CC BY
41
УДК 616.12-005.4-071.3+615.015.5:615.225.3
Н. А. МОРОВА В. Н. ЦЕХАНОВИЧ И. Л. ФАЙЛЬ
№
Омская государственная медицинская академия Омская областная клиническая больница
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ К АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ
Исследованы показатели агрегации тромбоцитов у 49 мужчин с ишемической болезнью сердца. У 12 пациентов из 37 выявлено недостаточное снижение агрегации тромбоцитов при приеме ацетилсалициловой кислоты (аспиринре-зистентность). У аспиринрезистентных лиц достоверно чаще встречалась стенокардия четвертого функционального класса. Число пораженных артерий и число стенозов коронарных артерий по данным коронарографии не имело различий между группами. У аспиринрезистентных пациентов чаще обнаружены окклюзии коронарных артерий, которые составили 27,5 % от числа всех пораженных артерий против 12,9 % в группе аспиринчувствительных. Аспирин-резистентные пациенты достоверно чаще имели в анамнезе Q-образующие инфаркты миокарда (91,67 %), аспиринчувствительные пациенты инфаркт миокарда перенесли в 56,8 %.
Ключевые слова: аспирин, агрегация, эффективность, окклюзии.
В 2014 году исполняется 25 лет, как в г. Омске начали выполнять операции на коронарных артериях. За эти годы омская кардиохирургия прошла славный путь и достигла результатов на уровне лучших мировых центров. В настоящее время можно констатировать, что вопросы технического и анестезиологического обеспечения операций, послеоперационного выхаживания пациентов после коронарных операций практически решены. Однако отдельные проблемы остаются, и главная среди них — это проблема окклюзий коронарных шунтов.
Антитромботической терапии принадлежит ведущая роль в профилактике тромботических окклюзий коронарных шунтов. Наиболее доступным и широко распространенным препаратом, использующимся с этой целью, является ацетилсалициловая кислота (АСК), которую используют для первичной и вторичной профилактики сосудистых катастроф, профилактики тромбозов коронарных шунтов и стентов. Высокая частота тромботических окклюзий коронарных кондуитов, а также высокая частота инфарктов и инсультов у лиц, регулярно принимающих препарат, стала поводом к обсуждению такой проблемы, как резистентность к АСК [ 1 — 4]. «Резистентность к АСК» рассматривается как отсутствие достаточного влияния АСК на синтез тромбоксана и высокий уровень агрегационной активности тромбоцитов по данным лабораторных тестов (агрегатометрии, проточной цитометрии),
либо клинически значимое сосудистое событие на фоне терапии [4, 5]. Следует отметить, что на современном этапе единые критерии «аспиринре-зистентности» не выработаны, поэтому частота ее выявления колеблется от 5 до 70 % в зависимости от изучаемой патологии и используемого метода [2, 6, 7]. До настоящего времени нет единого мнения по поводу того, влияет ли аспиринрезистентность на течение ИБС.
Цель: изучить клинические особенности течения ИБС и особенности поражения коронарного русла у лиц с резистентностью к АСК.
Материал и методы исследования. Обследовано 49 мужчин (средний возраст 55,4±6,04 лет), страдающих ИБС. Все больные были госпитализированы в Омскую областную клиническую больницу с целью проведения коронарного шунтирования. Больные для участия в исследовании были отобраны сплошным методом после проведения коронаро-графии. Все пациенты страдали стабильной стенокардией напряжения. Функциональный класс III по Канадской классификации имели 39 человек,
IV — 10 человек. 32 пациента перенесли в прошлом инфаркт миокарда с зубцом О. Артериальной ги-пертензией страдали 45 пациентов, гипотензивные средства до госпитализации регулярно получали 39.
V всех пациентов в стационаре были достигнуты целевые уровни АД. В исследование не включали больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, перенесших инфаркт миокарда
Таблица 1
Показатели агрегации тромбоцитов у больных с ИБС с различной реакцией на АСК (М± 8)
Изучаемые показатели АСКР (n=12) АСКЧ (n = 37) Контроль (n = 26)
Спонтанная агрегация (R max), отн.ед. 1,31±0,21* 1,23+0,20* 1,01 + 0,05
Индуцированная АДФ5 кг/мл агрегация (LTmax), % 56,4 + 10,20^ 42,7 + 12,45* 60,5 + 5,80
Индуцир°ванная АДф125мКг/мл агрегация (LTmax), % 28,7 + 13,59^ 15,5+9,70* 32,5 + 4,75
Адреналин-индуцированная аг-ретация 5ми./мл (Пта^ % 51,0+9,87* 16,6 + 5,85* 61,8 + 5,80
Коллаген-индуцированная аг-ретация 20 „/JIT^b % 80,4+7,83* 64,3 + 16,85 69,0 + 4,65
Ристомицин-индуцированная агрегация мкг/мл (LTmax), % 79,3+9,0* 67,9 + 19,05 69,5 + 6,10
Фактор Виллебранда,% 93,5+27,39 90,2 + 17,85 86,2 + 16,40
Примечание. * — р<0,01 — статистически значимые различия в сравнении с контролем; ~ — р<0,05; " — р<0,01 — между группами АР и АЧ
в течение последних 4 месяцев, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, нарушение функции печени и почек. Все больные получали стандартную терапию — нитраты, бета-1-адреноблокаторы, ста-тины, гипотензивные средства при наличии показаний. Все больные до включения в исследование длительно принимали АСК по 125 мг в сутки. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин, не принимавших медикаменты (средний возраст — 54,7±5,8 лет). Все пациенты дали письменное согласие на включение в исследование.
Для оценки эффективности АСК оценивали агре-гационную активность тромбоцитов в плазме крови. Исследование агрегации тромбоцитов и уровня фактора Виллебранда проведено на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов АЛАТ2-«Биола», модель ЛА230-2 при помощи метода флуктуации светопропускания [8]. Агрегацию регистрировали турбидометрическим методом и путем оценки среднего размера агрегатов в реальном времени. Определение параметров индуцированной агрегации проведено по кривой светопропускания (погрешность при парных исследованиях — не более 4 %). Степень агрегации определяли как максимальное приращение светопропускания после добавления индуктора и измеряли в процентах. В этом случае также оценивали максимальные значения степени светопропускания. Для изучения индуцированной агрегации тромбоцитов были взяты следующие индукторы: АДФ (5 мкг/мл и 1,25 мкг/мл), адреналин (5 мкг/мл), коллаген (20 мг/мл) и ристомицин (12 мг/мл). Использованы реактивы фирмы «Технология-стандарт» (г. Барнаул). Количество тромбоцитов измеряли на гематологическом автоматическом анализаторе ADVIA 70.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и Excel Windows XP. Различия выявляли с помощью t-критерия Стьюдента, двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова, W-критерия Вилкоксона, критерия Z. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты. Исследование агрегации тромбоцитов показало, что среди 49 больных с ИБС у 12 отсутствует достаточная реакция на прием АСК. Больные были разделены на 2 группы: группа с достаточной
чувствительностью к АСК (АСКЧ) и резистентные к АСК (АСКР). В основу оценки эффективности АСК был положен принцип определения аспиринрези-стентности, рекомендованный З. С. Баркаганом [1]. Согласно этому принципу, антиагрегантный эффект АСК считается достигнутым при снижении параметров агрегации с адреналином до 33 % от нижнего показателя в норме. Больных с уровнем адрена-лининдуцированной агрегации тромбоцитов 33 % и ниже относили в группу АСКЧ. Если адренали-ниндуцированная агрегация тромбоцитов при приеме АСК была выше 33 %, больных считали АСКР.
Все больные с ИБС имели увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, не зависимо от эффективности АСК (табл. 1). Исследование агрегации тромбоцитов с индукторами показало в группе АСКЧ снижение уровня не только адреналин-инду-цированной агрегации, но и АДФ-индуцированной агрегации. Уровень фактора Виллебранда не отличался от значений контрольной группы.
Основные факторы риска развития ИБС в обеих группах были распределены равномерно. Ожирение или избыточную массу тела имели 30 из 37 АСКЧ, 8 из 12 АСКР лиц (р =0,427). Среди АСКЧ сахарным диабетом страдало 4 пациента, среди АСКР — 1 (р =0,1). Значения общего холестерина составили в группе АСКЧ 6,20±0,93 ммоль/л, в группе АСКР — 5,6 ±1,6 ммоль/л (различия недостоверны). Не выявлено также различий в концентрации триглицеридов в плазме крови. В группе АСКЧ этот показатель составил 1,98±0,29 ммоль/л, в группе АСКР — 1,90±0,57. Артериальной гипер-тензией страдало 33 пациента из 37 в группе АСКЧ (89,2 %) и все пациенты в группе АСКР (р = 0,56). Гипертрофию левого желудочка (индекс массы миокарда 125 г/м2 и более) имели 25 пациентов в группе АСКЧ и 6 пациентов — в группе АСКР (р =0,452).
При оценке тяжести стенокардии в группе АСКР чаще, чем в группе АСКР, встретились больные с ФК IV. Из 37 в группе АСКЧ имели стенокардию ФК III 34 пациента, IV ФК — 3. Из 12 пациентов в группе АСКР стенокардию ФК III имели 5, стенокардию IV ФК — 7 (р = 0,001).
Число пораженных коронарных артерий в группах было одинаковым. У большинства пациентов
было многососудистое поражение с множественными стенозами коронарных артерий, определившее показания к коронарному шунтированию. Не выявлено увеличения числа стенозов в группе лиц с АСКР по сравнению с АСКЧ. В группе АСКЧ обнаружен 241 стеноз, среднее число стенозов на одного пациента составило 5,35±0,79. В группе АСКР выявлено 40 стенозов, среднее число стенозов на каждого пациента — 3,25±0,93 (различия статистически незначимы). В группе АСКЧ потребовалось шунтировать в среднем 3,60±0,43 коронарных артерий, в группе АСКР — 2,90±0,82 (p>0,05).
Проведено сравнение числа полностью окклю-зированных артерий в двух группах. В группе АСКЧ выявлена 31 окклюзия на 241 стенозированную артерию — 12,9 %, в группе АСКР — 11 окклюзий на 40 стенозов — 27,5 % (p = 0,037). Таким образом, в группе АСКР при меньшем числе стенозов было значительно больше окклюзированных артерий. В группе АСКР у каждого второго пациента выявлена окклюзия коронарных артерий. Полученные данные позволяют предположить, что аспиринрези-стентность способствует развитию окклюзий коронарных артерий за счет тромбозов.
Выявлены различия числа больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе АСКЧ Q-образующие инфаркты миокарда в анамнезе были у 21 пациента из 37, в группе АСКР — у 11 из 12 (p = 0,037).
Обсуждение. Вопрос о клинической значимости резистентности к АСК окончательно не решен. Не все авторы разделяют мнение о том, что аспи-ринрезистентность является клинической проблемой, полагая, что это только лабораторный феномен, не требующий коррекции лечения. Дискуссия представляет несомненный интерес, при этом следует помнить, что игнорирование этой проблемы и затягивание ее решения может быть чревато фатальными осложнениями у тех пациентов, у которых мы рассчитываем получить, но не получаем антиагрегантный эффект терапии, позволяющий обеспечить свободу от тромботических осложнений. Исследований, подтверждающих наличие этой проблемы, накапливается все больше и больше. По данным Bhatt D.L., Topol E.J. [9], у лиц с аспи-ринрезистентностью в 3 раза возрастает вероятность развития инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Аналогичные данные получили Gum P.A. с соавт. [10]. О патологической значимости резистентности к аспирину свидетельствуют исследования Campbell C.L., Steinhubl S.R. [11], Hankey G.J., Eikelboom J.W. [12].
Нами проведено изучение частоты резистентности к АСК у лиц, имеющих стенокардию высокого функционального класса и множественное поражение колонарных артерий, госпитализированных в кардиохирургическое отделение для операции коронарного шунтирования. Исследование показало значительную вариабельность параметров агрегации тромбоцитов в ответ на прием АСК и высокую частоту резистентности в этой группе. У пациентов с ИБС, чувствительных к АСК и резистентных к ее действию, число пораженных артерий и среднее число стенозов было одинаковым. Это закономерно, так как аспиринрезистентность не может влиять на развитие коронарного атеросклероза. При этом у АСКР-пациентов достоверно чаще обнаружены окклюзированные артерии. Если предположить, что причиной окклюзии стал атеротромбоз, то можно связать этот феномен с неэффективностью АСК у больного с коронарным атеросклерозом. Если
исходить из предположения, что АСК — резистентность повышает риск развития тромботиче-ских окклюзий, можно ожидать увеличения риска инфарктов миокарда у АСКР-лиц по сравнению с АСКЧ, что и было показано в нашем исследовании.
Таким образом, наши результаты согласуются с литературными данными и позволяют сделать вывод о том, что резистентность к АСК ассоциирована с более тяжелым течением ИБС и более частым развитием инфаркта миокарда вследствие возникновения коронарных окклюзий.
Полученные результаты указывают на целесообразность исследования эффективности анти-агрегантов у лиц с ИБС и необходимость рекомендовать двойную антиагрегантную терапию у лиц резистентных к АСК. С другой стороны, при достаточной эффективности АСК (а таких больных большинство) назначать двухкомпонентную анти-агрегантную терапию всем больным без исключения нецелесообразно за исключением тех случаев, когда это определяется современными стандартами. Она показана в тех случаях, когда больной перенес острый инфаркт миокарда, эпизод нестабильной стенокардии, коронарное шунтирование по поводу острого коронарного синдрома, стентирование коронарных артерий.
Полученные результаты представляют интерес для врачей Омской области в связи с тем, что, во-первых, в нашем регионе проводится большой объем операций на коронарных артериях и вопросы оптимальной антитромботической терапии, от которой зависят результаты операций, имеют большое значение; во-вторых, есть возможность исследовать параметры агрегации тромбоцитов на высоком методологическом уровне.
Выводы.
1. Среди пациентов, имеющих резистентность к АСК, чаще встречались лица, имеющие стенокардию ФК IV, чем среди чувствительных к АСК.
2. Не выявлено различий в числе стенозирован-ных артерий у лиц с ИБС в группах с различной реакцией на АСК.
3. У пациентов с резистентностью к АСК окклюзии коронарных артерий встретились чаще, чем в группе лиц с достаточным эффектом на АСК.
4. Пациенты с резистентностью к АСК достоверно чаще имели в анамнезе инфаркты миокарда, чем аспиринчувствительные лица.
Библиографический список
1. Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот. — 2-е изд. доп. - М. : Ньюдиамед, 2001. - 296 с.
2. Лагута, П. С. Актуальные вопросы терапии аспирином / П. С. Лагута, Е. П. Панченко // Сердце. — 2006. — Т. 4, № 1. — С. 17 — 22.
3. Панченко, Е. П. Ацетилсалициловая кислота — основа антитромботической терапии больных атеротромбозом / Е. П. Панченко, А. Л. Комаров // Кардиология. — 2006. — Т. 4, № 4. — С. 201 — 206.
4. Шалаев, С. В. Рекомендации по антитромбоцитарным вмешательствам в лечении и профилактике острых коронарных синдромов / С. В. Шалаев // Омский научный вестник. — Омск, 2003. — № 3 (24). Приложение. Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии. — С. 49 — 55.
5. Асейчев, А. В. Механизм активации АДФ — индуцированной агрегации тромбоцитов под действием окисленного модифицированного фибриногена / А. В. Асейчев,
№
О. А. Азизова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2004. - Т. 137, № 3. - С. 268-272.
6. Аверков, О. В. Тиклопидин и клопидогрел — есть ли повод для противостояния? / О. В. Аверков // Клин. фармакология и терапия. — 2007. — № 1. — С. 33 — 40.
7. Шилов, А. М. Ацетилсалициловая кислота — нестероидный противовоспалительный препарат как антиагрегант в практике лечения сердечно-сосудистых заболеваний / А. М. Шилов, С. А. Князева // Рус. мед. журн. — 2007. — Т. 15, № 6. — С. 550 — 555.
8. Ушкалова, Е. А. Аспиринорезистентность: механизмы развития, методы определения и клиническое значение / Е. А. Ушкалова // Фарматека. — 2006. — № 13. — С. 35 — 41.
9. Bhatt, D. L. Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy / D. L. Bhatt, E. J. Topol // Nature Rev. — 2003. — Vol. 2, № 1. — P. 28.
10. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease / P. A. Gum [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 41, № 6. — P. 961 — 965.
11. Campbell, C. L. Variability in response to aspirin: do we understand the clinical relevance? / C. L. Campbell, S. R.
Steinhubl // J. Thromb. Haemost. - 2005. - Vol. 3, № 4. -P. 665-669.
12. Hankey, G. J. Aspirin resistance / G. J. Hankey, J. W. Eikelboom // Lancet. - 2006. - Vol. 18. - P. 606-617.
МОРОВА Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Омской государственной медицинской академии. ЦЕХАНОВИЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением кардиохирургии Омской областной клинической больницы; профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии.
ФАЙЛЬ Ирина Леонидовна, кандидат медицинских наук, врач лаборатории гемостаза Омской областной клинической больницы.
Адрес для переписки: nataliya-morova@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 02.09.2014 г. © Н. А. Морова, В. Н. Цеханович, И. Л. Файль
УДК 616.314.163-089.23-072.1-71 К. В. ВЕТКОВА
М. А. БОРИСЕНКО А. В. ЧЕКИНА Ю. Ю. АГАФОНОВА В. В. МАКЕВНИНА
Омская государственная медицинская академия
Стоматологическая клиника «СпартаМед Премиум», г. Омск
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАБОТЕ С ОПЕРАЦИОННЫМ МИКРОСКОПОМ_
Статья посвящена изучению повышения качества обтурации корневых каналов с применением операционного стоматологического микроскопа. Авторы обращают внимание на значимость ирригации корневых каналов, использования системы никель-титановых инструментов РгоТарег, современной трехмерной методики пломбирования системой BeeFill. Для оценки качества обтурации были использованы радиовизиограф и изучены поперечные распилы зубов. Сделан вывод о том, что использование операционного микроскопа повышает качество эндодонтического лечения.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, протейперы, система Бифил, об-турация, операционный микроскоп.
Введение. Несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие в стоматологии, вопрос о качественном эндодонтическом лечении до сих пор остается открытым [1—3]. В стоматологии регулярно появляются новые материалы и методики, направленные на получение лучших результатов при лечении пациентов [4]. Наиболее важным среди всех инноваций явилось внедрение техники опе-
рационной микроскопии [5]. До недавнего времени эндодонтическое лечение проводилось вслепую, и достижение положительных результатов было непредсказуемым. Применение микроскопа в процессе эндодонтического лечения дает увеличение объекта до 25 раз, что позволяет увидеть корневой канал на всем его протяжении. Максимальное увеличение используется для контроля правильности
