CC BY
11
клинико-экономическая эффективность применения противогриппозных вакцин в профилактике обострений рецидивирующего бронхита у детей
А. В. Чуракова, И. Г. Гришкин, В. К. Гасников
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия
У 113 детей дошкольного возраста с рецидивирующим бронхитом оценена клинико-экономическая эффективность профилактического применения противогриппозных вакцин «Инфлювак», «Гриппол». Отмечено позитивное влияние ежегодной вакцинации Грипполом на состояние здоровья детей с рецидивирующим бронхитом: уменьшилась частота обострений, сократилась длительность амбулаторного лечения, улучшилось общее самочувствие. Показано во сколько раз экономический эффект, полученный после однократной и ежегодной профилактики обострений рецидивирующего бронхита противогриппозными вакцинами, превышает уровень затрат.
Ключевые слова: грипп, рецидивирующий бронхит, профилактика, Гриппол, Инфлювак, экономический эффект
Рецидивирующие бронхиты (РБ) представляют собой одну из самых распространенных форм патологии органов дыхания в детском возрасте. Данная проблема широко обсуждается как в иностранной [1, 2], так и в отечественной литературе [3, 4]. В этиологии обострений РБ ведущая роль принадлежит респираторным вирусам: гриппа, парагриппа, аденовирусам и т. д. Первичная вирусная инфекция нарушает местную специфическую и неспецифическую иммунную защиту, что проявляется не только в повреждении поверхности слизистой оболочки, разрушении мерцательных эпителиальных клеток, но и в снижении фагоцитарной активности макрофагов и гуморальных факторов защиты, способствуя активации бактериальной микрофлоры, являющейся постоянным сапрофитом в дыхательных путях, что приводит к необходимости назначения в ряде случаев антибактериальной терапии (а/б) при лечении обострений РБ [5]. Обострения РБ, вызванные острыми респираторными инфекциями представляют собой серьезную социально-экономическую проблему. Так экономический ущерб, нанесенный только ОР3 по Москве и Московской области в 1998 г. составил 12 млрд. рублей [6]. Исходя из всего вышеизложенного, профилактика обострений РБ у детей является первостепенной задачей детской пульмонологической службы. Однако фактических материа-
лов по данной проблеме с расчетом клинико-эконо-мической эффективности, мы считаем, недостаточно.
Целью нашей работы явилась оценка клинико-эко-номической эффективности применения противогриппозных вакцин «Инфлювак», «Гриппол» для снижения частоты обострений РБ и уменьшения общей заболеваемости у детей дошкольного возраста.
Материалы и методы исследования
Материалы и методы исследования подбирались таким образом, чтобы можно было раскрыть иммунные и неиммунные механизмы, лежащие в основе клинического эффекта применения противогриппозных вакцин с целью профилактики обострений РБ. Для этого в течение двух лет (сентябрь 2003 г. — сентябрь 2005 г.) под нашим наблюдением находились 113 детей в возрасте 3—6 лет, регулярно посещавших детские сады г. Ижевска. Каждый исследуемый нами ребенок имел в анамнезе ежегодно от 3 до 6 эпизодов бронхита (чаще острого простого) на фоне ОР3 в течение двух лет, сопровождающихся повышением температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, появлением влажных диффузных хрипов в легких, без обструкции, или обструкция носила неприступообразный характер. С учетом всего изложенного, на основании критериев, предложенных многими учеными [7], нами у всех детей был выставлен основной диагноз — рецидивирующий бронхит. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: функциональная кардиопатия (95,9%), поражение носоглотки и гипертрофия аденоидов до 2—3 степени (25,66%), плоскостопие (27,43%) и др. Дети были разделены на 3 основные группы. Все группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст составил 3,67 + 0,81, 3,70 + 0,63, 4,04 + 0,82 соответственно), полу и основному заболеванию. Дети I группы закапывали в нос по 1 капле 3 раза в день человеческий лейкоцитарный интерферон (1000 МЕ) в течение 2 недель; дети II группы были про-вакцинированы субъединичной противогриппозной вакциной «Инфлювак»; 51 ребенок III группы были провак-цинированны полимер-субъединичной вакциной «Гриппол». Характеристика групп представлена в табл. 1.
У всех детей мы проводили в динамике (каждые 3 месяца) клиническое обследование с определением удельного веса детей, имевших слизистое отделяемое
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп детей с рецидивирующим бронхитом за период: сентябрь 2003 г. — сентябрь 2005 г.
#руп- па Сентябрь 2003 г. — сентябрь 2004 г. Сентябрь 2004 г. — сентябрь 2005 г.
Препарат Количество детей (п) Подгруппа Препарат Количество детей (п)
I интерферон 39 Ia интерферон 21
Ib гриппол 10
II инфлювак 23 IIa интерферон 12
IIb инфлювак 11
III гриппол 51 IIIa интерферон 25
III b гриппол 23
Таблица 2. Результаты клинической эффективности профилактического применения вакцин
Профилактика Группа Средняя суммарная продолжительность в днях, М í т Средняя частота, М í т
обострений а/б терапии обострений а/б терапии
Интерферон 2002—2003 гг. 55,54 ± 18,67 19,38 ± 8,20 4,69 ± 1,32 3,08 ± 1,42
однократно 45,08 ± 17,30* 19,29 ± 10,18 3,46 ± 1,07* 3,05 ± 1,54
повторно 48,33 ± 9,95 21,62 ± 8,08 3,71 ± 0,56* 3,43 ± 1,36
Инфлювак 2002—2003 гг. 62,39 ± 17,53 22,09 ± 7,86 5,17 ± 1,11 3,65 ± 1,27
однократно 24,74 ± 19,50* 11,40 ± 5,23* 2,17 ± 1,40* 1,80 ± 0,50*
повторно 14,00 ± 2,88* 8,67 ± 2,58* 2,00 ± 0,01* 1,33 ± 0,52* **
Гриппол 2002—2003 гг. 52,80 ± 14,82 20,92 ± 8,52 4,47 ± 0,99 3,31 ± 1,33
однократно 19,35 ± 15,44* 9,24 ± 6,36* 2,00 ± 1,35* 1,57 ± 0,98*
повторно 22,08 ± 10,58* 9,09 ± 3,11* 1,85 ± 0,69* 1,45 ± 0,52* **
* — различия показателей достоверны по отношению к 2002/2003гг., ** — различия показателей между «однократно» и «повторно» достоверны
из носоглотки, жесткое дыхание в легких, гипертрофию небных миндалин III степени, увеличенные лимфоузлы подчелюстной и шейной группы до IV размера. Параллельно проводилось исследование показателей местной неспецифической защиты верхних дыхательных путей (ВДП) неинвазивными методами, предложенные ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина [8]: риноцитограмма и определение степени активности реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ) клетками эпителия полости рта по методике Н. ф. Данилевского, Т. А. Бененчука (1987 г.), в модификации Е. С. Васильева (1995 г.). В риноцитограммах, полученных методом мазков-отпечатков со слизистой полости носа, подсчитывали 100 клеток, определяли удельный вес нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, клеток цилиндрического и плоского эпителия. В РАМ определяли удельный вес клеток I (микроорганизмов в цитоплазме не более 10), II (микроорганизмов — от 10 до 50), III (50—100 микроорганизмов) и IV (более 100) категорий. Показатели иммунитета: уровень Т- и В-лимфоцитов, IgA, IgM, IgG, фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали 2 раза в год с помощью 2-х этапного принципа оценки иммунного статуса с использованием сыворотки крови, взятой из локтевой вены [10]. У всех детей мы анализировали амбулаторные карты с определением критериев, характеризующих клиническую эффективность: средняя частота обострений РБ и а/б терапии при лечении обострений; средняя суммарная продолжительность (дни) обострений РБ, а/б терапии, основных синдромов (катаральный, интоксикационный, кашлевой, диффузных изменений в легких) за периоды: сентябрь 2003 г. — сентябрь 2004 г., сентябрь 2004 г. — сентябрь 2005 г. Анализ этих данных проводился и ретроспективно (сентябрь 2002 г. — сентябрь 2003 г.). Для большей полноты картины проводилась оценка экономической эффективности применения противогриппозных вакцин согласно методическим рекомендациям по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи [8]: экономический эффект рассчитывали по формуле:
Э = Д X Тр + Б X Тр + Л X Тк, где Э — экономический эффект, Д — внутренний валовой продукт, произведенный 1 человеком за 1 день в 2004 г. (руб.), Б — выплата пособия за 1 день временной нетрудоспособности (руб.), Л — лечение 1 больного за 1 календарный день (руб.), Тр — количество рабочих дней, на которое уменьшился период временной нетрудоспособности (дни), Тк — количество календарных дней, на которое уменьшился период временной нетрудоспособности (дни). Относительную экономическую эффективность вычисляли по отношению эффекта к общим затратам, включавшим стоимость непосредственно профилактики: интерферон в течение 2-х недель 84 руб., 1 доза Гриппола — 106 руб., 1 доза Инфлювака — 270 руб. и зарплату медсестры.
Результаты и их обсуждение
В течение 2003/2004 гг. уменьшилась частота и средняя суммарная продолжительность обострений РБ у детей во всех группах. Однако необходимо отметить, что обострения РБ у детей I группы протекали также тяжело, как и раньше, что проявилось в отсутствии достоверного уменьшения частоты а/б терапии и средней суммарной продолжительности курса а/б терапии (табл. 2) на фоне снижения длительности основных синдромов: катарального, кашле-вого, диффузных изменений в легких. Средняя суммарная длительность синдрома интоксикации также осталась без изменений. Обострения РБ у детей при однократном применении противогриппозных вакцин протекали достоверно легче, что проявилось в уменьшении продолжительности всех основных синдромов и а/б терапии (табл. 2). При клиническом обследовании выявлено, что у детей из I группы в зимнее время происходит значительное увеличение в размерах органов региональной лимфоидной системы, сохраняющееся и весной. Осенью увеличенные до 3 размера небные миндалины встречались у 28,21 i 7,2% детей, зимой — 53,85 i 8,0% (р < 0,05), весной — 43,59 i 7,9%; лимфоузлы подчелюстной и шейной
групп 4 размера осенью — 58,97 + 7,9% и 20,51 + + 6,5% детей соответственно, зимой — 97,44 + ± 2,5% и 46,15 ± 8,0% детей (р < 0,05). При однократном применении Инфлювака у детей разрастания лимфоидной ткани не происходит; Гриппола — в зимнее время увеличивается количество детей, у которых можно найти подчелюстные лимфоузлы 4 размера (осень — 62,75 ± 6,8%, зима — 86,27 ± 4,8%, р < 0,05). Наши наблюдения можно объяснить резким снижением синтеза факторов местной неспецифической защиты (в риноцитограмме при отсутствии достоверных различий между группами изначально в сентябре (29,21 ± 18,03%, 28,37 ± 10,42%, 30,31 ± + 16,26% соответственно в I, II, III группах) происходит значительное нарастание нейтрофилов зимой: 46,46 ± 24,13%, 36,24 ± 13,18%, 49,0 ± 22,63% соответственно (р < 0,001), но, если после вакцинации противогриппозными вакцинами, несмотря на отрицательную динамику, уровень нейтрофилов возвращается к исходному значению весной, то при применении интерферона он не меняется). Необходимо отметить, что у детей при вакцинации Инфлюваком депрессия синтеза местных неспецифических факторов защиты ВДП в зимнее время значительно меньше (р < 0,05), чем после вакцинации Грипполом. В сыворотке крови у детей I группы изначально (сентябрь 2003 г.) наблюдались низкие значения фагоцитарной активности нейтрофилов и содержания IgA (50,27 + ± 2,69%, 0,68 ± 0,19 г/л, при норме — 55—70% и 0,73—1,3 г/л соответственно), которые в динамике не изменились и составили: 51,45 + 2,84%, 0,63 + + 0,16 г/л (р > 0,05). Подобная картина наблюдалась и у детей двух других групп: показатели были ниже нормы и положительной динамики мы не наблюдали.
В течение второго года положительная динамика в клинических показателях наблюдалась у детей, продолживших специфическую профилактику обострений РБ (табл. 2). При проведении профилактики интерфероном происходит по сравнению с 2003/2004 гг. значительное повышение частоты (IIa гр. — 4,33 + ± 1,30, IIIa гр. — 2,29 ± 1,00) (р < 0,05) и продолжительности обострений (IIa гр. — 53,67 + 18,25 дней, IIIa гр. — 29,13 ± 12,85 дней) (р < 0,05), вследствие увеличения длительности основных синдромов; таким образом, при лечении чаще возникает необходимость а/б терапии (IIa гр. — 4,67 ± 1,97, IIIa гр. — 1,91 ± + 1,16) (р < 0,05), более длительными курсами (IIa гр. — 29,33 ± 12,28 дней, IIIa гр. — 12,09 ± + 7,77) (р < 0,05). Только после повторной вакцинации Грипполом в сыворотке крови происходит увеличение содержания IgA (ранее 0,71 + 0,25 г/л, сейчас 0,95 + 0,30 г/л, р < 0,05), фагоцитарная активность нейтрофилов становится в пределах нормы (56,0 + 5,60%). У всех наблюдавшихся детей в зимнее время сохраняется депрессия синтеза факторов неспецифической защиты ВДП. Учитывая данный факт, а также высокий удельный вес детей с РБ, имеющих сочетанную патологию носоглотки, необходимо рассмотреть возможность включения ИРС 19 в профилактику обострений РБ.
Экономический эффект от снижения частоты и длительности обострений РБ после однократной вакцина-
ции Грипполом 51 ребенка составил 1 830 464,2 руб., Инфлюваком 23 детей — 785 388,0 руб. Дальнейшее увеличение экономического эффекта по РБ возможно только при проведении ежегодной специфической профилактики обострений РБ: повторная вакцинация Грипполом 23 детей сэкономила бюджету республики дополнительно 89 927,0 рублей; Инфлю-ваком 11 детей — 3629,4 рублей. Экономический ущерб, вследствие ухудшения состояния здоровья 37 детей из IIa и IIIa групп на фоне профилактики интерфероном (увеличилась частота и длительность обострений РБ, обострения стали протекать более тяжело), составил 566 885,4 рублей.
Таким образом, роль специфической профилактики обострений РБ путем вакцинации несомненна: снижается частота обострений РБ, уменьшается длительность амбулаторного лечения. Только при повторной вакцинации Грипполом происходит увеличение содержания IgA, фагоцитарной активности нейтрофилов в сыворотке крови. Это можно рассматривать как специфическое действие полиоксидония, входящего в состав вакцины «Гриппол». Достигнутый от снижения частоты обострений РБ высокий экономический эффект можно сохранить только при проведении повторной вакцинации.
Выводы
1. Применение противогриппозных субъединичных вакцин «Гриппол» и «Инфлювак» следует рассматривать как один из основных методов профилактики обострений рецидивирующего бронхита у детей. После однократной вакцинации частота обострений рецидивирующего бронхита уменьшается в 1,5 раза, обострения протекают более легко, что способствует сокращению амбулаторного лечения и необходимости назначения антибактериальной терапии, появлению экономического эффекта, в 18,26—21,04 раза превышающего уровень затрат на проведение профилактических мероприятий.
2. При ежегодном применении Гриппола в сыворотке крови увеличивается содержание изначально сниженных IgA (с 0,69 ± 0,20 г/л до 0,95 ± 0,30 г/л) и фагоцитарной активности нейтрофилов (с 51,07 + + 4,54% до 56,00 + 5,60%), что приводит к дальнейшему уменьшению (с 1,57 + 0,98 до 1,45 + 0,52) необходимости назначения антибактериальной терапии при лечении обострений рецидивирующего бронхита. Экономический эффект при повторной вакцинации 23 детей по сравнению с однократным применением Гриппола вырос на 89 927 рублей.
Литература:
1. Belanti J. A. Recurrent respiratory tract: infections in pediatric patients // Drugs. — 1997. — V. 54. — P. 1—4.
2. Labro M. T. Interaction of antibacterial agents with host respiratory defences // Europ. Respir. Monogr. — 2004. — V. 9. — P. 45—63.
3. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / В. К. Таточенко, С. В. Рачинский, И. К. Волков, A. M. Федоров // Под ред. В. К. Таточенко: 2-е изд., пе-рераб. и доп. — М., 2001. — 268 с.
■ А. В. Чуракова и ар. Эффективность противогриппозных вакпин в профилактике обострений ре$иаивируюшего бронхита
4. Шабалов Н. П. Детские болезни: учеб. пособие для вузов: 5-е изд., перераб. и доп. в двух томах. Т. 1. — СПб.: Питер, 2002. — 832 с.
5. Караулов А. В. Изменение гуморальных и секреторных факторов защиты при иммунотерапии часто и длительно болеющих детей / А. В. Караулов, Э. В. Климов // Пульмонология. — 2001. — № 2. — С. 85—90.
6. Шаханина И. Л. Стандартные величины экономического ущерба, наносимого инфекционными болезнями / И. Л. Шаханина, Л. А. Осипова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 5. — С. 14—18.
7. Затяжные и хронические болезни у детей: Руководство для врачей / М. Я. Студеникин, В. К. Таточенко, С. В. Рачин-
ский, И. К. Волков // Под ред. М. Я. Студеникина — М.: Медицина, 1998. — 472 с.
8. Медико-биологические критерии оценки влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения / Н. Н. Беляева и др. // Санитария и гигиена. — 2003. — № 6. — С. 77—78.
9. Шараев П. Н. Лабораторная диагностика иммунного статуса человека: методическое пособие / П. Н. Шараев, Н. И. Коваленко, М. Б. Колесникова. — Ижевск, 2000. — 13 с.
10. По оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи: метод. рекомендации / Э. Н. Кулагина, М. П. Ройтман // Минздрав СССР: № 02-14/2-14 от 05.01.1984. — М., 1984. — 35 с.
Об эффективности вакцинации против гриппа детей с ревматическими заболеваниями
А. А. Тарасова
ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница, ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва
Вакцинацию против гриппа трехвалентной вакциной «Гриппол» осенью 2003 года получили 14 детей с ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) в возрасте 10,6 + 1,19 лет, получающие иммуно-супрессивную терапию. Группу сравнения составили 16 вакцинированных детей с патологией респираторного тракта (бронхиальная астма, хроническая пневмония) в возрасте 7,47 + 1,17 лет. Результаты исследования показали хорошую переносимость вакцины, отсутствие обострений основного заболевания в поствакцинальном периоде. Иммунологическая эффективность вакцины «Гриппол» подтверждалась достоверным повышением средней геометрической титров антител у детей с ревматическими заболеваниями к штамму вируса гриппа А/Новая Каледония/20/99 (Н1Ы1) и В/Гонконг, входящих в состав вакцины.
Ключевые слова: дети, ревматические заболевания, вакцина «Гриппол»
Ревматические заболевания включают гетерогенную группу заболеваний с неизвестной этиологией и иммуноагрессивным генезом, отличаются неуклонно прогрессирующим течением и требуют проведения длительной иммуносупрессивной терапии. У пациентов с ревматическими заболеваниями выявляются различные фенотипические и функциональные дефекты функционирования Т-лимфоцитов, а также угнетение фагоцитоза и гипокомплементемия, что обуславливает повышение в 2—4 раза риска развития инфекций у больных ревматоидным артритом и другими ревматическими заболеваниями по сравнению с популяцией [1, 2]. Болезньмодифицирующие иммуносупрессивные препараты (ОМАкОБ), включая преднизолон, и, в особенности метотрексат, а также применяемые в последние годы блокаторы фактора некроза опухолей, в еще большей степени усугубляют имеющие дефекты иммунитета, что влечет за собой присоединение инфекций, в том числе оппортунистических. Одной из основных причин смерти и развития коморбидных инфекций для пациентов с ревматическими заболеваниями является грипп.
Опасность гриппозной инфекции обусловлена сильным иммунодепрессивным действием на организм, что усугубляет тяжесть любого хронического заболевания, особенно у пациентов с иммунодефицитными заболеваниями и провоцирует бактериальные осложнения, отличающиеся тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом.
Тем не менее, вакцинация против гриппа пациентам с ревматическими заболеваниями редко проводится в нашей стране, по-видимому по той причине, что применение вакцин против гриппа более других обычно связывают с аутоиммунными поражениями [3, 4]. Однако исследования последних лет, изучающие эффективность и безопасность вакцинации у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, показали отсутствие обострений артрита (ограничение подвижности, болезненности и т. д.) и наличие 4-кратной сероконверсии ко всем трем штаммам вируса гриппа, аналогичной группе здоровых, независимо от режима иммуносупрессивной терапии (преднизалон, метот-рексат, плаквенил, циклоспорин А, азатиоприн, инф-лискимаб, этанерцепт) и вида заболевания (ревматоидный артрит или диффузные заболевания соединительной ткани) [5—9]. На основании этих наблюдений были созданы стандартные рекомендации по ежегодной вакцинации против гриппа пациентов, включая и пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию [10, 11]. Британское Общество Ревматологии в 2000 году выпустило рекомендации (ВБк), согласно которым все пациенты с ревматоидным артритом, получающие ОМАкОБ, в том числе и дети, должны получать вакцинацию против гриппа [12].
Совершенно естественно, что масштабные исследования по вакцинации детей с ревматическими заболеваниями провести невозможно. Поэтому любые ре-
