CC BY
54Морфология и патология
УДК 616-089.819.843
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
ОПЕРАЦИИ СОХРАНЕНИЯ ПОЧЕК ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ У ДОНОРОВ С ОСТАНОВКОЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ
© 2017 А.В. Колсанов1, А.А. Миронов1, Б.И. Яремин1, В В. Гребенников2, У.В. Масликова2, В.Э. Александрова2, Р.Р. Юнусов1, П.А. Сухачёв1
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Самарский хирургический центр координации органного донорства
Главной проблемой трансплантации на современном этапе является дефицит донорских органов. Потребность населения в трансплантационной помощи обеспечена менее чем на 18 %. Применение «штампованной», «консервативной» техники изъятия приводит к потере от 1 до 5 % донорских органов. Целью данной работы является описание и обоснование оптимального метода хирургической техники операции изъятия и сохранения почек. Исследованы результаты операции сохранения донорских органов за период с декабря 2007 по январь 2017 у 198 эффективных доноров органов по критерию остановки кровообращения, а также результаты препарирования 48 трупов на базе Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. В результате анализа указанных данных предложены модификации в стандартную технику выполнения операции сохранения донорских почек от донора с остановкой кровообращения. Предложенная техника внедрена в работу, что снизило количество повреждений сосудистой ножки, мочеточника в три раза, уменьшило время изъятия почек с 25 до 17 минут, а в ряде случаев и до 12. Это также позволило уменьшить процент повреждения почечной ножки, артерий, мочеточников, паренхимы почки (с 12,3 % до 1,8 %).
Ключевые слова: хирургическая техника, клиническая анатомия, донорство органов, доноры с остановкой кровообращения
Памяти Томаса Старзла (1926-2017) - отца современной трансплантологии
Введение. Начиная с 1933 года, когда Юрий Вороной впервые пересадил трупную почку, трансплантация почки стала наилучшим методом лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Более 10 тыс. людей в России и более 1 млн людей в мире живут с пересаженными органами. По данным UNOS, количество людей, встающих в лист ожидания, с каждым годом увеличивается на 7 %, что, в свою очередь, приводит к главной проблеме трансплантации - дефициту донорских органов. Так, в США в 2015 году пересажено более 21 тыс. органов. Данное количество всего лишь на 18 % покрывает потребность в трансплантациях.
На современном этапе развития трансплантации и органного донорства основным пулом органов являются DBD-доноры (Donation after Brain Death). Ведение такого пациента на эта-
пе кондиционирования не составляет трудностей, что делает процедуру изъятия органов широкодоступной. С другой стороны, это привело к существенному снижению БСБ-доноров (DonationafterCardiacDeath), которые, тем не менее, приносят наибольший вклад в донорство почек. Данное обстоятельство связано с тем, что на этапе изъятия, в виду различных внешних факторов и несовершенства техники изъятия, происходит хирургическое повреждение органов, которые могли бы подойти для пересадки. В результате, из-за применения «штампованной», «консервативной» техники изъятия теряется, по разным источникам, от 1 до 5 % органов.
Цель работы - разработка и обоснование хирургической техники операции изъятия и сохранения почек у DCD-доноров для трансплантации.
Материалы и методы. Клинический раздел работы выполнен на базе Самарского центра координации органного донорства, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. За период с декабря 2007 по январь 2017 года обследованы 946 потенциальных доноров. Из них 198 стали эффективными DCD-донорами органов, которые и были взяты нами для дальнейшего исследования. Оценивались такие показатели, как пол, возраст, группа крови, причина смерти, наличие сопутствующих заболеваний, количество дней пребывания в ОРИТ, охваченность ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза.
Среднее количество дней пребывания в ОРИТ 9,3 ± 2,7 дней. Охваченность ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза составила 100 %.
Статистическая обработка информации выполнялась при помощи стандартных методов статистического анализа с использованием скриптов, подготовленных в среде WolframOpen-Cloud (WolframResearch), на базе отдела высокопроизводительных вычислений и технологий искусственного интеллекта ЦПИ «Информационные технологии в медицине» Самарского государственного медицинского университета. Для сравнения количественных признаков пользовались двухсторонним t-критерием Стьюдента.
Морфологический раздел работы выполнялся на базе патолого-анатомического отделения Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, межкафедрального учебного морга Самарского государственного медицинского университета. Анатомическому препарированию подверглись 48 трупов лиц, умерших от ЧМТ. Из них 39 мужчин (81,3 %), 9 женщин (18,3 %). Изымали органы, которые в дальнейшем описывались в плане вариантной анатомии: измерялось количество, диаметры артерий, вен; подробно описывалось наличие, ход добавочных сосудов, вариантная анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, синтопия. Также проводилось фотографирование анатомического материала.
Результаты. Нормальное макроскопическое анатомическое строение было у 277 доноров (87,2 %). У остальных 41 (12,8 %) выявлены аномалии анатомического строения и разделены по следующим категориям: аномалии артериальной анатомии, аномалии венозной анатомии, аномалии взаимоотношения артерий и вен, аномалии мочевыводящих путей.
Аномалии строения артериального русла разнообразны, составили 57,2 %. Наиболее частыми находками явились добавочные почечные артерии: добавочная верхнеполюсная артерия встречалась в 64 % случаев, добавочная нижнеполюсная - в 24 %. В 5 % отмечалось деление почечной артерии на три ветви, в 1 % - на 5 ветвей. В 6 % случаев отмечалось раннее деление почечной артерии на дорзовентральную и нижнеполюсную ветви. Важно отметить, что аномальное строение наблюдается чаще справа (79,1 %), чем слева (20,9 %).
Вариантные почечные артерии отходят непосредственно от аорты вблизи основной почечной артерии, вступают в паренхиму почки в середине хилюса в 93 % случаев, в 7 % - в угол верхней или нижней апертуры органа.
Аномалии строения венозного русла наблюдались в 9,3 % случаев. В 93,1 % - удвоение основного ствола вены, в 6,9 % отмечалось позднее слияние. Также отмечалась тенденция возникновения аномальных вен чаще справа (71 %), чем слева (29 %).
Среди вариантов взаимоотношений артерий и вен, встречающихся в 7,8 % случаев, была обнаружена кольцевидная вена.
Аномалии мочевыводящих путей были выявлены в 25,7 % случаев: в 63 % - удвоенный мочеточник, 16 % - удвоенная лоханка. Одинаково часто аномалии наблюдались как справа, так и слева. В 3 % наблюдалось двойное удвоение (и справа, и слева).
Одним из специфических наблюдений явился трансплантат 74 (рис 1). Данная почка располагалась в правой подвздошной области, ниже нормально сформированной правой почки. При этом собственно левая почка у донора отсутствовала. Почка имела тороидную форму за счет значительной деформации - верхний и нижний полюса были сращены тонкой соединительнотканной перегородкой. Лоханка значительно была редуцирована. Единственная длинная вена впадала в наружную подвздошную вену справа. Наибольшие изменения отмечались в артериальном кровоснабжении трансплантата - к нему шло 4 крупных артерии, при этом три являлись изменёнными почечными, а четвертая отходила от нижней брыжеечной артерии. От трансплантации такого органа решено было отказаться. Правая почка от данного донора была успешно трансплантирована.
На этапе изъятия донорских органов, в результате недостаточной диагностики анатомических особенностей кровоснабжения почек, вариантного строения мочевыводящих путей, и, как следствие, неправильного исполнения техники изъятия органов, возможно повреждение данных структур. Так, к примеру, повреждение нижнеполюсной артерии ведет к некрозу мочеточника, поэтому при повреждении данных анатомических образований приходится отказываться от изъятия: на базе Самарского хирургического центра координации органного донорства таким образом было повреждено 25 почек (4 %).
Рис. 1. Внешний вид трансплантата № 74
Нами были выделены зоны повышенного хирургического риска, которые располагались с медиальной поверхности почек, у нижнего полюса почки, в области отхождения почечных артерий (как основных, так и добавочных) от аорты, в парааортальной зоне, в области пече-ночно-двенадцатиперстной связки. И именно вокруг этих зон техника изъятия органов должна выполняться максимально бережно и аккуратно.
Учитывая сформулированные нами критерии, обозначенные зоны риска, стандартная техника сверхбыстрого изъятия почек у DCD-доноров (по J.R. Ackermann) требует дополнения и модификаций. Учитывая некоторые особенности строения брюшной полости у доноров, перенесших при жизни оперативные вмешательства на органах брюшной полости, травмы, заболевания органов малого таза, сверхбыстрая методика не исключает риск повреждения полых органов, что ведет к инфицированию донорских органов. В результате они становятся непригодными для трансплантации. Так, по данным СКЦОД, у 10 доноров (3 %) была повреждена стенка кишечника.
Рассмотрим модифицированную технику поэтапно.
Этап первый: укладка больного. Мы посчитали необходимым отказаться от укладки валика под поясницу, так как это способствует натяжению аорты относительно поясничного столба и повышает риск ее нарушения. Напротив, при укладке донора целесообразным оказалось горизонтальное положение с опущенным ножным концом на 30-40°. Это позволяет избежать натяжения аорты, добиться стекания крови в полость малого таза, что улучшает визуализацию парааортальных зон в верхних отделах брюшной полости.
Второй этап: доступ. С учетом того, что доступ следует выполнять бережно с целью исключения обезображивания тела донора для сохранения приемлемых условий для дальнейшего бальзамирования, мы отказались от методики крестообразной лапаротомии. Вместо нее выполнялась продольная полная срединная лапаротомия с последующей мобилизацией кож-но-подкожных фасциальных лоскутов с грудной клетки и боковой поверхности брюшной стенки. Данный доступ дополнялся пересечением мышц передней брюшной стенки со стороны брюшной полости на уровне пупка от линии лапаротомного разреза до передней подмышечной линии (поперечно и кзади). Мышечные лоскуты выворачивались наружу и фиксировались бельевыми цапками. Это позволило избежать необходимости установки рано-расширителя.
Обязательное условие данного этапа заключается в том, что он должен выполняться бригадой из двух опытных хирургов, располагающимися с двух сторон от операционного поля: каждый должен иметь определенный спектр выполняемых работ, которые проводятся одновременно, а не в порядке очередности. Данная методика доступа не уменьшает время, затрачиваемое на изъятие органа, но позволяет снизить риск повреждения кишечника за счет увеличения площади визуального контроля. Время, затрачиваемое на данном этапе, должно составлять не более 2-х минут (рис. 2).
Третий этап: ревизия органов брюшной полости. Данный этап так же должен выполняться двумя хирургами одновременно: один проводит ревизию верхнего этажа брюшной полости, другой - нижнего. Особенно тщательно следует оценить анатомию и физиологическое состояние матки с придатками, желудок, поджелудочной железы и ее головки, сигмовидной кишки, илеоцекального угла, ректосигмоидного перехода. Затем обоими хирургами одновременно слева и справа проводится пальпация органов забрюшинного пространства на варианты аномального их положения. На основании полученных данных строится дальнейшая техника операции.
Четверый этап: мобилизация. Выполняется классический прием Катцеля-Брааша: на двух зажимах Бильрота пересекается печеночно-двенадцатиперстная связка (рис. 3). Это позволяет получить более широкую экспозицию верхнего отдела парааортальной зоны. Обнажается поддиафрагмальный отдел аорты. Далее проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для диссекции тканей широко используется тупая под контролем зрения. Мобилизация двенадцатиперстной кишки дополняется широкой мобилизацией головки поджелудочной железы до связки Трейтца. Прием позволяет обнажить нижнюю полую вену с устьем почечных вен, брюшной отдел аорты с устьем верхнебрыжечной артерии. Широко открыта для контроля взора вторая зона риска, что позволяет предотвратить повреждение этих сосудов при диссекции вслепую. Применительно к этой технике также используется тупая мануальная диссекция.
Уагк / ^ шЬ
Гл
^^^^Нк*^ 'л.
N
Рис. 3. Модифицированный приём Катцеля-Брааша. Печёночно-двенадцатиперстная связка
тупо разъединяется
Далее мобилизуется илеоцекальный угол с тупой диссекцией восходящего отдела толстой кишки и корня брыжейки тонкой кишки до связки Трейтца, восходящая кишка мобилизуется до печеночного угла. Производится тупое вскрытие брыжейки сигмовидной кишки, формирование окна в брыжейке, мобилизация нисходящего отдела до селезеночного угла, тупая диссекция хвоста и тела поджелудочной железы.
Пятый этап: эвисцерация. Ободочная кишка отводится в сторону; комплекс, состоящий из тонкой, двенадцатиперстной кишок, поджелудочной железы, желудка, отводится в краниальном направлении и извлекается из брюшной полости.
Шестой этап: хирургический прием. Правую и левую почки тупо мобилизируют из па-ранефральной клетчатки, если этого требует анатомия организма донора и данная манипуляция не была выполнена при мобилизации ободочной кишки. На данном этапе также существует обязательно условие: мобилизация задней поверхности правой и левой почки обязательно должна выполняться с использованием тупой мануальной диссекции вплоть до нижнего полюса почек. Дальнейшая мобилизация категорически должна выполняться с учетом выявленных зон риска, т.к. грубое препарирование и препарирование вслепую могут привести к повреждению мочеточника.
Тракция абдоминального комплекса вверх и влево выполняется третьим ассистентом: печень отводится вперед вверх и вправо, что позволяет максимально визуализировать подпе-ченочный отдел нижней полой вены с устьями правой и левой почечных вен и позволяет пересекать аорту, минуя зоны риска отхождения добавочных почечных артерий.
Почки фиксируются с обязательной защитой почечных ножек. Для безопасной мобилизации используется следующий прием: оперирующий хирург вводит третий палец в аорту и выполняет тракцию в каудальном направлении, выворачивая ее; вторым и четверным пальцами фиксируются почечные ножки, защищая их от хирургического повреждения. Второй хирург при помощи ножниц Метценбаума отсекает парааортальные ткани по задней поверхности аорты, располагая инструмент строго под углом 90° к позвоночнику.
По мере выделения аортально-почечного блока первый хирург левой рукой фиксирует обе почки по задней поверхности, избегая травматической тракции почечных ножек и предотвращая повреждение мочеточников. После полной мобилизации аортально-почечный блок пересекается на уровне Нпеа1егттаН8 с окружающими тканями, в состав которых входят задний листок париетальной брюшины, забрюшинная клетчатка, ГавааепёаЬёоттаНБ, мочеточники с окружающими тканями (рис. 4). Данная техника тракции позволяет максимально безопасно извлечь мочеточник в сохранном состоянии, сохранить ткани вокруг него, не прибегая к дополнительной мобилизации.
Рис. 4. Техника препаровки аорто-почечного блока
Применение данной техники с использованием тупой мануальной диссекции снизило количество повреждений сосудистой ножки, мочеточника в три раза. Использование методики уменьшило время изъятия почек с 25 до 17 минут, а в ряде случаев и до 12. Это также позволило уменьшить процент повреждения почечной ножки, артерий, мочеточников, паренхимы почки (с 12,3 % до 1,8 %).
Важно отметить, что отдаленные результаты функционирования почечных трансплантатов при использовании данной техники не ухудшали качество донорских органов.
Выводы: 1. Выделение зон риска при операции сохранения донорских органов позволяет существенно снизить процент интраоперационного повреждения анатомических структур.
2. Залогом успешного выполнения операции изъятия донорских органов является проведение специальной подготовки хирургической бригады (оперирует не один хирург, а два -каждый на своей стороне).
3. Внедрение указанной методики позволило избежать необходимости проводить перфузию insitu, что существенно снижает стоимость операции сохранения, значительно снижает риск первичного ишемического повреждения органов у асистолических доноров и улучшает клинические результаты трансплантации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Багненко С.Ф. Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления / С.Ф. Багненко, Ю.С. Полушина, Я.Г. Мойсюк [и др.] // Трансплантология. - 2011. - № 2-3. - С. 10-22.
2 Багненко С.Ф., Резник, О. Н., Мойсюк, Я. Г. и др. Перспективы развития органного донорства // Здравоохранение. - 2011. - Т. 11. - С. 40-47.
3 Виноградов В.Л. Актуальные вопросы органного донорства. Введение. Лекция // Трансплантология. - 2013. - № 4. - С. 15-23.
4 Комиссаров Б.П. Аномалии почечных сосудов и трансплантация почки // Трансплантация органов и тканей в эксперименте. - 1966. - № 2. - С. 119-124.
5 Минина М.Г., Гуляев В.А., Ахметшин Р.Б. Некоторые аспекты мультиорганного донорства в Москве // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов, 17-18 мая 2007 г. - М., 2007. - С. 121-122.
6 Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре / под ред. М.Ш. Хубутия. - М.: Аи-рАтр, 2011. - 424 с
7 Хубутия М.Ш., Виноградов В.Л., Гуляев В.А., Прокдин А.В. К вопросу классификации доноров с небьющимся сердцем // Трансплантология. - 2012. - № 3. - С. 22-25.
8 Шилова А.В. К вопросу о множественности почечных артерий // Арх. анат. - 1932. - Т. 12, № 1. - С. 171173.
9 Baranski A.G. Coordinator-surgeon bilateral aid and understanding, before, during and after organ procurement // Congress Book of 4th ETCO Meeting. - 2006. - P. 20-24.
10 Starzl, T. E., Miller, C., Broznick, B., & Makowka, L. An improved technique for multiple organ harvesting // Surgery, gynecology & obstetrics. - 1987. - Т. 165. - №. 4. - С. 343.
11 Starzl T. E., Hakala T. R., Shaw Jr. B. W. et al. A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement // Surgery, gynecology & obstetrics. - 1984. - Т. 158. - №. 3. - С. 223.
12 Gonzales-Sequra C., Castelao A. M., Torras J. et al. A good alternative to reduce the kidney shortage: kidneys from non-heart-beating donors // Transplantation. - 1998. - Vol. 65. - P. 1465-1470.
13 Satyapal K. S. Additional renal arteries: incidence and morphometry / K. S. Satyapal, A. A. Haffejee, B. Singh // Surg. Radiol. Anat. - 2001. - № 23(1). - P. 33-38.
Рукопись получена: 8 апреля 2017 г. Принята к публикации: 12 апреля 2017 г.
