CC BY
79
УДК 616.21-036(02) ББК 56.12
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА СИКАРА И
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ
М.Ж. САНОЕВА, БухГМИ, г. Бухара, Узбекистан
М.А. ГУЛОВА, БухГМИ, г. Бухара, Узбекистан В.А. КИЛИЧЕВА, БухГМИ, г. Бухара, Узбекистан
Аннотация
Наблюдение, проведенное предлагаемой терапии дало следующие результаты: болевой приступ уменьшился у 5 (71,4%) больных, уменьшение приступов жгучей боли при глотании и приеме холодной или острой пищи наблюдалось у 4 (57,1%) пациентов, брадикардия, ослабление пульса, падение артериального давления при приступах уменьшились у 4 (57,1%) обследованных.
Ключевые слова: синдром Сикара, языкоглоточный нерв, невралгия.
Актуальность. В последнее время проблема нейростоматологии стала актуальной в связи с увеличением количества обращаемости больных по поводу чувствительных, секреторных, двигательных и трофических расстройств в области лица и шеи к неврологам и стоматологам. Улучшение вопросов диагностики, прогнозирования и
дифференциации заболеваний области лица и шеи способствуют своевременному выявлению некоторых редко встречающихся и клинически размытых симптомов в определенных нозологических единицах. Одним из таких заболеваний является невралгия
языкоглоточного нерва - болезнь, впервые описанная Сикаром в 1920 году и названа в его честь. Несмотря на то, что в некоторых случаях ее симптомы схожи с симптомами невралгии тройничного нерва, встречается это заболевание в сто раз реже. Чаще всего эта болезнь развивается в 30-40-летнем возрасте, причем у женщин вдвое чаще встречается, чем у мужчин, встречается редко (0,16 на 100 000 населения). Пациенты жалуются на острую боль или парестезии в полости рта, области верхней и нижней челюстей, в определенных участках лица. Такие ощущения нарушают трудоспособность, сон, эмоциональное и психическое состояние человека.
Боль сигнализирует о формировании болезни и вместе с тем она помогает врачу распознать заболевание и выбрать адекватное лечение. Специфический механизм регуляции боли функционирует под контролем вышележащих отделов нервной системы, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса и коры
полушарий большого мозга. По определению П.К. Анохина боль - это системная реакция организма, носящая защитный характер, возникающая в ответ на действие сверхсильного или разрушительного раздражителя. Г.Н. Крыжановский считает, что боль представляет собой неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой
чувствительности и высшими отделами мозга, относящимися к психоэмоциональной сфере. Она сигнализирует о воздействиях, вызывающих повреждение ткани, возникающих вследствие действия экзогенных факторов или развития патологических процессов.
На наш взгляд, боль - это состояние, характеризующееся усиленной восходящей ноцицептивной афферентацией с
периферических рецепторов или центральной модуляцией (сенситизацией) восприятия болевых воздействий, что сопровождается изменением характера эфферентных нервных и гормональных влияний. Интерес к данной проблеме у нас возник давно, в связи с частой обращаемостью больных к стоматологу лицевыми прозопалгиями и трудностью диагностики, а также дифференциации среди разнообразия симптомов поражения ганглиев, сплетений и нервных окончаний в области лица и шеи. Своевременно поставленный правильный диагноз, выбор корректного лечения по нашему мнению приведет к улучшению не только соматического но и психологического статуса больного.
Существуют две формы синдрома Сикара:
- первичная (идиопатическая) - имеет рецессивный характер наследования,
проявляется удлиненным шиловидным отростком или аневризмой сонной артерии, которые травмируют нерв.
- вторичная (симптоматическая) - появляется как осложнение иных заболеваний и патологических процессов в данной области. Может проходить с ремиссиями и обострениями.
Задачами планируемой работы явились:
- изучение анатомо-физиологических особенностей языкоглоточного нерва;
- изучение этиопатогенетических механизмов развития патологии языкоглоточного нерва;
- изучение типичных и атипичных диагностических критерий синдрома Сикара;
- наблюдение клинической синдромологии поражения языкоглоточного нерва в практической неврологии;
- выбор методов коррекции синдрома Сикара и наблюдение динамики эффективности их.
Языкоглоточный нерв (п. §1о88орЬагуп§еш) содержит 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные. Чувствительная часть языкоглоточного нерва включает цепь из трех нейронов. Клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва. Дендриты этих клеток заканчиваются у рецепторов задней трети языка, мягкого неба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабанной полости, а аксоны входят в продолговатый мозг, в заднебоковой борозде, позади оливы, где и заканчиваются в ядре одиночного пути. Переходя на противоположную сторону, принимают восходящее направление, присоединяются к волокнам второго нейрона общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе. Затем проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины.
Двигательный путь IX пары состоит из двух нейронов. Центральный нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противоположной сторон. От двойного ядра отходят волокна, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании.
Парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва переходят в одну из его крупных ветвей -барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабанное нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел, где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в составе соединительной ветви к ушно-височному нерву и проникают в околоушную железу, которую иннервируют.
Симптомы невралгии языкоглоточного нерва во многом обусловлены его строением. Чувствительные волокна отвечают за восприятие мягкого неба, глотки, миндалин, вкусовые качества проксимальной части языка и надгортанника. Что касается двигательного пучка, то он контролирует процесс глотания в виде глоточного рефлекса, и работу шилоглоточной мышцы. В свою очередь парасимпатическое влияние наблюдается в регулировании процесса слюноотделения.
Причинами синдрома Сикара могут быть опухоли мозга и основания черепа, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз внутренней яремной вены (сужение яремного отверстия черепа), вирусные заболевания (ОРВИ, корь, ветрянка), сдавление нерва мышцами, воспалительные заболевания центральной нервной системы (менингит, арахноидит), оссификация шило-подъязычной связки, гипертрофия шиловидного отростка. Также, в этиологии развития синдрома Сикара немаловажную роль играют хронические очаги инфекции (уха, горла, носа), атеросклероз сосудов, интоксикации тетраэтилсвинцом или отравления другими солями тяжелых металлов, при осложнениях после операций тонзилэктомии, трахеотомии, ИВЛ,
травматическое повреждение миндалины, онкологические новообразования в области угла между мостом и мозжечком, опухоли гортани и глотки.
Критериями диагностики синдрома Сикара является: обязательная консультация онколога для исключения онкологического заболевания, ортопантомограмма, позволяющая установить наличие или отсутствие увеличения шиловидного отростка или оссификацию шило-подъязычной связки, компьютерная томография (КТ) головного мозга или магнитно-резонансная томография (МРТ) сосудов, с помощью которых
можно выявить компрессию нервного корешка сосудом или другими структурами, электронейромиография - которая позволяет зарегистрировать нарушения в проведении нервного импульса.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились и обследованы 7 больных в течение двух лет. Давность заболевания от 1 года до 6 лет. Диагноз был поставлен впервые у 4 больных лечившихся с разными диагнозами (тригеминальная невралгия, лицевая прозопалгия, атипичные зубные боли, синдром Сладера). Больные выбраны в разных клиниках Бухарской области, в основном подобраны больные из областной клинической больницы и больницы экстренной помощи, (отделение Челюстно-лицевой хирургии, неврологии и поликлиниках поадресно из архивов). Больные были в возрасте от 38 по 44 лет (средний возраст 35,4±2,32 лет).
Результаты и обсуждения. На болевые пароксизмы в области корня языка и миндалины жаловались все обследованные больные (7100%). Распространяющие боли в области неба, горла, уха беспокоили 2 больных (28,6%). Приступообразное усиление жгучей боли наблюдалось при глотании у 6 (85,7%), кашле у 3 (42,9%) и смехе у 2 (28,6%) больных, при приеме холодной или острой пищи у 4 (57,1%) пациентов. У всех 7 обследуемых (100%) больных отмечались в основном ночные боли в корне языка даже во время сна, у 4 больных (57,1%) выявлялась брадикардия, ослабление пульса, падение артериального давления. У всех обследуемых пациентов 7 (100%) во время приступа отмечалась сухость в горле, у 4 больных (57,1%) в после приступном периоде сухость во рту менялась выраженной гиперсаливацией, а у 3 больных (42,9%) сухость во рту парадоксально держалась (по-видимому это было связано с поражением и раздражением парасимпатических волокон языкоглоточного нерва).
При пальпации угла нижней челюсти резкий болевой синдром наблюдался у всех 7 (100%) больных, гиперестезия и гиперпатия боковой поверхности шеи и переднего края наружного уха определялось у 4 (57,1%) исследованных, снижение глоточного рефлекса наблюдалось у 5 (71,4%) больных, ослабление подвижности мягкого неба у 4 больных (57,1%), гипергевзия к горькому в задней трети языка выявлялась у 6 (85,7%) пациентов, у 2 (28,6%) больных с синдромом Сикара отмечалось появление
герпетических высыпаний в области зева, что было обусловлено ганглионитом симпатических узлов языкоглоточного нерва. У данных больных боли в области корня языка и миндалин были интенсивными и межприступный период был коротким. В межприступном периоде тупые боли в области иннервации держались.
Больные с типичными симптомами синдрома Сикара в приступном периоде в виду интенсивности болевого синдрома не могли жевать пищу, а в межприступном периоде отказывали от пищи, из-за страха обострения боли. У 5 (71,4%) больных отмечалось развитие стойкой депрессии, страха перед болезнью, неуверенности к завтрашнему дню, закомплексованность, больные худели, не желая того, становились апатичными,
эмоциональными и раздражительными, замыкались в себе. 4 (57,1%) больным потребовалась серьезная консультация психолога из-за появления суицидальных мыслей.
Та боль, которая отличается интенсивностью, приступообразностью и развитием типичных неврологических симптомов, приводящая к развитию психологических изменений вплоть до суицидальных попыток в нашем понимание требует своевременного и грамотного подхода к терапии синдрома Сикара. В первую очередь болевой синдром, имеющий афферентное начало и эфферентный ответ требует назначения противоболевой терапии, до развития психологических осложнений. В этом плане нами был выбран препарат с противоэпилептическим действием Габапентин (Тебантин 300 мг). Габапентин связывается с а2-5-субъединицей потенциалзависимых
кальциевых каналов и подавляет поток ионов кальция, играющий важную роль в возникновении нейропатической боли.
Наличие первичного этиологического фактора при развитии синдрома Сикара требовало вести работу совместно с челюстно-лицевыми хирургами, нейрохирургами и ангиохирургами, а также рентгенологами. При наличии сосудистой мальформации и тромбоза больные были направлены к ангиохирургам, при наличии атеросклероза сосудов к лечению добавлены статины (в основном аторвостатин и розувостатин). Для коррекции нейропатической боли также использованы НПВС (ацеклофенак, амтолметин гуацил). Для восстановления целостности нервных проводящих путей у больных с длительными болями назначены
Витамины группы В. Для восстановления местной микроциркуляции выбраны
вазоактивные препараты (винпоцетин).
Наблюдение, проведенное предлагаемой терапией дали следующие результаты: болевой приступ уменьшился у 5 (71,4%) больных, уменьшение приступов жгучей боли при глотании и приеме холодной или острой пищи наблюдалось у 4 (57,1%) пациентов, брадикардия, ослабление пульса, падение артериального давления при приступах уменьшились у 4 (57,1%) обследованных, сухость в горле чередующаяся с гиперсаливацией вне приступа уменьшилась у 6 (85,7%) исследованных, гиперестезия боковой поверхности шеи уменьшилась у 5 (71,4%), глоточный рефлекс восстановился у 6 (85,7%) наблюдавшихся, подвижность мягкого неба восстановилась у 4 больных (57,1%),
гипергевзия к горькому в задней трети языка восстановилась у 3 (42,9%) больных, лечение больных с данной патологией привело к уменьшение обострений и интенсивности болевого синдрома при невралгиях языкоглоточного нерва.
Выводы. Таким образом, синдром Сикара является полиэтиологическим заболеванием, который требует использования стандарта лечения в виде использования
противоэпилептических, вазоактивных,
нестероидных противовоспалительных
препаратов и препаратов комплекса В. Предложенная нами терапия даёт возможность своевременно купировать боль, уменьшить обострение и интенсивность боли, а также уменьшить материальные расходы, что является немаловажным фактором в экономических целях для больного.
Список литературы
1. Дычко E.H., Нейрогенные аспекты патогенеза, глоссалгий /Е.Н. Дьячко, В.Н. Миртовская // Стоматология. - 1990. - №6. - С. 38-39.
2. Травенец И.С. Невралгия языкоглоточного нерва /И.С. Травенец //Невропатол. психиатр. 1962. - №2. - С. 266-268
3. Brihaye J. Glossopharyngeal neuralgia caused by compression of the nerve by an atheromatous vertebral artery / J. Brihaye, O. Perier, J. Smulders et al. //Neurosurg. - 1956. - V. 13, №3. - P. 299-302.
CLINIC-DIAGNOSTIC CRITERIA OF THE SYNDROME SIKAR AND OPTIMIZATION OF
THERAPY
M.J. SANOYEVA, BukhSMI, Bukhara, Uzbekistan M.A. GULOVA, BukhSMI, Bukhara, Uzbekistan V.A. KILICHEVA, BukhSMI, Bukhara, Uzbekistan
Abstract
The observation made by the offered therapy yielded the following results: the painful attack decreased at 5 (71,4%) patients, decrease of attacks of a thermalgia during the swallowing and reception of cold or spicy food was observed at 4 (57,1%) patients, a bradycardia, weakening of pulse, falling of arterial pressure at attacks decreased at 4 (57,1%) surveyed.
Keywords: Sikar's syndrome, glossopharyngeus nerve, neuralgia.
