CC BY
28
УДК 616.36-003.4-036.1-07-08
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ И СОПУТСТВУЮЩИХ ИМ ЗАБОЛЕВАНИЙ
О. Ю. Пирожников, М. Ф. Заривчацкий, С. Ф. Саманчук, Н. С. Теплых
Введение
Непаразитарные кисты — часто встречающаяся патология печени. По секционным данным, они обнаруживаются в 1,5—2% случаев, причем у женщин в 4—5 раз чаще [1]. Благодаря внедрению в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно увеличилось число выявленных больных с этой патологией. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Кисты больших размеров сопровождаются ощущением тяжести и переполнения в эпигастраль-ной области, признаками компрессии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), тошнотой, рвотой, желтухой. Кисты могут также осложниться кровотечением в полость кисты, нагноением, разрывом и развитием перитонита, малигнизацией [2, 3, 8, 10, 16]. Пациентов с кистами до 5 см в диаметре наблюдают, осуществляя УЗИ через 6—12 месяцев [1, 3, 4, 5], а больным с кистами больших размеров в зависимости от их количества и локализации выполняют резекцию органа, частичное иссечение и энуклеацию кисты, наружное или внутреннее дренирование, марсупиализацию и фенестрацию кист. В последние годы разрабатываются лапароскопические и пункционные под сонографи-ческим контролем методы лечения кист с деэпителизацией этанолом [5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15].
Цель исследования — выявить сопутствующие заболевания у больных непаразитар-10
ными кистами и поликистозом печени и разработать оптимальные способы их коррекции.
Материалы и методы
В 1995—2008 гг. проходили обследование и лечение 268 больных непаразитарными кистами и поликистозом печени. Оперировано 118 пациентов. Среди больных преобладали женщины старше 40 лет (табл. 1). В 58 наблюдениях кисты исходили из правой доли, в 10 — из левой, в 50 — имелись кисты в обеих долях. Диаметр кист колебался от нескольких миллиметров до 23 см (табл. 2).
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста
Возраст Количество пациентов
мужчины женщины
16—20 лет 1 (0,9%) 2 (1,7%)
21—40 лет 1 (0,9%) 7 (5,9%)
41—60 лет 7 (5,9%) 43 (36,4%)
61 год и старше 11 (9,3%) 46 (39,0%)
Всего 20 (16,9%) 98 (83,1%)
Таблица 2
Распределение больных по локализации кист
Правая доля Левая доля Обе доли
58 (49,1%) 10 (8,5%) 50 (42,4%)
Диагностический алгоритм включал детальное обследование не только печени, но и других органов и систем. Для этого изучали жалобы, проводили пальпацию, перкуссию и аускультацию, выполняли рентгеноскопию желудка и ДПК, лапароскопию, УЗИ, КТ, ЯМРТ, селективную ангиографию, ЭКГ и другие исследования. Среди сопутствующей патологии было выявлено: артериальная гипертен-зия (АГ) - у 60 (50,8%) больных, ИБС -у 32 (27,1%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — у 9 (7,6%), хронический холецистит — у 24 (20,3%), хронический панкреатит — у 6 (5,1%), хронический пиелонефрит, в том числе на фоне поликистоза почек,— у 16 (13,6%), язвенная болезнь (ЯБ) желудка и ДПК — у 10 (8,5%), послеоперационные вентральные грыжи — у 7 (5,9%), цирроз печени — у 8 (6,8%) больных (табл. 3).
В предоперационном периоде выявленные сопутствующие заболевания внутренних органов корригировались применением лекарственных средств, физиотерапевтических процедур.
Оперированные пациенты разделены на три группы в зависимости от вида оперативного вмешательства. В I группе (48 больных) выполнены открытые вмешательства — фе-нестрация кист, атипичные резекции печени, би-, трисегментэктомии. В этой же группе в 16 наблюдениях выполнена сочетанная хо-лецистэктомия по поводу ЖКБ и полипоза желчного пузыря, в 7 — пластика апоневроза передней брюшной стенки по поводу грыж, в 3 — резекция желудка по поводу рубцово-язвенного стеноза луковицы ДПК, в 3 — удаление доброкачественных опухолей забрю-шинного пространства. Во II группу включе-
Таблица 3
Сопутствующие заболевания у пациентов с непаразитарными кистами печени
Нозологические формы Количество больных
абсолютное количество %
АГ 60 50,8
ИБС 32 27,1
ХОБЛ 9 7,6
Хронический холецистит 24 20,3
Хронический панкреатит 6 5,1
Хронический пиелонефрит 16 13,6
ЯБ желудка и ДПК 10 8,5
Цирроз печени 8 6,8
Грыжи 7 5,9
Таблица 4
Виды оперативных вмешательств у пациентов с непаразитарными кистами печени
Группы Вид оперативного вмешательства Количество
I Лапаротомия, фенестрация и химическая обработка кист печени 48 (40,7%)
II Лапароскопическая фенестрация кист печени 16 (13,6%)
III Чрескожная пункция и склерозирование кист левой доли печени под УЗ контролем 54 (45,7%)
но 16 пациентов, которым выполнялись лапароскопические операции. Наряду с фе-нестрацией кист 8 больным выполнены холецистэктомии. В III группе (54 больных) производились чрескожная пункция и склерозирование кист печени под УЗ контролем, которые в 6 случаях дополнялись пункцией и склерозированием кист почек (табл. 4).
Отдаленные результаты оценены у 100% больных с ведением журнала состояния пациентов, приглашением больных на контрольные сонографические исследования.
Результаты исследования
Пациентам I группы выполнены открытые фенестрации (41 пациент) с обработкой оставшейся эпителиальной выстилки 96% этанолом, у части больных — сочетая их с диатермокоагуляций; открытая атипичная резекция левой доли печени выполнена у 3 больных и правой доли — у 4. Открытые операции выполнялись по строгим показаниям: сдавление кистой соседних органов с нарушением пассажа пищи из желудка и ДПК, подозрение на паразитарную кисту и цист-аденому, невозможность выполнить мини-инвазивное вмешательство (топическое расположение кист, перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости). В 16 наблюдениях произведена со-четанная холецистэктомия по поводу ЖКБ. В 7 наблюдениях произведена сочетанная
пластика апоневроза передней брюшной стенки по поводу грыж. Операции завершали дренированием зон вмешательств и соответствующих поддиафрагмальных пространств полихлорвиниловыми трубками в течение 4—7 суток. Резекции печени выполнялись при поражении кистой всей доли печени с отсутствием здоровой ткани в ней, а также при множественных кистах всей доли печени.
Во II группе пациентам выполняли лапароскопические фенестрации кист печени (16 больным) с обработкой оставшейся полости 96% этанолом, у части больных — в сочетании с диатермокоагуляций.
В III группе пациентам выполнили чрес-кожную пункцию и склерозирование кисты левой доли печени под УЗ контролем (54 больных).
Послеоперационные осложения возникли у 11 больных, что составило 9,3 % от общего количества пациентов, которым выполнены открытые оперативные вмешательства (22,9% от всех больных этой группы): пневмония, экссудативный реактивный плеврит — 6 пациентов, нагноение остаточной полости — 1 пациент, поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс — по 1 пациенту, нагноение послеоперационной раны — 1 пациент, образование желчного свища — 1 пациент (табл. 5).
При развитии пневмонии назначались антибактериальные препараты широкого
Таблица 5
Вид осложнения
Группы больных пневмония, экссудатив- ный реактивный плеврит нагноение остаточной полости поддиа-фрагмаль-ный абсцесс подпече-ночный абсцесс нагноение послеоперационной раны желчный свищ Итого
I 6 1 1 1 1 1 11
II — — — — — — —
III — — — — — — —
Всего 5 1 1 1 1 1 10
Послеоперационные осложнения
спектра действия согласно чувствительности микроорганизмов, выделенных из мокроты трахеобронхиального дерева, ингаляции с бронхолитиками, дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки, средства, разжижающие мокроту. При нагноении послеоперационной раны разводили ее края, производили ежедневные санации растворами антисептиков. Во всех случаях развития гнойных осложнений назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия согласно чувствительности микрофлоры отделяемого из ран и полостей. Летальных исходов ни в одной из групп пациентов не было. Стационарное лечение пациентов, оперированных открытым способом, составило от 9 до 52 дней, в среднем 15,3±7,22 дня (табл. 6). Во II группе больных, которым произведена лапароскопическая фенестрация кист, отмечено обострение бронхиальной астмы у 1 больной и ХОБЛ — у 2 больных. В III группе послеоперационный период протекал без осложнений, летальных исходов не было. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила от 2 до 12 койко-дней (табл. 6).
Выводы
1. Непаразитарные кисты и поликистоз печени нередко сочетаются с сопутствующей патологией, которая требует консервативного и хирургического лечения.
2. Перед выполнением оперативного вмешательства необходимо тщательное обсле-
дование больного для выявления сопутствующей патологии.
3. При выборе метода лечения непаразитарных кист печени следует отдавать предпочтение мини-инвазивным операциям (пункционно-аспирационный метод под сонографическим контролем, лапароскопические технологии).
4. Симультанные операции при непаразитарных кистах и поликистозе печени целесообразны и обоснованы, они не увеличивают продолжительность стационарного лечения и числа послеоперационных осложнений, но одновременно избавляют пациентов от нескольких заболеваний.
Библиографический список
1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей/Б. И. Альперович.— Томск: Изд-во «Красная заря», 1997.— 605 с.
2. Ахаладзе Г. Г. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени/Г Г. Ахаладзе, М. Г. Нанеташвили, А. Ю. Чеокин, Э. И. Гальперин//Анналы хир. гепатол.— 1999.— Т. 4.— № 1.— С. 29—33.
3. Кузин Н. М. Лечение непаразитарных кист печени с помощью чрескожной чреспече-ночной пункции и дренирования/Н. М. Кузин, А. Н. Лотов, В. Н. Авокян//Материалы II конференции хирургов-гепатологов.— Киров, 1994.— С. 141—142.
Таблица 6
Вид оперативного вмешательства Койко-день после операции
Лапаротомия, фенестрация и химическая обработка кисты 15,3±7,22
Лапароскопическая фенестрация кисты 7,6±4,10 р1<0,001
Чрескожная пункция и склерозирование кисты левой доли под УЗ контролем 4,8±2,64 р1<0,001 р2<0,05
Примечание. р1 — по сравнению с I группой; р2 — по сравнению со II группой.
4. Малиновский Н. Н. Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объемных образованиях печени/ Н. Н. Малиновский, А. А. Мовчун, А Г. Абду-лаев и др.//Хирургия.— 1997.— № 2.— С. 21—23.
5. Мовчун А. А. Алгоритм дифференциально-диагностического поиска при объемных образованиях печени/А. А. Мовчун, Н. Н. Малиновский, А Г. Абдулаев и др.// Хирургия.— 1998.— № 6.— С. 54—58.
6. Мовчун А. А. Хирургическое лечение по-ликистоза печени/А. А. Мовчун, А.Д. Тимошин, З. С. Завенян и др.//Хирургия.— 1991.— № 11.— С. 27—29.
7. Петровский Б. В. Хирургическая гепа-тология/Б. В. Петровский.— М.: Медицина, 1972.— С. 248—254.
8. Федоров В. Д. Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний печени/В. Д. Федоров, Г. Г. Кармазанов-ский, В. А. Кубышкин и др.//Хирургия.— 1998.— № 5.— С. 9—15.
9. Филижанко В. Н. Методы лапароскопического лечения кист печени/В. Н. Филижанко, А. И. Лобаков, В. И. Бирюшов, Ю. И. Захаров, Ю. Б. Аваш, Д. В. Вишняков/ /Анналы хир. гепатол.— 2001.— Т. 6.— № 2.— С. 41—46.
10. Edward C. S. Symptomatic Nonparasitic Cyst of Liver/C. S. Edward///World H. Surgery.— 1990.— Vol. 7.— № 4.— P. 452—450.
11. Fabiani P. Laparascopic Fenestration of biliary cyst/P. Fabiani, N. Katkhouda//Surg. Laparosc. Endosc.— 1991.— Vol. 1 (3).— P. 162—165.
12. Koperna T. Nonparasitic cysts of the liver: results and option of surgical treatment/ T. Koperna, S. Vogl et al.//World J. Surg.— 1997.— № 21.— P. 850—854.
13. Litwin B. R. Nonparasitic Cysts of the liver/ B. Taylor et al.//Annals of Surgery.— 1987.— V. 205.— P. 45—48.
14. Morino M. Laparoscopic Management of symptomatic Nonparasitic Cysts of the liver/M. Morino, M. De Giuli et al.//Annals of Surgery.— 1994.— V. 219 (2).— P. 157—164.
15. McGregor J. R. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst/J. R. McGregor, P. J. ODwyer//Br. J. Surg.- 1992.— V. 79 (6).— P. 595.
16. Schulz F. Klinik und Therapie der unde-borenen Cysten Leber/F. Schulz, R. Fugger, F. Contreras, Y. Funoviec//Chirurg,.— 1984.— Bd. 55.— S. 813—816.
O. Yu. Pirozhnikov, M. F. Zarivchatskiy, S. F. Samanchuk, N. S. Teplykh
CILINICODIAGNOSTIC AND MEDICAL ASPECTS OF NONPARASITIC HEPATIC CYSTS AND CONCOMITANT DISEASES
Results of examination and treatment of 268 patients (aged 16—72) with nonparasitic hepatic cysts and polycystosis were generalized. Among concomitant diseases, arterial hypertension was revealed in 50,8% of patients, ischemic heart disease — in 27,1%, chronic obstructive pulmonary disease — in 7,6%, chronic cholecystitis — in 20,3%, chronic pancreatitis — in 5,1%, chronic pyelonephritis — in 23,6%, stomach and duodenal ulcer — in 8,5%, liver cirrhosis — in 6,8%. Chronic diseases of internal organs were corrected with conservative measures. Simultaneous operations (cholecystectomy combined with fenestration of cysts, resection of liver, her-niotomy) are expedient and grounded since they do not increase duration of hospital treatment and quantity of postoperative complications, simultaneously saving patients from several diseases.
Keywords: liver, nonparasitic hepatic cysts, concomitant diseases, treatment.
Контактная информация: Заривчацкий Михаил Федорович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А Вагнера; 614010, г. Пермь, бульвар Гагарина, 68, тел. 8 (342) 248-05-22 Материал поступил в редакцию 10.01.2009
