.А., Комаров Р.Н, Преснов Д.В., Зыкин А.А, Карякин Н.Н. Кли-нико-экономический анализ эффективности использования индивидуальных и серийных имплантатов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. Менеджер здравоохранения. 2024; 5:63-74. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-5-63-74.
© Горбатов Р.О, Ковалдов К.А., Герасимов Е.А, Комаров Р.Н., Преснов Д.В, Зыкин A.A., Карякин Н.Н, 2024 г.
•КС
№5 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
ВВЕДЕНИЕ
С каждым годом возрастает количество больных с различными патологиями опорно-двигательного аппарата. Только в 2022 году в России более чем у 18,9 млн. пациентов имелись заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них у 4,2 млн. диагноз был установлен впервые в жизни [1]. Одной из распространенных патологий опорно-двигательного аппарата является остеоартроз. В 2017 году в Российской Федерации данное заболевание было впервые выявлено у 384 244 пациентов, в 2019 году - у 421 910 человек. Наиболее часто остеоартроз поражает тазобедренный и коленный суставы. При развитии III стадии заболевания (по классификации Н.С. Косинской) одним из эффективных методов его лечения является тотальное эндопротезирование [2, 3]. Если в 2017 году в Российской Федерации у взрослых пациентов выполнено 117 439 эндопротезирований (70 404 - тазобедренного сустава, 43 621 - коленного сустава), то в 2019 году - 136 442 (76 849 - тазобедренного сустава, 54 720 - коленного сустава) [2]. C увеличением количества первичных оперативных вмешательств и сроков наблюдения растет число ревизионных операций. Например, их частота при эндопротезировании тазобедренного сустава достигает 18%. Провести своевременное реэндопро-тезирование пациентам с износом пары трения или расшатыванием эндопротеза не всегда возможно в силу не только высокой степени сложности подобных операций, но и дороговизны ревизионного имплантата. Кроме того, медицинские изделия серийного производства, особенно при наличии массивных костных дефектов, не всегда позволяют восстановить биомеханику и анатомию сустава [4]. Одной из основных причин развития расшатывания компонентов эндопротеза является глубокая пери-протезная инфекция. Она вызывает наиболее катастрофические последствия после артропластики крупных суставов, включая формирование массивных костных дефектов [5, 6]. «Золотым стандартом» лечения септического расшатывания компонентов эндопротеза тазобедренного или коленного суставов является двухэтапное оперативное вмешательство с имплантацией на первом этапе индивидуального антибактериального спейсера. Однако, даже при использовании прецизионного индивидуального артикулирующего спейсера, частота его вывиха или поломки составляет от 21% до 32,3%, а риск рецидива инфицирования имплантата может достигать
38% [5-9]. Кроме того, стоимость лечения пациента с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава составляет от 22 152 до 32 546 евро [8], коленного сустава - от 24 027 до 38 109 долларов [9].
Одним из основных методов улучшения качества жизни пациентов травматолого-ортопедиче-ского профиля, увеличения количества хороших и отличных результатов терапии, сокращения инвалидности и смертности является как индивидуализация имеющих, так и разработка новых методик лечения, основанных на принципах персонифицированной медицины, включая применение аддитивных технологий 3D-печати. Кроме того, успех в лечении пациентов зависит от своевременно и правильно поставленного диагноза, прецизионного планирования оперативного вмешательства, послеоперационной реабилитации [4, 5, 10].
В современных условиях развития здравоохранения актуальными вопросами являются внедрение экономически эффективных форм ведения лечебно-диагностического процесса, инновационных технологий и выбор наиболее рациональных методов использования имеющихся ресурсов. Интенсификация производства характеризует наиболее высокий уровень экономического развития. Между объемом финансирования медицинских организаций и качеством их работы существует прямая связь, однако увеличение затрат не приводит к моментальному улучшению качества медицинской помощи. Для оценки эффективности различных методов лечения целесообразно проводить их клинико-эко-номический анализ [11, 12].
Таким образом, одним из актуальных вопросов современной медицины является необходимость улучшения результатов оперативного лечения пациентов с остеоартрозом крупных суставов III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также c расшатыванием компонентов эндопротезов тазобедренного и коленного суставов за счет использования методик, имеющих высокую клини-ко-экономическую эффективность и включающих применение компьютерного моделирования и аддитивных технологий 3D-печати.
Цель исследования: провести клинико-экономический анализ эффективности использования индивидуальных и серийных компонентов эндопротезов в оперативном лечении пациентов с коксартрозом III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также c расшатыванием им-плантатов тазобедренного и коленного суставов.
Менеджер
здравоохранения /
Manager №5
ZdrevoochreneniB 2024
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2015 по 2023 год в ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России проведено оперативное лечение 329 пациентов с коксартрозом III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также c расшатыванием имплантатов тазобедренного и коленного суставов, которым выполнено первичное и ревизионное эндопротезирование с использованием индивидуальных компонентов эндопротезов, изготовленных с помощью компьютерного моделирования и аддитивных технологий 3D-печати. Из них индивидуальные медицинские изделия из титанового сплава были имплантированы 135 (41%) больным, из костного цемента - 194 (59%).
С целью проведения клинико-экономического анализа эффективности использования индивидуальных имплантатов в сравнении с серийными компонентами эндопротезов при тотальном эндопротези-ровании тазобедренного и коленного суставов было проведено ретроспективное одноцентровое сравнительное обсервационное исследование в соответствии с международными рекомендациями «STROBE» (strengthening the reporting of observational studies in epidemiology). Критерии включения в исследование: коксартроз III стадии с выраженным дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава (в соответствии с протоколом клинической апробации № 2017-3-3 [13]); асептическое расшатывание компонентов эндопротеза тазобедренного
сустава с наличием IIIa или IIIb типа дефекта верт-лужной впадины по классификации W.G. Paprosky (в соответствии с протоколом клинической апробации № 2017-3-5 [13]); асептическое расшатывание компонентов эндопротеза коленного сустава с наличием костного дефекта типа 2B или 3 по классификации AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) (в соответствии с протоколом клинической апробации № 2017-3-4 [13]); перипротезная инфекция после эндопротезирования тазобедренного сустава с наличие костного дефекта вертлужной впадины (в соответствии с протоколом клинической апробации № 2016—43—1[13]); согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: возраст до 18 и старше 80 лет, наличие признаков тяжелых сопутствующих заболеваний (гематологических, иммунологических, урогенитальных, эндокринных, психиатрических, сердечно-сосудистых, дерматовенерологических, неврологических и др.).
В соответствии с критериями включения и исключения для проведения исследования было отобрано 348 пациентов. Среди них было 160 (46%) мужчин и 188 (54%) женщин. Средний возраст пациентов составил 58,2±13,3 года. Из них 174 (50%) больных были пролечены c применением аддитивных технологий и 174 (50%) - c использованием стандартных методов. Все пациенты в зависимости от используемых в их лечении медицинских изделий были разделены на 10 групп (таблица 1).
Сравнительная характеристика пациентов
№ группы Наименование медицинского изделия Количество пациентов
1 Индивидуальный имплантат из титанового сплава для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава 32
2 Серийный эндопротез для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава 32
3 Индивидуальный имплантат из титанового сплава для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при Ша типе дефекта вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky) 17
4 Серийный эндопротез для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при Ша типе дефекта вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky) 17
5 Индивидуальный имплантат из титанового сплава для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при ШЬ типе дефекта вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky) 20
6 Серийный эндопротез для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при ШЬ типе дефекта вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky) 20
7 Индивидуальный имплантат из титанового сплава для ревизионного эндопротезирования коленного сустава 13
8 Серийный эндопротез для ревизионного эндопротезирования коленного сустава 13
9 Индивидуальный спейсер из костного цемента для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава 92
10 Стандартный спейсер для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава 92
Всего 348
С
#хс
Таблица 1
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
Изготовление индивидуальных имплантатов из титанового сплава для эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов осуществлялось по данным компьютерной томографии пациентов на SLM 3D-принтере.
Для создания индивидуального спейсера тазобедренного сустава использовали матрицу (или форму), которую изготавливали по данным КТ пациента на FDM 3D-принтере из материала PLA. После ее стерилизации и создания в асептических условиях внутреннего барьерного слоя из асептической пленки в нее импактировался костный цемент с антибиотиком. Когда он затвердевал матрицу демонтировали, а сформированный спейсер устанавливали в область дефекта.
Во всех случаях при создании индивидуальных эндопротезов или спейсеров суставов использовались серийные компоненты, которые устанавливались в пациента вместе с имплантатами, произведенными с помощью аддитивных технологий.
Сравниваемые между собой группы пациентов были сопоставимы и однородны по полу, возрасту, индексу массы тела, патологии опорно-двигательного аппарата, имплантированным серийным компонентам эндопротезов.
Оценка клинико-экономической эффективности индивидуальных и серийных компонентов эндопротезов в оперативном лечении пациентов производилась с применением анализа «затраты-эффективность». Для этого использовался показатель CER («затраты-эффективность»), который определялся по следующей формуле: CER = Затраты на лечение / Эффективность лечения [14].
Затраты на лечение пациента рассчитывались в рублях. Они включали в себя стоимость: оказанных диагностических, лечебных и реабилитационных медицинских услуг по поводу основного заболевания; имплантированных медицинских изделий; пребывания больного в стационаре; израсходованных лекарственных препаратов (за исключением стоимости лекарственных средств для терапии сопутствующих патологий). При этом сравнение двух групп пациентов проводилось с учетом расходов на их лечение, осуществленных в течение одного и того же года.
Эффективность лечения оценивалась с использованием показателя QALY (Quality Adjusted Life Years - число лет качественной жизни), который вычислялся как произведение количества лет жизни пациента в состоянии выздоровления и полезности для него этого состояния здоровья. В случае, если состояние здоровья больного изменялось, QALY
вычислялся как сумма произведении полезности каждого состояния здоровья и продолжительности нахождения в данном состоянии здоровья [10].
Для вычисления значения полезности состояния здоровья пациента использовался опросник EQ-5D-5L [10, 15].
Оценка ОА1Х ЕО-50-51_, CER, стоимости имплантированных медицинских изделий и общей стоимости лечения выполнялась только у пациентов с отсутствием послеоперационных осложнений.
При превышении затрат и эффективности одного из исследуемых методов лечения по сравнению с другим проводился инкрементальный анализ с расчетом коэффициента по следующей формуле: ICER = Затраты 1-го метода — Затраты 2-го метода/Эффективность 1-го метода — Эффективность 2-го метода, где ICER - инкрементальный коэффициент. Инкрементальный анализ позволял определить стоимость дополнительной единицы эффективности, предоставляемой более эффективной методикой [14].
Для интерпретации результатов ICER, когда его значение превышало 1 ВВП на душу населения, дополнительно проводился анализ «порога готовности платить» по следующей формуле: WTP= 3xGDPpc, где МТР - порог готовности платить (руб.), GDPpc -ВВП на душу населения (руб.) [16].
По результатам анализа «затраты-эффективность» технология лечения пациентов оценивалась «строго предпочтительной» или «доминантной» (наилучшие показатели эффективности (QALY) и меньшее значение показателя CER), «рентабельной» (технология, предоставляющая лучшую эффективность, характеризовалась более высоким значением CER и имела ICER не выше 1 ВВП на душу населения), «затратно-эффективной» (технология, предоставляющая лучшую эффективность, характеризовалась более высоким значением CER и имела ICER, не превышающий значение МТР), «погранично приемлемой» (технология, предоставляющая лучшую эффективность, характеризовалась более высоким значением CER и имела ICER в границах интервала от одного до двух значений WTP), «неэффективной» или «неприемлемой» (технология имела более высокое значение CER при меньшей эффективности, или если её ICER превышал более чем в два раза WTP) [17].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 10.0. Принадлежность выборок к нормальному распределению определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка и графиков квантилей.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 5
ZdrevoochreneniB 2024
Для выявления статистических различий нормально распределенных данных применяли критерий Стью-дента, при несимметричном распределении - и-тест Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Количественные данные в таблицах представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Ме [25р;75р]).
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие на участие в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке послеоперационных результатов лечения в 1 и 2 группах пациентов через 1 год после операции осложнений не было. Общая стоимость эндопротеза тазобедренного сустава с наличием индивидуального ацетабулярного компонента на 116,9% (95922,5 рублей) превышала общую стоимость имплантированного серийного эндопротеза. Эффективность лечения, оцениваемая с использованием показателя QALY, была на 25,4% выше в 1 группе пациентов, что обусловлено статистически значимо (р<0,05) лучшими результатами индекса EQ-5D-5L у больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием индивидуальных имплантатов (таблица 3). При этом статистически значимых различий (р>0,05) в сроках выздоровления между двумя группами пациентов выявлено не было.
При проведении инкрементального анализа показатель ICER составил 781944,1 рублей на
единицу эффективности, а инкрементальная стоимость - 92306,5 рублей. Порог «готовности платить» (WTP) в период лечения пациентов составлял 2 181 281,4 рубль при среднем значении ВВП на душу населения 727 093,8 рубля [18]. В соответствии с рекомендациями по интерпретации результатов анализа «затраты-эффективность» и порога «готовности платить» [16, 17], а также учитывая, что ICER не превышал WTP, но был выше среднего значения ВВП на душу населения, использование индивидуальных имплантатов при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов в 1 группе было «затратно-эффективным» или финансово приемлемым способом лечения коксартроза III стадии с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями по сравнению со второй группой больных, где для этих целей применялись только серийные компоненты эндопротезов.
При оценке послеоперационных результатов лечения в течение 1 года после операции у двух (12%) больных в 3 группе и двух (12%) в 4 группе диагностировано нагноение эндопротеза, что в последующем потребовало выполнения ревизионного эндопротезирования. Общая стоимость эндопротеза тазобедренного сустава с наличием индивидуального ацетабулярного компонента для замещения IIIa типа дефекта вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky) на 19,8% (26532,5 рублей) превышала общую стоимость серийного ревизионного эндопротеза. При этом эффективность лечения данной категории больных, оцениваемая с использованием показателя QALY, была на 92,5% выше в 3 группе пациентов (таблица 4).
Таблица 3
Послеоперационные результаты лечения пациентов в 1 и 2 группах
Показатель 1 группа (n=32) Ме [25р; 75р] 2 группа (n=32) Ме [25р; 75р] P
Стоимость индивидуального ацетабулярного компонента эндопротеза, руб. 105000 [51502,5; 130000] - -
Общая стоимость имплантированного эндопротеза*, руб. 178 012,5 [139577,5; 206430] 82 090 [69569; 95157,5] <0,05
Затраты на лечение, руб** 254 242,5 [222280; 303593,8] 159337 [154272,3; 172035] <0,05
Индекс EQ-5D-5L 1 [0,85; 1] 0,808 [0,78; 0,86] <0,05
ОМУ 0,79 [0,65; 0,83] 0,63 [0,55; 0,69] <0,05
СЕ1? 350 424,7 [309033,1; 377646,6] 262 977,2 [232351,5; 298011,5] <0,05
: Включая стоимость костного цемента
'* Затраты на лечение оценивались с даты госпитализации пациента в стационар и в течение 1 года после операции
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
Таблица 4
Послеоперационные результаты лечения пациентов в 3 и 4 группах
Показатель 3 группа (n=15) Ме [25р; 75р] 4 группа (n=15) Ме [25р; 75р] P
Стоимость индивидуального ацетабулярного компонента эндопротеза, руб. 51 502,5 [51502,5; 51502,5] - -
Общая стоимость имплантированного эндопротеза*, руб. 160 802,5 [123002,5; 177735] 134270 [84273,8; 156680] <0,05
Затраты на лечение, руб** 266 322,5 [241082,5; 276818,8] 227700 [188151,9; 245195] <0,05
Индекс ЕО^-51. 1 [0,88; 1] 0,8 [0,7; 0,9] <0,05
QALY 0,77 [0,75; 0,83] 0,4 [0,4; 0,6] <0,05
CER 341 110 [311349; 403829,6] 540 462,5 [354092,7; 622670,8] <0,05
*Включая стоимость костного цемента
** Затраты на лечение оценивались с даты госпитализации пациента в стационар и в течение 1 года после операции
При проведении инкрементального анализа в 3 и 4 группах пациентов показатель ICER составил 119177 рублей на единицу эффективности, а инкрементальная стоимость - 44049,8 рублей.
При оценке послеоперационных результатов лечения в течение 1 года после операции у одного (5%) больного в 5 группе и одного (5%) в 6 группе диагностировано нагноение эндопротеза, что в последующем потребовало выполнения ревизионного эндопротезирования. Общая стоимость эндопротеза тазобедренного сустава с наличием индивидуального ацетабулярного компонента для замещения ШЬ типа дефекта вертлужной впадины (по классификации W.G. Pаprosky) на 42% (60212,5 рублей) превышала общую стоимость серийного ревизионного эндопротеза. Однако эффективность лечения (QALY) данной категории пациентов с использованием аддитивных
технологий была на 50% выше по сравнению с аналогичными результатами в 6 группе больных (таблица 5).
При проведении инкрементального анализа в 5 и 6 группах пациентов показатель ICER составил 192 384 рубля на единицу эффективности, а инкрементальная стоимость - 50 177,7 рублей.
По результатам анализа «затраты-эффектив-ность», проведенного у пациентов в 3-6 группах, технология лечения больных с использованием индивидуальных имплантатов при Illa и IIIb типах дефектов вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky) позволила достигнуть статистически значимо (p<0,05) лучших значений QALY и CER, а также являлась «строго предпочтительной» или «доминантной» по сравнению с ревизионным эндо-протезированием тазобедренного сустава с применением только серийных эндопротезов.
Таблица 5
Послеоперационные результаты лечения пациентов в 5 и 6 группах
Показатель 5 группа (n=19) Ме [25р; 75р] 6 группа (n=19) Ме [25р; 75р] P
Стоимость индивидуального ацетабулярного компонента эндопротеза, руб. 130000 [105000; 130000] - -
Общая стоимость имплантированного эндопротеза*, руб. 203507 [152443,8; 237860] 143 294,5 [90200; 185040] <0,05
Затраты на лечение, руб** 302830 [255273,8; 344145] 251900 [212470; 287455] <0,05
Индекс ЕО^-51. 0,8 [0,74; 0,94] 0,7 [0,6; 0,8] <0,05
QALY 0,6 [0,51; 0,65] 0,4 [0,2; 0,5] <0,05
CER 496 754,3 [439804,7; 588449,7] 653 500,5 [393845,6; 812669,8] <0,05
Включая стоимость костного цемента * Затраты на лечение оценивались с даты госпитализации пациента в стационар и в течение 1 года после операции
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 5
ZdrevoochrBnenÍB 2024
При оценке послеоперационных результатов лечения пациентов (в течение 1 года после операции) с костными дефектами 2В и 3 по AORI, которым выполнено ревизионное эндопротезирование коленного сустава, у одного (8%) больного в 7 группе, и 1 (8%) - в 8 группе диагностировано нагноение эндопротеза, что в последующем потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств с имплантацией антибактериальных спейсеров.
Общая стоимость ревизионного эндопротеза коленного сустава с наличием индивидуальных аугментов из титанового сплава, изготовленных на 3D-принтере, была на 7,1% (22096,1 рублей) меньше общей стоимости ревизионного эндопротеза коленного сустава с наличием серийных аугментов. Показатель QALY был на 88,6% выше в 7 группе пациентов. Это обусловлено статистически значимо (р<0,05) лучшими результатами индекса EQ-5D-5L и продолжительности жизни в состоянии выздоровления у больных, которым выполнено ревизионное эндопротезирование коленного сустава с использованием индивидуальных имплантатов (таблица 6).
Более высокие значения эффективности лечения, оцениваемые с помощью QALY, в 7 группе пациентов характеризовались лучшими показателями «подвижности в оперированном коленном суставе», «привычной повседневной деятельности», «боли/ дискомфорта», «тревоги/депрессии» в сравнении с больными, которым выполнено ревизионное эндопротезирование коленного сустава с применением серийных аугментов.
Проведенный анализ «затраты-эффективность» в 7 и 8 группах пациентов выявил, что технология
лечения больных с костными дефектами 2В и 3 по А01?1 с использованием индивидуальных имплантатов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава является «строго предпочтительной» или «доминантной» по сравнению с ревизионным эндо-протезированием коленного сустава с применением только серийных компонентов эндопротезов и позволяет достигнуть статистически значимо (р<0,05) лучших значений QALY и СЕР.
При оценке результатов лечения в 9 группе пациентов в течение 3 месяцев после операции у 9 (9,8%) больных выявлено нагноение индивидуального спейсера, у одного (1%) - произошел вывих в тазобедренном суставе после падения с высоты собственного роста. В 10 группе пациентов у 18 (19,6%) больных в течение 3 месяцев после операции диагностировано нагноение спейсера тазобедренного сустава, у одного (1%) - произошел вывих в тазобедренном суставе.
Общая стоимость спейсера тазобедренного сустава с наличием индивидуального ацетабулярного компонента из костного цемента для ревизионного эндопротезирования на 12 867,1 рублей (35,5%) превышала общую стоимость имплантированного стандартного спейсера для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако эффективность лечения (QALY) была на 114,3% выше в 9 группе больных, у которых в создании имплантатов использовались аддитивные технологии (таблица 7).
При проведении инкрементального анализа в 9 и 10 группах пациентов показатель 1СЕ1? составил 100 374,9 рубля на единицу эффективности, а инкрементальная стоимость - 6719,6 рублей.
Таблица 6
Послеоперационные результаты лечения пациентов в 7 и 8 группах
Показатель 7 группа (п=12) Ме [25р;75р] 8 группа (п=12) Ме [25р;75р] Р
Стоимость индивидуального компонента эндопротеза, руб. 40254,1 [22897,72; 65000]
Общая стоимость имплантированного эндопротеза*, руб. 288 143,9 [245837,7; 308197] 310240 [297 210; 333 040] <0,05
Затраты на лечение, руб** 395 048,9 [347242,7; 409205] 410105 [394260; 421542,5] <0,05
Индекс EQ-5D-5L 1 [0,81; 1] 0,69 [0,59; 0,78] <0,05
ОМУ 0,83 [0,65; 0,83] 0,44 [0,25; 0,55] <0,05
СЕ1? 494 236,8 [441919,8; 603994] 939 489,4 [732412,3; 2 236 245] <0,05
*Включая стоимость костного цемента
** Затраты на лечение оценивались с даты госпитализации пациента в стационар и в течение 1 года после операции
№ 5 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
Таблица 7
Послеоперационные результаты лечения пациентов в 9 и 10 группах
Показатель 9 группа (n=82) Ме [25р; 75р] 10 группа (n=73) Ме [25р; 75р] P
Стоимость матрицы для индивидуального ацетабулярного компонента спейсера, руб. 2998 [2998; 3002,8] -
Общая стоимость имплантированного спейсера, руб. * 49 152,8 [46138; 52852,8] 36 285,7 [29185; 40300,7] <0,05
Затраты на лечение, руб** 200 291,4 [195312,8; 210478] 185770 [176956,7; 206658,3] <0,05
Индекс EQ-5D-5L 0,86 [0,75; 1] 0,83 [0,74; 0,85] <0,05
QALY 0,15 [0,13; 0,17] 0,07 [0,06; 0,09] <0,05
CER 1 348 892 [1171208; 1619218] 2845 801 [1805513; 3726804] <0,05
: Включая стоимость матрицы и костного цемента.
* Затраты на лечение оценивались с даты госпитализации пациента в стационар и в течение 3 месяцев после операции
По результатам анализа «затраты-эффектив-ность», проведенного у пациентов в 9 и 10 группах, технология лечения больных с использованием индивидуальных спейсеров из костного цемента для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава позволила достигнуть статистически значимо (p<0,05) больших значений QALY и меньших показателей коэффициента затраты-эффективность (CER), а также являлась «строго предпочтительной» или «доминантной» по сравнению с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава с применением стандартных спейсеров.
ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из основных направлений применения аддитивных технологий 3D-печати в травматологии и ортопедии является создание индивидуальных имплантатов. Они позволяют при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава по поводу коксар-троза III стадии (по классификации Н.С. Косинской) с наличием костного дефекта вертлужной впадины или расшатывания компонентов ранее установленного эндопротеза сократить частоту осложнений и достигнуть наилучших показателей качества жизни пациентов по сравнению с методиками лечения, в которых применяются только серийные изделия [4, 5, 10]. В нашем исследовании мы также доказали, что статистически значимо (p<0,05) лучшие результаты были получены при использовании индивидуальных имплантатов, создаваемых с помощью 3D-принтеров. Во всех группах больных, где применялись аддитивные технологии, были достигнуты наилучшие показатели качества жизни пациентов (EQ-5D-5L) и эффективности лечения (QALY)
по сравнению с аналогичными результатами, полученными при использовании только серийных компонентов эндопротезов.
По данным Тихилова Р.М. с соавторами стоимость индивидуальных имплантируемых конструкций, создаваемых с помощью 3D-печати, все еще значительно превосходит затраты на серийные изделия [10]. В нашем исследовании мы получили аналогичные результаты при использовании индивидуальных ацетабулярных имплантатов из титанового сплава, спейсеров из костного цемента для эндопротезирования тазобедренного сустава, изготавливаемых с применением аддитивных технологий. Однако стоимость ревизионного эндопротеза коленного сустава с индивидуальными аугментами для замещения костных дефектов типа 2B и 3 по AORI была статистически значимо (p<0,05) меньше ревизионного эндопротеза с серийными аугментами. В нашем исследовании так же, как и в работе Тихилова Р.М. с соавторами [10], несмотря на более высокую стоимость индивидуальных имплантатов для эндопротезирования тазобедренного сустава клинико-эко-номическая эффективность (CER) лечения пациентов с их использованием была статистически значимо (p<0,05) лучше аналогичных показателей, полученных при применении серийных изделий.
ВЫВОДЫ
Использование индивидуальных компонентов эндопротезов в тотальном эндопротезировании у пациентов по поводу коксартроза III стадии (по классификации Н.С. Косинской), а также расшатывания имплантатов тазобедренного и коленного суставов позволило достигнуть от 25,4% до
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 5
ZdrevoochreneniB 2024
114,3% выше эффективности (показатель QALY) оперативного лечения в сравнении с имплантацией только серийных изделий. Применение аддитивных технологий в создании вертлужных конструкций приводило к повышению от 7,8% (14 521,4 рубль) до 59,6% (94 905,5 рублей) затрат на лечение больных. Это было обусловлено более высокой стоимостью индивидуальных компонентов эндопротезов. При этом 3D-печать им-плантатов для ревизионного эндопротезирования коленного сустава при наличии костных дефектов типа 2В и 3 по A0RI обеспечила снижение затрат на лечение пациента на 3,7% (15 056,1 рублей) по сравнению с использованием серийных изделий. Данный показатель был достигнут благодаря уменьшению на 7,1% (22 096 рублей) стоимости
эндопротеза с индивидуальными аугментами в отличие от стандартных.
В результате проведенного клинико-экономи-ческого анализа было выявлено, что применение индивидуальных имплантатов, изготовленных с помощью 3D-печати, в ревизионном эндопротези-ровании тазобедренного сустава при Illa и IIIb дефектах вертлужной впадины (по классификации W.G. Paprosky), септическом расшатывании компонентов ранее установленного эндопротеза, а также в реэндопротезировании коленного сустава при наличии костных дефектов типа 2B и 3 по AORI позволяет достигнуть наилучших значений показателя «затраты-эффективность» (CER) и является «строго предпочтительным» в сравнении с имплантацией только серийных конструкций.
1. Здравоохранение в России. 2023: Стат.сб./Росстат. - М., 2023. - 179 с.
2. Соломянник И.А., Загородний Н.В., Родионова С.С., Дорохин А.И., Коньшина А.В., Горбатюк Д.С. и др. Травматизм, ортопедическая заболеваемость, организация травматолого-ортопедической помощи в Российской Федерации в 2020 году. ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова. - М., 2022. - 513 с.
3. Вороков А.А., Бортулев П.И., Хайдаров В.М., Линник С.А., Ткаченко А.Н. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: показания к операции // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2020. - Т. 8. - Вып. 3. - С. 355-364.
4. Николаев Н.С., Малюченко Л.И., Преображенская Е.В., Карпухин А.С., Яковлев В.В., Максимов А.Л. Применение индивидуальных вертлужных компонентов в эндопротезировании тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе // Гений ортопедии. - 2019. - № 2. - С. 207-213.
5. Мурылев В.Ю., Куковенко Г.А., Елизаров П.М, Иваненко Л.Р., Сорокина Г.Л., Рукин Я.А. и др. Алгоритм первого этапа лечения поздней глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2018. - № 4. - С. 95-104.
6. Yang F.S., Lu Y.D, Wu C.T., Blevins K, Lee M.S., Kuo F.C.Mechanical failure of articulating polymethylmethacrylate (PMMA) spacers in two-stage revision hip arthroplasty: the risk factors and the impact on interim function // BMC. Musculoskelet Disord. - 2019. - № 20(1):372. doi: 10.1186/s12891-019-2759-x
7. Hariharan T.D., Chandy V.J, George J., Mathew A.J, Premnath J, Pragasam A.K. et al. Microbiological profile and outcomes of two-stage revision hip arthroplasty // Indian J Med Microbiol. - 2019. - № 37. -P. 67-71.
8. Serrier H, Julien C, Batailler C, Mabrut E, Brochier C, Thevenon S. et al. Economic Study of 2-Stage exchange in patients with knee or hip prosthetic joint infection managed in a referral center in France: time to use innovative(s) intervention(s) at the time of reimplantation to reduce the risk of superinfection // Front Med (Lausanne). - 2021. - № 8:552669. doi: 10.3389/fmed.2021.552669.
9. Okafor C, Hodgkinson B, Nghiem S. et al. Cost of septic and aseptic revision total knee arthroplasty: a systematic review // BMC Musculoskelet Disord. -2021. - № 22, 706. https://doi.org/10.1186/ s12891 -021 -04597-8
10. Тихилов Р.М., Джавадов А.А., Денисов А.О, Чилилов А.М., Черкасов М.А, Билы/к С.С. и др. Анализ экономической эффективности использования индивидуальных и серийных вертлужных конструкций при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Гений ортопедии. - 2022. - № 2. -С. 234-240.
11. Суслин С.А., Вавилов А.В., Гиннятулина Р.И., Садреева С.Х. Медико-экономический анализ финансово-хозяйственной деятельности городской больницы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2019. - № 1-2. - С. 22-27.
12. Национальный стандарт Российской Федерации «ГОСТ Р 57525-2017. Клинико-экономические исследования. Общие требования». М.: Стандартинформ, 2017 год.
13. Протоколы клинической апробации. https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/protokoly-klinich-eskoy-aprobatsii. Дата обращения: 14.01.2024 г.
•КС
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
14. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А. Методология анализа «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фар-макоэпидемиология. - 2012. - № 4. - С. 3-8.
15. Андреев Д.А., Завьялов А.А., Кашурников А.Ю. Базовые варианты анкеты EQ-5D - стандартные международные инструменты оценки качества жизни. Краткий обзор литературы // Здоровье мегаполиса. -2021. - Т. 2. - № 1. - С. 62-69.
16. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Куликов А.Ю. Фармакоэкономика для организаторов здравоохранения. Алгоритм принятия решений на основе фармакоэкономической оценки. // Фармакоэкономика: теория и практика. - 2014. - № 1. - С. 5-12.
17. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Сороковиков И.В. Методологические основы анализа «затраты-эффектив-ность»//Фармакоэкономика: теория и практика. - 2014. - № 2. - С. 23-26.
18. Федеральная служба государственной статистики. https://rosstat.gov.ru/statistics/accounts. Дата обращения: 29.01.2023.
ORIGINAL PAPER
J=Ö
ЗНО
зЯо
t
зЯо
CLINICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF USE OF INDIVIDUAL AND SERIAL IMPLANTS IN TOTAL HIP AND KNEE REPLACEMENT
R.O. Gorbatov a , K.A. Kovaldov b, E.A. Gerasimov c, R.N. Komarovd, D.V. Presnove, A.A. Zykin', N.N. Karyaking
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. a https://orcid.org/0000-0001-6964-1015; c https://orcid.org/0000-0001-9314-2881; e https://orcid.org/0000-0002-3905-7958;
> http://orcid.org/0000-0001-8958-6199.
b https://orcid.org/0000-0001-9314-2881; d https://orcid.org/0000-0002-2705-8224; f https://orcid.org/0000-0002-0417-349X;
] Corresponding author: Gorbatov R.O.
ABSTRACT
One of the pressing issues of modern medicine is the need to improve the results of surgical treatment of patients with stage III osteoarthritis of large joints (according to the classification of N.S. Kosinskaya), as well as with loosening of the components of hip and knee joints through the use of techniques that have high clinical and economic efficiency and including the use of computer modeling and additive 3D printing technologies.
Purpose of the study: to conduct a clinical and economic analysis of the effectiveness of using individual and serial components of endoprostheses in the surgical treatment of patients with stage III hip osteoarthritis (according to N.S. Kosinskaya's classification), as well as with loosening of hip and knee joint implants.
Methods: clinical-radiological, computed tomographic, biomechanical, statistical, analytical, sociological. The study included 348 patients who were divided into 10 groups depending on the individual and serial components of implants used in their treatment. Results. The effectiveness of surgical treatment of stage III hip osteoarthritis using individual acetabular implants in primary hip replacement, assessed using QALYs, was 0.79, and the CER ("cost-effectiveness") indicator was 350,424.7. Moreover, the use of only serial imlants in a similar operation led to a decrease in CER to 262,977.2 and QALY to 0.63. Higher QALYs have also been observed with the use of additive technologies in revision hip arthroplasty. The effectiveness of surgical treatment using individual implants for type IIIa acetabular defect was 0.77 (CER - 341,110), for type Illb - 0.6 (CER - 496,754.3). When using serial components of a revision hip joint implants for type IIIa acetabular defect, the QALY was 0.4 (CER - 540,462.5), for type Illb - 0.4 (CER - 653,500.5). The best QALYs (0.15) and CER (1,348,892) were also obtained with the use of individual acetabular implants made of bone cement in hip replacement for periprosthetic infection in comparison with standard spacers (QALY - 0.07; CER - 2,845 801). The effectiveness of surgical treatment of patients with bone defects of type 2B and 3 according to AORI using individual implants during revision knee arthroplasty was 0.83 (CER - 494,236.8), using serial designs - 0.44 (CER - 939,489, 4).
Conclusions. The use of individual implants in total replacement in patients with stage III hip osteoarthritis (according to N.S. Kosinskaya's classification), as well as loosening of hip and knee implants, made it possible to achieve higher rates of effectiveness of surgical treatment in comparison with implantation of only serial structures. The use of additive 3D printing technologies in all cases, except knee joint replacement for bone defects of types 2B and 3 according to AORI, led to increased costs for treating patients.
As a result of the clinical and economic analysis, it was revealed that the use of individual implants made using 3D printing in revision hip arthroplasty for IIIa and IIIb defects of the acetabulum, septic loosening of the components of a previously installed implants, as well as in re-replacement of the knee joint in the presence of AORI type 2B and 3 bone defects achieves the best cost-effectiveness ratio (CER) and is "strongly preferable" to implantation of serial constructs only.
Keywords: additive technologies, 3D printing, clinical and economic analysis, traumatology and orthopedics.
For citation: Gorbatov R.O., Kovaldov K.A., Gerasimov E.A., Komarov R.N., Presnov D.V, Zykin A.A., Karyakin N.N. Clinical and economic analysis of the effectiveness of use of individual and serial implants in total hip and knee replacement. Manager Zdravookhranenia. 2024;
5:63-74. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-5-63-74.
Менеджер
здравоохранения /
Meneger № 5
ZdrevoochreneniB 2024
REFERENCES
1. Healthcare in Russia. 2023: Statistical collection/Rosstat. - M., 2023. - 179 p.
2. Solomyannik I.A., Zagorodniy N. V, Rodionova S.S., Dorokhin A.¡., Konshina A. V, Gorbatyuk D.S. et al. Injuries, orthopedic morbidity, organization of traumatological and orthopedic care in the Russian Federation in 2020. FSBI NMITTSTO im. N.N. Priorova. - M., 2022. - 513 p.
3. Vorokov A.A., Bortulev P.I, Khaidarov V.M., Linnik S.A, Tkachenko A.N. Endoprosthetics of the hip and knee joints: indications for surgery // Orthopedics, traumatology and reconstructive surgery of children. - 2020. - Vol. 8. - I ssue. 3. - P. 355-364.
4. Nikolaev N.S., Malyuchenko L. ¡., Preobrazhenskaya E.V., Karpukhin A.S., Yakovlev V.V, Maksi-mov A.L. The use of individual acetabular components in hip replacement for post-traumatic coxarthrosis // Genius of Orthopedics. - 2019. - No. 2. - P. 207-213.
5. Murylev V.Yu, Kukovenko G.A, Elizarov P.M., Ivanenko L..R, Sorokina G.L., Rukin Ya.A. and others. Algorithm for the first stage of treatment of late deep periprosthetic infection of the hip joint // Traumatology and Orthopedics of Russia. - 2018. - No. 4. - P. 95-104.
6. Yang F.S., Lu Y.D., Wu C.T., Blevins K, Lee M.S., Kuo F.C. Mechanical failure of articulating polymethylmethacrylate (PMMA) spacers in two-stage revision hip arthroplasty: the risk factors and the impact on interim function // BMC. Musculoskeletal Disord. - 2019. - No. 20(1):372. doi: 10.1186/ s12891-019-2759-x
7. Hariharan T.D., Chandy V.J, George J, Mathew A.J, Premnath J, Pragasam A.K. et al. Microbiological profile and outcomes of two-stage revision hip arthroplasty // Indian J Med Microbiol. -2019. - № 37. - P. 67-71.
8. Serrier H, Julien C, Batailler C, Mabrut E, Brochier C, Thevenon S. et al. Economic Study of 2-Stage exchange in patients with knee or hip prosthetic joint infection managed in a referral center in France: time to use innovative(s) intervention(s) at the time of reimplantation to reduce the risk of superinfection // Front Med (Lausanne). - 2021. - No. 8:552669. doi: 10.3389/fmed.2021.552669.
9. Okafor C, Hodgkinson B, Nghiem S. et al. Cost of septic and aseptic revision total knee arthroplasty: a systematic review // BMC Musculoskeletal Disord Disord. -2021. - № 22, 706. https:// doi.org/10.1186/s12891 -021 -04597-8
9. Han K, Bae K, Levine N, Yang J, Lee J.S. Biomechanical Effect of Foot Orthoses on Rearfoot Motions and Joint Moment Parameters in Patients with Flexible Flatfoot // Med Sci Monit. - 2019. -No. 25. - P. 5920-5928.
10. Tikhilov R.M., Javadov A.A., Denisov A.O., Chililov A.M., Cherkasov M.A., Bilyk S.S. and others. Analysis of the economic efficiency of using individual and serial acetabular structures for revision hip arthroplasty // Genius of Orthopedics. - 2022. - No. 2. - P. 234-240.
11. Suslin S.A, Vavilov A.V., Ginnyatulina R.¡., Sadreeva S.Kh. Medical and economic analysis of the financial and economic activities of a city hospital // Problems of standardization in healthcare. - 2019. -No. 1-2. - P. 22-27.
12. National standard of the Russian Federation "GOST R57525-2017. Clinical and economic studies. General requirements». M.: Standartinform, 2017.
13. Clinical testing protocols. https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/protokoly-klinicheskoy-apro-batsii. Accessed: 01/14/2024.
14. Yagudina R.I., Kulikov A.Yu, Metelkin I.A. Methodology of cost-effectiveness analysis when conducting pharmacoeconomic studies // Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. - 2012. - No. 4. - P. 3-8.
15. Andreev D.A, Zavyalov A.A., Kashurnikov A.Yu. Basic versions of the EQ-5D questionnaire -standard international tools for assessing quality of life. Brief review of the literature // Health of the metropolis. - 2021. - T. 2. - No. 1. - P. 62-69.
16. Yagudina R.I., Serpik V.G., Kulikov A.Yu. Pharmacoeconomics for health care managers. Decision-making algorithm based on pharmacoeconomic assessment. // Pharmacoeconomics: theory and practice. - 2014. - No. 1. - P. 5-12.
17. Yagudina R.I., Serpik V.G, Sorokovikov I.V. Methodological foundations of cost-effectiveness analysis // Pharmacoeconomics: theory and practice. - 2014. - No. 2. - P. 23-26.
18. Federal State Statistics Service. https://rosstat.gov.ru/statistics/accounts. Accessed: 01/29/2023.
№ 5 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
Ш
зЯо f
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Горбатов Роман Олегович - к.м.н., врач травматолог-ортопед, доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М. В. Колокольцева, научный сотрудник лаборатории аддитивных технологий, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Roman O. Gorbatov - PhD, traumatologist-orthopedist, associate professor of the Department of traumatology, orthopedics and neurosurgery named after. M. V. Kolokoltseva, researcher at the laboratory of additive technologies Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: gorbatov.ro@yandex.ru
Ковалдов Кирилл Александрович - врач травматолог-ортопед, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Kirill A. Kovaldov - traumatologist-orthopedist Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: kovaldovc@gmail.com
Герасимов Евгений Александрович - врач травматолог-ортопед, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Evgeniy A. Gerasimov - traumatologist-orthopedist Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: gerasimoff@list.ru
Комаров Роман Николаевич - к.м.н., врач травматолог-ортопед, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Roman N. Komarov - PhD, traumatologist-orthopedist Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: bagsnn@gmail.com
Преснов Дмитрий Владимирович - врач травматолог-ортопед, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Dmitry V. Presnov - traumatologist-orthopedist Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: p.d-07@list.ru
Зыкин Андрей Анатольевич - к.м.н, заведующий отделением травматологии и ортопедии № 2 Института травматологии и ортопедии Университетской клиники, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Andrey A. Zykin - PhD, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics № 2, Institute of Traumatology and Orthopedics, University Clinic Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: dr.zykin@mail.ru
Карякин Николай Николаевич - д.м.н., ректор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород, Россия.
Nikolai N. Karyakin - Doctor of Medical Sciences, rector, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia. E-mail: rector@pimunn.ru
Менеджер
здравоохранения /
Meneger № 5
ZdrevoochreneniB 2024
