CC BY
22
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616-091
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ДИАГНОЗОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В.Е. Ноников*
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ
Основным критерием качества клинической практики являются точная диагностика и эффективное лечение. В последние годы значительно расширились диагностические возмож-
* Ноников Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, 414-06-83.
ности учреждений здравоохранения, однако вероятность диагностических ошибок существует всегда. Высокая техническая оснащенность дает результат только в сочетании с хорошей клинической практикой. Правильно сформулированный клинический окончательный диагноз суммирует все данные, полученные о больном
в результате врачебного наблюдения и вспомогательных исследований. Анатомический диагноз всегда более точен, потому что он основывается на морфологической верификации болезни. Сопоставление клинического и патологоанатоми-ческого диагноза является важным механизмом оценки качества диагностики и существенным элементом в понимании генеза болезни и ее особенностей, совершенствовании врачебного мышления с помощью анализа ошибок.
Заключительный клинический диагноз формулируется по стандартизованным правилам (Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патолого-анатомического диагнозов. М.: МИА; 2008. 420) и важно соблюдать общепризнанную рубрифи-кацию: формулируется основное заболевание, затем осложнения основного заболевания, затем сопутствующие болезни. Основным заболеванием может быть одна болезнь, два заболевания — конкурирующих (если каждое из них могло привести к летальному исходу) или сочетанных (если они взаимно отягощали друг друга). Основным заболеванием могут быть и три болезни и более (полипатия), что особенно характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Реанимационные мероприятия отражаются в разделе осложнения.
При оформлении диагноза нельзя употреблять аббревиатуры за исключением общепринятых: ИБС (ишемическая болезнь сердца), ХСН (хроническая сердечная недостаточность), НК (недостаточность кровообращения), ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), ФК (функциональный класс), ЭКС (электрокардиостимулятор).
Не допускается в диагнозе указывать только групповые понятия, такие, как ИБС, церебро-васкулярная болезнь, хроническая обструктив-ная болезнь легких. Так, диагноз ХОБЛ должен формулироваться как хроническая обструктив-ная болезнь легких: хронический обструктив-ный бронхит в стадии обострения, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. Далее отражаются — дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническое легочное сердце. В приведенном примере патогенетический диагноз отвечает требованиям рубрификации.
Рекомендации по формулировке клинического и патологоанатомического диагноза наиболее полно изложены патологоанатомами.
Клиницисты редко обращаются к теме диагностических ошибок. О чужих ошибках писать некрасиво, а о своих писать не хочется. Практически отсутствуют публикации, рассматривающие большой объем клинических и пато-логоанатомических данных. Рекомендации по улучшению диагностики обычно имеют общий характер. Существующие стандарты обследования больных ориентированы на конкретные нозологические формы, а не на сочетанную патологию и тем более не на полипатию.
На базе отделения пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ за период 1980— 2007 гг. проведен анализ историй 798 умерших, их состав по нозологическим формам. Рассмотрена частота расхождения клинических и пато-логоанатомических диагнозов по 563 протоколам патологоанатомического исследования. Изучены причины диагностических ошибок за этот период путем клинико-анатомического сопоставления.
В 1980—2007 гг. в отделении лечилось 22 590 пациентов, из них поражение органов дыхания было у 19 692 — 87%, что составляло показатель профильности отделения. Доминировали больные с пневмонией 31,2%, хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) — 20,1%, бронхиальной астмой — 17,0%. Следующими по значимости были рак легкого — 8,6% и метастатические поражения легких и плевры при опухолях внеле-гочной локализации — 4%. Столь высокая концентрация онкологических больных объясняется тем, что отделение является ведомственным центром по диагностике рака легкого. Реже диагностировались острый бронхит — 3%, альве-олит, нагноительные заболевания легких, сарко-идоз и поликистоз легких. В соответствии с МКБ-10 к заболеваниям органов дыхания не относятся ни туберкулез легких (0,6% больных), ни тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,7% больных). Тем не менее больные госпитализируются именно в отделение пульмонологии как для уточнения диагноза, так и вследствие диагностических ошибок догоспитального этапа, когда и та, и другая патология расценивается как пневмония. Число больных туберкулезом возросло с 1992 г. (вследствие госпитали-
зации страховыми компаниями, как правило, с диагнозом «пневмония»).
Среди прочих заболеваний весьма часто была тяжелая внелегочная патология: сепсис, инфаркт миокарда, значительное число лиц пожилого и старческого возраста с застойной сердечной недостаточностью, дисциркуляторной энцефалопатией.
За рассматриваемые годы умерли 798 больных, летальность составила 3,5%. Как уже было сказано, 563 патологоанатомического исследования — 71% общего числа умерших.
Среди умерших были 61% мужчин, 39% женщин. Абсолютное большинство умерших — 91,3% составили лица старше 60 лет. Причиной смерти у лиц моложе 60 лет были только онкологические и лимфопролиферативные заболевания. С 2000 г. средний возраст умерших 80 лет.
От злокачественных заболеваний умерли 317 человек, хронического бронхита/ХОБЛ — 94, пневмонии — 56, инфаркта миокарда — 26, сепсиса — 17, ТЭЛА — 14, альвеолита — 8, туберкулеза легких — 5, бронхиальной астмы — 1.
Частой причиной смерти была дисциркуля-торная энцефалопатия -167 случаев, застойная сердечная недостаточность — 31, инсульт — 8, хроническая почечная недостаточность — 8. 10 больных умерли от прогрессирующей мезо-телиомы плевры, 2 — от ревматического порока сердца, 3 — от цирроза печени, 1 — от травмы, несовместимой с жизнью.
В 19 из 27 расхождений клинического и па-тологоанатомического диагноза причиной ошибки была неточная диагностика онкологических заболеваний. Лишь в одном случае возраст умершей был до 60 лет, а 26 из 27 диагностических ошибок касались лиц пожилого и старческого возраста. В приведенных далее таблицах сопоставления диагнозов, как правило, — только формулировки основного диагноза.
Почти в половине случаев ошибки были обусловлены гипердиагностикой ( табл. 1) или гиподиагностикой (табл. 2) злокачественных опухолей.
Как видно из приведенных наблюдений (см. табл. 1), причины диагностических ошибок мо-
Таблица 1
Гипердиагностика злокачественных опухолей
Клиническая ситуация
Клинический диагноз
Анатомический диагноз
Причина ошибки
1. Больной с тяжелым сепсисом на фоне агранулоцитоза. При исследовании костного мозга — клетки мелкоклеточного рака легкого
Опухоль легкого цитологически верифицированная. Метастазы в кости. Сепсис. Аграну-лоцитоз
Сепсис. Агранулоцитоз
Рак легкого при вскрытии не обнаружен. Ошибка вследствие неточных цитологических данных
2. Больной с тяжелой дыхательной недостаточностью. Рентгенологическая картина тотального диссеминированно-го поражения легких
Метастатическое поражение легких. Пневмония на фоне легочного васкулита
Альвеолит. Пневмония
Клинический диагноз основан на неправильной интерпретации рентгенограммы. Смерть в течение 48 ч. Невозможность дообследования
3. У больного опухолью легкого клинико-рентгенологиче-ская картина альвеолита
Опухоль легкого. Пара-неопластический альве-олит
Фиброзирующий альве-олит. Доброкачественная опухоль легкого
Точный диагноз мог быть установлен при морфологической верификации (невозможной по тяжести состояния)
4. У больного туберкулезом легких дыхательная недостаточность, геморрагический плеврит
Раковый плеврит без Туберкулез легких. Ту-
первично установленной беркулез почек. Гемор-
локализации опухоли. рагический синдром Туберкулез легких
Точный диагноз мог быть установлен при морфологической верификации (невозможной по тяжести состояния). Смерть в течение 3 сут
5. У больного с клиникой ТЭЛА рентгенологически выявлена опухоль легкого
Рак легкого. ТЭЛА
ТЭЛА
Клинический диагноз основан на неправильной интерпретации рентгенограммы. Смерть досуточная
6. У больного циррозом печени, диабетом в поликлинике заподозрен рак желудка. Госпитализирован по поводу пневмонии
Рак желудка. Сахарный Пневмония. Сахарный диабет. Цирроз печени. диабет. Цирроз печени Пневмония
Из-за тяжести состояния установить или отвергнуть диагноз рака (резкое похудание, отвращение к мясу) было невозможно. Смерть в течение 3 сут
гут быть сгруппированы. В наблюдениях 3, 4 клиническая ситуация была сложной, и правильный окончательный диагноз мог быть сформулирован только на основании морфологической верификации, которая была невозможна из-за тяжести состояния пациентов. В наблюдениях 2, 5 ошибки были обусловлены неправильной интерпретацией рентгенологических данных. В наблюдении 1 клинический диагноз основывался на данных цитологических исследований, которые, к сожалению, оказались неточными.
Наконец краткое пребывание пациентов в отделении (наблюдения 2, 4, 5, 6) не давало времени для уточнения диагноза.
Фактически во всей серии (см. табл. 2) этих расхождений клинического и анатомического диагнозов (наблюдения 7—11) имели место секционные находки, не влияющие на тактику лечения и прогноз болезни. В то же время в на-
блюдениях 8, 9, 10 наличие при вскрытии вторых локализаций злокачественных опухолей переносит диагноз в раздел первично-множественного рака. Клинический интерес представляет вероятность второй первичной локализации среди массивных метастазов. Такие варианты первично-множественного рака были диагностированы только при вскрытии, когда опухоль второй локализации идентифицирована среди метастазов в легкие (наблюдение 9) и печень (наблюдение 10).
В наблюдениях 12, 13 (табл. 3) при диссе-минированном поражении легких метастатическим процессом не установлена первичная локализация опухоли. Из-за крайней тяжести состояния пациентов эти ошибки по установлению первичной локализации опухоли не влияли на характер лечения (только симптоматическая терапия) и прогноз болезни.
Таблица 2
Гиподиагностика злокачественных опухолей
Клиническая ситуация Клинический диагноз Анатомический диагноз Причины ошибки
7. Больной ХОБЛ в терминальной стадии ХОБЛ Рак добавочной правой почки. ХОБЛ Рак почки — секционная находка
8. Больной массивной пневмонией, раком легкого Пневмония. Рак легкого Пневмония. Рак легкого. Рак почки Рак почки — секционная находка. Не диагностирован первично-множественный рак
9. Больной раком почки, множественными метастазами в легкие Рак почки. Метастатическое поражение легких Рак легкого. Рак почки. Метастазы обеих опухолей в легкие Рак легкого выявлен при вскрытии. Не диагностирован первично-множественный рак
10. Больной раком желудка с метастазами в печень Рак желудка с метастазами в печень Рак желудка. Рак печени. Метастазы рака желудка в печень Рак печени выявлен при вскрытии. Не диагностирован первично-множественный рак
11. Массивная пневмония у больной, оперированной по поводу рака молочной железы Рак молочной железы. Пневмония Рак молочной железы. Метастазы в печень. Пневмония Не диагностированы метастазы в печень рака молочной железы
Таблица 3
Расхождения диагнозов по локализации опухолей
Клиническая ситуация Клинический диагноз Анатомический диагноз Причина ошибки
12. У больного диссеминиро- Рак легкого с метастаза- Рак желудка с метаста- Подслизистый рак желудка выявлен
ванное опухолевое поражение ми в легкие зами в легкие при вскрытии
легких. Внелегочной локали-
зации не выявлено
13. Больной с диссеминиро- Рак легкого. Множест- Рак поджелудочной же- При жизни не диагностирована пер-
ванным опухолевым пораже- венные метастазы. Рако- лезы. Множественные вичная локализация рака в поджелу-
нием легких, множественными вый плеврит полиорганные метастазы дочной железе
полиорганными метастазами
В наблюдениях 14, 15, 16 (табл. 4) точный диагноз можно было поставить только при морфологической верификации опухоли, которая была невозможна из-за тяжести состояния пациентов. Дополнительной причиной ошибки в наблюдении 15 была ориентация на данные цитологического исследования плевральной жидкости.
Причиной расхождения клинического и анатомического диагноза в последнее время часто становится неправильное построение окончательного диагноза (табл. 5). В наблюдениях 17, 18, 19 в клиническом диагнозе фигурируют те же нозологические формы, которые были доказаны при секционном исследовании. Лишь в одном наблюдении (19) была уточнена первичная локализация рака, которую не удалось доказать при жизни.
Однако построение окончательного клинического диагноза было даже не патогенетичес-
ким, а скорее хронологическим — что и стало причиной расхождения диагнозов.
Клинико-анатомическое сопоставление диагнозов (табл.6) по остальным классам болезней (кроме класса II — новообразования) показывают, что часть клинических ошибок объективна, так как больные в крайне тяжелом состоянии (наблюдения 20, 24, 25, 26) находились в стационаре от 2 ч до 2 сут. В рассматриваемой области (наблюдения 21, 23) причиной расхождения диагнозов (так же как и в предыдущем разделе) является неправильное построение диагноза, хотя клинический диагноз был сформулирован по патогенетическому принципу.
Две диагностические ошибки можно расценить как субъективные. В наблюдении 22 диагноз инфаркта миокарда установлен преимущественно по клиническим данным (предполагали инфаркт миокарда правого желудочка или циркулярное поражение миокарда), но дока-
Таблица 4
Расхождение диагноза по морфологической верификации злокачественных опухолей
Клиническая ситуация Клинический диагноз Анатомический диагноз Причина ошибки
14. Больной с опухолевым по- Рак легкого. Пневмо- Генерализованная лим- Точный диагноз можно было поста-
ражением легких, массивной ния фосаркома. Пневмония вить только при морфологической ве-
пневмонией рификации
15. У больного с прогрессирующим геморрагическим плевритом в плевральной жидкости обнаружены клетки плоскоклеточного рака
Рак легкого с метаста- Мезотелиома плевры
зами в плевру. Раковый
плеврит
Ошибка обусловлена ориентацией на цитологическое исследование. Точный диагноз мог быть установлен при морфологической верификации
16. Больной, наблюдавшийся по поводу опухоли легкого, поступил с прогрессированием процесса и вторичной пневмонией
Рак легкого. Пневмония
Генерализованная лим- Точный диагноз мог быть установлен фосаркома. Пневмония при морфологической верификации
Клиническая ситуация
Клинический диагноз
Анатомический диагноз
Причины ошибки
17. Больная цирротическим ту- Рак молочной железы. Цир-
беркулезом легких, излеченным ротический туберкулез лег-
(?) раком молочной железы, ких, туберкуломы. Пневмо-
пневмонией, ТЭЛА ния. ТЭЛА
Цирротический туберкулез легких, туберкуломы. ТЭЛА. Пневмония. Рак молочной железы
Неправильное построение окончательного диагноза
18. У больного миеломной бо- Миеломная болезнь. Язва — Рак желудка. Миеломная болезнь Неправильное по-
лезнью выявлена малигнизоро- рак желудка строение окончатель-
ванная язва желудка ного диагноза
19. У больного ХОБЛ диагно- ХОБЛ. Раковый плеврит без Рак легкого. Раковый плеврит. Неправильное по-
стирован раковый плеврит уточнения первичной лока- ХОБЛ строение окончатель-
лизации ного диагноза
Таблица 5
Расхождения вследствие неправильного построения окончательного диагноза
зательного обоснования (ЭхоКГ, исследование ферментов) получить не успели.
В наблюдении 27 диагноз кардиомиопатии (которая не обнаружена при вскрытии) был установлен на основании эпикризов кардиологического отделения.
Рассмотрение представленных данных летальности в отделении пульмонологии многопрофильной больницы в многолетней ретроспективе и на большом клинико-анатомическом материале (563 вскрытия у 798 умерших) показало, что при хорошем качестве медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста средняя продолжительность жизни в 2005—2007 гг. составляет 80 лет. В возрасте до 60 лет летальные
исходы наступали только вследствие злокачественных и лимфопролиферативных заболеваний.
Расхождения клинического и патологоанато-мического диагноза установлены в 27 (4,8%) случаях из 563 вскрытий. Расхождение диагнозов отмечено у лиц пожилого и старческого возраста в 26 случаях из 27.
Из этих 27 наблюдений по заключению патологоанатомов бикаузальный диагноз установлен у 15, монокаузальный — у 7, мультикаузаль-ный — у 5 умерших. Таким образом, у лиц старше 60 лет в большинстве случаев речь идет не просто о полиморбизме, а о конкурирующих/со-четанных заболеванииях и полипатии.
Таблица 6
Клинико-анатомические сопоставления по другим классам заболеваний
Клиническая ситуация
Клинический диагноз
Анатомический диагноз
Причины ошибки
20. Пациент в сопоре, с лихорадкой и одышкой, ранее перенес многократно инсульт
Пневмония. Дисцир-куляторная энцефалопатия
Генерализованный туберкулез: поражение легких, почек, печени, предстательной железы
Смерть досуточная. Диагноз возможен лишь при тщательном обследовании
21. У больного после 2 недель лечения по поводу деструктивной пневмонии развился инфаркт миокарда
Деструктивная пневмония. Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда. Пневмония
Неточное построение окончательного диагноза
22. У больного тяжелой ХОБЛ длительный эпизод загрудин-ной боли, коллапс
Инфаркт миокарда. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, легочное сердце
ХОБЛ: хронический об-структивный бронхит, легочное сердце
Гипердиагностика инфаркта миокарда по клиническим данным
23. У больного в терминальной Острый лейкоз. Ин-стадии острого лейкоза развил- фаркт миокарда ся инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда. Острый лейкоз
Неточное построение окончательного диагноза
24. Больной с постинфарктным кардиосклерозом госпитализирован с лихорадкой и одышкой
ИБС, обострение с очагами поражения. Пневмония
Повторный инфаркт миокарда. Отек легких. Септический эндокардит
Пребывание в стационаре 2 ч. Обследовать и уточнить диагноз в этот срок не удалось
25. Пациентка переведена из другой клинической больницы для уточнения диагноза
Системная красная волчанка: панкардит, альвеолит, полимиозит
Генерализованная Т-клеточ-ная лимфосаркома с поражением сердца, легких, пищевода, почек и лимфоузлов всех групп
Пребывание в отделении 2 дня. Диагноз установлен только при морфологическом и иммунохими-ческом исследовании
26. Больной с массивной пневмонией, тяжелой одышкой
Пневмония с множест- Фиброзирующий альвеолит. Из-за крайней тяжести состояния венной деструкцией. Пневмония и краткого пребывания диагности-
Тромбозы ровать сотовое легкое в исходе
альвеолита не удалось
27. Пациент длительно наблюдался по поводу кардиомиопа-тии. Поступил с декомпенсацией кровообращения
Кардиомиопатия. Ишемическая болезнь сердца: атеросклероти-ческий кардиосклероз
Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз
Гипердиагностика кардиомиопа-тии, диагноз был установлен ранее при повторных госпитализациях в кардиологические отделения
Причина расхождения диагнозов может быть объективной или субъективной. К объективным причинам относят краткость пребывания больного в учреждении, тяжесть состояния, трудность диагностики. Субъективные причины ошибок кроются в недостаточном обследовании пациентов, недоучете анамнестических и клинических данных, неправильной трактовке данных обследования, неверной оценке заключения консультанта, неправильном построении или оформлении окончательного диагноза.
Приведенные в табл. 1—6 сведения о причинах ошибок свидетельствуют, что в 18 наблюдениях они были объективными (краткое пребывание в стационаре, тяжесть состояния, поли-патия), а в 9 наблюдениях ошибки обусловлены субъективными причинами (неправильное построение окончательного диагноза — 5, переоценка цитологических данных — 2, переоценка заключений специалистов — 1, переоценка клинической симптоматики — 1). Обращает внимание, что 5-я часть всех расхождений диагнозов (и половина всех субъективных ошибок) произошла из-за неточного построения окончательного диагноза, хотя при жизни были установлены все заболевания, обнаруженные патологоанатомом.
Представляется не случайным, что расхождения диагнозов в 19 из 27 случаях связаны с диагностикой онкологических заболеваний. Анализ расхождений клинического и анатомического диагноза по разделам дефектов диагностики первично-множественных опухолей, расхождению по локализации рака и выявлению отдаленных метастазов стал основой для изменения программы обследования онкологических больных. Если до этих расхождений диагноза при установлении первичной легочной локализации опухоли решалась задача морфологической верификации и поиска регионарных и отдаленных метастазов, то в последние годы при наличии одной опухоли проводится онкологическое обследование по всем органам и системам, а также сцинтиграфия скелета для выявления метастазов в кости. В отдельных случаях применяется и позитронно-эмиссионная томография. Цито-
логические исследования, как правило, стали проводиться с двойной, а иногда тройной верификацией.
В последние годы отделением неукоснительно выполняется программа диагностики опухолей, основанная на следующих принципах: при подозрении на рак легкого проводятся: рентгенография и компьютерная томография легких, цитологическое исследование мокроты и (или) плеврального выпота, ультразвуковое исследование печени и почек, радиосцинтиграфия скелета, бронхоскопия с биопсией. По согласованию с онкологом объем обследования обычно расширяется за счет эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, ряда дополнительных исследований и консультаций специалистов. Подобная программа позволила выявлять у части больных первично-множественные опухоли. Когда диагноз установлен, подтвержден морфологически и рубрифицирован по системе TNM, для участия в консилиуме приглашаются онколог, торакальный хирург, радиолог (при радиочувствительных опухолях или при болевом синдроме, если предполагается возможность паллиативной лучевой терапии). Консилиум формулирует полный диагноз и вырабатывает тактику лечения. Иногда, если предполагается вероятность оперативного лечения при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, для участия в консилиуме приглашается анестезиолог. В диагностически сложных случаях в состав консилиума могут включаться рентгенологи, бронхологи, цитологи и другие специалисты.
В случаях, когда морфологически идентифицировать опухоль легкого не удается, консилиум с участием онколога и торакального хирурга определяет тактику дальнейшего ведения больного, а иногда решает вопрос об оперативном вмешательстве.
Описанная практика позволила принимать оптимальные для пациента решения о тактике лечения в короткий срок и после коллегиального обсуждения, сократить количество диагностических ошибок.
Поступила 21.05.2008
