CC BY
10
УДК 616.24-002: 616-002.153: 616.24-002-078
Левченко Л. А., доктор медицинских наук профессор кафедры педиатрии Курский государственный медицинский университет
Россия, г. Курск Тимофеева А.Г. студент
5 курс, педиатрический факультет Курский государственный медицинский университет
Россия, г. Курск КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ КУРСИВ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЯХ У ДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЁННЫХ Аннотация: Обследовано 40 доношенных новорождённых с внутриутробными пневмониями, проходивших лечение в условиях Курской областной детской клинической больницы №2. Гестационный возраст обследованных - от 37 до 41 недели. Тщательно изучался анамнез матерей, а также их новорождённых. Обращалось внимание на особенности клинической картины внутриутробных пневмоний у доношенных новорождённых, сопутствующую патологию, лабораторные и инструментальные признаки.
Ключевые слова: внутриутробная пневмония, новорождённые, анамнез.
Levchenko LA, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Pediatrics Kursk State Medical University Russia, Kursk Timofeeva A. G. student
5 year, pediatric faculty Kursk State Medical University Russia, Kursk
CLINICAL-ANAMNESTIC COURSE FOR INTRA-TREATMENT PNEUMONIA IN DENIED NEWBORN Annotation: 40 full-term newborns with intrauterine pneumonia who underwent treatment in the Kursk Oblast Children's Clinical Hospital No. 2 were examined. The gestational age of the examinees is from 37 to 41 weeks. The anamnesis of mothers, as well as their newborns, was carefully studied. Attention was drawn to the peculiarities of the clinical picture of intrauterine pneumonia in full-term newborns, concomitant pathology, laboratory and instrumental signs.
Key words: congenital pneumonia, neonates, anamnesis.
Данные мировой статистики свидетельствуют, что 27-36% детей, рожденных живыми внутриутробно инфицированы. Инфекционная патология является определяющей причиной в структуре смертности новорожденных и составляет от 11% до 45%, а мертворождаемость при этом достигает 16% [3, 6, 14, 15]. Особое внимание среди массива внутриутробных инфекций (ВИУ) у новорождённых заслуживают внутриутробные пневмонии (ВУП), которые зачастую проявляются тяжёлыми дыхательными расстройствами и требуют респираторной коррекции [8]. Согласно литературным данным, в мире на 1000 новорожденных фиксируют 1,79 случаев заболевания внутриутробной пневмонией [4].
До сегодняшнего времени не существует достаточно утвердительного объяснения, почему при ВУИ плода в антенатальном или интранатальном периоде «местом приложения» является в основном легочная система [6]. По мнению Сулимы Е. Г. (2006), ВУП новорождённых, особенно бактериальной природы, являются клиническим проявлением септицемии, а бронхолегочная система - воротами проникновения инфекции [10].
Нередко ВУП является причиной развития полиорганной недостаточности. Это происходит из-за выраженного инфекционного токсикоза и тяжелых вторичных метаболических нарушений. В таких случаях пневмонию расценивают, как симптом неонатального сепсиса [9].
Таким образом, до настоящего времени вопрос изучения внутриутробных пневмоний у новорождённых является актуальным и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: изучить анамнестические и клинико-лабораторные особенности внутриутробных пневмоний у доношенных новорожденных в условиях Курской области.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 40 доношенных новорожденных детей с внутриутробной пневмонией, которые проходили лечение в отделении патологии недоношенных и новорожденных детей Курской областной детской клинической больницы №2 за 2016 год. Новорожденных с ВУП было в сроке гестации 41 неделя -12,5% человек, 40 недель - 22,5% детей, 39 недель - 35% обследованных, 37 недель - 30% пациентов. Из обследованных детей - 55% было мальчиков и 45% девочек.
На основании медицинской документации в ходе исследования был тщательно проанализирован анамнез матерей: наследственность, течение беременности и родов, наличие соматической патологии, перенесенные заболевания во время беременности. У новорожденных проанализирована необходимость проведение АВС-реанимации в родильном зале, оценка по шкале Апгар. Оценивался соматический статус новорождённого, сопутствующая патология, лабораторно-инструментальные методы
исследования, а также динамика основного заболевания на фоне проводимой терапии.
Результаты исследований. Согласно полученным данным, отягощённая наследственность была у 2,5% женщин (бронхиальная астма). Беременные женщины имели в анамнезе следующие заболевания: ВСД в 12,5% (по гипотоническому типу - 7,5%, по гипертоническому - 5%); хронический бронхит в 5%; язвенная болезнь желудка в 2,5% случаях. Отягощённый акушерский анамнез был у 32,5% беременных: аборты у 22,5% женщин, замершая беременность у 5%, трубная беременность у 5%.
Первая беременность была у 17,5% женщин, вторая у 52,5%, третья у 20%, четвёртая у 5%, пятая и более - 5% обследованных. Угроза выкидыша на ранних сроках настоящей беременности была у 35%; преэклампсия лёгкой степени тяжести у 20%; очаги хронической урогенитальной инфекции выявлены - у 25% будущих матерей. В период беременности 12,5% женщин переболели ОРВИ. Анемия лёгкой и средней степени тяжести диагностирована у 20% пациенток. По данным УЗИ обследования беременных, маловодие было выявлено у 7,5% женщин, хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) - у 10% будущих матерей.
Вредные привычки (курение, эпизодическое употребление спиртных напитков) были у 22,5% беременных.
Курение беременной женщины вызывает спазм маточных сосудов с замедлением маточно-плацентарного кровотока, продолжающийся 20-30 минут после одной выкуренной сигареты. Развивается кислородная недостаточность и гиперкапния, вследствие чего наблюдается раздражение дыхательного центра и, как результат, усиление внутриутробных дыхательных движений, приводящих к заглатыванию околоплодных вод и возможной аспирации [2, 7].
Первые роды были у 17 женщин (42,5%), вторые у 16 (40%), третьи роды у 3 (7,5%), четвертые у 2 (5%), пятые роды у 2 обследованных (5%). Родоразрешение естественным путем составило 65%; операция кесарево сечение была у 35% пациенток.
Анамнез будущих матерей представлен графически (рис. 1).
Рисунок 1. Анамнез будущих матерей, новорождённые которых имели внутриутробную пневмонию.
Таким образом, отягощённый материнский анамнез был у 87,5% женщин, что негативно влияло на течение настоящей беременности и могло служить пусковым механизмом для реализации у новорождённого внутриутробной инфекции (внутриутробной пневмонии) [5].
В 77,5% случаях околоплодные воды светлые, в 22,5% околоплодные воды зеленые. Зеленые воды свидетельствуют о внутриутробной гипоксии плода, вследствие чего ребенок производит дыхательные движения, таким образом возможна микроаспирация содержимого околоплодных вод с последующим развитием внутриутробной пневмонии [13].
Реанимационные мероприятия по АВС-системе были проведены 12,5% новорожденным с внутриутробной пневмонией, из них ИВЛ мешком и маской была в 10%; интубация трахеи с ИВЛ в 2,5% случаях.
Оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни составила: 9 баллов у 27,5% детей, 8 баллов у 57,5%, 7 баллов у 10% , 6 баллов у 2,5% и 5 баллов у 2,5% новорожденных. В нашем исследовании только 2,5% детей имели оценку по шкале Апгар на 5 минуте меньше 5 баллов, что свидетельствует в пользу низких адаптационных возможностей.
Анализ данных также показал, что ранних внутриутробных пневмоний было 100% (40 новорождённых детей), поздних внутриутробных пневмоний не было диагностировано в наших исследованиях.
У 87,5% детей с внутриутробной пневмонией наблюдался периоральный и акроцианоз. Втяжение межреберных промежутков отмечалось у 77,5% новорожденных. Выраженная подкожная венозная сеть отмечалась у 65% детей. Мраморность кожных покровов была в 15% случаев. Тахипноэ больше 60 дыхательных движений за минуту отмечалось у 5% новорожденных, апноэ 1 раз в 4-5 часов установлено у 5% детей. Вздутие и снижение эластичности грудной клетки наблюдалось у 57,5% новорожденных. Монотонный крик наблюдался у 20% детей. Экспираторный стон отмечался у 5% обследованных. Гипертермия до 38,5оС была у 7,5% новорожденных (табл.1).
Специфических клинических проявлений внутриутробной пневмонии нет. Все проявления сводятся к дыхательным расстройствам и симптомам общей интоксикации, которые встречаются при многих других заболеваниях [11].
Таблица 1.Основные клинические проявления внутриутробной _пневмонии у новорожденных детей
Основные клинические проявления Абс. %
-Периоральный и акроцианоз 35 87,5%
-Мраморность кожных покровов 6 15%
-Выраженная подкожная венозная сеть 26 65%
-Втяжение межреберных промежутков 31 77,5%
-Тахипноэ 2 5%
-Апноэ 2 5%
-Вздутие и снижение эластичности грудной клетки 23 57,5%
-Крик монотонный 8 20%
- Экспираторный стон 2 5%
-Гипертермия до 38,5 оС 3 7,5%
Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II ст. наблюдалось у 97,5% новорожденных, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III ст. было у 2,5%. Конъюгационная желтуха отмечалась у 37,5% новорожденных. Родовая травма была у 20% детей. Неонатальная инфекция мочевых путей диагностирована у 12,5% новорожденных. Врожденные пороки развития были у 7,5% новорожденных (рис.2).
При аускультации обследованных новорожденных, ослабленное дыхание определялось у 100% пациентов, проводные и крепитирующие хрипы выслушивались у 15% детей.
ВПР
Неонатальная инфекция мочевых путей Родовые травмы
Конъюгационная желтуха
Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 111ст
Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II ст.
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%120,0%
Рисунок 2. Сопутствующая патология у новорожденных с внутриутробной пневмонией.
При поступлении в стационар средние значения общего анализа крови были такие: гемоглобин - 170,8 г/л, эритроциты - 5,1* 1012 г/л, лейкоциты - 13*109 г/л, тромбоциты 306*1012 г/л, СОЭ 4мм/ч. При выписки из стационара: гемоглобин - 145,3 г/л, эритроциты - 4,4*1012 г/л, лейкоциты - 11,1*109 г/л, тромбоциты 280*1012 г/л, СОЭ 4мм/ч (табл.2).
Все показатели были в пределах возрастной нормы как при поступлении, так и при выписки из стационара, это свидетельствует о том, что показатели общего анализа крови у новорожденных детей с внутриутробной пневмонией не всегда сходны с клинической картиной и не являются основными критериями для исключения внутриутробной инфекции [4, 11].
Таблица 2. Данные общего анализа крови новорожденных с ВУП
Лабораторный показатель При поступлении в стационар (среднее значение) При выписки из стационара (среднее значение)
Гемоглобин (г/л) 170,8 145,3
Эритроциты (1012 г/л) 5,1 4,4
Лейкоциты (109 г/л) 13 11,1
Тромбоциты (1012 г/л) 306 280
СОЭ (мм/ч) 4 3
При поступлении в стационар средние показатели биохимического анализа крови были такими: общий белок 52,9 г/л, общий билирубин 108,9
мкмоль/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, печеночные пробы : АЛТ - 27,6 Е/л, АСТ -39,1 Е/л; СРБ - 51,6 мг/л.
Значение СРБ превышали норму в 10 раз, что свидетельствует о его диагностической значимости при внутриутробных инфекциях.
Микробиологическое исследование мокроты было проведено у 30% новорожденных. St.aureus был высеян у 5,0% новорожденных, Str. аgalacticae у 2,5%, St.epidermidis у 2,5%, Str.pyogenes у 2,5%, Ent. Cloacae у 2,5%, Kl.pneumonia у 2,5%, Str.mitis у 2,5%, Ps.aeruginosa у 2,5% новорожденных.
Доминирующее значение у доношенных новорожденных с внутриутробной пневмонией имели микроорганизмы рода Stafilococcus и Streptococcus т.е. граммположительная флора (рис.3).
2,50% 2,50% 2,50% 2,50°%
2,50%
5,00%
Str. agalacticae Str.pyogenes St. epidermidis Ent. cloacae St.aureus Kl.pneumonia Str.mitis Ps.aeruginosa
Рисунок З.Данные микробиологического исследования мокроты.
В нашей работе мы провели анализ рентгенографий органов грудной клетки, которые показывают локализацию патологического очага в легких (табл. 3).
Таблица 3. Локализация очага пневмонии по данным рентгенографии
Пневмония Абс. %
Правосторонняя верхнедолевая 7 17,5%
Правосторонняя среднедолевая 1 2,5%
Правосторонняя нижнедолевая 5 12,5%
Правосторонняя полисегментарная 13 32,5%
Левосторонняя верхнедолевая 1 2,5%
Левосторонняя нижнедолевая 1 2,5%
Двусторонняя полисегментарная 10 25,0%
Левосторонняя очаговая 2 5,0%
У 32,5% новорожденных диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония, у 25,0% - двусторонняя полисегментарная пневмония, у 17,5% детей диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония, правосторонняя нижнедолевая пневмония была у 12,5% детей, у 5% новорожденных - левосторонняя очаговая пневмония, у 2,5% обследованных - левосторонняя нижнедолевая, у 2,5% новорожденных-левосторонняя верхнедолевая, у 2,5% детей - правосторонняя среднедолевая.
Чаще всего у доношенных новорожденных встречается правосторонняя полисегментарная пневмония, т.к. правое легкое более подвержено патологическим процессам из-за анатомо-физиологических особенностей. Правый бронх отходит от трахеи под тупым углом, тем самым патологические процессы локализуются в нижних отделах легких. У новорожденных трахея и бронхи короче и шире, чем у взрослых, а мелкие бронхи — более узкие. Плевра, покрывающая легкие, у новорожденного ребенка более толстая, рыхлая, содержит ворсины, выросты, особенно в междолевых бороздках, в этих участках возникают патологические очаги [1].
Основным методом лечения внутриутробной пневмонии у наших пациентов была антибиотикотерапия [8]. В большинстве случаев новорожденным назначали антибиотики из группы цефалоспоринов: цефуроксим 52,5% новорожденных, цефоперазон - 27,5%, цефотаксим -2,5%, цефтазидим- 2,5% детей. Пенициллины (Ампициллин) назначали 12,5% новорожденных, гликопептиды (Ванкомицин) - 10%, карбапенемы (Меронем) - 7,5%, оксазолидиноны (Линезолид) - 2,5% детей, аминогликозиды (Амикацин) - 7,5% новорожденных (рис.4).
■ Цефалоспорины
■ Карбапенемы
■ Оксазолидиноны
■ Гликопептиды
■ Пенициллины
■ Аминогликозиды
Рисунок 4. Основные группы препаратов антибактериальной терапии
у детей с ВУП.
После стационарного лечения 97,5 % новорожденных выписаны в удовлетворительном состоянии и лишь 2,5% новорожденных направлены в ОДКБ для дальнейшего обследования и лечения. Выводы:
1. Отягощённый акушерский анамнез отмечался y 87,5% будущих матерей, что в дальнейшем способствовало реализации внутриутробной пневмонии у новорождённых.
2. При анализе данных объективного обследования новорождённых с внутриутробными пневмониями, мы выявили, что у 87,5% детей наблюдался периоральный и акроцианоз. Втяжение межреберных промежутков отмечалось в 77,5% случаев. Аускультативно у 100% детей выслушивалось ослабленное дыхание и у 15% новорожденных выслушивались крепитирующие и проводные хрипы.
3. У 100% доношенных новорожденных внутриутробная пневмония сочеталась с перинатальным поражением ЦНС разной степени тяжести. У 37,5% детей сопутствующей патологией была конъюгационная желтуха; у 12,5% новорожденных - неонатальная инфекция мочевыводящих путей и у 7,5% детей отмечались врождённые пороки развития.
4. При микробиологическом исследовании мокроты, доминирующее значение имели такие микроорганизмы как: Stafilococcus (7,5%) и Streptococcus (7,5%). Преобладала правосторонняя полисегментарная внутриутробная пневмония (32,5%).
5. Базисной терапией внутриутробной пневмонии у новорождённых (85% случаев) были антибиотики группы цефалоспоринов. Большинство детей (97,5%) выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Использованные источники:
1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы [Электронный ресурс] // Детские болезни.-Режим доступа: http://www.det-bol.ru/29.php (дата обращения 18.04.2017).
2.Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2001. 638 с.
3.Василенко Л.В., Зрячкин Н.И., Василенко Т.Л. Состояние здоровья детей, родившихся после превентивного лечения беременных групп риска по внутриутробному инфицированию плода // Проблемы репродукции. -
2008. - № 3. - С. 3-8.
4.Внутриутробная пневмония [Электронный ресурс] // Медицинский портал EUROLAB.-Режим доступа: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/pulmonology/48961/ (дата обращения 14.04.2017).
5.Гнедько, Т.В., Капура, Н.Г. Комплексное обследование новорожденных с клиническими проявлениями врожденных инфекций // Мед.панорама. -
2009. - № 8. - С. 34-39.
6.Левченко ЛА., Клименко Т.М., Хмелевская И.Г. Особенности анамнеза матерей недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями // Человек и его здоровье. - 2016. - № 3. - С.27-32
7.Левченко ЛА., Устинова Я.Е., Линчевский Г.Л., Подоляка Д.В., Максимова С.М., Подоляка В.Л., Мухина Н.И., Самойленко Е.Б. Курение и беременность (обзор литературы) // Здоровье ребенка. - 2009. - № 3. - С. 90-92.
8.Неонатология : национальное руководство / под ред. H.H. Володина. -М.: ГЭOTAР-Mедиа, 2008. - 749 с.
9.Hеонатология / подред. ^П. Шабалова. -М.:МЕДпресс-информ, 2004. -С. 567-583.
10.Педиатрия: учеб.для студентов высш. мед. учеб. заведений IV уровня аккредитации / под ред. A. В. Тяжкой ; пер. с укр. - Изд. 2-е. - Винница : ^ва Книга, 2010. - 1152 с. : ил.
11.Платонова ОА., Грак Л.В., Aльферович E.H., Марочкина Е.М., Саржевская E.A. Aнализ факторов риска и клинико-рентгенологические.Особенности врожденной пневмонии у доношенных новорожденных// Медицинский журнал (Минск). - 2011. - № 4. - С. 98102.
12.Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. - М.: ГОУ ВУHMИ МЗ РФ, 2001. - 96 с.
13.Стрельская О. В. Прогнозирование перинатальных исходов на основе особенностей течения беременности, родов и инфицирования родовых путей, плаценты, амниотической жидкости и новорожденного: автореф. ... дис. канд. мед.наук/ О. В.Стрельская.- Красноярск, 2007. - 24 с.
14.Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. - 2005. - Vol. 90, N 3. - Р. 211-219.
15.Satoshi K., Fujimura M., Sakuma I. Morbidity and Mortality of Infants with Very Low Birth Weight in Japan: Center Variation // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118, N 4. - P. 1130-1138.
