CC BY
138
Клинико-диагностические особенности пролактинсекретирующих аденом гипофиза у детей и подростков
К.м.н. И.Б. ЖУРТОВА2*, к.м.н. Н.А. СТРЕБКОВА1, член-корр. В.А. ПЕТЕРКОВА1, д.м.н. А.В. ВОРОНЦОВ1, А.В. ИЛЬИН1
Clinical manifestations of prolactin-secreting pituitary tumors in children and adolescents
I.B. ZHURTOVA, N.A. STREBKOVA, V.A. PETERKOVA, A.V. VORONTSOV, A.V. ILYIN
1ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ; 2ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, Москва
Скудные клинические проявления пролактинсекретирующих аденом гипофиза у детей и подростков затрудняют своевременную диагностику заболевания. У девочек чаще диагностируются микроаденомы, манифестирующие, как правило, нарушениями менструального цикла. У юношей в большем проценте случаев выявляются макроаденомы и их диагностика в ряде случаев основывается на нейроофтальмологических симптомах. Диагноз «пролактинома» основывается как на данных МРТ-исследования головного мозга, подтверждающих наличие аденомы гипофиза, так и на лабораторном подтверждении стойкой гиперпролактинемии.
Ключевые слова: пролактинома, дети, гиперпролактинемия, инсулинорезистентность.
Scarce clinical manifestations of prolactin-secreting pituitary tumors in children and adolescents make it difficult to timely diagnosis. Girls have more prevalence of microprolactinomas, manifests as a rule, menstrual irregularities. In males, the greater incidence of macroadenomas results in the presence of neuroophthalmologic signs. The diagnosis of prolactinomas requires both radiographic evidence of pituitary adenoma and laboratory analysis of sustained hyperprolactinemia.
Key words: prolactinoma, children, hyperprolactinemia, insulin resistance.
Несмотря на множество исследований, освещающих проблемы гиперпролактинемии (ГП) у взрослых, ряд вопросов, касающихся особенностей клинического течения ГП опухолевого генеза и подходов к терапии в детском и подростковом возрасте, остается нерешенным [1, 2]. Скудные клинические проявления ГП и отсутствие типичной симптоматики гипогонадизма у детей и подростков лежат в основе крайней ограниченности сведений об отнюдь нередких случаях ГП в этом возрастном периоде [3, 4]. Пролактин, обладая широким спектром биологических эффектов, обусловливает столь неспецифическую клиническую симптоматику синдрома ГП, что затрудняет как диагностику заболевания, так и оценку частоты его встречаемости [5].
По данным разных исследований [6—8], на долю пролактином у детей и подростков приходится до 50% всех аденом гипофиза. Среди всех же интракра-ниальных опухолей аденомы гипофиза встречаются приблизительно в 2% случаев.
Материал и методы
Обследовали 183 пациентов с ГП различного генеза, из них 27 детей и подростков с пролактинсе-кретирующими аденомами гипофиза, находившихся на лечении в Институте детской эндокринологии
© Коллектив авторов, 2012
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ России в период 2009—2011 гг.
Окончательный диагноз устанавливался на основании клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, МРТ-исследований хиазмально-селлярной области и консультаций различных специалистов. Большинство детей осмотрены неоднократно (от 2 до 8 раз). Сроки наблюдения составили от 1 года до 7 лет.
Содержание в крови СТГ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, а также кортизола, тестостерона, свТ4, адипонекти-на и др., определяли радиоиммунологическими методами. Уровень пролактина определяли методом усиленной хемилюминесценции с использованием технологии MюroWeП. Референсные значения для общего пролактина составили 60,0—540,0 МЕ/л. Одновременно с целью исключения феномена ма-кропролактинемии исследовали уровень биоактивного пролактина. Референсные значения для биоактивного пролактина составили 74,0—390,0 МЕ/л.
Содержание ЛГ, ФСГ, пролактина и эстрадиола в сыворотке определяли на 5—6-й день у менструирующих девочек и в момент обращения у девочек с олиго- и аменореей.
Всем девочкам, включенным в исследование, проводили УЗИ органов малого таза с оценкой раз-
*e-mail: [email protected]
меров матки и яичников, а также состояния эндометрия. УЗИ органов малого таза у менструирующих девочек проводилось в I фазу цикла (на 5—6-й день), а у девочек с олиго- и аменореей — в момент обращения.
С целью дифференциальной диагностики генеза ГП проводили МРТ головного мозга. При необходимости МРТ проводили с контрастным усилением с использованием парамагнитного контрастного средства гадодиамид (омнискан, «Никомед», Швейцария), вводимого в кубитальную вену. Объем опухоли гипофиза рассчитывали по формуле Di Chiro Nelson: V (мм3) = 0,5 х (вертикальный (высота) х поперечный (ширина) х сагиттальный (длина).
Для определения минеральной плотности костной ткани (МПК) проводили рентгеноденситоме-трию поясничного отдела позвоночника. Измеряли суммарную МПК поясничного отдела позвоночника (Lj—L4). Данные выражали абсолютной величиной Z-критерия со стандартным отклонением (SD) от половозрастного норматива и средне-теоретической нормы. О снижении МПК тел поясничных позвонков у детей по сравнению с возрастной нормой судили по Z-критерию >—2,0 SD.
Все пациенты были осмотрены офтальмологом с исследованием глазного дна и определением остроты зрения и периметрией на белые и хроматические цвета, а также консультированы нейрохирургом с последующими рекомендациями в отношении выбора оптимального метода лечения.
Статистическую обработку результатов производили с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.0 для Microsoft Windows XP. Для непараметрических количественных признаков указаны медиана и интерквартильный интервал (25—75%c). Для сравнения непараметрических количественных признаков использовался критерий Манна—Уитни. Достоверным считался уровень значимости ^<0,05.
Результаты и обсуждение
Из 27 пациентов с аденомами гипофиза у 23 был установлен диагноз — пролактинома, у 4 — смешанная аденома гипофиза (СТГ- и пролактинсекрети-рующая). Гендерное распределение пациентов было следующим: 9 мальчиков в возрасте от 8,9 года до 20 лет (15 лет [13,9—18]) и 18 девочек в возрасте от 3,7 года до 17 лет (15,7 лет [14,0—16,7]). Среди детей допубертатного возраста мальчиков было 3 (11%), девочек — 2 (8%); среди детей пубертатного и постпубертатного возраста мальчиков было 6 (22%), девочек — 16 (59%). Таким образом, среди пациентов с опухолевой ГП преобладали девочки пубертатного возраста.
Опухолевая ГП чаще диагностировалась у девочек, и соотношение мальчиков к девочкам с пролак-
тинсекретирующими аденомами гипофиза составило 1:2 (мальчиков 33%, девочек 67%). Среди детей со смешанной аденомой гипофиза было 3 мальчика и 1 девочка.
По данным анамнеза, возраст манифестации пролактином у девочек составил 13 лет (min—max от 7,8 года до 16 лет; 12—14), у мальчиков — 12 лет (min—max 9—15 лет; 10—14,5). Смешанные аденомы (СТГ- и пролактинсекретирующие) гипофиза, в отличие от пролактином, диагностировались у пациентов в более раннем возрасте — 4,3 года (min— max 2—9 лет), что обусловлено специфической клинической симптоматикой, и в первую очередь опережением сверстников по росту.
Первыми симптомами заболевания у девочек с пролактиномами были головные боли (78%) и увеличение массы тела (39%), слабость и утомляемость (33%), головокружение (33%), эмоциональная лабильность (28%), которым девочки и их родители, как правило, не предавали существенного значения и не обращались за медицинской консультацией. Первое обращение к врачу было связано с жалобами на галакторею и/или различные нарушения менструального цикла. Так, нарушения менструальной функции диагностировались у девочек с пролакти-номой в 72% случаев и проявлялись олигоменореей у 2, первичной аменореей — у 7, вторичной аменореей — у 4. У 5 пациенток нарушений менструальной функции в анамнезе не было, причем у 3 из них заболевание манифестировало в препубертатном возрасте до физиологического менархе, когда было начато лечение агонистами дофамина.
Из 17 девочек с пролактиномой у 10 (59%) была диагностирована галакторея, причем у 9 из них имелись нарушения менструального цикла. У 2 пациенток с пролактиномой и галактореей были выявлены признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Кроме того, у 2 девочек были выявлены офтальмологические нарушения в виде снижения остроты и сужения полей зрения (12%). Симптомы дебюта заболевания у девочек с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза представлены на рис. 1.
Диагностика синдрома ГП опухолевого генеза у мальчиков значительно затруднена из-за отсутствия специфической симптоматики. Такие симптомы, как бесплодие, гипогонадизм, снижение потенции, могут быть оценены лишь у взрослого мужчины. Поэтому в ряде клинических ситуаций, особенно при наличии макроаденом гипофиза, на первое место среди клинических признаков у мальчиков и юношей выходят зрительные и неврологические расстройства.
Так, при анализе первых симптомов заболевания у мальчиков с пролактинсекретирующими аденомами было выявлено, что жалобы на головные боли предъявляли 9 (100%) пациентов, на увеличение массы тела — 6 (67%), на слабость и утомляе-
офтальмологические нарушения эмоциональная лабильность слабость, утомляемость 5 головокружения
5 увеличение массы тела
галакторея
нарушения менструального цикла головные боли
20 40 60 80
число пациентов, %
22 000 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8000 6000 4000 2000 0
□
макропролактинома (л=16)
микропролактинома
(п=11)
□ Median
□ 25-75% I Min-Max
Размер аденомы гипофиза
10U
Рис. 1. Симптомы дебюта ГП опухолевого генеза (пролактинома) у девочек.
офтальмологические нарушения эмоциональная лабильность слабость, утомляемость 0 головокружения
2 увеличение массы тела галакторея гинекомастия
головные боли I
0 20 40 60 80 100
число пациентов, %
Рис. 2. Симптомы дебюта ГП опухолевого генеза у мальчиков.
мость — 4 (44%), на головокружение — 3 (33%) и на эмоциональную лабильность — 2. Ложная гинекомастия диагностирована у 1 пациента. У 3 (33%) мальчиков с макроаденомами гипофиза были выявлены сужения полей зрения по типу битемпораль-ной гемианопсии, у 1 — частичная атрофия зрительного нерва (рис. 2).
У пациентов со смешанной аденомой гипофиза (СТГ- и пролактинсекретирующей) одним из первых симптомов было опережение сверстников по росту. На момент осмотра (возраст обследуемых 9,9 года) SDS роста у мальчиков — 3,54 (2,7—4,2).
Таким образом, при оценке клинических признаков дебюта ГП опухолевого генеза выявлено, что у девочек первыми симптомами заболевания являются расстройства менструальной функции, галак-торея и прибавка массы тела, тогда как у мальчиков на первый план выступают неврологические и офтальмологические расстройства, связанные с «масс-эффектом» опухоли.
Оценка базального уровня пролактина у детей и подростков с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза
Исследование базального уровня пролактина у пациентов с пролактиномами выявило его повышение до 2933,0 МЕ/л, (min—max 1100—20500;
Рис. 3. Базальный уровень пролактина у детей и подростков с пролактинсекретирующими микро- и макроаденомами гипофиза.
2002,0—9106,0), а у пациентов со смешанными аденомами гипофиза — до 3195,0 МЕ/л (min—max 1605,0—9583,0) (¿=0,54).
При сравнении базального уровня пролактина в группах микро- и макропролактином статистически достоверных различий не выявлено (¿=0,08). Тем не менее, чем выше был уровень базального пролакти-на у пациентов с синдромом ГП, тем чаще обнаруживалась макроаденома гипофиза (рис. 3). Таким образом, базальный уровень пролактина не может служить четким дифференциальным критерием размера аденомы гипофиза.
При сравнительном анализе базального уровня пролактина до начала терапии у девочек с пролак-тиномами без нарушения менструальной функции и девочек с олиго-/аменореей и галактореей были выявлены статистически значимые различия. У девочек-подростков с нарушениями менструальной функции базальный уровень пролактина крови был достоверно выше — 3285,5 МЕ/л (2686,3—3056,0), чем у девочек с регулярными менструациями — 2045,4 МЕ/л (1599,2—2121,7) (¿=0,04).
Определение биоактивного пролактина у детей и подростков с пролактинсекретирующими аденомами
Пролактин, циркулирующий в крови, имеет различную молекулярную массу, которая определяет биологическую активность гормона. Биологически активным считается мономерный пролактин (монПРЛ), поэтому с целью диагностики истинной ГП рекомендовано определение как общего пролак-тина, так и монПРЛ.
Частота макропролактинемии среди пациенток репродуктивного возраста с ГП по обращаемости в специализированные эндокринологические центры составляет 25,5%, а нарушения менструально-
го цикла у них встречаются реже, чем при истинной ГП: 24,5 и 65,5% соответственно [9]. Данные о встречаемости макропролактинемии в российской детской и подростковой популяции в настоящее время отсутствуют.
У 20 пациентов с ГП опухолевого генеза уровень общего пролактина составил 3084,0, МЕ/л (2031,0— 8622,0), а биоактивного пролактина — 2866,0 МЕ/л (1499,5—6666,5), что свидетельствовало об истинной ГП.
Таким образом, для правильной интерпретации результатов исследований у всех пациентов с повышенным уровнем пролактина необходимо определять содержание биоактивного пролактина в крови с целью исключения феномена макропролактине-мии и гипердиагностики ГП, а также необоснованной последующей терапии агонистами дофамина.
Состояние углеводного и липидного обмена у детей и подростков с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза
При проведении орального глюкозотолерантно-го теста (ОГТТ) у 7 (47%) из 15 пациентов с про-лактинсекретирующими аденомами гипофиза была выявлена инсулинорезистентность, у 6 (40%) из 15 — гиперинсулинемия, у 3 (20%) из 15 — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). При этом у всех пациентов со смешанной аденомой гипофиза диагностировалась гиперинсулинемия.
У 13 (48%) из 27 больных с пролактинсекретиру-ющими аденомами гипофиза за период болезни отмечено увеличение массы тела; SDS индекса массы тела (ИМТ) на момент осмотра 1,87 [1,0—2,3]. Таким образом, SDS ИМТ у пациентов с опухолевой ГП повышено в среднем на 20% от верхней границы нормы.
Выявлена прямая сильной степени корреляция между уровнями пролактина и SDS ИМТ (/=0,79, р=0,001), прямая сильной степени корреляция между уровнями пролактина и иммунореактивного инсулина (ИРИ) (г=0,8,/»=0,002), а также прямая умеренной степени зависимость между уровнем про-лактина и индексом атерогенности (г=0,6, р=0,04). С одной стороны, изменения липидного профиля могут быть обусловлены избыточной массой тела у пациентов с опухолевой ГП, а с другой — не исключается прямое действие повышенного уровня про-лактина на липидный обмен.
Половой статус детей и подростков с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза
Помимо определения уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола в сыворотке проводили анкетирование мальчиков старше 15 лет (опросник ан-дрогенного дефицита). У большинства подростков с синдромом ГП опухолевого генеза базальные уровни гонадотропных и половых гормонов находились в пределах референсных значений (табл. 1).
Стимуляционная проба с синтетическим аналогом ГнРГ (бусерелин, диферелин) выявила гипо-гонадотропный гипогонадизм у 4 (33%) пациентов: у 2 юношей (подтвержденного также результатами анкетирования) и у 2 девушек.
При УЗИ органов малого таза у 12 (71%) пациенток с пролактиномой из 17 обнаружены признаки генитального инфантилизма (несоответствие размеров матки и яичников возрасту).
МПК у детей и подростков с пролактиномами Исследование содержания кальция (общего и ионизированного), щелочной фосфатазы (ЩФ) и МПК поясничного отдела позвоночника было проведено у 40 пациентов с ГП различного генеза; средний возраст обследованных составил 14,8 года (12,4—16,2). Пациенты были распределены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту: 1-я группа — больные с ГП опухолевого генеза (пролактино-ма), 2-я — пациенты с вторичной ГП, обусловленной различной эндокринной патологией.
Уровень пролактина у больных 1-й группы составил 2683,0 МЕ/л [1653,8—9217,5] (п=20), у больных 2-й группы — 986,0 МЕ/л [825,9—1048,5] (п=20) (табл. 2).
В группах пациентов с ГП опухолевого генеза и ГП вторичного генеза статистически значимых различий между уровнями ЩФ, общего и ионизированного кальция отмечено не было (р>0,05). При проведении корреляционного анализа между уровнями общего пролактина и общего и ионизированного кальция, ЩФ статистически значимых зависимостей выявлено не было (р>0,05).
У 3 (15%) пациентов из 20 с пролактиномой было выявлено значимое снижение МПК тел позвонков (—2 SD и более). 2-критерий L1—L4 у пациентов с опухолевой ГП был значимо ниже, чем
Таблица 1. Базальный уровень гонадотропных и половых гормонов у мальчиков и девочек с ГП опухолевого генеза
Гормон п=23 Медиана Минимум Максимум Норма
ЛГ, Ед/л Девочки >13 лет (п=16) 3,0 0,6 7,5 2,2—8,77
Мальчики >14 лет (п=7) 1,6 0,1 4,8 0,78—5,36
ФСГ, Ед/л Девочки >13 лет (п=16) 2,5 0,1 8,06 1,6—8,77
Мальчики >14 лет (п=7) 2,2 0,2 3,6 1,6—9,98
Эстрадиол, пмоль/л Девочки >13 лет (п=16) 78,2 0,07 152,9 50—362,0
Тестостерон, нмоль/л Мальчики >14 лет (п=7) 10,9 4,1 14,0 10,0—19,0
Таблица 2. Характеристика групп исследования
„ ГП опухолевого генеза — , -„,.
Параметр , ГП вторичного генеза (и=20)
пролактинома (n=20)
Са общий, ммоль/л 2,54 (2,48— 2,61) 2,51 (2,43— 2,59) 0,14
Са ионизированный, ммоль/л 1,15 (1,12— 1,19) 1,13 (1,11— 1,18) 0,42
Щелочная фосфатаза, Ед/л 428,65 (268,45 —578,5) 436,4 (234,5— 535,1) 0,73
Z-критерий Lj—L4 -1,05 (-1,7— 0,88) -0,7 (-0,83- —0,48) 0,005
Примечание. * — U-тест Манна—Уитни.
p*
Таблица 3. Данные МРТ головного мозга пациентов с пролак-тинсекретирующими аденомами гипофиза
Микроаденомы n=11
Медиана, мм 8
Минимум, мм 4
Максимум, мм 9,7
Макроаденомы n=16
Медиана, мм 17,5
Минимум, мм 12
Максимум, мм 30
у пациентов с вторичной ГП (p=0,005) Выявлена умеренной степени прямая корреляционная связь между содержанием пролактина в сыворотке и показателем Z-критерия L-L4 (r=0,58, p=0,04).
У пациентов с пролактиномой (я=12, возраст 13,2 года) исследовали уровни маркеров костного метаболизма, которые составили: остеокаль-цин — 53,4 нг/мл [32,1—71,2] (норма 16,3—68,7) и p-crossLaps — 1,17 нг/мл [0,56—1,32] (норма 0,01— 0,69), усредненные референсные значения с учетом пола и возраста на основании данных лабораторий Москвы).
Таким образом, выявленные нами особенности позволили включить пациентов с ГП опухолевого генеза (пролактинома) в группу риска по снижению МПК тел позвонков.
МРТ в диагностике пролактинсекретирующих аденом гипофиза у детей и подростков У всех 27 пациентов диагноз аденомы гипофиза был подтвержден МРТ исследованием головного мозга, с уточнением размеров образования и характера распространения (табл. 3). Соотношение пролактинсекретирующих аденом гипофиза по размеру было следующим: микроаденомы (я=11): макроаденомы (я=16) — 1:1,4. Все смешанные аденомы гипофиза были представлены макроаденомами.
У пациентов с пролактинсекретирующими аденомами гипофиза наблюдался различный характер их распространения: эндосупраселлярное — у 17 (63%) пациентов, эндоселлярное — у 9 (33%), ин-фраселлярное — у 1 (4%). У 8 (29%) пациентов с пролактиномой аденома гипофиза содержала ки-стозные компоненты. Хиазмальный синдром, об-
условленный макроаденомой гипофиза, обнаружен у 5 (19%) пациентов.
У мальчиков макроаденомы гипофиза встречались чаще, чем у девочек, тем самым подтверждая результаты многих клинических исследований у взрослых. Некоторые авторы [2] объясняют эту особенность субъективным характером жалоб и поздней диагностикой пролактином. Другие [2, 10] предполагают, что преобладание макроаденом гипофиза у мальчиков может быть обусловлено тендерным различием в строении опухоли. У мальчиков макроаденомы диагностировались в 78% случаев, микроаденомы — в 22%. У девочек макроаденомы и микроаденомы были выявлены в одинаковом соотношении — 1:1.
Необходимо также учитывать, что у здоровых подростков в период полового созревания, особенно у девочек, иногда выявляется увеличение размеров гипофиза, и его верхний край принимает форму «шатра», что может привести к неправильной интерпретации результатов исследования. Так, анализ предварительных и окончательных диагнозов показал, что у 15 (36%) из 42 пациентов отмечалась гипердиагностика пролактином и необоснованное назначение медикаментозной терапии агонистами дофамина. Курсы терапии у большинства пациентов были краткосрочными (1—2 мес) и низкодози-рованными. При повторном МРТ исследовании у части этих пациентов выявлялась лишь неоднородность структуры аденогипофиза.
Выводы
1. Пролактинсекретирующие аденомы гипофиза в 14,8% случаев явились причиной заболевания при обследовании 183 детей и подростков с синдромом ГП, в том числе в 12,6% случаев это были пролак-тиномы.
2. Начальными клиническими проявлениями ГП опухолевого генеза у девочек являются нарушения менструальной функции (72%) и галакторея (58%), у мальчиков — неврологические и офтальмологические симптомы.
3. Синдром ГП опухолевого генеза у детей и подростков сопровождается повышением SDS ИМТ: выявлены значимые зависимости между уровнями
пролактина и SDS ИМТ, ИРИ и индексом атероген-ности. Нормализация уровня пролактина под влиянием терапии каберголином приводит к снижению SDS ИМТ у детей и подростков, снижению индекса атерогенности и улучшению липидного профиля.
4. Инсулинорезистентность диагностирована у всех пациентов со смешанной (СТГ- и пролактин-секретирующей) аденомой гипофиза и у 47% пациентов с пролактиномой.
5. МПК поясничных позвонков у детей и подростков с ГП опухолевого генеза статистически значимо ниже, чем у пациентов с неопухолевой ГП.
6. Каберголин является высокоэффективным препаратом первой линии для лечения ГП опухо-
ЛИТЕРАТУРА
1. Kubo T., Furujo M., Mori S., Imai K., Ueda Y., Tsukahara K., Morita H., Ogura K., Fukuhara S., Shimizu J., Koyama T., Kanadani T., Shiraga H., Shinozuka M., Terasaki T., Hattori N. An infant case of macroprolactinemia with transient idiopathic central precocious puberty. Endocr J 2007; 54: 5: 825—828.
2. Fideleff H.L., Boquete H.R., Suarez M.G., Azaretzky M. Prolactinoma in children and adolescents. Horm Res 2009; 72: 4: 197—205.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром ги-перпролактинемии. М 2004; 252—257.
4. Colao A., Loche S. Prolactinomas in children and adolescent. Endocr Dev 2010; 17: 146—159.
5. Дедов И.И., Петеркова В.А. Руководство по детской эндокринологии. М 2006; 125—127.
6. De Menis E., Visentin A., Billeci D., Tramontin P., Agostini S., Marton E., Conte N. Pituitary adenomas in childhood and adolescence. Clinical analysis of 10 cases. J Endocrinol Inv 2001; 24: 2: 92—97.
левого генеза у детей и подростков: нормализация уровня пролактина достигнута в 95% случаев, что сопровождалось регрессом клинических симптомов и значимым уменьшением размеров аденомы гипофиза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: И.Б. Журтова, Н.А. Стребкова, В.А. Петеркова
Сбор и обработка материала: И.Б. Журтова, Н.А. Стребкова, В.А. Воронцов, В.А. Ильин
Статистическая обработка данных: И.Б. Журтова Написание текста: И.Б. Журтова Редактирование: В.А. Петеркова
7. Steele C.A., MacFarlane I.A., Blair J., Cuthbertson D.J., Didi M., Mallucci C., Javadpour M., Daousi C. Pituitary adenomas in childhood, adolescence and young adulthood: presentation, management, endocrine and metabolic outcomes. Eur J Endocrinol 2010; 163: 4: 515—22.
8. Katavetin P., Cheunsuchon P., Swearingen B., Hedley-Whyte E.T., Misra M., Levitsky L.L. Review: Pituitary adenomas in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2010; 23: 5: 427— 431.
9. Бармина И.Г. Макропролактинемия: клинические проявления, диагностика, тактика ведения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2009.
10. Stefaneanu L., Kovacs K., Horvath E., Lloyd R.V., Buchfelder M., Fahlbusch R., Smyth H. In situ hybridization study of estrogen receptor messenger ribonucleic acid in human adenohypophysial cells and pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 1: 83—88.
