CC BY
64
УДК 616-036.15 -009.016-009.017:616-008.63
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Макарова Е.Ю., Авдеева Т.Г., Алексеенкова С.Н., Евсеев А.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
Детская клиническая больница поликлиника №4 г. Смоленск, Россия, 214019, Смоленск, б. Гагарина,3
leno4ka16.03.1989@rambler.ru- Макарова Елена Юрьевна.
Резюме: В исследовании среди детей раннего возраста изучена клиническая и биохимическая характеристика противоречивого и малоизученного синдрома двигательных расстройств. Выявлено наличие биохимического комплекса (увеличение показателей щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аспартаттрансферазы, аланинтрансферазы, кальция и фосфора) у детей с наличием синдрома двигательных расстройств, клинически характеризующегося задержкой темпов моторного развития, изменениями мышечного тонуса и рефлексов новорожденных. Определены сопутствующие состояния для синдрома двигательных расстройств в виде - дисфункции гепатобилиарной системы, перинатального поражения центральной нервной системы, фоновые - затяжная желтуха, железодефицитная анемия. Выявлены исходы синдрома двигательных расстройств и даны рекомендации по уменьшению неблагоприятных исходов этого состояния. Ключевые слова: синдром двигательных расстройств, факторы риска, исходы.
CLINICAL AND BIOCHEMICAL ASPECTS CHILDREN MOTOR DISODER IN INFANTS.
Makarova E., Avdeeva T.G., Alekseyenkova S.N., Evseev A. V.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, st. Krupskaya, 28. Children's Hospital clinic №4 Smolensk, Russia, 214019, Smolensk, b.Gagarina 3. leno4ka16.03.1989 @ rambler.ru - Elena Makarova.
Summary: In a study of infants studied, and clinical characteristics of biochemic-controversial and poorly understood syndrome of motor disorders (SDR). Revealed the presence of a complex biochemical (increased performance of alkaline phosphatase, LDH, AST, ALT, calcium and phosphorus) in the presence of children with movement disorders clinical syndrome characterized by delayed motor development pace, change from muscle tone and reflexes of newborns. SDR are
defined comorbidities as - dysfunction of the hepatobiliary system, perinatal damage of the central nervous system - prolonged jaundice, iron deficiency anemia. Identified outcomes SDR and recommendations to reduce the adverse outcomes of this disorder/ Keywords: movement disorders syndrome, risk factors, and outcomes.
Введение
Разнообразные отклонения в моторном развитии новорожденных детей не редко привлекают внимание практикующего врача. Синдром двигательных расстройств (СДР) является достаточно противоречивым, неоднородным по своим проявлениям у детей и малоизученным синдромом, с отсутствием достоверных данных об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении данного состояния. Различные недостатки двигательного развития приобретают особое значение в свете того, что в первые годы жизни моторное, познавательное, эмоциональное и речевое развитие ребенка неразрывно связаны. Нарушение одной из этих сфер может привести к задержке формирования других и препятствовать гармоничному развитию психики ребенка [1,2,3,4].
Проблема ранней коррекции имеет огромное значение для профилактики различных нарушений, которые выходят на передний план в' более старшем возрасте. В первые годы жизни наиболее реальна возможность устранения патологических состояний, которая обусловлена большой пластичностью организма детей раннего возраста.
В настоящее время отсутствуют стандарты клинической и лабораторно-инструментальной диагностики СДР у детей грудного возраста, поэтому в данной статье мы попытались систематизировать собственные и литературные данные, касающиеся этой проблемы.
Цель исследования - изучить и сформулировать клинические и лабораторные критерии синдрома двигательных расстройств (СДР) у детей раннего возраста при заболеваниях различного генеза. Методика
В исследовании приняли участие 92 ребенка в возрасте до 2-х лет (средний возраст которых 18 месяцев ± 1,5 месяца). Обследование детей проводилось с момента включения в группу исследования ежемесячно педиатром, 1 раз в квартал неврологом, 1 раз в 6 месяцев ортопедом, также были выполнены УЗИ ЖКТ в 3, 12 и 18 месяцев, УЗИ ТБС в 1 и 6 месяцев и НСГ по необходимости. В возрасте 18 месяцев всем детям был проведен биохимический анализ крови с изучением традиционным показателей. В динамике были осмотрены 18 детей после 3 -х лет.
Главным критерием включения детей в группу исследования явилось обнаружение клинических проявлений СДР, таких как - наличие первичных или вторичных неврологических критериев, а именно задержка темпов моторного развития, наличие патологического мышечного тонуса или патологических рефлексов. Исключались пациенты врожденными аномалиями развития мозга, эпилепсией, врожденными ортопедическими патологиями. Определяющим критерием включения в группу исследования по возрасту явилось наличие клинических проявлений СДР в возрасте после 6 месяцев.
Оценка психомоторного развития проводилась по календарю критических сроков (соответствует балльной оценке психомоторного развития (ПМР) Л.Т. Журба, Е.А. Мастюкова, 1985) в 1, 3, 6, 9 и 12-й месяцы. При отклонении хронологического возраста от календарного не более 3 месяцев диагностируется легкая степень нарушений ПМР или задержка ПМР, или «темповая» задержка.
Все новорожденные дети, сразу после поступления в амбулаторно-поликлиническое звено, обследовались в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи [2] и по единому плану, представленному на рисунке 1.
Осмотр педиатра ■ Осмотр невролога
(ежемесячно) ■ (1 раз в квартал)
Оценка нервно- II
психического нсг
развития
Наличие
клинических УЗИ жкт
признаков СДР
Осмотр ортопеда (1раз в полгода)
Биохимический анализ крови
Рис. 1. Единый план обследования Результаты исследования и их обсуждение
В ходе реализации задач и целей исследования пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу (62 человека) вошли пациенты 2-й б и 3 групп здоровья с наличием клинических проявлений СДР в возрасте от 6 месяцев. Вторая группа контрольная в количестве 30 человек. Это дети, относящиеся к 1-й и 2-й а группам здоровья, не имеющие клинических проявлений СДР.
В ходе исследования была изучена клиническая картины СДР в соответствии с ранее описанными симптомами ее проявления, такими как - нарушение мышечного тонуса (гипотонический, спастический, дистонический, гиперкинетический, восковая ригидность,
опистотонус), шейный радикулярный синдром, синдром «гибкого ребенка», «вялого ребенка», доброкачественные моторные феномены.
У всех детей первой группы отмечалась задержка темпов моторного развития легкой (87%) и средней степени. Каждый второй ребенок в клинике изменения мышечного тонуса при СДР проявлял гипертонус (45,2%), а мышечная гипотония и дистония определялись по 22,6 и 25,8% соответственно. Ярким проявлением СДР оказался шейный радикулярный симптом, который встречался в 42%. Изменения рефлексов в виде наличия патологических отмечены в 11,3 %, и в виде присутствия доброкачественного моторного феномена у половины детей (рис. 2). В контрольной группе указанные клинические проявления не отмечались в связи с отсутствием признаков СДР.
Рис. 2. Структура СДР у детей основной группы
Отмечено, что СДР в виде задержки темпов моторного развития и изменения мышечного тонуса чаще всего реализовался на фоне перинатального поражения ЦНС -61,3% (38 человек) и дисплазии тазобедренного сустава -18% (12 человек), чего не отмечалось у детей из контрольной группы. Железодефицитная анемия на 1-ом году жизни регистрировалась у 25,8% детей (16 человек) основной группы и 10% (3 человека) контрольной (р<0,05). Отличительной особенностью детей основной группы явилась клиника рахита - 35,5% (22 человека) при 6,6 % (2 человека) в контрольной. К тому же у детей первой группы в 25,8% случаев в неонатальном периоде отмечалась затяжная желтуха новорожденных, в контрольной только в 3,3 %, что в дальнейшем реализовалось в виде дисфункции гепатобиллиарной системы в виде лабильного перегиба желчного пузыря по результатам УЗИ ЖКТ у 77,5% детей (48 человек) первой и у 13,5 % детей второй групп соответственно. Также в клинике отмечались проявления дистрофии в виде гипотрофии в 2,2 раза чаще и гипотрофии в 3 раза чаще в основной, чем в контрольной группе (рис.3).
Рис.3. Фоновая патология у обследованных детей
Изучение лабораторного аспекта СДР проводилось на основании исследования биохимического анализа крови с определением традиционных стандартных показателей таких как - АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, СРБ, мочевая кислота, креатинин, холестерин, альбумин, глюкоза, мочевина, общий билирубин, общий белок, калий, натрий, магний, фосфор, кальций, железо (рис. 4). Нашего внимания заслуживают такой комплекс показателей как АЛТ, АСТ, Щелочная фосфатаза, ЛДГ, Кальций, фосфор. Как видно из представленной диаграммы у детей из основной группы с СДР отмечалось значительное превышение нормативных показателей щелочной фосфатазы (ЩФ) в 93,5 % случаев. При норме показателей ЩФ до 600 ед/л в соответствии с декретированными сроками, что подтверждено результатами в контрольной группе, уровень ЩФ в отдельных случаях в основной группе доходил до 1000-1200 ед/л, при среднем показателе - 784 ед/л.
Рис. 4. Уровень биохимических показателей крови у обследованных детей
Уровень лактатдегидрогеназы, при норме показателей у детей до 2-х лет до 430 ед/л, в основной группе доходил в среднем до 573 ед/л в 58 % (36 человек), а в контрольной в среднем равнялся 320 ед/л. Также отмечалось значительное увеличение уровня кальция и
фосфора в крови по сравнению со среднеми показателями, в основной группе в 79% случаев (49 человек). Печеночные ферменты, а именно аспартатаминтрансфераза (АСТ) в основной группе были значительно выше допустимой нормы (до 31 ед) в 67,7 % (42 ребенка). При этом показатели аланинаминтрансферазы (АЛТ) не превышали нормы ни в основной ни в контрольной группах.
Разница этих показателей заставили задуматься, в чем же биохимическая причина СДР? Предположения подтвердили данные УЗИ ЖКТ, где в 72% случаев в 1 группе отмечалось - диффузное увеличение правой доли печени и лабильный желчный пузырь.
Следует отметить, что в характеристике СДР необходимо выделять характерный лабораторны симптомокомплекс, характеризующийся увеличением показателей щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназу, АСТ при нормальном АЛТ, кальция и фосфора в крови. Что подтверждается обнаружением этого симптомокомплекса у 62,9 % пациентов при наличии клинической картины СДР в виде нарушения мышечного тонуса, задержки темпов моторного развития различной степени.
Кроме того, предположения подтвердил принцип terapia ex uvantibus - 24 пациентам с явным ростом показателей ЩФ, АСТ были назначены желчегонные препараты. После курса терапии в сочетании со стандартными методами реабилитации у пациентов 1 группы было отмечено нарастание темпов моторного развития, нормализация мышечного тонуса и рефлексов. Более того выявлена обратная зависимость между ростом показателей уровня ЛДГ и количеством баллов ПМР.
При осмотре детей в динамике после 3-х лет (18 пациентов) в структуре выявленных заболеваний отмечались в 60% случаев (12 пациентов) диагноз дислалия и задержка речевого развития, а у 16,6 % детей (3 человека) СДР манифестировал в ДЦП, синдром дефицита внимания и гиперактивности в 22,3% случаев (4 ребенка), расстройства аутистического спектра 16,6% (3 ребенка), чего не отмечалось в контрольной группе.
В заключении, вышесказанного хочу отметить, что выявляется прямая зависимость между СДР на первом году жизни и 1111 ЦНС, рахитом, дистрофией. И в большинстве случаев СДР подкрепляется метаболическими нарушениями, связанными с нарушением функционирования гепато-биллиарного комплекса. Показано, что задержка нормализации мышечно-постурального тонуса и, обусловленное этим отставание в темпах двигательного развития на первом году жизни, могут быть связаны не только с перинатальным поражением головного мозга, но и с алиментарными причинами. Заключение
Необходимо тщательно дифференцировать двигательные нарушения детей раннего возраста, проводить качественный клинический осмотр и лабораторную диагностику
синдрома двигательных расстройств у детей раннего возраста специалистам амбулаторно-поликлинического звена. Оценивать задержку темпов моторного развитие не только как последствия перинатального поражения ЦНС, но и как реализацию метаболических дисфункциональных нарушений гепато-биллиарной системы. Относить детей с такими яркими клиническими проявления СДР, как шейный радикулярный синдром и доброкачественные мышечные феномены в группу риска по манифестации задержки психоречевого развития с дальнейшей реализацией в дислалию. В обследование детей из этой группы риска должны быть включены - биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, кальций, фосфори ЛДГ) и УЗИ ЖКТ. По необходимости в терапию СДР предлагается включить желчегонные препараты. Все это требует совершенствования методов ранней диагностики дисметаболических нарушений, соблюдения преемственности между различными специалистами, выбора индивидуальных и оптимальных методов реабилитации, основанных на знании физиологии новорожденного ребенка в соответствие с биохимическими особенностями.
Литература
1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. Киев, 1980.- 525 с.
2. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушения психомоторного развития детей первого года жизни. М., 1981.-272 с.
3. Кольцова М.М. Двигательная активность и развитие функций мозга: Роль двигательного анализатора в формировании высшей нервной деятельности ребенка. М., Просвещение, 1973.
4. Мастюкова Е.М. Двигательные нарушения и их оценка в структуре аномального развития//Дефектология, 1987, №3.
