CC BY
29УДК: 616.127-005.8-07:008
Чаулин А.М.1,2
Самарский государственный медицинский университет Самарский областной клинический кардиологический диспансер
DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11643 КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАРДИАЛЬНЫХ ТРОПОНИНОВ В КРОВИ ПРИ СЕПСИСЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Chaulin A.M.1'2
Samara state medical University Samara regional clinical cardiology dispensary
CLINICAL AND DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF DETERMINING CARDIAC TROPONINS IN THE BLOOD IN SEPSIS (LITERATURE REVIEW)
Аннотация
Проведен обзор литературы для оценки клинико-диагностического значения кардиальных тропони-нов у пациентов с установленным сепсисом без инфаркта миокарда и выраженной ишемической болезни сердца. В работе обсуждаются наиболее изученные причины и механизмы повышения концентрации тро-понинов, а также их клинико-диагностическое значение при сепсисе.
Abstract
A literature review was conducted to evaluate the clinical and diagnostic value of cardiac troponins in patients with established sepsis without myocardial infarction and severe coronary heart disease. The paper discusses the most studied causes and mechanisms of increasing the concentration of troponins, as well as their clinical and diagnostic significance in sepsis.
Ключевые слова. Сепсис, сердечные тропонины, инфаркт миокарда, диагностика.
Keywords. Sepsis, cardiac troponins, myocardial infarction, diagnosis.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре смертности населения, поэтому улучшение диагностики и лечения является главной задачей [1, 2, 3].
Кардиальные тропонины T и I (cTnT, cTnl) выполняют функцию регуляторов сократительной способности сердца [4, 5] и среди всех известных на сегодняшний день биомаркеров инфаркта миокарда (ИМ) они считаются наиболее специфичными [6, 7]. Однако, уже с момента создания самых первых тропониновых иммунотестов в 90-х гг. стали появляться многочисленные сообщения об обнаружении повышенных уровней сердечных тро-понинов при ряде других патологических состояниях, не связанных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [8, 9, 10]. С подробным списком всех состояний, сопровождающихся элевацией тропо-нинов можно ознакомиться в официальном документе, разработанном ведущими экспертами (European Society of Cardiology/American College of Cardiology/ American Heart Association) - «Четвертом универсальном определении инфаркта миокарда», вышедшем во второй половине 2018 г. [11, 12].
По данным многих исследователей, изучавших уровни тропонина у пациентов с сепсисом и септическим шоком, процент повышения уровня кар-диальных тропонинов составляет в среднем 40-80 %. При этом признаки выраженных изменений со стороны коронарных сосудов по результатам коро-нарографии отсутствовали, что свидетельствует о преимущественно неишемической (не связанные с атеротромбозом коронарных сосудов) этиологии элевации cTnT и cTnl [13, 14].
Установлена тесная взаимосвязь между степень эндотоксинемии и снижением фракции выброса по данным эхокардиографии, что при этом сопровождалось прямо пропорциональным повышенными значениями сТп Т и I. Показано, что у большинства пациентов высокие концентрации тропонинов тесно коррелировали с неблагоприятным прогнозом, а реконвалесценция сопровождалась нормализацией фракции выброса и уровней тропонинов [15, 16].
В исследовании изучалась кинетика концентрации сТп I у 23 детей с сепсисом, проводя серийные измерения от момента поступления и в течение 72 ч нахождения в стационаре. При этом значения сТп I были повышены более чем у половины пациентов, к 12 ч после поступления они достигали пиковых значений и были примерно в 10 раз выше верхней референсной границе. Увеличение тропо-нинов ассоциировалось с падением систолической функции сердца, степенью тяжести сепсиса, а также неблагоприятным исходом. У детей с наиболее благоприятным прогнозом затем происходило постепенное снижение концентрации сТп I и к 3 суткам у некоторых из них полностью нормализовалось [17, 18].
Причины и механизмы повышения сТпТ и сТп! остаются предметом дискуссий, на основании которой выдвинуто несколько гипотез и теорий. Одни исследователи считают, что к прямому повреждению кардиомиоцитов приводят циркулирующие факторы воспаления (фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и ряд других), концентрация которых в сыворотке крови при сепсисе повышается в десятки и сотни раз. Исследователи провели экспериментальное исследование: полученную от пациентов с сепсисом, плазму крови, в которой были повышены
<<Ш11ШетиМ~^©и©Ма1>#Щ&2)),2©2© / MEDICAL SCIENCES
воспалительные цитокины, они ввели здоровым крысам и отметили депрессию миокарда, выражающуюся снижением частоты и амплитуды сокращений кардиомиоцитов. В другом эксперименте было установлено, что трансформирующий фактор ро-ста-pi (TGF-pi) оказывает противовоспалительной действие и приводит к восстановлению функции угнетенного миокарда при сепсисе, причем наблюдался достоверный дозозависимый эффект: чем выше концентрация вводимого TGF-pi, тем быстрее и эффективнее восстанавливается функция миокарда (p<0,001). По мнение авторов это можно использовать для создания вспомогательной для предотвращения и нивелирования миокардиальной дисфункции, возникающей у пациентов с сепсисом, что нуждается в дальнейшем подтверждении и уточнении [19].
Существует мнение, что ведущую роль в повреждении играют бактериальные эндо- и экзотоксины, причем, токсины разных микроорганизмов обладают варибельной степенью кардиотоксично-сти. Другая теория предполагает, что при сепсисе возникает глобальная ишемия (всех клеток организма), в том числе и миокарда. Так на фоне лихорадки и тахикардии возрастает потребность миокарда в кислороде и субстратах метаболизма. Параллельно возникающая полиорганная недостаточность, в том числе дыхательная, а также гипотония сопровождается развитием микроцирку-ляторных нарушений, что приводит к снижению скорости доставки кислорода даже по интактным венечным артериям. Стоит отметить, что септический шок часто сопровождается возникновением почечной недостаточности, при которой нарушается клубочковая фильтрация, что считается дополнительным механизмом повышения сердечных тропонинов. [20].
Учитывая вышесказанное, стоит предположить одновременное участие нескольких патогенетических механизмов, преобладание конкретного зависит от причины, вызвавшей сепсис и степени прогрессирования.
Заключение
Таким образом, весьма широкий разброс повышенных уровней тропонинов при сепсисе обусловлен несколькими причинами: степенью тяжести сепсиса, причиной, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений, а также разной чувствительностью тропониновых диагностикумов. Важность мониторирования функции миокарда у пациентов с помощью тропонинов подтверждается их прогностической ценностью и должна проводиться всем пациентам с сепсисом. Следует более тщательно проводить дифференциальную диагностику инфаркта миокарда и сепсиса.
Литература
1. Чаулин А.М. Аденозин и его роль в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 37-45. DOI: 10.24411/2309-1908-201913004.
2. Чаулин А. М., Карслян Л. С., Александров А. Г., Мазаев А. Ю., Григорьева Е. В., Нурбалтаева Д. А. Роль пропротеин конвертазы субтилизин/кек-син типа 9 в развитии атеросклероза // Бюллетень
103
науки и практики. 2019. Т. 5. No5. С. 112-1207 https://doi.org/10.33619/2414-2948/42/15.
3. Дупляков Д.В., Чаулин А.М. Мутации сердечных тропонинов, ассоциированные с кардио-миопатиями // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 8-17. DOI: 10.24411/23091908-2019-13001.
4. Чаулин А.М., Александров А.Г., Карслян Л.С., Мазаев А.Ю. Катестатин в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний // Международный Научно-Исследовательский Журнал. 2019. № 6-1 (84). С. 93-96. DOI: 10.23670/IRJ.2019.84.6.020
5. Александров А.Г., Чаулин А.М., Мазаев А.Ю., Александрова О.С. Сердечные тропонины: биохимические и клинические особенности // Евразийское научное объединение. 2019. № 8-2 (54). С. 110-114. DOI: 10.5281/zenodo.3402432
6. Чаулин А.М. Сердечные тропонины: биохимические особенности // Научный электронный журнал Меридиан. № 7 (41). С. 90-92. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=42403953
7. Чаулин А.М., Карслян Л.С., Григорьева Е.В., Нурбалтаева Д.А., Дупляков Д.В. Клинико-диагностическая ценность кардиомаркеров в биологических жидкостях человека // Кардиология. 2019;59(11):66-75. DOI: 10.18087/cardio.2019.11.n414.
8. Чаулин А.М., Александров А.Г., Александрова О.С., Дупляков Д.В. Роль пропротеин-кон-вертазы субтилизин/кексин типа 9 (pcsk9) в патофизиологии атеросклероза // Медицина в Кузбассе. 2019. Т. 18, № 4. С. 5-15. http://mednauki.ru/index.php/MK/article/view/359/72 8
9. Чаулин А.М., Дупляков Д.В. Повышение кардиальных тропонинов, не ассоциированное с острым коронарным синдромом. Часть 1 // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 13-23. doi: 10.24411/2309-1908-2019-12002.
10. Чаулин А.М., Дупляков Д.В. Повышение кардиальных тропонинов, не ассоциированное с острым коронарным синдромом. Часть 2 // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 24-35. doi: 10.24411/2309-1908-2019-12003.
11. Чаулин А.М., Милютин И.Н., Тимофеев Н.В., Дупляков Д.В. Некоронарогенные причины повышения сердечных тропонинов в практике врача (литературный обзор) // Вестник медицинского института "Реавиз": реабилитация, врач и здоровье. 2019; № 5 (41). С. 201-214. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=41830941
12. Чаулин АМ, Карслян ЛС, Нурбалтаева ДА, Григорьева ЕВ, Дупляков ДВ. Метаболизм кар-диальных тропонинов в нормальных и патологических условиях. Сибирское медицинское обозрение. 2019 ;( 6):5-14. DOI: 10.20333/2500136-2019-6-5-14
13. Чаулин А. М., Александров А. Г., Карслян Л. С., Нурбалтаева Д. А., Мазаев А. Ю., Григорьева Е. В. Катестатин - новый регулятор сердечно-сосудистой системы (обзор литературы) // Бюллетень науки и практики. 2019. Т. 5. No6. С. 129-136. https://doi.org/10.33619/2414-2948/43/17.
14. Чаулин А.М., Григорьева Е.В., Нурбалта-ева Д.А., Дупляков Д.В. Клинико-диагностическая
ценность кардиомаркеров в биологических жидкостях человека // Кардиология. 2019;59(11): 41499086. eLIBRARY ID: 41499086.
15. Александров А.Г., Мазаев А.Ю., Чаулин А.М., Александрова О.С. Сердечные тропонины: биохимические и клинические особенности // Дневник науки. 2019. № 8 (32). С 8. eLIBRARY ID: 39422909
16. Чаулин А.М., Дупляков Д.В. PCSK-9: современные представления о биологической роли и возможности использования в качестве диагностического маркера сердечно-сосудистых заболеваний. Часть 1 // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 45-57. doi: 10.24411/23091908-2019-12005.
17. Чаулин А.М., Григорьева Е.В., Нурбалта-ева Д.А., Дупляков Д.В. Клинико-диагностическая ценность кардиомаркеров в биологических жидкостях человека // Кардиология. 2019; 59 (11). С. 41499086.
18. Чаулин А.М., Дупляков Д.В. Повышение кардиальных тропонинов, не ассоциированное с острым коронарным синдромом. Часть 1 // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 39133020. eLIBRARY ID: 39133020
19. Чаулин А.М., Карслян Л.С., Григорьева Е.В., Нурбалтаева Д.А., Дупляков Д.В. Особенности метаболизма сердечных тропонинов (обзор литературы). Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019; 8 (4): 103-115. DOI: 10.17802/2306-1278-2019-8-4-103-115
20. Чаулин А.М., Мазаев А.Ю., Григорьева Е.В., Нурбалтаева Е.А., Александров А.Г. Клинико-диагностическое значение определения кардиаль-ных тропонинов в крови при сепсисе и септическом шоке (обзор литературы) // Евразийское научное объединение. 2019. № 2-2 (48). С. 113-116.
