CC BY
130
96 практическая медицина ' № 4(96) август 2016 г. / том 2
УДК 616.833-031.14-02:616.16
Т.Г. САКОВЕЦ
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Клинико-диагностическая характеристика полинейропатий при васкулитах
Саковец Татьяна Геннадьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-909-307-94-77, e-mail: tsakovets@yandex.ru
Васкулиты — это гетерогенная группа нозологий, при которой патоморфологические изменения касаются стенки сосудов различных систем органов, в том числе и периферической нервной системы.
Первичные системные васкулиты характеризуются иммунным поражением сосудистой стенки, причина их возникновения неизвестна. Васкулиты, которые сопровождаются воспалением стенок сосудов на фоне вирусных заболеваний, злокачественных новообразований, заболеваний соединительной ткани, воздействия различных лекарственных агентов на организм, являются вторичными. Классификация васкулитов основывается на учете профиля антител, калибра пораженных сосудов, вовлеченности в патологический процесс различных органов. Васкулитные нейропатии возникают преимущественно при первичных васкулитах, включающих узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чердж — Стросса, микроскопический полиангиит. Вторичные васкулиты встречаются при таких заболеваниях соединительной ткани, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, а также ВИЧ-инфекции, гепатитах С и В, других вирусных инфекциях, новообразованиях, саркоидозе и пр. Течение нейропатий при системных и несистемных васкулитах может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии. Очень важна ранняя диагностика системной васкулитной нейропатии, так как отсутствие адекватного лечения нейропатических нарушений может быть фатальным. Таким образом, существующая гетерогенность этиопатогенеза, клинических проявлений ва-скулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.
Ключевые слова: первичные и вторичные системные васкулиты, васкулитная нейропатия, методы диагностики ва-скулитных нейропатий.
T.G. SAKOVETS
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Clinical and diagnostic characteristics of vasculitic polyneuropathies
Sakovets T.G. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-909-307-94-77, e-mail: tsakovets@yandex.ru
Vasculitis is a heterogeneous group of nosology in which pathological and pathogenetic disorders relate to vessels of various calibers of different organ systems, including the peripheral nervous system.
Primary systemic vasculitis is characterized by immune lesions of the vascular wall; the reason for their occurrence is unknown. Secondary vasculitis is accompanied with inflammation of the vessel walls on the background of viral diseases, malignant tumors, diseases of the connective tissue, the impact of various medicinal agents to the body. The classification of vasculitis is based on the antibody profile caliber of the affected vessels involved in the pathological process of various organs. Vasculitic neuropathy occur mainly in primary vasculitis, including polyarteritis nodosa, Wegener's granulomatosis, Churg — Strauss syndrome, microscopic polyangiitis. Secondary vasculitis occur in connective tissue diseases such as rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, as well as HIV, hepatitis C and B and other viral infections, malignancy, sarcoidosis and others. The course of neuropathy in systemic and non-systemic vasculitis may be chronic progressive or relapsing with long periods of remission. It is important to differentiate between non-systemic vasculitic neuropathy of the nerve fibers in patients with systemic vasculitis, as in past cases, the lack of adequate treatment can be fatal. Thus, the existing heterogeneity of etiology and pathogenesis, clinical manifestations of vasculitis neuropathy requires close collaboration between general practitioners, neurologists, rheumatologists for the timely diagnosis of this nosology and select the appropriate treatment strategy.
Key words: primary and secondary vistemnye vasculitis, vasculitis neuropathy, vasculitic neuropathy diagnostic methods.
Васкулиты — это гетерогенная группа нозологий, при которой патоморфологические и патогенетические расстройства касаются сосудов различных калибров разных систем органов, в том числе и периферической нервной системы.
Системные васкулиты подразделяются на две группы нозологий: первичные васкулиты, не имеющие явных причин, и вызываемые вирусами, различными лекарственными препаратами, заболеваниями соединительной ткани, саркоидозом, злокачественными новообразованиями; вторичные васкулиты, которые сопровождаются воспалением сосудистой стенки [1]. При васкулитах ключевую роль играют повышенная экспрессия молекул адгезии с сопутствующей активацией лейкоцитов и эндоте-лиальных клеток, депонирование циркулирующих иммунных комплексов в стенку сосудов, выработка антител к эндотелиальным клеткам, базальным мембранам капилляров, а также накопление вторичных продуктов гликолиза при несистемной ва-скулитной нейропатии у больных с сахарным диабетом [2]. При системных васкулитных нейропатиях патологические изменения регистрируются в эпи- и периневральных сосудах диаметром 75-200 ^т. У больных с нейропатическими нарушениями, развивающимися в случае возникновения несистемных васкулитов, в том числе при диабетической ради-кулоплексопатии, повреждению подвергаются сосуды микроциркуляторного русла диаметром менее 100 ^т. Депозиты из иммунных комплексов выявляются в стенке сосудов при любых видах васкулитов.
Классификация основывается на учете калибра пораженных сосудов [3], вовлеченности в патологический процесс органов, а также, в некоторых случаях, профиля антител.
Васкулитные нейропатии возникают преимущественно при первичных васкулитах, включающих узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чердж — Стросса, микроскопический по-лиангиит. Вторичные васкулиты встречаются при таких заболеваниях соединительной ткани, как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ). РА наблюдается в 1-2% популяции, определяет возникновение васкулита в 2-15% случаев, в половине которых развивается васкулитная нейропатия. При гепатите С смешанная форма кри-оглобулинемии 2 типа приводит к возникновению вторичного васкулита, вследствие депонирующихся в мелких сосудах, активирующих комплемент иммунных комплексов, осаждающихся при низкой температуре. Цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) могут обусловливать возникновение вторичных ангиитов. К развитию васкулитных нейропатий в ряде случаев может приводить саркоидоз [4].
В тех случаях, при которых проявления васкули-та ограничиваются клиническими симптомами поражения исключительно нервных и мышечных волокон, патологический процесс обозначается как несистемная васкулитная нейропатия. Однако, в конечном итоге, после тщательного обследования и дальнейшего наблюдения в 6-37% случаев у указанной категории больных выявляются системные васкулиты. С учетом этих фактов, клиническое и лабораторное обследование пациентов с нейро-патиями, обусловленными васкулитом, на ранних стадиях заболевания должно быть максимально полным во избежание диагностических ошибок. Часто маркером нейропатий, обусловленных несистемным васкулитом, является внезапная необъяс-
нимая потеря веса у пациентов, которая может служить ключевым моментом для дифференциальной диагностики системных и несисемных васкулитных нейропатий.
Течение нейропатий при васкулитах характеризуется клинической неоднородностью и может быть как прогрессирующим хроническим, так и рецидивирующим с длительными периодами ремиссии [5]. Очень важно дифференцировать несистемную ва-скулитную нейропатию от поражения нервных волокон у больных с системными васкулитами, так как в последних случаях отсутствие адекватного лечения может быть фатальным.
Диабетическая люмбосакральная радикулоплек-сопатия (диабетическая амиотрофия, проксимальная диабетическая нейропатия, синдром Брунса — Гарланда) относится к микроскопическим васкули-там. Люмбосакральная радикулоплексопатия различной этиологии должна классифицироваться как монофазная нейропатия, вызванная несистемным неспецифическим васкулитом, обусловленная поражением сосудов нервных волокон исключительно пояснично-крестцового сплетения, крупных проксимальных нервных стволов. Исходя из особенностей клинических проявлений и характера течения люмбосакральных радикулоплексопатий, можно заключить, что их лечение должно быть направлено на купирование остро возникшего неврологического дефицита, а не предотвращение обострений.
Клинические проявления специфических и неспецифических васкулитных нейропатий основываются на патофизиологических особенностях поражения нервных волокон, у больных наблюдается различный характер дебюта заболевания (острое или подострое), а также разный темп развития болевых, сенсорных и моторных расстройств. Наиболее часто встречаются асимметричные полинейро-патии, множественные мононейропатии. Последние иногда манифестируют остро с прогредиентно развивающейся выраженной неврологической симптоматикой, что служит причиной затруднений при проведении дифференциальной диагностики с по-линейропатиями [6]. Этот факт требует тщательного сбора анамнеза относительно начала заболевания и темпа развития нейропатических нарушений. Чаще всего поражаются нижние конечности (преимущественно дистальные их отделы) в зонах иннервации большеберцового или малоберцового нервов.
Сопутствующая васкулитным нейропатиям клиническая симптоматика включает миалгии, артрал-гии, потерю веса, респираторные нарушения, гематурию, абдоминальные боли, сыпь, ночную потливость, в редких случаях указанные клинические проявления протекают абортивно.
Первичные системные васкулиты
У больных с синдромом Чердж — Стросса поражаются артериолы, венулы, капилляры, артерии малого калибра и в 65-80% случаев наблюдается нейропатия. У больных наблюдаются астма, легочные инфильтраты, лихорадка, эозинофилия. При АНЦА-ассоциированом синдроме нейропатические нарушения определяются в 20-50% случаев [7].
При развитии гранулематоза Вегенера поражаются артериолы, венулы, капилляры верхних и нижних дыхательных путей. Периферические нервы вовлекаются в патологический процесс в 14-40% случаев, часто спустя несколько лет после манифестации гранулематоза Вегенера. Клинически, как правило, выявляются асимметричная полнейропа-
98 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
тия или множественная мононейропатия, реже поражаются краниальные нервы.
Узелковый периартериит — первичный васкулит, при котором поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. Только 2% больных с васкулитами имеют узелковый периартериит. Клиническая картина при указанной нозологии отличается от нейропатий при васкулите, ассоциированных с АНЦА. У больных с узелковым периартериитом более чем в 75% случаев выявляется асимметричная болевая нейропатия.
При микроскопическом полиангиите, иногда определяющемуся в рамках перекрестного синдрома (overlap syndrome) и тогда квалифицирующемуся как некротизирующий васкулит, повреждающему воздействию подвергаются артериолы, венулы, капилляры. У многих больных выявляются поражения сосудов кожи, почек и других органов. Более чем в половине случаев при указанной нозологии у пациентов наблюдаются васкулитные нейропатии, однако реже, чем при классическом узелковом пе-риартериите.
Вторичные системные васкулиты
Так же как и при узелковом периартериите у пациентов с РА поражение ограничивается сосудами мелкого и среднего калибра. Васкулит возникает преимущественно в случае тяжелого течения се-ропозитивного РА. Вследствие использования современных средств, купирующих его клинические проявления, частота возникновения васкулитов значительно снизилась. В тех случаях, когда дебют ревматологического заболевания представлен в виде васкулита, необходимо исключить сопровождающиеся повышением ревматоидного фактора криоглобулинемию, гранулематоз Вегенера, экс-трагландулярную форму синдрома Шегрена. Необходимо принимать во внимание, что у больных с РА часто развивается медленно прогрессирующая, симметричная, без грубого неврологического дефекта дистальная сенсорная и/или моторная по-линейропатия, не связанная с поражением сосудов нервных волокон. Синдром запястного канала, как и другие туннельные нейропатии часто определяются при РА, при этом в ряде случаев имеются электрофизиологические признаки поражения нервов в отсутствие клинических признаков их повреждения.
Повышение в крови уровня криоглобулинов может быть следствием хронических инфекций, аутоиммунных заболеваний и гематологических расстройств. Второй тип криоглобулинемии с моно- и поликлональными иммуноглобулинами ассоциируется с гепатитом С в 73-90% случаев. Болевая и/ или сенсорно-моторная асимметричная полинейро-патия, множественная мононейропатия на фоне поражения артериол, капилляров, венул выявляются у 30-70% пациентов с сочетанием криоглобулине-мии и гепатита С.
Системные васкулитные нейропатии, развивающиеся преимущественно при количестве CD4 от 200 до 500 кл./мл, наблюдаются менее чем у 1% больных, страдающих от ВИЧ-инфекции. Воспалительный иммунный ответ, определяющий развитие нейропатических нарушений, реализуется скорее вследствие накопления иммунных комплексов в сосудах, чем из-за прямого воздействия вирусов на нейроны. У ВИЧ-инфицированнных пациентов, страдающих гепатитом В, возрастает риск развития других форм вторичных васкулитов, включая узелковый периартериит, микроскопический полиан-гиит. Системные васкулитные полинейропатии наблюдаются также при комбинации ВИЧ-инфекции с
лимфомой. При уровне CD4- менее чем 50 кл./мл могут возникать васкулитные полинейропатии на фоне цитомегаловирусной инфекции.
Мелкоклеточный рак легких, лимфома [8], злокачественные новообразования желудка [9], лейкоз, почечно-клеточная карцинома и другие аденокар-циномы в ряде случаев определяют возникновение васкулитных полинейропатий. У пациентов с системными васкулитными нейропатиями при мелкоклеточном раке легких могут выявляться анти-Hu-антитела.
Несистемные васкулитные нейропатии
Несистемные васкулитные нейропатии представлены преимущественно множественными нейропатиями, в то время как асимметричные нейропатии или сенсорно-моторные полинейропатии встречаются значительно реже. Их возникновение обусловливается поражением люминальной поверхности эндотелиоцитов vasa nervorum [10].
В общем, темп прогрессирования нейропати-ческих проявлений при несистемных васкулитах более медленный, количество постепенно вовлекаемых в патологический процесс нервов меньше, чем при системных васкулитах. После завершения стационарного периода на фоне регрессирующих клинических проявлений отмечается длительное постепенное восстановление нарушенных функций периферических нервов. При несистемных васкулитах у больных в долгосрочной перспективе сохраняется удовлетворительная мобильность, не требуется посторонний уход.
Люмбосакральная радикулоплексопатия различной этиологии — уникальная форма васкулитных нейропатий, характеризующаяся монофазным течением, при которой регистрируется нарушение чувствительности и моторные расстройства в зоне иннервации пояснично-крестцового сплетения. Клиническая симптоматика представлена острой или подострой болью, слабостью нижних конечностей, первоначально преобладающей в одной ноге с последующим распространением на контролатераль-ную конечность. Поражение плечевого сплетения может комбинироваться с пояснично-крестцовой плексопатией более чем в 15% случаев, хотя клинические проявления в верхних конечностях менее выраженные. Люмбосакральная радикулоплексопатия различной этиологии характеризуется медленно прогрессирующим, монофазным течением, в отличие от других форм несистемных васкулитных нейропатий, часто с сохранением после регресса основных клинических проявлений незначительных двигательных расстройств, снижения массы тела.
Диагностика васкулитных нейропатий
Валидным методом, подтверждающим наличие нейропатии, является электромиография (ЭМГ), при проведении которой выявляется аксональная дегенерация сенсорных или моторных волокон с муль-тифокальным распределением дефектов аксонов [6]. У ряда больных отмечается асимптомная васку-литная нейропатия при наличии ЭМГ-признаков поражения нейронов [11].
В случае выявления замедления проводимости в нервных волокнах, локализующихся в типичных анатомических туннелях необходимо исключить компрессионно-ишемические нейропатии, характерные для сахарного диабета, РА, а также наследственные нейропатии со склонностью к параличам от сдавления.
У больных с системными васкулитами часто выявляются значимые отклонения в лабораторных
показателях, что, безусловно, помогает определить причину нейропатий. Лабораторные исследования должны включать общий и биохимический анализы крови, исследование уровня антинукле-арных антител, ревматоидного фактора, антиней-трофильных цитоплазматических антител (АНЦА), антител к вирусу гепатита В и С, криоглобулинов, С-реактивного белка. Количественная оценка компонентов комплимента С3, С4 используется при подозрении на СКВ. При неспецифических васкулитных нейропатиях скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок могут быть незначительно повышены на фоне остальных нормальных показателей лабораторных анализов.
Ввиду того, что целесообразно длительное лечение нейропатических расстройств потенциально токсическими лекарственными средствами, необходимо гистологическое подтверждение васкулитной нейропатии, что особенно важно при микроскопическом полиангиите, синдроме Чердж-Стросса, гранулематозе Вегенера. При узелковом полиартериите вследствие поражения сосудов среднего калибра с диагностической целью может применяться ангиография. Чувствительность биопсии нервов и/ или мышц как метода при васкулитах составляет 60%, тогда как воспаление и деструкция сосудистой стенки являются облигатными признаками ва-скулита.
В ряде случаев используется исследование накопления 18^-фтордезоксиглюкозы в пораженных органах при проведении позитронно-эмиссионной томографии [12], ультразвуковая визуализация пораженных нервов [13].
Диагностическая значимость биопсии нервов возрастает при наличии ЭМГ признаков поражения нервных волокон [14]. Некоторыми исследователями рекомендуется проведение одновременной биопсии мышечной и нервной ткани [15] (например, поверхностного малоберцового нерва и испилатераль-ной короткой малоберцовой мышцы) как валидный метод диагностики васкулитных нейропатий.
Чувствительность биопсии нервов зависит от нескольких параметров, включающих правильный выбор пациента, периода заболевания, диагностических гистологических критериев и пр. [16]. При необходимости выполняется биопсия тканей легких, почек. В последнем случае часто выявляется фокальный «малоиммунный» гломерулонефрит с наличием более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний.
Таким образом, существующая гетерогенность эти-опатогенеза, клинических проявлений васкулитных нейропатий требует тесного сотрудничества между врачами общей практики, неврологами, ревматологами для своевременной диагностики указанной нозологии и выбора адекватной тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sampaio L., Silva L.G., Terroso G. et al. Vasculitic neuropathy // Acta Reumatol. Port. - 2011. - Vol. 36, №2. - P. 102-109.
2. Bekircan-Kurt C.E., Ugeyler N., Sommer C. Cutaneous activation of rage in nonsystemic vasculitic and diabetic neuropathy // Muscle Nerve. - 2014. - Vol. 50, №3. - P. 377-383.
3. Naddaf E., Dyck P.J. Vasculitic neuropathies // Curr. Treat. Options Neurol. - 2015. - Vol. 17, №10. - P. 374.
4. Souayah N., Chodos A., Krivitskaya N. et al. Isolated severe vasculitic neuropathy revealing sarcoidosis // Lancet Neurol. — 2008. — №7. — P. 756-760.
5. Collins M.P., Dyck P.J., Gronseth G.S. et al. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary // Peripher. Nerv. Syst. — 2010. — Vol. 15, №3. — P. 176.
6. Zivkovic S.A., Ascherman D., Lacomis D. Vasculitic neuropathy-electrodiagnostic findings and association with malignancies // Acta Neurol. Scand. — 2007. — Vol. 115, №6. — P. 432-436.
7. Чудинов А.Л., Беляева И.Б., Мазуров В.И. и др. Особенности клинического течения АНЦА-ассоциированных системных васку-литов // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2014. — Т. 6, №1. — P. 14-19.
8. Kannan M.A., Challa S., Kandadai R.M. et al. Series of paraneoplastic vasculitic neuropathy: a rare, potentially treatable neuropathy // Neurol. India. - 2015. - Vol. 63, №1. - P. 30-34.
9. Choia H.S., Kima D.H., Yanga S.N. et al. A case of paraneoplastic vasculitic neuropathy associated with gastric cancer // Choic Clinical Neurology and Neurosurgery. — 2013. — №115. — P. 218-221.
10. Lubana S.S., Singh N., Sanelli-Russo S. et al. A non-systemic vasculitic neuropathy: an enigmatic clinical entity // Am. J. Case Rep. — 2015. — №16. — P. 449-453.
11. Kurt S., Alsharabati M., Lu L. et al. Asymptomatic vasculitic neuropathy // Muscle Nerve. — 2015. — Vol. 52, №1. — P. 34-38.
12. Fujikawa S., Omoto M., Ogasawara J. et al. Systemic vasculitic neuropathy diagnosed by means of (18)F-FDG PET CT // Rinsho Shinkeigaku. — 2016. — Vol. 56, №2. — P. 88-92.
13. Grimma A., Décarda B.F., Bischof A. et al. Ultrasound of the peripheral nerves in systemic vasculitic neuropathies // Journal of the Neurological Sciences. — 2014. — №47. — P. 44-49.
14. Uçeyler N., Devigili G., Toyka K.V. et al. Skin biopsy as an additional diagnostic tool in non-systemic vasculitic neuropathy // Acta Neuropathol. — 2010. — Vol. 120, №1. — P. 109-116.
15. Vrancken A.F., Gathier C.S., Cats E.A. et al. The additional yield of combined nerve/muscle biopsy in vasculitic neuropathy // Eur. J. Neurol. — 2011. — Vol. 18, №1. — P. 49-58.
16. Lee J.E., Shun C.T., Hsieh S.C. et al. Skin denervation in vasculitic neuropathy // Arch. Neurol. — 2005. — Vol. 62, №10. — P. 1570-1573.
