CC BY
25
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2021
УДК 616.89-02
С.З Ешимбетова, М.С. Редько, Е.Ю. Прокопова
Казахстанско-Российский медицинский университет Алматы, Казахстан
КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ,
УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НПАВ
Резюме: В работе представлен анализ 30 пациентов, страдающих шизофренией, у которых течение основного заболевания осложнилось употреблением НПАВ (основная группа), а также 30 пациентов с шизофренией, не употребляющих ПАВ (группа контроля). Все пациенты прошли стационарное лечение в КГП на ПХВ «ЦПЗ» г.Алматы. Целью работы являлось изучение клинико-динамических особенностей рецидивов у больных шизофренией, осложненной употреблением НПАВ. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический и клинико-катамнестический с использованием шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS). Полученные результаты подвергнуты статистической обработке (анализ произвольных сопряженных таблиц при помощи критерия х2, метод параметрической статистики критерий корреляции Пирсона с поправкой Йетса. В результате проведенного исследования установлено, что приступы рецидивов у пациентов, страдающих шизофренией, осложненной употреблением НПАВ развивались остро и характеризовались атипичностью, значительным полиморфизмом психопатологической симптоматики. Также имело место быстрая смена синдромальной структуры психоза и доминирование в клинической картине истинных вербальных галлюцинаций в виде галлюцинаторного монолога чаще неприятного содержания, сменявшегося в последующем императивными галлюцинациями. Причем, переход и дальнейшая трансформация истинного галлюциноза в псевдогаллюциноз был продолжительным и несмотря на проводимую антипсихотическую терапию сохранялась как на момент выписки, так и на этапе амбулаторного наблюдения за пациентом проявив достаточную резистентность. Ключевые слова: шизофрения, новые психоактивные вещества, НПАВ, коморбидные расстройства.
С.З.Ешiмбетова, М.С. Редко, Е.Ю. Прокопова
Цазацстан-Ресей медициналыц университетi Алматы, Цазацстан
ЖПЗ-Д1 ЦОЛДАНАТЫН ШИЗОФРЕНИЯЛЬЩ НАУK;АСТАРДАFЫ? РЕЦИДИВТЩ КЛИНИКАЛЫЦ ЖЭНЕ ДИНАМИКАЛЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Tyuiw Мацалада шизофрениямен ауыратын 30 науцастыц анализi берыген, оларда негiзгi аурудыц барысыЖПЗ (негiзгi топ) цолдану арцылы циындаган, сонымен цатар психоактивтi заттарды цолданбайтын шизофрениямен ауыратын 30 науцас (бацылау тобы). Барлыц науцастар Алматы цаласындагы «Психикалыц Денсаулыц Орталыгы» стационарлыц емдеуден етть
Жумыстыц мацсаты - ЖПЗ цолдану кезтде асцынган шизофрениямен ауыратын науцастарда рецидивтердщ клиникалыц жэне динамикалыц сипаттамаларын зерттеу. Негiзгi зерттеу эдс оц жэне терк симптомдар шкаласын цолданатын клиникалыц-психопатологиялыц жэне клиникалыц бацылау эдс болды (PANSS). Алынган нэтижелер статистикалыц ецдеуге ушырады (х2 тесттц кемегiмен ерiктi конъюгаттыц кестелердщ талдауы, параметрлк статистика эдiсi, Пирсонныц Йетс корреляциясымен корреляциялыц тесть Психоздыц синдромдыц цурылымында тез езгерк болды жэне нагыз вербалдыц устемдк болды. клиникалыц керiнiстегi галлюцинация монологы туртде жш жагымсыз мазмунмен, кешн болашацта имnеративтi галлюцинациямен журедь Антипсихотикалыц терапия пациенттщ шыгарылган кезде де, амбулаторлыц бацылау кезецтде де сацталды. жеткiлiктi царсылыц
T^i^i свздер: шизофрения, жаца nсихоактивтi заттар, NPS, цатар журетт аурулар.
S.Z. Yeshimbetova, M.S. Redko, E.Yu. Prokopova
Kazakh-Russian Medical University Almaty, Kazakhstan
CLINICAL DYNAMIC FEATURES OF RECURRENCE IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA USING NPS
Resume: The paper presents an analysis of 30 schizophrenic patients in whom the course of the underlying disease was complicated by the use of NPS (main group), as well as 30 patients with schizophrenia who do not use psychoactive substances (control group). All patients underwent inpatient treatment at the KGP "Mental Health Center" in Almaty. The aim of the work was to study the clinical and dynamic characteristics of relapses in patients with schizophrenia complicated by the use of NPS. The main research method was clinical-psychopathological and clinical-follow-up method using the scale of positive and negative symptoms (PANSS). The obtained results were subjected to statistical processing (analysis of arbitrary conjugate tables using the x2 test, the method of parametric statistics, Pearson's correlation test with Yates correction. There was also a rapid change in the syndromic structure of psychosis and the dominance of true verbal hallucinations in the clinical picture in the form of a hallucinatory monologue of more often unpleasant content, followed by imperative hallucinations in the future. antipsychotic therapy was maintained both at the time of discharge and at the stage of outpatient follow-up of the patient, showing sufficient resistance.
Key words: Schizophrenia, new psychoactive substances, NPS, comorbid disorders
ВВЕДЕНИЕ
Шизофрения - это тяжелое, хроническое, ведущее к инвалидности расстройство психической
деятельности, известное человечеству на протяжении всей его истории. Так же общеизвестно, что распространенность шизофрении в мире составляет 1% всего населения [1].
Заболеваемость шизофренией в Казахстане к 2019 году составляет 215-245 человек на 100 тысяч населения, а доля больных шизофренией - 19% от общей численности психически больных. В частности, по городу Алматы по данным за 2019 год находится на динамическом наблюдении 4088 человек, с установленным диагнозом «Шизофрения», что соответствует 0,4% от населения мегаполиса, около 0,6% впервые выявлены или не состоят на «Д» учете, что в сумме составляет 1% и подтверждает тенденцию распространенности заболевания в мире по данным статистического отчета КГП на ПХВ «ЦПЗ» г. Алматы. При этом придается большое значение влиянию различных экзогенных факторов, осложняющих течение шизофрении, одним из которых является употребление психоактивных веществ. До 30% больных с хроническими психическими заболеваниями злоупотребляют алкоголем или наркотиками, в частности НПАВ [2] при этом 63% приходится на шизофрению. Отдельную проблему представляют больные шизофренией с патоморфозом клинической картины заболевания в связи с употреблением ими новых психоактивных веществ (НПАВ). Из-за новизны наркотика, влияние НПАВ на организм человека изучено сегодня недостаточно [3,4]. Отравления данными веществами нередко сопровождаются психотическими расстройствами, которые трудно дифференцировать от психозов при других психических заболеваниях [5]. Употребление синтетических и других психоактивных веществ может повлиять на течение рецидивного эпизода шизофрении. В этом случае классическая картина шизофренического психоза кардинально меняется, что затрудняет диагностику и зачастую приводит к тому, что вместо выявления эндогенного процесса и получения своевременной, адекватной терапии, пациент в течении нескольких психотических эпизодов получает недостаточную симптоматическую терапию, как наркологический пациент. Недостаточный объем терапии приводит к ранней инвалидизации и усложняет социализацию таких пациентов.
Превалирующее большинство исследователей рассматривают подобные случаи с учетом доминирующей в последние годы концепции коморбидности лишь как механическое сочетание двух разнонаправленных расстройств. При этом патопластическому влиянию экзогенных факторов оказывается мало внимания, не учитывается тип течения эндогенного процесса, не изучается детально клиника и психопатология данных случаев заболевания [6, 7].
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена высокой
распространенностью шизофрении в Республике Казахстан, осложненной употреблением
психоактивных веществ, меняющих течение заболевания, затрудняющих диагностику, усложняющих процесс лечения, и препятствующих полноценной социальной реабилитации пациентов с шизофренией.
Целью данной работы являлось изучение влияния новых психоактивных веществ на клинико-динамические особенности течения рецидива шизофрении. Методы
Дизайн исследования: клиническое исследование. Объем исследования состоял из 30 пациентов, страдающих шизофренией, у которых течение основного заболевания осложнилось употреблением НПАВ (основная группа), а также 30 пациентов с шизофренией, не употребляющих ПАВ (группа контроля). Все пациенты прошли стационарное лечение в КГП на ПХВ «ЦПЗ» г. Алматы. Сравнительный анализ по возрастному составу основной и контрольной группы показал, что преобладающее большинство обеих групп представлены социально-активным слоем населения и соответствуют молодому, трудоспособному возрасту. Преобладающее большинство больных основной группы (шизофрения, осложненная употреблением НПАВ) были моложе (17 - 56,7%) и в два раза превалировало над таким же возрастным показателем больных контрольной группы (8 -26,7%).
Критериями включения для основной группы были:
1) Наличие диагноза «шизофрения»;
2) употребление НПАВ;
3) Возраст от 18 до 55 лет;
4) согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения для основной группы являлись следующие:
1) отсутствие заболевания «шизофрения»;
2) отсутствие употребление НПАВ;
3) возраст младше 18 и старше 55 лет;
4) женский пол;
5) отсутствие согласия на участие в исследовании.
Критериями включения для контрольной группы были:
1) наличие диагноза «шизофрения»;
2) отсутствие употребления любых ПАВ, включая НПАВ;
3) возраст от 18 до 55 лет;
4) мужской пол;
5) согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения для контрольной группы являлись:
1) отсутствие диагноза «шизофрения»;
2) употребление любого вида ПАВ;
3) возраст младше 18 и старше 55 лет;
4) женский пол;
5) отсутствие согласия на участие в исследовании.
Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический и клинико-катамнестический с использованием шкалы позитивных и негативных симптомов (PANSS). Шкала содержит 33 пунктов (симптомов), оцениваемых на основании формального полуструктурированного или полностью структурированного клинического интервью и других источников информации. Выраженность симптома оценивается по 7-балльной системе:
-семь симптомов группируются в шкалу позитивных синдромов, оценивающих признаки, которые являются избыточными к нормальному психическому статусу,
-другие семь симптомов составляют шкалу негативных синдромов, оценивающую признаки, недостаточные для нормального психического статуса.
-биполярный (±) Композитный индекс (разница между суммой баллов позитивных и негативных симптомов) устанавливает степень преобладания одного синдрома над другим.
-четвертый показатель, общепсихопатологическая шкала, оценивает тяжесть шизофренического расстройства в целом.
-три дополнительных симптома позволяют также оценить риск агрессивного поведения. Опросник состоит из 30 параметров оценок. Статистический анализ полученных в исследовании данных проводился с использованием электронной версии программы «Медицинская статистика»
(MEDSTATISTIC). Для оценки статистической значимости результатов исследования применялся сравнительный анализ процентных долей в группах (анализ четырехпольных таблиц сопряженности) по критерию х2- Хи-квадрат Пирсона, при необходимости учитывалась поправка Йетса на непрерывность. Результаты
При проведенном исследования нами были выделены следующие общие для обоих групп ведущие синдромы выявляемые при рецидивах шизофрении: Психопатоподобный - характеризуется нарушением поведения с развязностью влечений, сопровождающийся агрессией по отношению к себе или окружающим.
Маниакальный - характеризуется различной комбинацией синдромов с преобладанием маниакальной триады.
Аффективно-бредовый - объединяет группу расстройств с сочетанием нарушений настроения и различной бредовой симптоматики. Галлюцинаторно-бредовый - объединяет группу расстройств с различными сочетаниями обманов восприятия и расстройств мышления в виде различных форм бреда.
Галлюцинаторно-параноидный - включает различные расстройства, сочетающие комбинации обманов восприятия с элементами идеоторно-моторных автоматизмов.
Кататонический - объединяет различные варианты кататонических синдромов с психотическими явлениями.
Парафренный - включает различные расстройства с преобладанием бредовой симптоматики особого значения, величия, магаломанического содержания. Кандинского-Клерамбо - включает группу расстройств с преобладанием отрывочных или систематизированных бредовых расстройств с явлениями психических, сенестопатических, идеаторных и моторных автоматизмов и псевдогаллюцинаций.
В таблице 1 представлены основные психопатологические синдромы, выявленные при госпитализации пациентов основной группы с шизофренией, осложненной употреблением НПАВ.
Ведущий психопатологический синдром при госпитализации Абс. (%)
Психопатоподобный 3 10
Маниакальный 2 6,7
Аффективно-бредовый 9 30
Галлюцинаторно-бредовый 5 16,7
Галлюцинаторно-параноидный 6 20
Кататонический 3 10
Парафренный 1 3,3
Кандинского-Клерамбо 1 3,3
Всего 30 100
Таблица 1 - Синдромы при рецидивах пациентов основной группы (шизофрения, осложненная употреблением НПАВ)
Чаще всего при госпитализации пациентов основной группы с шизофренией, осложненной употреблением НПАВ определялся аффективно-бредовый синдром 9 - 30%, реже определялись галлюцинаторно-параноидный синдром 6 - 20% и галлюцинаторно- бредовый синдром 5 - 16,7%. Остальные синдромы были представлены в единичных случаях.
В таблице 2 представлено распределение психопатологических синдромов, определяемых у пациентов контрольной группы, включающей больных шизофренией, не осложненной употреблением ПАВ.
Таблица 2 - Синдромы при рецидивах пациентов контрольной группы (шизофрения, не осложненная употреблением ПАВ) _
Ведущий психопатологический синдром при госпитализации Абс. (%)
Психопатоподобный 0 0
Маниакальный 1 3,3
Аффективно-бредовый 7 23,3
Галлюцинаторно-бредовый 1 3,3
Галлюцинатрно-параноидный 15 50
Кататонический 4 13,3
Кандинского-Клерамбо 2 6,7
Всего 30 100
ВЕСТНИК КАЗНМУ #4-2021 -
Наиболее часто при рецидивах у пациентов контрольной группы был выявлен галлюцинаторно-параноидный синдром - 15 - 50%, реже определяется аффективно-бредовый синдром - 7 - 23,3% и кататонический синдром - 4 -13,3%. В единичных случаях клиническая психопатологическая симптоматика у пациентов из этой группы представлена синдромом Кандинского-Клерамбо с кататоническими включениями (2 - 6,7%), галлюцинаторно-бредовым синдромом (1 - 3,3%) и маниакальным синдромом (1 - 3,3%). Психопатоподобный синдром в этой группе не выявлялся.
Сравнительный анализ психопродуктивной симптоматики, определяемой в качестве ведущего синдрома при рецидиве шизофрении в основной (шизофрения, осложненная употреблением НПАВ) и контрольной (шизофрения без употребления ПАВ) представлена в таблице 3.
Таблица 3 - Сравнительный анализ ведущих психопатологических синдромов при рецидивах шизофрении в основной и контрольной группах_
Шизофрения, осложненная употреблением НПАВ Шизофрения не осложненная употреблением ПАВ Х2
Ведущий психопатологический синдром при госпитализации Абс. (%) Абс. (%)
Психопатоподобный 3 10 0 0
Маниакальный 2 6,7 1 3,3
Аффективно-бредовый 9 30 7 23,3
Галлюцинаторно-бредовый 5 16,7 1 3,3
Галлюцинаторно-параноидный 6 20 15 50 14.583 р <0.05
Кататонический 3 10 4 13,3
Парафренный 1 3,3 0 0
Кандинского-Клерамбо 1 3,3 2 6,7
Всего 30 100 30 100
Сравнительный анализ показал, что в основной группе клинические проявления заболевания характеризовались полиморфностью симптоматики и были распределены относительно равномерно, по сравнению с контрольной группой. Межгрупповые различия по этому признаку были достоверными, а его корреляция оказалась средней по силе. Если в контрольной группе наибольшее количество случаев рецидива представлено галлюцинаторно-параноидной симптоматикой 15 - 50% (р<0.05), то в основной группе этот синдром определяется в 2,5 раза реже 6 (20%) (р<0.05). Тогда как, часто встречающийся при рецидиве в основной группе галлюцинаторно-бредовый синдром (5 - 16,7%) в контрольной группе представлен только в 1 - 3,3% случае (р<0.05). Психопатоподобный синдром являлся ведущим при рецидиве у больных основной группе в 3 - 10% случаях, тогда как в контрольной группе этот синдром вовсе не был выявлен.
При анализе медицинских карт стационарного больного было выявлено качественное изменение
клинической картины рецидивных эпизодов у пациентов, страдающих шизофренией, осложненной употреблением НПАВ. Из 30 - 100% больных основной группы, у 17 - 56.7% отмечалось атипичное проявление клинической картины рецидива представленной психопродуктивной симптоматикой с наличием элементов истинного галлюциноза наряду с классической психопродуктивной симптоматикой заболевания (р<0.001). У 13 - 43,3% пациентов основной группы резидуальная психопродуктивная симптоматика сохранялась как на момент выписки, так и вне стационара, не смотря на получаемую терапию (р<0.001). В группе сравнения (контрольная группа) в структуре рецидива атипичных психозов не выявлено, резидуальная психопродуктивная симптоматика была выявлена у 5 - 16,7% больных (р<0.001).
Сравнительные данные частоты госпитализации в основной и контрольной группах представлены в таблице 6.
Таблица 6 - Сравнительный анализ частоты госпитализаций в год в основной и контрольной группах
Частота госпитализаций в год Шизофрения+НПАВ Шизофрения Х2
Абс. Абс.
Не нуждается в госпитализациях 3 10 4 13,3 22.181 p<0,001
Нуждается, но получает отказ 8 26,7 0 0
<1 раза в год 5 16,7 3 10
1-2 раза в год 12 40 23 76,7
>2 раз в год 2 6,7 0 0
Всего 30 100 30 100
Анализ данных частоты госпитализаций в двух группах показал статистически значимый показатель высокой достоверности в обоих группах. Частота рецидивов 1-2 раза в год в основной группе, среди больных с шизофренией, осложненной употреблением НПАВ определена в большинстве случаев - 12 - 40% но в два раза меньше, чем этот же показатель в контрольной группе, среди пациентов с шизофренией, не употребляющих ПАВ - 23 - 76,7% (р<0,001). Контингент больных с рецидивом, нуждающихся в госпитализации, но получивших отказ представленных в основной группе 8 - 26,7% больными, в контрольной группе выявлены не были (р<0,001). Реже и равномерно в двух группах определялась частота рецидива заболевания реже 1 раза в год - в основной группе больных составила 5 -16,7% случаев, тогда как, в контрольной группе в 3 -10% случаях (р<0,001). Еще реже в обоих группах представлено количество пациентов, с отсутствующим рецидивом (не нуждающиеся в госпитализации) - 3 - 10% в основной группе и 4 -13,3% в контрольной группе (р<0,001).
Обсуждение результатов
Анализ частоты рецидивов шизофрении показал, что число обострений заболевания не зависит от употребления больными НПАВ.
Отмечалось атипичное проявление клинической картины рецидива представленной
психопродуктивной симптоматикой с наличием элементов истинного галлюциноза наряду с классической психопродуктивной симптоматикой свойственной эндогенному заболеванию у пациентов с шизофренией, осложненной употреблением НПАВ. Несмотря на абсолютные показания в госпитализации, пациенты данной группы не получали своевременную специализированную психиатрическую помощь, так как их психическое состояние недооценено в связи с выходом на первый план факта употребления НПАВ. Для пациентов с шизофренией, осложненной употреблением НПАВ характерно возобновление внутри стационарных рецидивов. Качество их ремиссии зависит от показателей комплаенса, который значительно хуже у пациентов с шизофренией, употребляющих НПАВ, в сравнении с больными шизофренией, не употребляющими таковых. Ремиссия у пациентов с шизофренией, осложненной употреблением НПАВ сопровождается более выраженными аффективными, в частности депрессивными расстройствами, более высокой степенью выраженности
общепсихопатологической симптоматики,
возбуждения, чем у пациентов группы сравнения. В тоже время имеет место смягчение выраженности негативной симптоматики под влиянием употребления НПАВ, а также высокий риск агрессивных и аутоагрессивных действий.
СПИСОК
1 Алтынбеков К.С. Оптимизация психиатрической помощи больным шизофренией в условиях стационара (клинико-терапевтические, организационные и фармакоэкономические аспекты): дис д.м.н. - С.- Птб.- 2017. - 370 с.
2 Контекст психического здоровья// Всемирная организация здоровья 2007. - 46 с.
3 Рохлина М.Л. Наркомании. Токсикомании: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ / М.Л. Рохлина. - М.: Литтерра, 2010. - 256 с.
4 Менделевич В.Д. Наркология: учебник / В.Д. Менделевич, Ю.П. Сиволап. — Ростов р/Д: Феникс, 2017. — С. 338-340.
5 Кербиков О.В. Острая шизофрения. — М.: Медгиз, 1949. — 177 с.
6 Назимова, С.В. Особенности клиники пристуообразных форм шизофрении, формирующихся в условиях экзогенного воздействия./С.В.Назимова// Психиатрия. - 2013. - № 1. - С. 46-54.
7 Ешимбетова С.З. Клинические и социальные аспекты профилактики общественно опасных действий больных приступообразно-прогредиентной шизофренией: автореф. дис. ... к.м.н. -М.: 1991. - 24 стр.
1 Altynbekov K.S. Optimization of psychiatric care for patients with schizophrenia in hospital conditions (clinical, therapeutic, organizational, and pharmacoeconomic aspects): Ph. - 370 c.
2 Context of mental health// World Health Organization 2007. - 46 c.
3 Rokhlina M.L. Addictions. Toxicomania: mental disorders and behavioral disorders associated with the use of
psychoactive substances / M.L. Rokhlina. - Moscow: Litterra, 2010. - 256 с.
6 Nazimova, S.V. Osobennosti kliniki pristuoobraznyh form shizofrenii, formiruyushchihsya v usloviyah ekzogennogo vozdejstviya./S.V.Nazimova// Psihiatriya. - 2013. - № 1. -S. 46-54.
4 Mendelevich V.D. Narcology: textbook / V.D. Mendelevich, Y.P. Sivolap. - Rostov r/D: Phoenix, 2017. - С. 338-340.
7 Eshimbetova S.Z. Clinical and social aspects of prevention of socially dangerous acts of patients with seizure-progressive schizophrenia: autoref. diss. D. in medical sciences-Moscow: 1991. - 24 pp.
5 Kerbikov O.V. Acute schizophrenia. - Moscow: Medgiz, 1949. - 177 с.
Контактные данные
Ешимбетова Саида Закировна - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой психиатрии и наркологии НУО Казахстанско-Российского медицинского университета, г. Алматы, РК https://orcid.org/0000-0002-3477-2565 Редько Майя Сергеевна - старший преподаватель кафедры психиатрии и наркологии НУО Казахстанско-Российского медицинского университета, г. Алматы, РК https://orcid.org/0000-0002-8548-3464
Прокопова Екатерина Юрьевна - преподаватель кафедры психиатрии и наркологии НУО Казахстанско-Российского медицинского университета, г. Алматы, РК://orcid.org/0000-0001-9553-7967
Автор, ответственный за переписку:
Ешимбетова Саида Закировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и
наркологии НУО «КазРосмедуниверситет», г. Алматы
Адрес: РНПЦПЗ, Амангельды,88
Телефон: +7 7471075359
E-mail: s_zakirovna@yahoo.com
