CC BY
17
temperature of the shoulder and knee joints is significantly (p < 0.05) higher than the skin temperature of the elbow, wrist and ankle joints. The difference exceeds 1 °C. Chronobiological study of the daily and weekly skin temperature of the joints indicates that the diurnal peak always falls at 16 hours, and this feature is consistent during all days of the week. Conclusion It is shown that the periarticular skin temperature has diurnal and weekly dynamics that depends on the localization of the joint. Keywords: men, young adults, dental caries, periarticular, skin temperature, diurnal, weekly, rhythm.
Сведения об авторах
Осипов Алексей Сергеевич, врач стоматолог Тюменского медицинского центра «Астра-МЕД», г. Тюмень; аспирант ФГАОУ ВО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.
Прокопьев Николай Яковлевич, д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ, профессор кафедры управления физической культурой и спортом ФГАОУ ВО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень; тел.: +7-912-927-16-57, e-mail: pronik44@mail.ru.
Дуров Алексей Михайлович, д. м. н., профессор кафедры управления физической культурой и спортом ФГАОУ ВО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.
Шевцов Анатолий Владимирович, д. б. н., профессор, заведующий кафедрой физической реабилитации Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта, г. Санкт-Петербург.
Осконбаева Г. А., Третьяков Д. С.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ШОКЕ У ДЕТЕЙ
Проведенные исследования показали, что повышение уровня интраабдоминального давления на фоне выраженных расстройств гемодинамики у пациентов педиатрического отделения реанимации сопровождается прогрес-сированием нарушений транспорта кислорода. Подчеркивается клиническая и прогностическая значимость измерения давления в мочевом пузыре в тех клинических ситуациях, когда пациент имеет проявления гемоди-намической нестабильности. Данные об уровне интраабдоминального давления также могут повысить качество диагностики тяжести состояния.
Ключевые слова: интраабдоминальное давление, шок, дети, полиорганная недостаточность.
Актуальность. Интраабдоминальная гипертен-зия (ИАГ) является актуальной, но, к сожалению еще не достаточной изученной проблемой у критически больных пациентов и ассоциирована с множественной дисфункцией органов и систем и повышенной летальностью [9, 8]. Особое значение развитие ИАГ имеет у детей, перенесших шок, когда пациент получает за короткий период времени массивную ин-фузионную терапию, нередко превышающую физиологическую потребность. На сегодняшний день установлена связь между положительным балансом жидкости и показателями внутрибрюшного давления у взрослых пациентов [12]. Между тем, научные подтверждения данных процессов ограничены. Доступные нам исследования, в основном, касаются управления диуретиками или применения заместительной почечной терапии для достижения баланса жидкости, между тем, связь ИАГ с гемодинамиче-скими расстройствами не очевидна, т.к. диагностика выхода из шока до сих пор базируется на множестве исследований, часто указывающих на проблему лишь косвенно [13].
Известно, что ИАГ влияет на приток крови к различным органам и играет существенную роль в прогно-
зе пациентов, тем не менее, в педиатрической практике данных исследований практически не проводилось. Измерение уровня давления в брюшной полости сегодня не является рутинным методом оценки тяжести состояния в детских отделениях интенсивной терапии. Между тем, рост интраабдоминального давления (ИАД) без активного лечения может привести к катастрофическим последствиям. Не смотря на это, Всемирное общество интраабдоминальной гипертензии указывает, что менее чем в половине педиатрических отделений реанимации ИАГ определяется корректно, а в 24% ИАГ не измеряют никогда. Лишь половина специалистов сообщают о том, что наблюдали синдром ИАГ у детей [10], что указывает на необходимость тщательного изучения данного синдрома в педиатрии и его связи с нарушением жизненно-важных функций. Публикации по данной проблеме единичные и те ограничены небольшим количеством наблюдений, нередко экспериментальных [5, 6]. На сегодняшний день нет даже единого мнения, какой уровень ИАД следует считать гипертензией у детей. В работах Третьякова Д. С. [4] показано, что уровень ИАД в 10 мм рт. ст. уже является критичным и может сопровождаться прогресси-рованием полиорганной дисфункции.
Негативное влияние ИАГ на организм реализуется за счёт гемодинамических нарушений, в результате чего снижается почечный кровоток, повышается степень внутрилёгочного шунтирования, возникает повышенная потребность в вазопрессорах. Несмотря на то, что развитие ИАГ напрямую связано с нарушением доставки кислорода, имеется достаточно оснований полагать, что повышенное внутрибрюшное давление способно оказывать глобальное влияние на кислородный транспорт, в результате чего критическое состояние сопровождается катастрофическими нарушениями гомеостаза и высокой летальностью [7, 11, 1, 2, 3]. Данная проблема не нашла должного отражения в современной медицинской литературе, в связи с чем изучение влияния ИАД на кислородный транспорт является важной задачей, а понимание данной проблемы способно предоставить новые возможности для повышения выживаемости критически больных пациентов, что, в свою очередь, приведёт к снижению порога летальности и создаст новые механизмы для выполнения задачи по снижению детской смертности.
Цель. Провести клинико-диагностические параллели гемодинамики и уровня интраабдоминального давления при шоке у детей.
Материалы и методы. Проведено обсервационное динамическое исследование среди пациентов многопрофильного детского отделения анестезиологии-реанимации бюджетного учреждения здравоохранения г. Тюмени. В исследование включены все пациенты, поступившие в отделение на протяжении 6 месяцев. Исследуемые параметры гемодинамики и транспорта кислорода изучались ежедневно в течение первых 7 суток пребывания пациента в отделении, затем каждые два дня до 15 суток пребывания в отделении, далее каждые 5 дней до 30 суток. После 30-х суток исследование не проводилось. Пациенты выбывали из исследования по мере перевода в профильное отделение.
ИАД контролировалось методом измерения давления в мочевом пузыре с помощью катетера Нела-тона. Объём заполнения мочевого пузыря составлял 1 мл/кг м.т. (max 25 мл), в качестве нулевой точки использовалась проекция средней подмышечной линии. Потребление кислорода рассчитывалось с помощью уравнения Фика. Площадь поверхности тела определялась по формуле Дюбойс. Градация степени расстройств гемодинамики производилась на основании сочетания 3 групп показателей. Первая группа: низкое относительно возраста среднее артериальное давление или наличие тахикардии. Вторая группа: наличие или отсутствие потребности в вазопрессорах. Третья группа: наличие нарушений тканевой перфузии, которая оценивалась по показателю уровня лак-тата или дефициту оснований (ВЕ).
В соответствии с сочетанием данных признаков определялась выраженность гемодинамических расстройств. Степень 0 - отсутствуют все признаки. Степень 1 - присутствует 1 из указанных признаков.
Степень 2 - присутствуют 2 из указанных признаков. Степень 3 - присутствуют все признаки. Исследование проводилось в связанных группах, изменение параметров транспорта кислорода определялось у одних и тех же лиц в зависимости от уровня ИАД. Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ 81аИ811са 81а180Й: версии 10.
Результаты и обсуждение. Исследование включены дети в возрасте от 1 месяца до 17 лет, большинство наблюдений (64%) выполнено у пациентов хирургического профиля, 23% наблюдений составили дети с соматической патологией, 13% составили пациенты с травмой. Всего выполнено 172 наблюдения у 63 пациентов.
Показатель индекса потребления кислорода (1У02) являлся независимым и имел корреляционную взаимосвязь только с возрастом ребёнка (г = -0,23; р = 0,05), а так же варьировал в разных наблюдениях у одного и того же пациента. Минимальный показатель 1У02, равный 5 мл/мин/м2, был зарегистрирован у ребёнка с терминальной комой, максимальный показатель 1060 мл/мин/м2 отмечался у пациента с септическим шоком. Индекс доставки кислорода (Ю02) находился в тесной взаимосвязи с индексом потребления кислорода (г = 0,63; р < 0,0001), что является закономерным. Повышение 1Б02 было тесно взаимосвязано с повышением сердечного индекса (СИ) (г = 0,76; р < 0,0001). Из параметров, определяющих СИ, наибольшее влияние на 1Б02 имел показатель ударного индекса (УИ) (г = 0,68; р < 0,0001) по сравнению с частотой сердечных сокращений (г = 0,22; р-0,07). Уровень ИАД был тесно взаимосвязан с уменьшением УИ (г = -0,45; р=0,0002) и Ю02 (г = -0,33; р=0,0008). Тяжесть гемоди-намических расстройств не оказывала значительного влияния на УИ (г = -0,2; р=0,1) и Ю02 (г = -0,17; р=0,1) несмотря на то, что тесно ассоциировалась с неблагоприятным исходом (г = 0,66; р < 0,0001).
Увеличение 1Б02 и УИ пропорционально повышалось при нарастании степени расстройств гемодинамики (табл. 1), даже при отсутствии роста ИАД. При повышении ИАД происходило пропорциональное снижение 1Б02 и УИ в ответ на повышенное потребление кислорода, данный процесс был более выраженным при нарастании тяжести гемодинами-ческих расстройств (табл. 2).
Таблица 1
Зависимость УИ и iDO2 от уровня ГУ02 при различной степени нарушения гемодинамики и нормальных значениях ИАД
Заданные значения р
iVO2, мл/мин/м2 200 300 400 500
ИАД, см.Н2О 10 10 10 10
Гемодинамиче-ские расстройства, степень 0 1 2 3
Полученные значения
УИ 38,8 ± 1,1 39,5 ± 4,4 48,8 ± 2,5 47,5 ± 7,4 0,005
iDO2 695 ± 10 851 ± 67 961 ± 30 900 ± 34 0,005
Таблица 2
Зависимость УИ и iDO2 от уровня ГУ02 при различной степени расстройств гемодинамики и повышения ИАД
Заданные значения р
iVO2, мл/мин/м2 200 300 400 500
ИАД, см Н2О 10 15 20 25
Гемодинамиче-ские расстройства, степень 0 1 2 3
Полученные значения
УИ 34,8 ± 5,2 30,5 ± 5,9 28,7 ± 2,2 21,8 ± 16,9 0,006
iDO, 703 ± 13 663±100 652±177 497±130 0,05
При идентичных показателях потребления кислорода (500 мл/мин/м2) и тяжести гемодинамических расстройств (3 степень) 1Б02 значительно отличался в зависимости от уровня ИАД и составлял 900 ± 34 мл/мин/м2 при уровне ИАД 10 см.Н2О и 497 ± 130 при уровне ИАД 25 см.Н2О (р < 0,0001). При отсутствии гемодинамических расстройств (степень 0) на фоне повышенного ИАД индекс доставки кислорода был выше и составил 745 ± 70 мл/мин/м2, р < 0,0001, что говорит о более выраженном влиянии ИАГ на индекс доставки кислорода в присутствии гемодинамиче-ских расстройств. Выводы:
1. Повышение уровня интраабдоминального давления на фоне выраженных расстройств гемодинамики сопровождается прогрессированием нарушений транспорта кислорода.
2. У детей в критическом состоянии необходимо ежедневно измерять давление в мочевом пузыре в тех клинических ситуациях, когда пациент имеет проявления гемодинамической нестабильности. Данные об уровне ИАД могут повысить качество диагностики и прогнозирования тяжести состояния.
Литература
1. Грицан А. И., Гайгольник Д. В., Беляев К. Ю., Грицан Г. В., Сравнительная оценка доставки и потребления кислорода при различной степени тяжести сепсиса у пациентов с де-
Oskonbaeva G. Л., Т^уакот D. S.
структивными формами панкреатита // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014. № 5. С. 26-34.
2. Корозников Е. С., Корозникова Ю. А., Третьяков Д. С., Шень Н. П. Частота развития синдрома энтерального повреждения у детей разных возрастных групп // Университетская медицина Урала. 2016. № 1. С. 58-60.
3. Петрова Е. О., Григорьев Е. В. Полиорганная недостаточность в практике педиатрической реаниматологии: обновленные патофизиология и прогноз // Фундаментальная и клиническая медицина. 2017. том 2, № 3. С. 82-87.
4. Третьяков Д. С. Роль острого энтерального повреждения в развитии полиорганной дисфункции у детей: автореф. дисс. ... к. м. н., Екатеринбург, 2018. 25 с.
5. Annika Reintam et all. Primary and secondary intra-abdominal hypertension - different impact on ICU outcome // Intensive Care Medicine, September 2008, Volume 34, Issue 9, pp 1624-1631.
6. Arvidsson D., Rasmussen I., Almqvist P., Niklasson F., Haglund U. Splanchnic oxygen consumption in septic and hemorrhagic shock // Surgery. 1991 Feb;109 (2):190-7.
7. Crouser E. D., Dorinsky P. M. Gastrointestinal tract dysfunction in critical illness: pathophysiology and interaction with acute lung injury in adult respiratory distress syndrome/ multiple organ dysfunction syndrome // New Horiz. 1994 Nov;2 (4):476-87.
8. Hasan M. Al-Dorzi, Hani M. Tamim, Asgar H. Rishu, Abdulrahman Aljumah, and Yaseen M. Arabi. Intra-abdominal pressure and abdominal perfusion pressure in cirrhotic patients with septic shock // Ann Intensive Care. 2012; 2 (Suppl 1): S4. Published online 2012 Jul 5.
9. Malbrain M. L. Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? // Curr Opin Crit Care. 2004;10 (2):132-145.
10. Newcombe J., Mathur M., Ejike J. C. Abdominal compartment syndrome in children // Crit Care Nurse. 2012 Dec;32 (6):51-61.
11. Rasmussen I., Haglund U. Early gut ischemia in experimental fecal peritonitis // Circ Shock. 1992 Sep;38 (1):22-8.
12. Regli A., De Keulenaer B., De Iaet I., Roberts D. J., D^browski W., Malbrain MNLG: Fluid therapy and perfusional considerations during resuscitation in critically ill patients with intra-abdominal hypertension // Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47: 45-53.
13. Theodossis S. Papavramidis, Athanasios D. Marinis, Ioannis Pliakos, Isaak Kesisoglou, and Nicki Papavramidou. Abdominal compartment syndrome - Intra-abdominal hypertension: Defining, diagnosing, and managing // J Emerg Trauma Shock. 2011 Apr-Jun; 4 (2): 279-291.
CLINICAL AND DIAGNOSTIC PARALLELS HEMODYNAMICS AND INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION IN SHOCK CHILDREN
Studies have shown that the increase in intraabdominal pressure against the background of pronounced hemodynamic disorders in patients of pediatric intensive care unit is accompanied by a progression of oxygen transport disorders. Clinical and prognostic significance of measurement of pressure in the bladder in those clinical situations when the patient has manifestations of hemodynamic instability is emphasized. Data on the level of intra-abdominal pressure can also increase the quality of diagnostics of severity.
Keywords: intraabdominal pressure, shock, children, multiorgan insufficiency.
Сведения об авторах
Осконбаева Г. А., ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Третьяков Д. С., ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», г. Тюмень.
