Клинико-экономическая эффективность комплексного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИМ РЕГИОН. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2006. СПЕЦВЫПУСК УДК 616.342-002.44-08-036.8

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

© 2006 г. К.И. Попандопуло, Н.В. Корочанская, С.А. Оноприева

Цель работы - повысить клиническую и экономическую эффективность комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения больных язвенной болезнью 12-перстной кишки (ЯБ ДПК), осложненной кровотечением, на основании уточнения показаний к своевременному оперативному лечению и разработки схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Материал и методы. Под нашим наблюдением с 1999 по 2003 г. находилось 143 больных ЯБ ДПК, поступивших в экстренном порядке в хирургическое отделение г. Геленджика с клиникой острого кровотечения из верхнего отдела пищеварительной трубки. При поступлении в приемном покое оценивали тяжесть кровопотери. При легкой кровопотере эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭФГДС) проводилась сразу после поступления, при кровопотере средней тяжести и тяжелой - после инфузионно-трансфузионной терапии. Диагностическая ЭФГДС, как правило, сочеталась с лечебными воздействиями (обкалывание источника кровотечения раствором адреналина 1:10 000, орошение капрофером). У 10 пациентов с продолжающимся кровотечением или неустойчивым гемостазом была выполнена неотложная операция радикальная дуоденопластика (РДП); у всех прооперированных достигнут надежный гемостаз. У 13 пациентов кровотечение рецидивировало после первичной остановки во время проведения ЭФГДС, 7 пациентам выполнена отсроченная РДП, из них 2 человека умерли, 1 - без оперативного лечения на высоте рецидивного кровотечения. 15 пациентов поступили в стационар со стабильным гемостазом (Forrest 3) и были переведены в терапевтическое отделение для интенсивного консервативного лечения, у 1 пациента на 5-е сут после поступления кровотечение рецидивировало и ему была выполнена РДП.

После того как пациент начинал питаться (3-5-е сут) по 0,1-1 столу при наличии показаний проводили эрадикационную терапию с последующим переходом на прием антисекреторных препаратов в полной терапевтической дозе (4 нед.), а далее поддерживающий прием ингибиторов протонной помпы. Эрадикацион-ная терапия включала прием омепразола по 20 мг 2 раза в сут, амоксициллина по 1,0 2 раза в сут, кла-ритромицина 0,5 2 раза в сутки в течение 7 дней; при непереносимости или наличии пртивопоказаний к приему амоксициллина в эрадикационную терапию включали метронидазол по 0,5 2 раза в сут.

Из табл. 1 видно, что было зарегистрировано 3 летальных исхода, связанных с рецидивом кровотечения. Опыт свидетельствует, что развившиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гемостаза, исходно имевшие характер компенсации и субкомпенсации, при рецидиве язвенного кровотечения прогрессируют с развитием состояния декомпенсации и присоединением синдрома полиорганной недостаточности. Поэтому необходимо выполнение РДП в неотложном порядке всем больным с неустойчивым гемостазом.

В подтверждение клинико-экономической целесообразности раннего выполнения РДП была оценена медико-экономическая эффективность двух альтернативных способов оперативного ведения пациентов, основанная на приращении эффективности затрат к приращению качества жизни (табл. 2). Расчет стоимости лекарственных препаратов производили по средним ценам на медикаменты в Краснодарском крае на 01.01.05 г. (рисунок). За интегральный показатель КЖ был принят ИКЖ, полученный при тестировании пациентов с помощью опросника 8Б-36.

Алгоритм ведения пациентов с острыми язвенными кровотечениями

Таблица 1

ЭФГДС

Активное кровотечение или некровоточащий видимый сосуд (Forrest 1а, 1б, 2а) (n= 55) Тромб в дне язвы, язва с красными или темно-синими пятнами (Forrest 2б, 2с) (n=73 ) Язва с чистым дном (Forrest 3) (n=15)

Лечебная ЭФГДС (n=112) Перевод в хирургическое отделение (n=15)

Радикальная дуоденопластика (РДП) (n=10) Интенсивная инфузионн антисекреторная те о-трансфузионная, рапии (n=118)

Гарантированный гемостаз (n= 10 ) Гемостаз (n=105) Рецидив кровотечения (n=13), летальный исход (n=1) Гемостаз (n= 14) Рецидив кровотечения (n=1)

Антисекреторная терапия (n= 10) Антисекреторная терапия (n=105) РДП (n=7) Летальный исход, (n=2) Антисекреторная терапия (n= 14) РДП (n=1)

ISSN 0321-3005 ИЗВЕСТИЯ ВУЗОВ. СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ РЕГИОН. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ. 2006. СПЕЦВЫПУСК

Таблица 2

Структура затрат при оперативном и консервативном лечении язвенных кровотечений и послеоперационной реабилитации

Структура затрат, руб. РДП в неотложном порядке, n=10 РДП при рецидиве кровотечения, n=8 Консервативное ведение, n=125 Всего, n=143

Стоимость койко/дн. (без медикаментов) 48942,42 39153,94 611780,30 699876,66

Стоимость операции 193498,20 154798,56 - 348296,76

Стоимость лечебной ЭФГДС 10181,74 15653,31 180129,59 205964,64

Санаторно-курортное лечение 201600,00 230400,00 3600000,00 4032000,00

Оплата по больничным листам 23500,00 15667,00 798999,70 838166,70

Стоимость медикаментов 29679,22 38598,23 391225,25 459502,70

Стоимость посещений врача и проведения лабораторных исследований 33489,41 56153,40 358163,64 447806,35

Итого 540890,99 550424,44 5940298,18 7031613,81

В том числе прямые затраты 315790,99 304357,44 1541298,68 2161447,11

Затраты в среднем на 1 чел. 31579,10 38044,68 12330,39 15115,01

Из данных в табл. 3 видно, что выполнение РДП в неотложном порядке, не дожидаясь рецидива кровотечения, в 3,39 раз эффективнее за счет более интен-

Медико-экономическая

Заключение. Предложен алгоритм оценки клинико-экономической эффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения язвенных кровотечений. Проведенный анализ свидетельствует,

сивного приращения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и меньшего приращения необходимых для этого издержек.

Таблица 3

альтернативных лечебных систем

что своевременное выполнение РДП спасает жизнь пациента, гарантированно устраняет язвенный дефект и осложнения ЯБ ДПК, является экономически выгодным.

■{ Расходы на лечение(А)-Расходы на лечение (В) ¡* АРасходы

■{ Эффект лечения (А) - Эффект лечения(В) ¡* АЭффект

Алгоритм расчетов

Параметры Лечебная система

1. РДП при рецидиве кровотечения 2. РДП в неотложном порядке

Удельные прямые затраты в расчете на 1 пациента, руб. 38044,68 31579,10

Качество жизни ^АЬУ): - до лечения - после лечения - приращение 0,43 0,54 0,11 0,45 0,76 0,31

Медико-экономическая эффективность 0,31:0,11 2 82 -= —— = 3,39 31579,10 : 38044,68 0,83

Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар,

Городская больница, г. Геленджик_17 февраля 2006 г.