CC BY
163© Коллектив авторов, 2008 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.441.13 Малин Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук,
профессор Московского НИИ психиатрии Росздрава Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: (495) 963-77-05
Е.С. Забродина, И.М. Рослый, Д.И. Малин, В.М. Медведев
Клинико-биохимические соотношения при алкогольном абстинентном синдроме, острых алкогольных психозах и на этапе формирования терапевтической ремиссии
Московский НИИ психиатрии Росздрава
Relationship between clinical and biochemical parameters during alcohol withdrawal syndrome, acute alcoholic psychoses and at the stage of formation of therapeutic remission
E.S. Zabrodina, I.M. Rosly, D.I. Malin, V.M. Medvedev
The study provides data showing dynamics of clinico-biochemical indicators in 160 patients with the second-stage alcohol dependence suffering from acute alcoholism (alcohol withdrawal syndrome, acute alcoholic hallucinosis and alcoholic mania) and at an early stage of formation of therapeutic remission. Major biochemical syndromes observed in alcoholic patients during the acute withdrawal period and at the point of the onset of therapeutic remission are reported. These are interpreted in terms of adaptive fermentemia which reflects metabolic disorders occurring in the body of patients. Biochemical predictors for evaluating the efficacy of treatment and the quality of achieved remission are identified.
В работе представлены данные по изучению динамики клинико-биохимических показателей у 160 больных алкоголизмом 2 стадии с острыми состояниями (алкогольный абстинентный синдром, острые алкогольные галлюцинозы и алкогольный делирий) и на начальном этапе формирования терапевтической ремиссии. Описаны основные биохимические синдромы, наблюдаемые у больных алкоголизмом в острый абстинентный период и на этапе начала формирования терапевтической ремиссии. Дана их научная интерпретация с точки зрения адаптивной ферментемии, отражающей происходящие в организме больных метаболические нарушения. Выявлены биохимические предикторы оценки эффективности проводимой терапии и качества достигнутой ремиссии.
Широкая распространенность алкоголизма и недостаточная эффективность противоалкогольной терапии ставят одной из главных задач изучение биологических механизмов развития алкогольной зависимости и токсических эффектов алкоголя на внутренние органы и различные системы организма больного [1].
В последние годы большое значение в развитии и течении хронического алкоголизма придается нарушениям биохимических показателей. Установлено, что формирование алкогольной зависимости обусловлено нарушением функционирования различных биохимических процессов, многие из которых можно рассматривать в качестве первичных патогенетических факторов алкоголизма [9]. Течение алкогольной болезни сопровождается существенными изменениями многих биохимических параметров: активности алкогольдегидро-геназы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинкиназы, ряда других клеточных ферментов, а также триглицеридов, холестерина, липопротеидов высокой плотности мочевой кислоты и других показателей [2-10].
Изменения биохимических показателей на различных этапах течения алкоголизма подчинены жесткой патогенетической сущности болезни, что, по мнению некоторых исследователей, дает возмож-
40
ность применить их для прогноза эффективности проводимой терапии и предикции рецидивов заболевания [4-7].
Вместе тем поиск биохимических маркеров хронического алкоголизма, проведенный за последние 30 лет, позволяет сделать вывод о том, что ни один биохимический тест, взятый в отдельности, не является достаточно надежным для диагностики и прогноза течения этого заболевания. До настоящего времени не установлены надежные биохимические предикторы рецидивов алкоголизма и оценки качества проводимой терапии. Следует также отметить, что репрезентативных сравнительных кли-нико-биохимических исследований на различных этапах алкогольной болезни было проведено сравнительно мало, а полученные в ходе их результаты часто носят противоречивый характер, что делает их трудными для оценки.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-биохимических характеристик хронического алкоголизма при острых состояниях и на этапе формирования терапевтической ремиссии с выявлением биохимических предикторов оценки эффективности проводимой терапии и качества достигнутой ремиссии.
Материал и методы
Ф
Для выполнения задач исследования были обследованы 160 больных мужского пола в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст - 38,4±3,51 года) со 2 стадией хронического алкоголизма. Все больные проходили обследование и лечение в отделение неотложной наркологической помощи Наркологической клинической больнице № 17 в период с 2004 по 2006 г.
В соответствии с задачами исследования все больные разделены на 4 группы:
1-я группа - 50 больных с алкогольным абстинентным синдромом (ААС) средней степени тяжести;
2-я группа - 50 больных с ААС тяжелой степени;
3-я группа - 50 больных с алкогольным делирием;
4-я группа - 10 больных с острым алкогольным галлюцинозом.
Для диагностики алкогольной зависимости 2 стадии, ААС и алкогольных психозов использова-
лись критерии МКБ-10 - F10.24 (синдром активной зависимости - употребление в настоящее время); F10.30 (синдром зависимости, ААС без осложнений), F 10.4 (алкогольный делирий), F10.4 (острый алкогольный галлюциноз).
В исследование не включались больные алкоголизмом с другими стадиями заболевания, а также больные с перенесенными в анамнезе тяжелыми черепно-мозговыми травмами, страдающие сопутствующей токсикоманией и наркоманией, текущими неврологическими и психическими заболеваниями (вторичный алкоголизм), а также больные с текущими острыми или хроническими соматическими заболеваниями (в стадии обострения или декомпенсации).
Характеристика изучаемых групп больных представлена в табл. 1. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический метод с динамическим наблюдением за состоянием больных, психометрический, лабораторно-биохи-мический и клинико-статистический. Для оценки выраженности проявлений ААС использовалась шкала CIWA-A (Clinical Institute for Withdrawal Assesment - for Alcohol) - оценочная шкала выраженности симптомов ААС, состояла из 17 пунктов. На основании выраженности симптомов ААС и степени проявления симпатоадреналовой реактивности выделялись различные варианты течения ААС по степени тяжести.
Биохимическое исследование крови включало изучение следующих параметров: концентрации глюкозы, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, аланиновой и аспараги-новой трансаминаз (АЛТ и АСТ), гамма-глутамил-трансферазы (ГГТ), холестерина. Все показатели оценивались в динамике на 1, 4, 10 и 20-й день терапии.
Оценка динамики клинических симптомов и биохимических параметров в острый период заболевания (абстинентный синдром, абстинентные психозы) проводилась на фоне общеукрепляющей и дезинтоксикационной терапии, которая назначалась с первых дней поступления больных в стационар.
Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью математической обработки данных по программе Microsoft Ехсе!.
Таблица 1. Характеристика изучаемых групп больных
Группа больных Средний возраст, годы Длительность заболевания, годы Длительность предшествующей алкоголизации, дни Толерантность, литров водки в сутки
1-я группа - ААС средней степени (п=50) 37,6±1,54 11,5±1,11 9,3±1,12 0,66±0,07
2-я группа - ААС тяжелой степени (п=50) 35,4±1,51 12,6±1,13 18,7±1,24 1,2±0,08
3-я группа - алкогольный делирий (п=50) 38,6±1,34 15,4±1,24 17,6±1,16 0,83±0,05
4-я группа - острый алкогольный галлюциноз (п =10) 34,6±1,31 13,8±1,14 9,4±1,17 0,76±0,04
Результаты исследования
В результате проведенного исследования было установлено, что степень выраженности биохимических изменений, отражающих происходящие в организме больных метаболические сдвиги, находится в прямой зависимости от тяжести абстинентных проявлений и соответствующей им степени выраженности симпатоадреналовой гиперактивности и эндотоксикоза. Тяжесть абстинентных явлений по шкале CIWA-A нарастала в следующем ряду: алкогольный абстинентный синдром > острый алкогольный галлюциноз > алкогольный делирий.
Как видно из представленных в табл. 2 данных, у больных ААС средней тяжести при поступлении наблюдалось значительное по сравнению с нормой повышение активности тканевых ферментов -АСТ, АЛТ и ГГТ на 1-й день терапии. Отмечался «сердечный» тип отношения АСТ/АЛТ составляющий 1,6±0,06. Изменение активности тканевых ферментов при ААС мы рассматриваем не как поражение внутренних органов (цитолитическая ферментемия), а как признак серьезных метаболических нарушений (адаптивная ферментемия).
Динамика ферментов на момент поступления указывает на усиление катаболизма с активацией митохондрий и образование шавелевоуксусной кислоты из аспарагиновой за счет трансамини-рования (АСТ=110,86±11,6 МЕ/л) при достаточно скомпенсированном уровне глюконеогенеза (ГНГ) (АЛТ=68,5±12,4 МЕ/л) и интенсивном уровне тканевого снабжения аминокислотами (ГГТ=204,4± 45,7 МЕ/л). Благодаря высокой активности ГНГ и достаточному фонду аминокислот уровень глюкозы находится в пределах нормы. Уровень общего белка и альбумина в среднем по группе остается достаточно высоким - 69,3±8,2 и 43,14±3,2 г/л соответственно.
Положительная динамика клинических показателей с редукцией симптомов ААС на 4-й день терапии совпадала с положительными изменениями в биохимических параметрах. Отмечалась статистически недостоверное повышение уровня общего белка с 69,3±8,2г/л до 74,2±9,2 г/л на фоне значимого (р<0,001) снижения активности АЛТ, АСТ и ГГТ и понижения коэффициента де Ритиса с 1,6±0,06 до 1,3±0,04 (р<0,05). На языке метаболических сдвигов это может означать в первом случае усиление катаболизма за счет активации митохондрий, а во втором - усиление анаболизма и глюконеогенеза (ГНГ) за счет глюкозо-аланинового шунта (ГАШ).
У больных 2-й группы с тяжело протекающим ААС изменения биохимических параметров имело аналогичную направленность, что и у больных 1-й группы. Однако выраженность патологических сдвигов в таких лабораторных параметрах, как концентрация глюкозы, альбумина, мочевины, билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ было значимо выше (р<0,05; р<0,001) как при поступлении, так и на 4-й день терапии (табл. 2).
Характерной особенностью тяжело протекающего ААС являлось формирование различных диссоциаций между метаболическими и функционально родственными показателями.
При ААС тяжелой степени, по сравнению с больными ААС средней тяжести, обращала на себя внимание более выраженная белок-альбуминовая диссоциация (БАД) со средними по группе значениями общего белка и альбумина соответственно на 1-е (62,2±8,1 и 63,2±8,2 г/л) и 4-е (30,8±2,2 и 37,6± 4,2 г/л) сутки терапии. Эти значения далеки от жестко константного (60%) соотношения. Столь отчетливая диспротеинемия может отражать нарушение белкового обмена вследствие компенсаторного усиления ГАШ (повышение АЛТ) и стимуляции тканевого транспорта аминокислот (повышение ГГТ). При этом тяжесть состояния была сопоставима в первую очередь с высокой активностью АСТ, значения которой существенно превышают аналогичные значения у больных ААС средней тяжести, соответственно 235,3±29,6 и 110,86±11,6 МЕ/л (р<0,001).
Активность АСТ на 4-й день снижается с 235,3±29,6 до 125,4±14,2 МЕ/л (р<0,001) на фоне менее значительного снижения активности АЛТ с 78,5±18,9 МЕ/л до 69,3±12,5 МЕ/л (р>0,05). Стабильно высокий уровень АЛТ сочетается с постоянным и высоким уровнем глюкозы (8,2±0,14 и 7,5±0,8 ммоль/л) соответственно на 1-й и 4-й день терапии, что можно расценивать как «отключение» глюкозо-аланинового шунта. Гипергликемия у больных с абстинентным синдромом тяжелой степени может объясняться конкурентным противотоком на уровне мембран: транспорт аминокислот из тканей для ГНГ в сочетании с торможением транспорта глюкозы в ткани с формированием circulus vitiosus. При этом чрезмерная активация ГНГ усугубляет течение абстинентного синдрома и приводит к утяжелению состояния больных. Признаки гипергликемии сочетаются с низкой интенсивностью ГАШ. Избыток глюкозы и белка при отсутствии их интеграции может являться неблагоприятным метаболическим признаком. В динамике активность ГГТ снижается с 537,4±67,8 до 330,6±42,1 МЕ/л (р<0,001), что можно рассматривать как синдром «заимствования» аминокислот из тканей для восполнения искусственно созданного дефицита.
Мочевинокреатининовая диссоциация характеризовалась следующими особенностями: уровень креатинина на 1-й и 4-й день соответственно составлял 60,2±6,5 и 71,4±9,3 мкмоль/л, что на несколько порядков выше уровня мочевины соответственно 6,0±0,4 и 4,1±0,34 ммоль/л. Это, по нашему мнению, может быть связано с тем, что креатинин является метаболическим регулятором биоэнергетики и способен «вытаскивать» макроэр-гический фосфат из митохондрий.
Катаболический тип метаболизма характеризовался высокими значениями коэффициента де
42
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
Таблица 2. Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных с ААС средней степени тяжести (1-я группа) и АСС тяжелой степени (2-я группа) на 1-й и 4-й день терапии (М±т)
Биохимический показатель 1-й день терапии 4-й день терапии Синдром
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Глюкоза, ммоль/л n=3,5-5,0 ммоль/л 5,18±0,6 8,2±0,14* 4,8±0,9 7,5±0,8 Гипергликемия
Общий белок, г/л n=65-85 ммоль/л 69,3±8,2 62,2±8,1 74,2±9,2 63,2±8,2 Белок-альбуминовая диссоциация
Альбумин, г/л п=35-50г/л 43,14±3,2 30,8±2,2* 44,1 ±4,1 37,6±4,2
Мочевина, ммоль/л n=2,9-7,5 ммоль/л 4,26±0,5 6,0±0,4 6,9±0,62 4,1±0,34 Мочевинокреатининовая диссоциация
Креатинин, мкмоль/л n=62-115 мкмоль/л 73,5±8,6 60,2±6,5 75,6±9,1 71,4±9,3
Общий билирубин, мкмоль/л n=5,1-17 мкмоль/л 27,2±5,1 57,2±13,7* 17,4±4,6 35,9±8,5 Токсический гемолиз
АСТ, МЕ/л n=5-40 МЕ/л 110,86±11,6 235,3±29,6** 48,6±11,4 125,4±14,2** «Тушение» митохондрий
АЛТ, МЕ/л n=4-35 МЕ/л 68,5± 12,4 78,5±18,9 36,8±4,3 69,3±12,5* Показатель ГАШ
АСТ/АЛТ n=1,5 1,6±0,06 3,01 ±0,4** 1,3±0,04 1,8±0,2* Катаболический или анаболический тип метаболизма
ГГТ, МЕ/л n=0-30 МЕ/л 204,4±45,7 537,4±67,8** 110,3±12,8 330,6±42,1** Транспорт АМК из тканей
Холестерин, ммоль/л n=3,5-5,0 ммоль/л 4,11 ±0,5 3,18±0,4 5,14±0,6 4,14±0,5 Мебрано-клеточный потенциал
* - разница в показателях между группами, р<0, ** - р<0,001.
05;
Ритиса при поступлении 3,01±0,4 и его снижением до 1,8±0,2 на 4-й день терапии (р<0,001).
Повышенный уровень билирубина (57,2± 13,7 мкмоль/л), по нашему мнению, может определяться гемолизом дефектных эритроцитов. Снижение числа эритроцитов (среднее значение эритроцитов 3,5±0,24 млн в 1 мл и гемоглобина 123,1±12,8 г/л) сочетается с повышенным уровнем общего билирубина.
Гипохолестеринемия (средние значения по группе 3,18±0,14 ммоль/л) встречалась в большинстве случаев. В динамике имело место увеличение холестерина (4,14±0,5 ммоль/л) на 4-е сутки терапии. Это происходило параллельно с увеличением числа клеточных элементов.
Как видно из представленных в табл. 3 данных, у больных алкогольным делирием исходно отмечалось более низкое содержание глюкозы, общего белка плазмы крови и мочевины, а также относительно низкие значения АСТ, АЛТ и ГГТ по сравнению с группой больных с тяжело протекающим алкогольном абстинентном синдромом. Активность ГГТ при алкогольном делирии была в 2 раза ниже, чем при алкогольном абстинентном синдроме средней тяжести, и в 5 раз ниже, чем при тяжелом абстинентном синдроме.
В динамике уровень глюкозы определялся гипогликемией даже при достаточно высокой активнос-
ти АЛТ (33,5±3,6 и 96,4±7,1 МЕ/л) соответственно на 1-й и 4-й день терапии. В то же время развитие гипогликемии на 1-е и 4-е сутки (3,5±0,6 и 3,9± 0,8 ммоль/л) сочеталось со снижением уровня белка (59,3±3,2 и 54,2±3,4 г/л соответственно) и выраженной БАД (белок/альбумин=17,9 и 15,9% соответственно). К 4-му дню терапии активность АСТ и АЛТ нарастала, а ГГТ падала, что проявлялось снижением общего белка плазмы крови и мочевины и указывало на слабость компенсаторных механизмов.
Уровень АЛТ (33,5±3,6 МЕ/л) на 1-е сутки госпитализации был абсолютно нормальным, что еще раз опровергает традиционные представления об АЛТ как о «печеночном» ферменте, а его повышение -о признаке поражения печени. В динамике снижение уровня мочевины (2,1±1,1 ммоль/л) совпадает с повышением активности АЛТ. Подъем активности АЛТ до 96,4±7,1 МЕ/л отмечался при клиническом улучшении состояния пациентов.
Активность АСТ на 1-е сутки терапии составляла 144,6±7,3 МЕ/л и превышала примерно в 3-4 раза значения допустимой нормы. В дальнейшем происходил подъем активности фермента до 289,5± 16,4 МЕ/л (р<0,001). Коэффициент де Ритиса (АСТ/ АЛТ) в динамике обнаруживает ряд переключений с «сердечного» на «печеночный» его вариант.
Таблица 3. Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных с алкогольным делирием (1-я группа) и острым алкогольным галлюцинозом (2-я группа ) на 1-й и 4-й день терапии (М±т)
Биохимический показатель 1-й день терапии 4-й день терапии Синдром
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Глюкоза, ммоль/л n=3,5-5,0 ммоль/л 3,5±0,6 4,9±0,3 3,9±0,8 6,5±0,6* Гипогликемия или гипергликемия
Общий белок, г/л n=65-85 ммоль/л 59,3±3,2 67,8±3,2 54,2±3,4 73,9±4,1* Белок-альбуминовая диссоциация
Альбумин, г/л n=35-50 г/л 33,14±4.3 39.4±4.1 34,1 ±4,6 54,1 ±4,6*
Мочевина, ммоль/л n=2,9-7,5 ммоль/л 2,26±1,2 7,6±3,2 2,1 ±1,1 4,3±2,1* Мочевинокреатининовая диссоциация
Креатинин, мкмоль/л n=62-115 мкмоль/л 73,5±6,3 72,5±6,3 74,6±6,4 75,6±5,4
Общий билирубин, мкмоль/л n=5,1-17 мкмоль/л 65,6±8,4 27,6±2,4* 44,8±8,1 17,8±2,1* Токсический гемолиз
АСТ, МЕ/л n=5-40 МЕ/л 144,6±7,3 191,5±12,3** 289,5±16,4 142,3±10,4** «Тушение» митохондрий
АЛТ, МЕ/л n=4-35 МЕ/л 33,5±3,6 95,3±5,6** 96,4±7,1 89,4±3,1 Показатель ГАШ
АСТ/АЛТ n=1,5 4,1 ±0,3 2,01 ±0,11** 3,19±0,21 1,59±0,23** Катаболический или анаболический тип метаболизма
ГГТ, МЕ/л n=0-30 МЕ/л 111,3±16,2 431,3±36,2** 53,8±4,1 389,8±41,1** Транспорт АМК из тканей
Холестерин, моль/л n=3,5-5,0 ммоль/л 3,5±2,4 4,5±0,28 4,8±2,1 5,8±0,41 Мебрано-клеточный потенциал
* - разница в показателях между группами, р<0,05; ** - р<0,001.
В динамике делириозного состояния наблюдаются колебания активности ГГТ, которые аналогичны изменению активности АЛТ. Метаболический смысл таких колебаний, по нашему мнению, можно объяснить необходимостью возврата задолжнос-ти аминокислот в ткани после интенсификации ГНГ, что подтверждается подъемом активности ГГТ после пика АЛТ и волны гипергликемии.
У всех обследованных больных в динамике отмечались резкие колебания уровня мочевины, выходящие за пределы как нижней, так и верхней границы нормы. При этом в большинстве случаев наблюдался стабильный уровень креатинина.
Гипохолестеринемия встречалась в 86% случаев. Одновременное снижение холестерина (3,5± 2,4 ммоль/л) и глюкозы (3,5±0,6 ммоль/л) на фазе развернутого психотического состояния является крайним вариантом катаболической напряженности (коэффициент де Ритиса 4,1±0,3), или признаком сверхинтенсивного термогенеза (ТГ).
Умеренно выраженный анемический синдром (эритроциты 3,9±0,32 млн в 1 мл, гемоглобин 113,1±9,25 г/л) сочетался с повышенным уровнем общего билирубина (65,6±8,4 мкмоль/л).
Таким образом, метаболические сдвиги при остром алкогольном делирии подчинены жесткой коор-динированности. Наличие жесткой координации основных биохимических параметров (общий белок,
альбумин, мочевина, глюкоза, холестерин) является положительным прогностическим признаком благоприятного выхода из делириозного состояния. У многих больных такие метаболические изменения завершаются в течение недели и клинически проявляются купированием алкогольного делирия. Отклонения же в такой координации между метаболическими потоками, но не между уровнями активности ферментов, наоборот, являются неблагоприятным прогностическим фактором.
При остром алкогольном галлюцинозе наблюдалось незначительное снижением уровня глюкозы (4,9±0,3 ммоль/л) с тенденцией к снижению уровня белка к нижней границе нормы (67,8±3,2 г/л). Но мощное заимствование белков из тканей при активной напряженности ГГТ (431,3±36,2 МЕ/л) отражалось на метаболизме в целом. А именно к 4-му дню терапии происходило повышение уровня глюкозы до 6,5±0,6 ммоль/л при повышении уровня белка до 73,9±4,1 г/л и уменьшении выраженности БАД. Высокие значения мочевины (7,6± 3,2 ммоль/л) можно рассматривать как след алкогольного катаболизма.
Динамика ферментов на момент поступления указывает на усиленный ТГ (АСТ=191,5± 12,3 МЕ/л) при достаточно скомпенсированном уровне ГНГ (АЛТ=95,3±5,6 МЕ/л) и при интенсивном уровне тканевого снабжения аминокислота-
44
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
Таблица 4. Сравнительная характеристика биохимических показателей у больных хроническим алкоголизмом с высоким риском развития рецидивов (1-я группа, п=120) и у больных с низким риском развития рецидивов (2-я группа, п=39) в постабстинентном периоде на 10-й и 20-й день терапии (М±т)
Биохимический показатель 10-й день терапии 20-й день терапии
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Глюкоза, ммоль/л n=3,5-5,0 ммоль/л 4,9±0,6 5,1 ±0,8 4,7±0,5 5,0±0,4
Общий белок, г/л n=65-85 ммоль/л 61,9±3,2 74,2±3,4 70,9±5,4 79,2±4,4
Альбумин, г/л n=35-50 г/л 35,4±3,3 44,1 ±4,6 45,4±3,6 48,1 ±4,6
Мочевина, ммоль/л n=2,9-7,5 ммоль/л 4,26±2,2 4,1 ±1,1 3,6±1,1 3,7±1,3
Креатинин, мкмоль/л n=62-115 мкмоль/л 73,5±6,3 73,6±6,4 73.4±5,2 73,6±6,4
Общий билирубин, мкмоль/л n=5,1-17 мкмоль/л 20,6±2,4 16,8±1,1 18,4±7,6 14,2±5,1
АСТ, МЕ/л n=5-40 МЕ/л 74,6±6,3 49,5±5,4* 44,6±3,8 32,5±2,2*
АЛТ, МЕ/л n=4-35 МЕ/л 48,5±4,6 37,4±3,1 33,1±2,6 21,4±1,6*
АСТ/АЛТ n=1,5 1,5±0,16 1,3±0,12 1,3±0,12 1,5±0,13
ГГТ, МЕ/л n=0-30 МЕ/л 81,3±6,2 53,8±4,1** 38,3±3,1 24,8±2,1*
Холестерин, ммоль/л n=3,5-5,0 ммоль/л 4,5±1,4 4,8±1,1 4,4±1,2 4,6±1,1
* - разница в показателях между группами, р<0,05; ** - р<0,001.
ми (ГГТ=431,3±36,2 МЕ/л). Именно напряженная активности ГГТ непосредственно влияет и обусловливает благоприятный прогноз развития психоза.
Отношение АСТ/АЛТ указывает на катаболиче-ский вариант (2,01±0,11) с дальнейшей тенденцией к переходу на анаболический вариант (1,59±0,23).
На катаболическую напряженность указывает и снижение уровня глюкозы (4,9±0,3 ммоль/л) при одновременном снижении уровня холестерина ниже 5,0 ммоль/л (4,5±0,28 ммоль/л). В динамике течения острого алкогольного галлюциноза уровень холестерина повышаются до 5,8±0,41 ммоль/л (р<0,1).
В целом характер биохимических сдвигов наблюдаемых при остром алкогольном галлюцинозе соответствовал сдвигам, имевшим место при тяжело протекающем ААС.
Динамика биохимических параметров у больных ААС и алкогольными психозами в постабстинентном периоде характеризовалась нарастанием к 20-му дню терапии концентрации общего белка и альбумина в плазме крови и снижением концентрации мочевины и билирубина. Активность АСТ, АЛТ и ГГТ в плазме крови значимо снижалась и приближалась к границам среднестатистической нормы. Одновременно наблюдалось снижение коэффициента де Ритиса.
Специальное исследование биохимических параметров, проведенное у больных с наличием ПВА и аффективными расстройствами (тревогой, депрессией, дисфорией) и без них на начальном этапе формирования терапевтической ремиссии, показало что у больных 1-й группы активность АЛТ, АСТ и ГГТ на 10-й и 20-й день терапии была значительно выше (р<0,05; р<0,001), чем у больных 2-й группы (табл. 4).
Это позволяет считать более высокую активность ферментов плазмы крови признаками, указывающими на неполноту терапевтической ремиссии с высоким риском рецидива заболевания за счет актуализации влечения к алкоголю.
Обсуждение
Результаты клинико-биохимического исследования на материале 160 больных хроническим алкоголизмом в острый период заболевания (алкогольный абстинентный синдром, алкогольный делирий и острый алкогольный галлюциноз) и на этапе формирования терапевтической ремиссии (постабстинентный период) выявили ряд закономерностей в динамики биохимических показателей, отражающих скрытые метаболические сдвиги, имеющие
Рис. 1. Субстратно-энзимологическое ядро метаболизма при алкоголизме.
место при алкогольной зависимости. В ходе исследования были выбраны биохимические параметры плазмы крови, в наибольшей степени дающие представление о метаболических нарушениях, возникающих на разных этапах течения алкогольной болезни [6].
К их числу относится такие показатели плазмы крови, как концентрация глюкозы, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, холестерина, АСТ, АЛТ, коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) и ГГТ.
Оценка этих показателей позволяет составить четкое представление о метаболическом статусе больных алкоголизмом и может являться ориентиром в выборе патогенетической терапии при купировании алкогольного абстинентного синдрома и алкогольных психозов, а также служить прогностическими критериями для оценки эффективности проводимого лечения, качества достигнутой ремиссии и риска рецидива заболевания. При этом пятерка биохимических параметров -общий белок, мочевина, АЛТ, АСТ, и ГГТ в наиболее полной степени характеризуют метаболическую магистраль, варианты которой и формируют основные клинико-синдромальные состояния при алкоголизме.
На рисунке представлена геометрическая форма субстратно-энзимологического ядра метаболизма при алкоголизме. Так, повышение общего белка означает снижение мочевины и наоборот, но это состояние характерно для метаболизма, не подвергшегося мощной атакой ацетальдегидом. «Шестеренкой» по раскачиванию этого показателя служит 2 трансаминазы - «сберегающая» АЛТ и «разрушающая» АСТ. Растянутый эллипсоид ГГТ указывает на компенсаторные возможности связанных систем.
В заключение представляется целесообразным соотнести полученные результаты с этой моделью. Как видно из полученных данных, при алкогольном абстинентном синдроме средней тяжести наблюдалось статистически значимое (р<0,05) по сравнению с нормой повышение активности АСТ, АЛТ и ГГТ на 1-й и 4-й день терапии. К 10-му дню терапии активность ферментов восстанавливалась до нормы, при этом отмечалось нарастание концентрации общего белка плазмы крови и снижение мочевины.
У больных ААС тяжелой степени отмечалась аналогичная направленность биохимических сдвигов, однако активность АСТ, АЛТ и ГГТ была значимо (р<0,05) выше, чем у больных 1-й группы, как в начале лечения, так и на 4-й и 10-й день терапии. Установлено более низкое содержание общего белка плазмы крови и более низкие значения мочевины (р<0,05). Нормализация активности ферментов АСТ и АЛТ происходила только к 20-му дню терапии; при этом активность ГГТ в среднем по группе оставалась повышенной по отношению к верхней границе нормы. Параллельно происходило повышение концентрации общего белка плазмы крови и снижение мочевины.
У больных алкогольным делирием и острым алкогольным галлюцинозом выявлялись существенные различия в динамики биохимических показателей.
При алкогольном делирии исходно отмечалась более выраженная гипогликемия, гипопротеине-мия с крайне низким процентом БАД и более низкие значения АСТ, АЛТ и ГГТ. На высоте развития алкогольного делирия активность АСТ и АЛТ нарастала, а ГГТ падала, одновременно наблюдается снижение общего белка плазмы крови и мочевины, что говорит о слабости компенсаторных механизмов с возможностью декомпенсации и ухудшением состояния больных.
Развитие тяжелых форм алкогольного делирия (профессионального и мусситирующего) сопровождалось прогрессирующим снижением уровня глюкозы и общего белка с наибольшей выраженностью БАД при незначительном повышении активности ферментов. Редукция симптоматики алкогольного делирия коррелировала с ростом уровня глюкозы, общего белка и приближения БАД к 60%.
При остром алкогольном галлюцинозе динамика биохимических параметров в целом соответствовала описанной выше динамике показателей при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме.
Таким образом, выраженность биохимических сдвигов была прямо пропорциональна остроте клинических проявлений абстинентных расстройств и степени выраженности симпатоадреналовой гиперактивности.
В постабстинентном периоде наблюдалось постепенное восстановление биохимических показателей плазмы крови с нарастанием концентрации
46
общего белка и альбумина, снижением концентрации мочевины и билирубина, нормализацией активности АСТ, АЛТ, ГГТ и коэффициента де Ритиса. При этом сохраняющаяся повышенная активность тканевых ферментов на этапе формирования ремиссии указывает на неполноту терапевтического эффекта и сопровождается патологическим влечением к алкоголю и аффективными расстройствами с возможностью высокого риска рецидива заболевания.
Полученные результаты не только не противоречат, но и существенно дополняют результаты
других исследователей, в которых отмечаются схожие изменения биохимических параметров у больных алкоголизмом [4, 8-10]. Так, по данным О.Ф. Ерышева, Т.Г. Рыбакова, П.Д. Шабанова (2002), активность АЛТ, ГГТ и других ферментов сыворотки крови постепенно нормализуется к концу первого месяца воздержания от алкоголя. При этом сохраняющаяся высокая активность в период ремиссии алкогольдегидрогеназы, ГГТ, а также высокая концентрация липопротеидов высокой плотности рассматриваются ими в качестве возможных биохимические предикторов рецидива алкоголизма.
Литература
1. Анохина И.П., Каган Б.М., Маньковская И.В. Общность патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий и пути поиска средств для лечения этих заболеваний // Экспер. и клин. фармакол. - 1990. - Т. 53. - С. 4-9.
2. Бокий И.В. Аффективные нарушения у больных алкоголизмом и вопросы терапии // Аффективные нарушения при алкоголизме. - Л., 1983. - С. 5-9.
3. Бородкин Ю.С., Бокий И.В., Усатенко М.С. и др. Активность алкогольдегидрогензы сыворотки крови человека и животных при острой и хронической алкогольной интоксикации // Фармакол. и токсикол. - 1985. - Т. 48, № 2. - С. 99-103.
4. Ерышев ОФ., Рыбакова Т.Г, Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость (формирование, течение, противорецидивная терапия). - СПб.: ЭЛБИС-СПб, 2002. - 192 с.
5. Рослый И.М., Абрамов С.В., Агаронов В.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (I): метаболические процессы при алкоголизме // Вопр. наркологии. - 2004. - № 2. - С. 70-79.
6. Рослый И.М., Абрамов С.В., Агаронов В.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (IV): типовые клинико-биохи-мические синдромы при хронической алкогольной интоксикации // Вопр. наркологии. - 2004. - № 5. -С. 46-56.
7. Рослый И.М., Абрамов С.В. Ахметов Р.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (II): биохимические показатели при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме // Вопр. наркологии. -2004. - № 3. - С. 69-78.
8. Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. - Киев: Здоровье, 1992. - 312 с.
9. Шабанов П.Д. Основы наркологии. - СПб.: Лань, 2002.
10. Watson R.R., Mohs M.E., Eskelson C. et al. Indentification of alcohol abuse and alcoholism with biological parameters // Alcogolism. - 1986. - Vol. 10. - P. 364-385.
