Научная статья на тему 'Клинико-диагностическое значение биомеханических нарушений походки у больных с начальными стадиями коксартроза'

Клинико-диагностическое значение биомеханических нарушений походки у больных с начальными стадиями коксартроза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

CC BY
19
13
Поделиться
Журнал
Травма
Ключевые слова
КОКСАРТРОЗ / КУЛЬШОВИЙ СУГЛОБ / ХОДА / GAITRITE® / ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ / ХОДЬБА / COXARTHROSIS / HIP JOINT

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Луцишин В.Г.

Проведено исследование основных параметров ходьбы у 105 пациентов с начальными стадиями коксартроза. Функцию ходьбы исследовали с помощью электронной системы GAITRite®. Выявлено, что начальные расстройства ходьбы в виде незначительного нарушения симметричности параметров ходьбы присутствуют у больных с I стадией коксартроза. Причиной изменений качества ходьбы у больных с I стадией заболевания является исключительно изменения адаптативного характера, при которой больной делает передвижение более осторожным, во избежание провокации боли. У больных с II стадией заболевания симметричность параметров ходьбы ниже, чем у больных с I стадией, кроме того со временем продолжительность опоры компенсаторно увеличивается, что свидетельствует о физиологической коррекции ходьбы. Вклад в снижение качества ходьбы вносят не только поведенческие изменения, но и присоединяются двигательные нарушения вследствие изменений функции пораженного сустава.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Луцишин В.Г.,

Clinical and diagnostic value of biomechanical walking disorders in patients with initial stages of coxarthrosis

Basic parameters of walking were studied in 105 patients with the initial stages of coxarthrosis. The walking function was examined using the GAITRite® electronic system. It was revealed that the initial walking disorders in the form of a slight asymmetry of walking parameters are present already in patients with stage I coxarthrosis. The cause for the changes in the quality of walking in patients with stage I of the disease is exclusively adaptive changes, when the patient makes the movements more cautious to avoid provocation of pain. In patients with stage II of the disease, the symmetry of walking parameters is lower than in patients with stage I, besides, the duration of support increases with time, which indicates a physiological correction of walking. Deterioration in the quality of walking is caused not only by behavioral changes, but also by motor disorders due to changes in the affected joint function.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Клинико-диагностическое значение биомеханических нарушений походки у больных с начальными стадиями коксартроза»

I

Лкарю, що практикуе

To General Practitioner

УДК 616.728.2-007.2-001-072 йО!: 10.22141/1608-1706.1.19.2018.126671

Луцишин В.Г.

Внницька обласна l<лiнiчна лкарня м. М.1. Пирогова, м. Внниця, Украна

Кл1шко-д1агностичне значения бюмехашчних порушень ходи у хворих ¡з початковими стад1ями

коксартрозу

Резюме. Проведено дослдкення основних параметра ходи у 105 патент '¡з початковими стадiями коксартрозу. Функи}ю ходьби досл^ували за допомогою електронноI системи ОА!ТШе®. Виявлено, що початков\ розлади ходи у виглядi незначного порушення симетричност параметр'¡в ходи наявнi у хворих Iз! старею коксартрозу. Причиною змн якост ходи у хворих /з! стадiею захворювання е змни адаптивного характеру, коли хворий робить пересування бльш обережним, уникаючи провокацИ болю. У хворих /з !! стадiею захворювання симетричнсть параметр'¡в ходи нижче, нж у хворих /з! стадiею, кр'м цього з часом тривалсть опори компенсаторно збльшуеться, що св'<дчить про ф'зюлог'чну корек^ю ходи. Зниження якост ходи зумовлене не лише поведiнковими змнами, але i приеднанням власне рухових порушень внаслдок змн функцИ ураженого суглоба.

Ключовi слова: коксартроз; кульшовий суглоб; хода; GA!TRite®

Вступ

На сучасному еташ розвитку травматологи та ор-топеди коксартроз е одшею з найбтьш актуальних проблем, осюльки, за даними Всесвггаьо! оргашзаци охорони здоров'я, поширенють патологи кульшового суглоба мае тенденцш до подальшого зростання й е найбтьш частою причиною тимчасово! втрати праце-здатностi, а iнвалiднiсть, на думку рiзних авторiв, сягае 37,6 % вщ кiлькостi всiх швалщв з ураженнями опо-рно-рухово! системи [1, 2]. Коксартроз належить до багатофакторних захворювань суглобiв. Проте в 26 % випадюв причини виникнення дегенеративно-дистро-фiчного процесу залишаються невстановленими. Одним iз можливих чинниыв розвитку так званого що-патичного коксартрозу можуть бути недiагностованi внутрiшньосуглобовi ушкодження дiлянки кульшового суглоба.

Безумовно, дiагностика травм i захворювань, що призводять до порушення функци кульшового суглоба, е втносно простою у випадках виражених морфо-лопчних змiн субхондрально! кiстки, коли процес руй-нування суглобового хряща досяг значного ступеня i змiни у ыстковш тканинi компенсують навантаження суглобових поверхонь. Проте на початкових (дорент-генологiчних) стадiях захворювання змiн на рентгено-

грамах не мае, що призводить до неправильно! дiагнос-тики майже 60 % внутршньосуглобових ушкоджень кульшового суглоба [6].

У бтьшосп дослiджень продемонстровано, що особи з початковими стадiями (як симптомними, так i безсимптомними) коксартрозу мають порушення функци кульшового суглоба. Проте дослщження ы-нематичних i кiнетичних порушень тд час динамiч-но! функцюнально! активностi е нечисленними [4, 5, 7—9], а дiагностична цiннiсть цього дослщження зали-шаеться незрозумiлою. Водночас виявлення причин i особливостей змш порушень ходи пацiентiв е одним iз важливих завдань лiкарiв травматологiв-ортопедiв як в аспектi ранньо! дiагностики, так i як критерiю ефек-тивностi лiкування й реабiлiтацii.

Мета нашого дослщження — дослiдити та порiвня-ти кинетику пiд час ходьби пащенпв iз I та II стадiями коксартрозу.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Mатерiали та методи

У вщкрите клiнiчне дослiдження було включено 105 хворих (65 чоловтв, 40 жшок) вiком 22—72 роки (в середньому — 42,21 ± 10,99 року) iз 1—11 стадiями коксартрозу через 1 та 5 роыв вiд моменту верифшаци дiагнозу та початку лiкування на базi вiддiлення трав-

© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для кореспонденци: Луцишин В.Г., В1нницька обласна шшчна л1карня ¡м. М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 46, м. Вшниця, 21018, Украна; e-mail: redact@i.ua For correspondence: V.G. Lutsyshyn, M.I. Pirogov Vinnytsia Regional Clinical Hospital, Pirogov st., 46, Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: redact@i.ua

TOM 19, № 1, 2018

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

121

матологи та ортопеди Вшницько! обласно! лiкарнi iMe-ш М.1. Пирогова. Bci хворi дали шформовану згоду на участь у дослщженш

Функцiю ходи дослiджували за допомогою систе-ми GAITRite® виробництва США (CIR Systems Inc., Clifton, NJ). Система GAITRite® e електронною до-рiжкою завширшки 1,5 метра i3 вбудованим сенсором (22 000 на 14 футах дорiжки), що реагуе на тиск. Шд час проходження пацieнта автоматично рееструються просторовi та часовi параметри ходь-би i пресорнi навантаження на стопу. Програмне забезпечення системи GAITRite® дозволяе автоматично вираховувати ряд параметрiв ходьби лю-дини — довжину та тривалють кроку, ширину бази опору, часовi та просторовi параметри крокового циклу в абсолютному та вщносному вимiрах тощо. Програма збертае кожний прохiд обстежуваного та визначае функцюнальш показники ходи (functional ambulation performance, FAP). Цей показник дозволяе оцшити яшсть, нормальшсть ходьби (в нормi 95-100 %).

З метою порiвняння групових усереднених параме-трiв ми скористались даними дослщження ходьби за допомогою ще! ж системи, що було проведено в груш 115 ктшчно здорових ошб на кафедрi нервових хвороб Вшницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.1. Пирогова [3].

Статистичну обробку даних поводили за допомогою статистичного пакета SPSS 23 (©SPSS Inc.). У табл. 1 наведено середне значення параметра (М) та його стандартне вщхилення (а).

Результата та обговорення

Хода е найбшьш поширеним повторюваним до-вшьним рухом нижньо! кiнцiвки та одшею з най-бiльш важливих функцюнальних особливостей людини. Якщо за будь-яких причин здатшсть до ходiння ставиться шд загрозу, то результатом може бути тимчасова, а школи i тривала втрата незалеж-ностi, необхщшсть в стороннiй допомозi [7]. Коли ж формуються порушення ходьби при коксартрозi та яы параметри роблять найбшьший внесок у кшце-вий результат цих розладiв? Для вщповщ на цi за-питання ми порiвняли параметри ходи в двох групах хворих iз початковими стадiями коксартрозу — в пiдгрупi з I стадieю захворювання, при якш ходьба е практично безпроблемною для пашента i нiяк не об-межуе його життя, та в шдгруш з II стадieю коксартрозу, при якш е початковi порушення ходьби, обу-мовленi больовим синдромом i погiршенням функцп кульшового суглоба.

У табл. 1 наведеш усередненi данi про параметри ходи в шгрупах хворих iз I та II стадiями коксартрозу, а також коефщенти лшшно! кореляцп швидко-стi ходьби хворих iз коксартрозом I та II стадш (rt та r2 вiдповiдно) з шшими !! параметрами (безумовно, кореляцшна матриця сама по собi продемонструвала широку низку зв'язшв мiж окремими параметрами циклу ходи, але це не було предметом даного досль

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

дження). Отримаш результати подаш в nopiBMHHi з параметрами ходи у здорових респонденпв (група порiвняння).

Зпдно з табл. 1, у хворих i3 I стадieю коксартрозу порiвняння середнiх значень показникiв ходи про-демонструвало значущi вiдмiнностi середнiх значень лише рiзницi тривалостi кроку (0,02 ± 0,02 с у групi хворих iз I стадieю захворювання проти 0,01 ± 0,01 с у групi порiвняння) та рiзницi довжини кроку (1,99 ± ± 1,44 см проти 1,81 ± 1,41 см вiдповiдно), р < 0,05. Викликае зацiкавленiсть те, що коефщенти коре-ляцп мiж швидыстю ходьби та окремими 1! параметрами мають у двох групах (матрицях) однакову спрямовашсть. Проте в пiдгрупi хворих iз I стадieю коксартрозу швидкють звично! ходьби корелювала лише з тривалютю кроку (rt = —0,607, р < 0,001) та його довжиною (rt = 0,893, р < 0,001), тобто змен-шення швидкостi ходьби слiд очiкувати зi збшьшен-ням тривалостi кроку враженою кiнцiвкою та/або зменшенням його довжини.

Зважаючи на отримаш даш, можна думати, що у хворих iз I стадieю захворювання провщною причиною змiн якост ходи е виключно змiна поведшки самих хворих унаслiдок латералiзащ! дискомфорту або больового синдрому, коли пашенти починають обертати ногу вiд стороннього ураження. Через те, що хворi роблять пересування бшьш обережним, уникаючи провокацп болю, i виникае рiзниця три-валостi та довжини кроку, що вщповщно познача-еться на штегральному показнику якостi ходи FAP. Вщсутшсть кореляцй' мiж показником швидкосп звично! ходьби та iнтегральним показником якос-тi ходьби, а також нормалiзацiя показника FAP при прискоренш ходи пiдтверджують нашу думку про те, що причиною змш якосп ходьби у хворих iз I стадieю коксартрозу е виключно змши поведiнко-вого характеру.

У хворих iз II стадieю коксартрозу вимальовують-ся змши часових параметрiв кроку, що призводять до зменшення симетричностi тривалостi кроыв. Остан-ня, ймовiрно, у мiру прогресування захворювання буде посилюватися та спричинить появу i прогресування кульгавостi. Також зi збiльшенням стадй' захворювання вiрогiдно змiнюeться тривалiсть подвiйноl опори, тобто подовжуеться тривалiсть кроку хворо! кшщвки, вiд-повiдно i подовжуеться зазначений параметр здорово! ноги, що свщчить про порушення фiзiологiчноl корек-ц1! ходiння та прогресування кульгавоста у мiру подаль-шого попршення даного показника. У пiдгрупi хворих iз II стадieю захворювання швидысть ходьби прямо за-лежить вщ довжини крок1в (r2 = 0,867, р < 0,001) та !х частоти (r2 = 0,763, р < 0,001), помiрно — вщ фракцй' переносу ноги в цикш (r2 = 0,262, р = 0,044) та вщ опору на одну ногу (r2 = 0,264, р = 0,044) i мае зворотний зв'язок iз тривалютю кроку (r2 = —0,825, р < 0,001) i часом опору на одну (r2 = —0,257, р = 0,047) та обидвi (r2 = —0,308, р = 0,023) ноги. При цьому рiвень FAP асоцшеться зi швидкiстю ходи (r2 = 0,912, р < 0,001) та шшими 11 параметрами, що призводять до зменшення

122

Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)

Том 19, № 1, 2018

швидкост пересування. Це означае, що внесок у зни-ження якост ходи роблять не ттьки поведiнковi змiни, але i власне руховi порушення внаслiдок змiн функцй' враженого суглоба. На вiдмiну вщ хворих i3 I стадiею коксартрозу у пащентав i3 II o^ieK> захворювання прискорення ходи призводить до нормалiзацiï рiзницi в довжинi та тривалост кроив iз двох сторш, але при цьому вже не вщбуваеться загально!' нормалiзацiï показника FAP.

За результатами дослщження функцй' ходи у хворих iз коксартрозом можна зробити висновок, що ця функщя зазнае змш на раншх стадiях захворювання; патогенез розладу е складним i включае, ймовiрно, механiзми компенсаци та адаптацп', а при зниженш iнтенсивностi больового синдрому та покращенш функцй' кульшового суглоба можна очшувати вiдновлення/покращення часових i про-сторових параметрiв ходи, що шдкреслюе необхщ-нiсть подальшого вивчення ще1 функцй' при кокс-артроз^ оскiльки дослiдження параметрiв ходи е потенцшно корисним як дiагностичний критерш початкових (дорентгенологiчних) стадiй захворювання та для оцшювання результатiв лшування та реабiлiтацiï.

Висновки

1. Одним iз раннiх порушень функцй' кульшового суглоба е змша ходи: вс механiзми майбутнiх порушень ходи при коксартрозi формуються ще на початкових стадiях захворювання, навпъ субклiнiчно, i подальше прогресування е змшою у кiлькiсному, а надалi (на III—IV стадiях захворювання) i в якiсному вщношенш.

2. Змiна часових i просторових параметрiв ходи е од-шею з раннiх ознак початкових (дорентгенолопчних) стадiй коксартрозу.

3. Початковi порушення симетричност параметрiв ходьби вже наявш у хворих iз I стадieю коксартрозу. У хворих iз II стадieю захворювання симетричнiсть пара-метрiв ходьби нижча за таку у хворих iз I стадieю, ^м цього з часом тривалiсть опори збтьшуеться, що свщ-чить про фiзiологiчну корекцiю ходiння, спрямовану на зменшення кульгавость

4. Причиною змш якост ходьби у хворих iз I ста-дieю коксартрозу е виключно змши адаптативного характеру, коли пащенти обер^ають ногу на сто-ронi ураження, роблячи пересування бшьш обе-режним для уникнення провокацп' болю. У хворих iз II стадieю коксартрозу змiни часових параметрiв

Таблиця 1. Параметри ходи 3i звичним темпом у хворих ¡з I та II стадиями коксартрозу та кореляцiйнi коефiцieнти залежност швидкост ходьби вщ ¡нших ïï параметрiв (r1 та r2)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Параметр ходьби Група порiвняння (n = 115) 1стадiя коксартрозу (n = 24) II стадiя коксартрозу (n = 81)

M ± о ri Г2 M ± о

Швидкють, см/с 111,92 ± 14,43 117,13 ± 20,39 - - 104,27 ± 26,99*#

Кшькють кроюв за хвилину 105,64 ± 9,46 108,78 ± 26,52 0,276 0,763§§ 101,00 ± 6,99

Тривалють кроку, c 0,57 ± 0,05 0,56 ± 0,05 -0,607§§ -0,825§§ 0,6 ± 0,16*

Довжина кроку, см 63,37 ± 6,28 68,32 ± 8,11 0,893§§ 0,867§§ 58,01 ± 10,76*#

База опору, см 7,97 ± 3,61 7,82 ± 3,53 - - 8,05 ± 5,32

Переню ноги, % 38,34 ± 1,32 39,04 ± 2,28 0,233 0,262§ 38,46 ± 3,25

Переню ноги, с 0,41 ± 0,03 0,44 ± 0,02 -0,215 -0,124 0,48 ± 0,07*

Стояння,% 61,67 ± 1,32 60,97 ± 2,31 -0,236 -0,160 61,63 ± 3,26

Стояння,с 0,68 ± 0,05 0,69 ± 0,06 -0,035 -0,198 0,68 ± 0,17

Отр одые! ноги, % 38,65 ± 1,47 40,35 ± 1,88 0,181 0,264§ 39,72 ± 3,04

Отр одые! ноги, с 0,41 ± 0,03 0,43 ± 0,02 -0,149 -0,257§ 0,46 ± 0,07*

Подвшний отр, % 22,74 ± 2,29 21,78 ± 3,80 -0,187 -0,243§ 24,14 ± 6,59

Подвшний отр, с 0,27 ± 0,03 0,24 ± 0,05 -0,182 -0,308§ 0,31 ± 0,12*

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рiзниця тривалост кроку, с 0,01 ± 0,01 0,02 ± 0,02* -0,094 -0,414§§ 0,03 ± 0,04*#

Рiзниця довжини кроку, см 1,81 ± 1,41 1,99 ± 1,44* -0,221 -0,134 3,37 ± 4,14*#

FAP 96,63 ± 3,70 90,12 ± 19,94* 0,291 0,912§§ 84,37 ± 24,26*#

Примтки: * — ßiBeHb значущост в 'щм '1нностей показни^в порiвняно з групою порiвняння p < 0,05; # — рiвень значущост вiдмiнностей показни^в порiвняно з пщгрупою хворих ¡з I стадieю коксартрозу, p < 0,05; § — коеф^ент кореляцИ' вiрогiдний на рiвнi p < 0,05;§§ — коефiцieнт кореляци вiрогiдний на рiвнip < 0,01.

Том 19, № 1, 2018

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

123

кроку призводять до зменшення симетричностi тривалостi крошв, яка у Mipy прогресування захво-рювання буде посилюватися та спричинить появу кульгавостг Компенсаторно змiнюeться трива-лють подвшно! опори, що e фiзiологiчним меха-нiзмом корекци ходьби. На II стади захворювання зниження якостi ходи спричинюють не тiльки по-ведiнковi змiни, але й приеднуються власне руховi порушення внаслiдок змш функци ураженого су-глоба.

Дiагностична цiннiсть змiн функци ходи як даа-гностичного критерiю початкових (дорентгенолопч-них) стадiй захворювання потребуе подальшого до-слiдження.

Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.

Список л1тератури

1. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза // Здоров'я Украти. — 2010. — № 19(248). — С. 26-28.

2. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2006. — № 4. — С. 79-86.

3. Тордшчук О. О. Динамка розвитку неврологiчного дефщиту, порушень функци ходьби та когнтивних функцш

ухворихнамножинний склероз:Автореф. дис... канд. техн. наук: 14.01.15 «Нервовi хвороби» / О.О. Тордшчук. — К., 2011. — С. 20 [1] с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Alshameeri Z., Khanduja V. The effect of femoro-acetabu-lar impingement on the kinematics and kinetics of the hip joint// Int. Orthop. — 2014. — Vol. 38, № 8. — P. 1615-1620.

5. Brisson N., Lamontagne M., Kennedy M.J., Beaule P.E. The effects of cam femoroacetabular impingement corrective surgery on lower-extremity gait biomechanics // Gait. Posture. — 2013. — Vol. 37, № 2. — P. 258-263.

6. Byrd J.W., Jones K.S. Prospective Analysis of Hip Arthroscopy with 10-yearFollowup//Clin. Orthop. Relat. Res. — 2010. — Vol. 468, № 3. — P. 741-746.

7. Diamond L.E., Wrigley T.V., Bennell K.L. et al. Hip joint biomechanics during gait in people with and without symptomatic femoroacetabular impingement //Gait Posture. — 2016. — Vol. 43. — P. 198-203.

8. Kennedy M.J., Lamontagne M., Beaule P.E. Femoro-acetabular impingement alters hip and pelvic biomechanics during gait Walking biomechanics of FAI// Gait. Posture. — 2009. — Vol. 30, № 1. — Р. 41-44.

9. Kumar D., Dillon A., Nardo L. et al. Differences in the association of hip cartilage lesions and cam-type femoroacetabular impinge-ment with movement patterns: a preliminary study // PMR. — 2014. — Vol. 6, № 8. — Р. 681-689.

Отримано 12.01.2018 ■

Луцишин В.Г.

Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина

Клинико-диагностическое значение биомеханических нарушений походки у больных с начальными стадиями коксартроза

Резюме. Проведено исследование основных параметров ходьбы у 105 пациентов с начальными стадиями коксартроза. Функцию ходьбы исследовали с помощью электронной системы GAITRite®. Выявлено, что начальные расстройства ходьбы в виде незначительного нарушения симметричности параметров ходьбы присутствуют у больных с I стадией коксартроза. Причиной изменений качества ходьбы у больных с I стадией заболевания является исключительно изменения адаптативного характера, при которой больной делает передвижение более осторожным, во избежание провокации

боли. У больных с II стадией заболевания симметричность параметров ходьбы ниже, чем у больных с I стадией, кроме того со временем продолжительность опоры компенсаторно увеличивается, что свидетельствует о физиологической коррекции ходьбы. Вклад в снижение качества ходьбы вносят не только поведенческие изменения, но и присоединяются двигательные нарушения вследствие изменений функции пораженного сустава.

Ключевые слова: коксартроз; тазобедренный сустав; ходьба; GAITRite®

V.G. Lutsyshyn

M.I. Pirogov Vlnnytsla Regional Clinical Hospital, Vinnytsia, Ukraine

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Clinical and diagnostic value of in patients with initial

Abstract. Basic parameters of walking were studied in 105 patients with the initial stages of coxarthrosis. The walking function was examined using the GAITRite® electronic system. It was revealed that the initial walking disorders in the form of a slight asymmetry of walking parameters are present already in patients with stage I coxarthrosis. The cause for the changes in the quality of walking in patients with stage I of the disease is exclusively adaptive changes, when the patient makes the movements more

biomechanical walking disorders stages of coxarthrosis

cautious to avoid provocation of pain. In patients with stage II of the disease, the symmetry of walking parameters is lower than in patients with stage I, besides, the duration of support increases with time, which indicates a physiological correction of walking. Deterioration in the quality of walking is caused not only by behavioral changes, but also by motor disorders due to changes in the affected joint function. Keywords: coxarthrosis; hip joint; GAITRite®

124

Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)

TOM 19, № 1, 2018