CC BY
9
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-анамнестические предикторы ректоцеле у женшин репродуктивного
ОразовМ.Р.1, Михалева Л.М.2, Крестинин М.В.1
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Ав-цына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Ректоцеле является распространенным заболеванием, снижающим качество жизни женщин. Учитывая негативное влияние этого состояния на здоровье и качество жизни, изучение факторов риска имеет принципиально важное значение как с целью ранней диагностики ректоцеле у пациенток из группы риска, так и выбора оптимальной тактики лечения и профилактики рецидивов после хирургического вмешательства. Понимание ключевых предикторов развития ректоцеле позволит выявить основные механизмы формирования этого состояния и разработать эффективные стратегии его профилактики.
Цель - выявить клинико-анамнестические предикторы развития ректоцеле у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. В когортном ретроспективном открытом независимом исследовании приняли участие 96 женщин с ректоцеле [медиана возраста 40,58 года (01-03: 36,54-43,24)] и 30 женщин без него [медиана возраста 39 лет (01-03: 37,30-40,99)]. Проведен сбор анамнеза, антропометрических данных, выполнено комплексное перинеологическое и сонографическое исследование; статистический анализ с расчетом отношения шансов.
Результаты. Достоверными (р<0,05) клинико-анамнестическими предикторами развития ректоцеле являются: ожирение и избыточная масса тела [отношение шансов (0Ш) 6,3; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,4-28,5), рецидивирующий вагинит (0Ш 5,4; 95% ДИ 1,2-24,3), физически тяжелый труд (0Ш 4,6; 95% ДИ 1,034-21,2), многоплодная беременность (0Ш 4,6; 95% ДИ 1,033 - 21,277), констипация (0Ш 3,7; 95% ДИ 1,04-13,1), пролапс тазовых органов в семейном анамнезе (0Ш 3,7; 95% ДИ 1,203-11,62), разрыв промежности Ш-1У степени в родах (0Ш 3,5; 95% ДИ 1,4-8,5), вакуум-экстракция плода (0Ш 3,1; 95% ДИ 1,1-8,9), наличие в анамнезе хронического кашля (0Ш 3,1; 95% ДИ 1,1-8,3).
Заключение. Анализ клинико-анамнестических предикторов развития ректоцеле позволит улучшить исходы лечения и снизить частоту рецидивов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: ОразовМ.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. Клинико-анамнестические предикторы ректоцеле у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвыпуск. С. 83-91. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppL-83-91 Статья поступила в редакцию 15.11.2023. Принята в печать 15.01.2024.
Ключевые слова:
ректоцеле;
предикторы;
ожирение;
хронический
кашель; запоры;
травматичные
роды;
наследственность
Clinical and anamnestic predictors of rectocele in women of reproductive age
OrazovM.R.1, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice
Mikhaleva L.M.2, Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
KrestininM.V.1 2 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Petrovsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation
Abstract
Rectocele is a common condition that reduces quality of Life for many women. Given the negative impact of this condition on the health and quality of Life of the female population, studying risk factors is fundamentally important - both for early diagnosis of rectocele in patients from risk groups, and for choosing the optimal treatment strategy and preventing recurrences after surgery. Understanding the key predictors of rectocele development will identify the main mechanisms underlying this condition and develop effective prevention strategies.
The aim of the study was to identify clinical and anamnestic predictors of rectocele development in women of reproductive age.
Material and methods. The cohort retrospective open independent study included 96 women with rectocele [median age 40.58 years (Q1-Q3: 36.54-43.24)] and 30 women without it [median age 39 years (Q1-Q3: 37.30-40.99)]. Medical history, anthropometric data were collected, complex perineological and sonographic examinations were performed. Statistical analysis with odds ratio calculation was done.
Results. Significant (p<0.05) clinical and anamnestic predictors of rectocele development were: obesity and overweight (OR - 6.3), recurrent vaginitis (OR - 5.4), physically demanding work (OR - 4.6), multiple pregnancy (OR - 4.6), constipation (OR - 3.7), pelvic organ prolapse in family history (OR - 3.7), 3rd-4th degree perineal laceration during delivery (OR - 3.5), vacuum extraction of fetus (OR - 3.1), history of chronic cough (OR-3.1).
Keywords:
rectocele; predictors; obesity; chronic cough; constipation; traumatic birth; heredity
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: OrazovM.R., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V. Clinical and anamnestic predictors of rectocele in women of reproductive age. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2024; 12. Supplement: XX-XX. D0I: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-83-91 (in Russian) Received 15.11.2023. Accepted 15.01.2024.
Актуальность
Несостоятельность тазового дна (НД) - широко распространенная проблема. Каждая 4-я женщина в мире отмечает умеренные или тяжелые симптомы недержания мочи, опущения тазовых органов или недержания кала [1-3]. По оценкам, риск хирургического вмешательства по поводу стрессового недержания мочи (СНМ) или пролапса тазовых органов (ПТО) в течение жизни составляет 20% к 80 годам [4-6]. В связи с увеличением продолжительности жизни число женщин, подвергающихся хирургическому лечению ПТО, по оценкам, возрастет на 47% в период с 2010 по 2050 г. [3]. Формы ПТО, сопровождающиеся ректоцеле, представляющее собой выпадение прямой кишки во влагалище, являются широко распространенным состоянием, снижающим качество жизни женщин [5, 7, 8]. Учитывая большое общественное бремя этих расстройств, выявление потенциально модифицируемых факторов риска имеет решающее значение. В ряде исследований были выявлены ключевые факторы риска развития и рецидива ректоцеле после лечения, включая роды через естественные родовые пути, возраст, ожирение, хронический запор и нарушения функции соединительной ткани [8-11]. Понимание факторов риска развития ректоцеле крайне важно по нескольким причинам.
Во-первых, выявление женщин с повышенным риском позволяет проводить более раннюю диагностику и лечение. Женщины с многократными родами через естественные родовые пути или другими предрасполагающими факторами могут быть обследованы для раннего выявления ректо-
целе до проявления симптомов [7, 9]. Раннее вмешательство может не только уменьшить выраженность симптомов, но и повысить качество жизни.
Во-вторых, знание факторов риска важно для принятия решений относительно хирургического вмешательства и последующего наблюдения с целью предотвращения рецидива. Индивидуальный подход к выбору хирургического метода на основании профиля факторов риска пациентки может улучшить исходы [4, 9]. Выявление женщин с повышенным риском рецидива позволит проводить более тщательное послеоперационное наблюдение.
Наконец, выяснение факторов риска способствует пониманию фундаментальных патофизиологических механизмов развития ректоцеле. Эти знания могут привести к появлению новых стратегий профилактики и лечения, направленных на устранение первопричин данного состояния и предотвращение его первоначального возникновения или рецидива после хирургического вмешательства [7,12,13].
Подводя итог, изучение факторов риска развития ректоцеле по-прежнему крайне актуально, поскольку эти знания имеют важное значение для обследования женщин из группы риска, определения тактики лечения, предотвращения рецидива и продвижения нашего фундаментального понимания этого распространенного состояния, затрагивающего многих женщин. Необходимы дальнейшие исследования для расширения существующей доказательной базы о факторах риска ректоцеле.
Целью данного исследования явилось выявление клинико-анамнестических предикторов развития ректоцеле у женщин репродуктивного возраста.
Оразов M.Р., Михалева Л.М., Крестинин M.В. клинико-анамнестические предикторы ректоцеле у женщин репродуктивного возраста
Материал и методы
Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологическом отделении Центральной клинической больницы № б ОАО «РЖД» (НУЗ ЦКБ № 6). В исследование были включены 96 пациенток с ректоцеле (код МКБ-10: N81.6, основная группа) и 30 женщин без ректоцеле (контрольная группа). Возраст пациенток составил от 32 до 45 лет [медиана возраста 40,58 года (Q1-Q3: 36,66-42,59)].
У всех пациенток был собран подробный анамнез, включающий сведения о возрасте, паритете, наличии гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Всем пациенткам также было проведено комплексное клиническое обследование, включавшее оценку жалоб, данных гинекологического осмотра, сонографическое исследование, перинеоме-трию и исследование прямой кишки.
Критерии включения:
■ возраст от 30 до 45 лет;
■ наличие ректоцеле (МКБ-10: N81.6), подтвержденное данными перинеологического и сонографического обследования (для основной группы);
■ информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
■ наличие других форм ПТО, требующих хирургического лечения (МКБ-10: N81.0-N81.5, N81.7-N81.9);
■ перенесенные ранее операции по поводу ПТО;
■ острые воспалительные заболевания органов малого таза;
■ злокачественные новообразования тазовых органов;
■ декомпенсированный сахарный диабет;
■ тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
■ отказ от участия в исследовании.
Статистическую обработку данных проводили
с использованием пакета STATISTICA версии 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Aie) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью ¿/-критерия Манна-Уитни.
Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных и таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия %г Пирсона.
Для оценки силы связи между анализируемыми факторами и наличием ректоцеле рассчитывали отношение шансов (0Ш) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Если значение 0Ш было >1, фактор считался предрасполагающим, если <1 - протективным. Для оценки статистической значимости связи анализировали пересечение 95% ДИ
с единицей. Если 95% ДИ пересекал 1, то связь считалась статистически незначимой. Если 95% ДИ не включал в себя 1, то связь считалась статистически значимой при р<0,05.
Результаты
Был выполнен анализ возраста пациенток на момент обследования. Статистический анализ показал, что медианный возраст пациенток основной группы составил 40,58 года (0г—03: 36,54-43,24), а пациенток контрольной группы - 39 лет (0г—03: 37,30-40,99). Таким образом, медиана возраста была на 1,5 года ниже в группе контроля в сравнении с основной группой, однако статистически значимые различия установлены не были (р=0,347).
Анализ социального анамнеза показал, что по таким показателям, как трудоустройство и официально зарегистрированный брак, злоупотребление алкоголем и курение, группы статистически значимо не различались (р>0,05). Однако в основной группе достоверно чаще встречался физически тяжелый труд - у 25,0 против 6,7% в контроле (р=0,030) (рис. 1).
Под физически тяжелым трудом понималась работа, связанная с подъемом и перемещением тяжестей, а также длительным пребыванием в вынужденной позе или с избыточным напряжением мышц брюшного пресса. Данные виды нагрузок могут приводить к повышению внутри-брюшного давления и способствовать развитию опущения и выпадения внутренних органов, в том числе ректоцеле [3, 14,15]. Полученные данные демонстрируют, что физически тяжелый труд является предиктором развития ректоцеле (0Ш 4,672; 95% ДИ 1,034-21,277). Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этой гипотезы.
При анализе антропометрических данных статистически значимых различий между группами по показателю роста выявлено не было (р=0,367). Медиана роста составила 1,68 м в основной группе и в группе контроля. По показателю массы тела были получены статистически значимые различия (р=0,010) - медиана массы тела в основной группе составила 65 кг, а в контрольной - 62,5 кг. По показателю индекса массы тела (ИМТ) также были выявлены значимые
93,3
Контроль(л=30) Основная (/7=96)
26,7 ■ 21,9 25
1 £ 1
f/f «
Рис. 1. Сравнение социального анамнеза пациенток изучаемой когорты
Основная группа Контрольная группа
¿РЖ
яг ¿г ж
Рис. 2. Сравнение распространенности соматических заболеваний в основной и контрольной группах
различия (р=0,007) - медиана ИМТ в основной группе составила 23,98 кг/м2, в контрольной группе - 22,3 кг/м2. Таким образом, согласно полученным данным, избыточная масса тела и ожирение являются предикторами развития ректо-целе (0Ш 6,364, 95% ДИ 1,422-28,571).
Анализ наследственной отягощенности продемонстрировал, что ПТО в семейном анамнезе достоверно чаще встречался в основной группе - у 35 (36,5%) пациенток по сравнению с контрольной группой - 4 (13,3%) пациентки (р=0,017). Это указывает на вероятную роль наследственного фактора в развитии ректоцеле. По другим проанализированным показателям наследственной отягощенности (онкологические заболевания, пролиферативные болезни эндометрия) статистически значимых различий между группами выявлено не было. Однако тенденция к более высокой частоте онкологических заболеваний в роду отмечалась в основной группе. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что наследственный пролапс является предиктором развития ректоцеле (0Ш 3,730, 95% ДИ 1,203-11,628). Роль других проанализированных факторов требует дополнительного изучения.
При анализе распространенности различных соматических заболеваний среди пациенток изучаемой когорты
статистически значимо чаще в основной группе встречались заболевания легких, сопровождающиеся хроническим кашлем (Х0БЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма, 43,8 против 20,0%, р=0,019); ожирение и избыточная масса тела (31,2 против 6,7%, р=0,007); констипация (29,2 против 10,0%, р=0,033). По остальным показателям значимых различий выявлено не было. Однако наметилась тенденция к более высокой частоте заболеваний соединительной ткани в основной группе (13,5 против 3,3%,р=0,12) (рис. 2).
Полученные данные свидетельствуют о том, что ожирение (0Ш 6,364; 95% ДИ 1,422-28,571), заболевания легких (0Ш 3,111; 95% ДИ 1,166-8,333) и запоры (0Ш 3,706; 95% ДИ 1,040-13,158) являются предикторами развития ректоцеле. Роль других проанализированных соматических заболеваний требует уточнения в дальнейших исследованиях.
В табл. 1 продемонстрированы результаты анализа гинекологического и репродуктивного анамнеза пациенток изучаемой когорты.
Статистически значимые различия (р<0,05) между группами были выявлены по таким показателям, как разрывы промежности Ш-1У степени (38,5 против 16,7%, р=0,027), вакуум-экстракция плода (24,0 против 6,7%, р=0,038),
Таблица 1. Гинекологический и репродуктивный анамнез в основной и контрольной группах
¡1 Показатель Основная группа Контрольная группа о
Реп/лярный менструальный цикл 90 (93.8%) 28 (93.3%) ~ 1,000
Дисменорея 16 (16,7%) 6 (20.0® 0,675
Рецидивирующий вагинит 27 (28,1%) 9 В 0.015*
Разрыв промежности Ш-1\/ степени в Рода> 37 (38.5) 5 (16,7) 0,027*
Перинео-/эпизиотомия в анамнезе 38 (39-6%) 6 (20.(Щ 0.050*
Вакуум-экстракция плода в анамнезе 23 (24 0%) ~ 2 (6,7%) 0,038*
Многоплодная беременность в анамнезе 24 (25,0%) 2 (6,7%) 0,030*
Заболевания шеики матки 34 (35.ЩЯ 10 (33,ШИ 0,835
Пролиферативные заоолевания эндометрия 48(50,0%) 11(36,7%) 0,201
* - статистически значимые различия между группами (р<0,05).
Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. клинико-анамнестические предикторы ректоцеле у женщин репродуктивного возраста
^ ^ л'
г ^
. Осиовная группа днтрольная группа
.Г Ж / / У
/ 4 / / /
/Ж//
Л
А*
Г
Рис. 3. Сравнение гинекологического и репродуктивного анамнеза в основной и контрольной группах
многоплодная беременность (25,0 против 6,7%, р=0,030) и перинео-/эпизиотомия (39,6 против 20,0%, р=0,050) (рис.3).
Полученные данные свидетельствуют о том, что травматичные роды, особенно с применением акушерских пособий (вакуум-экстракция, перинео-/эпизиотомия), а также многоплодие и рецидивирующий вагинит могут быть предикторами развития ректоцелеу женщин. По остальным проанализированным показателям статистически значимых различий выявлено не было. Полученные результаты подчеркивают важность профилактики акушерских травм для снижения риска развития ректоцеле в последующем.
В табл. 2 представлены результаты анализа различных предикторов развития ректоцеле на основании расчета 0Ш для собранных в исследовании данных анамнеза пациенток.
У пациенток с перечисленными выше предикторами шанс развития ректоцеле в 3-6 раз выше по сравнению с женщинами, не имеющими данных предикторов. Полученные данные еще раз подтверждают влияние травматичных родов, хронических заболеваний, ожирения как предикторов ректоцеле и могут быть использованы для разработки профилактических мероприятий.
Обсуждение
ПТ0 является распространенным состоянием среди женщин репродуктивного возраста, имеющим значительное негативное физическое и психологическое воздействие [1-8]. Учитывая негативное влияние этого состояния на здоровье и качество жизни женского населения, изучение факторов риска имеет принципиально важное значение как с целью ранней диагностики ректоцеле у пациенток из группы риска, так и выбора оптимальной тактики лечения и профилактики рецидивов после хирургического вмешательства. Понимание ключевых предикторов развития ректоцеле позволит выявить основные механизмы формирования этого состояния и разработать эффективные стратегии его профилактики.
В настоящем исследовании был проведен ретроспективный анализ различных факторов, которые могут влиять на риск развития ректоцеле, на основании собранных у пациенток данных анамнеза. Целью являлось выявление наиболее значимых и независимых предикторов развития данного заболевания. Были проанализированы такие группы предикторов, как социальные (профессия, семейное положение), антропометрические (рост, масса тела, ИМТ),
Таблица 2. Предикторы развития ректоиеле
' Предиктор Отношение шансов 95% доверительный интервал
Ожирение и избыточная масса тела 6,364 1,422-28.571
Рецидивирующий вагинит 5,478 1,220-24,390
Физически тяжелый труд 4,672 1,034-21,277
Многоплодная беременность 4,667 1,033-21,277
Констипация 3,706 1,040-13,158
Поолапс тазовых органов в семейном анамнезе 3,730 1,203-11.628
Разрыв промежности Ш-1\/ степени в родах 3,546 1,477-8,547
Вакуум-экстоакция плода 3,136 1,103-8.929
Наличие в анамнезе хронического кашля 3,111 1,166-8.333
наследственность, перенесенные заболевания, акушерский анамнез. С помощью расчета ОШ были определены наиболее сильные по влиянию предикторы. Результаты показали, что наибольшее значение имеют травматичные роды в анамнезе, ожирение и избыточная масса тела, хронические заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, рецидивирующий вагинит в анамнезе, а также наследственная предрасположенность.
Одним из потенциальных факторов риска, неоднократно подвергавшихся исследованию, является тяжелый физический труд. В исследовании 1.Е. Ыудаагс! и соавт. были проанализированы существующие данные о связи между физической активностью и нарушениями тазового дна [3]. Авторы обнаружили, что недержание мочи у пациенток с ПТО во время физических упражнений является широко распространенным состоянием, особенно среди женщин, занимающихся спортом высокой интенсивности. Однако умеренные физические нагрузки, такие как быстрая ходьба, ассоциировались со снижением риска возникновения и развития недержания мочи [3]. У пожилых женщин умеренные физические нагрузки также снижали риск возникновения недержания кала. Вместе с тем у молодых женщин, занимающихся спортом высокой интенсивности, чаще отмечалось недержание газов, чем у менее активных женщин [3]. В исследовании М. СН1ог и соавт. была поставлена цель выявить неакушерские факторы риска опущения тазовых органов [14]. Было обнаружено, что подъем тяжестей ассоциировался с сонографически выявляемым опущением, однако при многофакторном анализе данный фактор значимо не увеличивал риск возникновения клинических признаков или симптомов опущения тазовых органов [14]. К.1_. Бкаид и соавт. изучили распространенность дисфункции тазового дна и ассоциированные с ней факторы риска среди норвежских пациенток, занимающихся пауэрлифтингом и тяжелой атлетикой [15]. Среди спортсменок была выявлена высокая распространенность недержания мочи, кала и опущения тазовых органов [15]. Таким образом, хотя специфических данных о тяжелом физическом труде как факторе риска опущения тазовых органов на сегодняшний день немного, в ряде исследований изучалась физическая активность как потенциально модифицируемый фактор риска нарушений тазового дна. Умеренная физическая активность, по-видимому, оказывает протективный эффект в отношении недержания мочи и кала, в то время как повышенная нагрузка, особенно сопровождаемая повышением внутрибрюшного давления, может увеличивать вероятность формирования симптоматического пролапса. В то же время подъем тяжестей ассоциировался с сонографически выявляемым опущением, однако не увеличивал значимо клинические проявления или симптомы в многофакторном анализе. Необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания связи между тяжелым физическим трудом и опущением тазовых органов, а также для восполнения пробелов в знаниях об уязвимых группах населения и периодах жизни.
Существуют заболевания, сопровождающиеся хроническим кашлем, которые могут приводить к повышению внутрибрюшного давления, что является одним из факторов, способствующих развитию ПТО [16]. Хронический кашель
может быть вызван различными заболеваниями, такими как хронический бронхит, ХОБЛ, астма, гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь и другие [16]. Эти заболевания могут приводить к повышению внутрибрюшного давления во время приступов кашля, что потенциально может привести к ослаблению или растяжению мышц тазового дна и других поддерживающих структур [17-19]. В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном F.F. Fitz и соавт. в 2023 г., были рассмотрены образ жизни и сопутствующие заболевания как факторы риска развития ПТО. В анализ были включены 43 клинических сравнительных исследования между женщинами с ПТО и без него, в которых изучались демографические и клинические исходные данные, связанные с образом жизни и сопутствующими заболеваниями [18]. Авторы обнаружили, что хронический кашель достоверно ассоциируется с повышенным риском развития ПТО (отношение рисков 1,52,р<0,0001).
Констипация - распространенное состояние, неоднократно признанное потенциальным фактором риска развития ПТО. Для объяснения связи между запорами и ПТО было предложено несколько механизмов, в том числе повышение внутрибрюшного давления, приводящее к ослаблению мышц тазового дна и соединительных тканей [20]. Исследования неоднократно демонстрировали связь между хроническими запорами и формированием дисфункции мышечных и соединительнотканных структур тазового дна [20-22]. A. Sharma и соавт. в своей обширной обзорной статье, посвященной хроническим запорам, обсуждают различные терапевтические подходы, способные снизить риск развития ПТО, включая модификацию образа жизни, изменение рациона питания, терапию с биологической обратной связью и фармакологическое лечение слабительными средствами [23].
Ожирение является хорошо задокументированным фактором риска развития ПТО [24, 25]. В ряде исследований была продемонстрирована положительная связь между ожирением и ПТО, причем более высокий ИМТ коррелирует с повышенным риском развития заболевания [24-26]. Ожирение способствует ослаблению соединительной ткани в результате снижения экспрессии коллагена в соединительнотканных структурах тазового дна, что позволяет тазовым органам пролабировать через стенки влагалища [27]. В одном из исследований было установлено, что среди женщин с ИМТ >35 кг/м2 распространенность ПТО значительно выше по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ [28]. В другом исследовании было показано, что у женщин с ожирением чаще встречаются симптоматические формы ПТО по сравнению с женщинами, не страдающими ожирением [29]. Кроме того, ожирение ассоциируется с более тяжелыми симптомами и значительным снижением качества жизни на фоне ПТО [30]. Было показано, что снижение массы тела улучшает симптомы и уменьшает тяжесть ПТО у женщин с ожирением. В одном из исследований было выявлено, что снижение массы тела после бари-атрической операции привело к улучшению или устранению симптомов инконтиненции [31]. В другом исследовании сообщалось, что снижение массы тела ассоциируется с улучшением качества жизни женщин с ПТО [31].
Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. клинико-анамнестические предикторы ректоцеле у женщин репродуктивного возраста
Было выявлено несколько факторов риска развития ПТО, связанных с акушерскими осложнениями. В одном из систематических обзоров и метаанализов было установлено, что факторы риска, связанные с беременностью и родами, могут прогнозировать как недержание мочи, так и недержание кала у пациенток с ПТО в более позднем возрасте [32]. К факторам риска развития ПТО в данном обзоре отнесли вакуум-экстракцию, перинео-/эпизиотомию, разрывы и запоры во время беременности. Что интересно, к факторам риска ПТО исследователи также относят кесарево сечение [3]. В проспективном когортном исследовании оценивалось влияние физической активности в раннем послеродовом периоде на поддержку тазового дна и симптомы через год после родов [33]. Было установлено, что легкая или умеренная физическая активность в раннем послеродовом периоде либо защищает, либо не влияет на параметры здоровья тазового дна, включая риск формирования ПТО в дальнейшем. Однако авторы отмечают более высокую распространенность симптомов у женщин с более экстремально низким или высоким уровнем физической активности.
Результаты проведенного исследования показали, что ведущими предикторами развития ректоцеле являются ожирение и избыточная масса тела, хронические заболевания, сопровождающиеся кашлем и запорами, травматичные роды в анамнезе, а также наследственная предрасположенность.
Полученные данные согласуются с результатами других исследований, указывающих на влияние этих факторов. Так, в ряде работ было продемонстрировано, что повышение внутрибрюшного давления при кашле и натуживании способствует ослаблению мышц тазового дна и развитию пролапса. Ожирение также ассоциировано с более высоким риском опущения органов из-за ослабления соединительнотканных структур. Акушерские травмы промежности и влагалища могут приводить к нарушению анатомических взаимоотношений и последующему пролабированию органов.
Учитывая широкую распространенность ректоцеле и его негативное влияние на качество жизни, профилактика данного состояния приобретает особое значение. Полученные в настоящем исследовании результаты могут быть использованы для разработки превентивных мероприятий. Так, своевременная
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
диагностика и лечение хронических заболеваний, контроль массы тела, осторожное ведение родов, направленное на профилактику травм промежности, могут снизить риск развития ректоцеле у женщин. Кроме того, выявленные факторы риска целесообразно учитывать при планировании хирургического лечения для предотвращения рецидивов заболевания.
Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли выявленных и других возможных факторов риска ректоцеле, изучения их взаимодействия и вклада каждого в развитие заболевания. Полученные знания позволят разработать персонализированные стратегии профилактики с учетом индивидуального профиля факторов риска конкретной пациентки. Результаты данного ретроспективного анализа вносят вклад в понимание ключевых предикторов ректоцеле и могут быть использованы для улучшения исходов этого распространенного заболевания, затрагивающего значительную часть женского населения.
Заключение
Ректоцеле представляет собой распространенное состояние, затрагивающее значительную часть женского населения и приводящее к снижению качества жизни. В данной статье был проведен ретроспективный анализ различных факторов, потенциально влияющих на риск его развития. Анализ клинико-анамнестических предикторов развития ректоцеле позволит улучшить исходы лечения и снизить частоту рецидивов.
Достоверными (р<0,05) клинико-анамнестическими предикторами развития ректоцеле являются ожирение и избыточная масса тела (0Ш 6,364; 95% ДИ 1,422-28,571); рецидивирующий вагинит (0Ш 5,478; 95% ДИ 1,220-24,390); физически тяжелый труд (0Ш 4,672; 95% ДИ 1,034-21,277); многоплодная беременность (0Ш 4,667; 95% ДИ 1,03321,277); констипация (0Ш 3,706; 95% ДИ 1,040-13,158); ПТО в семейном анамнезе (0Ш 3,730; 95% ДИ 1,203-11,628); разрыв промежности Ш-1У степени в родах (0Ш 3,546; 95% ДИ 1,477-8,547); вакуум-экстракция плода (0Ш 3,136; 95% ДИ 1,103-8,929); наличие хронического кашля в анамнезе (0Ш 3,111; 95% ДИ 1,166-8,333).
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГА0У ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1767-5536
Михалева Людмила Михайловна (Liudmila М. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Крестинин Михаил Владимирович (Michael V. Krestinin)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3629-9641
* Автор для корреспонденции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. Эффективность хирургического лечения пролапса при сформированном ректоцеле // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 3. С. 34-37.
2. Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Достиева Ш.М., Геворгян Д.А., Лологаева М.С., Каримова Г.А. Пролапс тазовых органов - проблема, не имеющая идеального решения // Трудный пациент. 2019. Т. 17, № 8-9. С. 23-27.
3. Nygaard I.E., Shaw J.M. Physical activity and the pelvic floor // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214, N 2. P. 164-171. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2015.08.067 Epub 2015 Sep 6. PMID: 26348380; PMCID: PMC4744534.
4. Оразов M.P., Радзинский B.E., Михалева A.M., Крестинин M.B., Леффад A.M. Эффективность хирургического лечения несостоятельности тазового дна // Трудный пациент. 2021. Т. 19, № 6. С. 22-25.
5. Токтар Л.Р., Оразов M.P., Лологаева M.C., Азова M.M., Цховребова Л.В., Ли К.И. и др. Генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин разных возрастных групп // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. С. 5-10.
6. Wu J.M., Vaughan С.P., Goode PS. et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123, N 1. P. 141-148.
7. Оразов M.P., Радзинский B.E., Хамошина М.Б., Носенко Е.Н., Силантьева E.C., Кампос E.C. Взгляд на патогенетические механизмы формирования пролапса тазовых органов // Трудный пациент. 2018. Т. 16, № 1-2. С. 9-15.
8. Hawkins A.T., Wise Р.Е., Chan Т., Lee J.T., Glyn Т., Wood V. et al. Diverticulitis: an update from the age old paradigm // Curr. Probl. Surg. 2020. Vol. 57, N 10. Article ID 100862. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.cpsurg.2020.100862 Epub 2020 Jul 18. PMID: 33077029; PMCID: PMC7575828.
9. Chen L., Xie В., Fenner D.E., Duarte Thibault M.E., Ashton-Miller J.A., DeLan-cey J.O. Structural failure sites in posterior vaginal wall prolapse: stress 3D MRI-based analysis // Int. Urogynecol. J. 2021. Vol. 32, N 6. P. 1399-1407. DOI: https://doi. org/10.1007/s00192-021-04685-2 Epub 2021 Mar 11. PMID: 33704534; PMCID: PMC8462394.
10. Dietz H.P., Chavez-Coloma L., Friedman Т., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2022. Vol. 62, N 3. P. 420-425. DOI: https://doi.org/10.llll/ajo.13481 Epub 2022 Jan 20. PMID: 35048356; PMCID: PMC9305753.
11. Podzemny V., Pescatori L.C., Pescatori M. Management of obstructed defecation // World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21, N 4. P. 1053-1060. DOI: https:// doi.org/10.3748/wjg.v21.i4.1053 PMID: 25632177; PMCID: PMC4306148.
12. Butler M.G. Prolapsed rectum and risk factors in Prader-Willi syndrome: a case-based review// J. Pediatr. Genet. 2021. Vol. 11, N 1. P. 1-4. DOI: https://doi. org/10.1055/S-0041-1724049 PMID: 35186383; PMCID: PMC8847050.
13. Dabic S., Sze C., Sansone S., Chughtai B. Rare complications of pessary use: a systematic review of case reports // BJUI Compass. 2022. Vol. 3, N 6. P. 415-423. DOI: https://doi.org/10.1002/bco2.174 PMID: 36267197; PMCID: PMC9579882.
14. Gillor M., Saens P., Dietz H.P. Demographic risk factors for pelvic organ prolapse: do smoking, asthma, heavy lifting or family history matter? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 261. P. 25-28. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ejogrb.2021.04.006 Epub 2021 Apr 12. PMID: 33873084.
15. SkaugK.L., Engh M.E., Frawley H., Bo K. Prevalence of pelvic floor dysfunction, bother, and risk factors and knowledge of the pelvic floor muscles in Norwegian Male and female powerlifters and Olympic weightlifters // J. Strength Cond. Res. 2022. Vol. 36, N 10. P. 2800-2807. DOI: https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000003919 Epub 2020 Dec 3. PMID: 33278274.
16. Starczewski A., Brodowska A., Brodowski J. Epidemiologia i leczenie nietrzymania moczu oraz obnizenia narzadow miednicy u kobiet [Epidemiology and treatment for urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women] // Pol. Merkur. Lekarski. 2008. Vol. 25, N 145. P. 74-76. [in Polish], PMID: 18839620.
17. Akmel M., Segni H. Pelvic organ prolapse in Jimma university specialized hospital, southwest Ethiopia // Ethiop. J. Health Sci. 2012. Vol. 22, N 2. P. 85-92.
18. Fitz F.F., Bortolini M.A.T., Pereira G.M.V., Salerno G.R.F., Castro R.A. Lifestyle and comorbidities as risk factors for pelvic organ prolapse-a systematic review and meta-analysis PEOPLE: PEIvic Organ Prolapse Lifestyle comorbiditiEs // Int. Urogynecol. J. 2023. Vol. 34, N 9. P. 2007-2032.
19. Lo T.S., Jaili S., Uy-Patrimonio M.C., Karim N.B., Ibrahim R. Transvaginal management of severe pelvic organ prolapse in nulliparous women // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017. Vol. 43, N 3. P. 543-550.
20. Jelovsek J.E., Maher C., Barber M.D. Pelvic organ prolapse // Lancet. 2007. Vol. 369, N 9566. P. 1027-1038.
21. Friedman T., Eslick G.D., Dietz H.P. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29, N 1. P. 13-21. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-017-34754 Epub 2017 Sep 18. PMID: 28921033.
22. Podzemny V., Pescatori L.C., Pescatori M. Management of obstructed defecation // World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21, N 4. P. 1053-1060.
23. Sharma A., Rao S. Constipation: pathophysiology and current therapeutic approaches // Handb. Exp. Pharmacol. 2017. Vol. 239. P. 59-74. DOI: https://doi. org/10.1007/164_2016_lll PMID: 28185025.
24. Iglesia C.B., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse // Am. Fam. Physician. 2017. Vol. 96, N 3. P. 179-185.
25. Keag O.E., Norman J.E., Stock S.J. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2018. Vol. 15, N 1. Article ID el002494.
26. Methfessel H.D., Seliger G. [Pelvic organ prolapse] // Zentralbl. Gynakol. 2001. Vol. 123, N 12. P. 699-709.
27. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14.
28. Lukacz E.S., Santiago-Lastra Y., Albo M.E., Brubaker L. Urinary incontinence in women: a review // JAMA. 2017. Vol. 318, N 16. P. 1592-1604.
29. Jenabi E., Khazaei S., Bashirian S., Aghababaei S., Matinnia N. Reasons for elective cesarean section on maternal request: a systematic review //J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2020. Vol. 33, N 22. P. 3867-3872.
30. Aboseif C., Liu P. Pelvic organ prolapse [Updated 2022 Oct 3] // StatPearls [Internet], Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2023 Jan.
31. Lee U.J., Kerkhof M.H., van Leijsen S.A., Heesakkers J.P. Obesity and pelvic organ prolapse // Curr. Opin. Urol. 2017. Vol. 27, N 5. P. 428-434.
32. Hage-Fransen M.A.H., Wiezer M., Otto A., Wieffer-Platvoet M.S., Slotman M.H., Nijhuis-van der Sanden M.W.G. et al. Pregnancy- and obstetric-related risk factors for urinary incontinence, fecal incontinence, or pelvic organ prolapse later in life: a systematic review and meta-analysis// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2021. Vol. 100, N 3. P. 373-382. DOI: https://doi.org/10.llll/aogs.14027 Epub 2020 Nov 2. PMID: 33064839.
33. Blomquist J.L., Carroll M., Munoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62.el-62.e8. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ajog.2019.08.003 Epub 2019 Aug 8. PMID: 31422064.
REFERENCES
1. Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V. Effectiveness of surgery for pelvic organ prolapse with rectocele formation. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (3): 34-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-ll-3-34-37 (in Russian)
2. Orazov M.R, Toktar L.R., Dostieva Sh.M., Gevorgyan D.A., Lologaeva M.S., Karimova G.A. Pelvic Organ prolapse - a problem without perfect solution. Trudniy patsient [Difficult Patient], 2019; 17 (8-9): 23-7. (in Russian)
3. Nygaard I.E., Shaw J.M. Physical activity and the pelvic floor. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (2): 164-71. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.ajog.2015.08.067 Epub 2015 Sep 6. PMID: 26348380; PMCID: PMC4744534.
4. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V. Leffad L.M. The effectiveness of surgical treatment in pelvic floor failure. Trudniy patsient [Difficult Patient], 2021; 19 (6): 22-5. DOI: https://doi.org/10.224412/2074-1005-2021-6-22-25 (in Russian)
5. Toktar L.R., Orazov M.R., Lologaeva M.S., Azova M.M., Tskhovrebova L.V., Li K.I., et al. Genetic aspects of pelvic organ prolapse in women of different age groups. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2021; 9 (3): 5-10. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3-5-10 (in Russian)
6. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S., et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol. 2014; 123 (1): 141-8.
7. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N., E.S. Silan-t'eva E.S. Campos E.S. Pathogenetic mechanisms of pelvic prolapse. Trudniy patsient [Difficult Patient], 2018; 16 (1-2): 9-15. (in Russian)
8. Hawkins A.T., Wise P.E., Chan T., Lee J.T., Glyn T., Wood V., et al. Diverticulitis: an update from the age old paradigm. Curr Probl Surg. 2020; 57 (10): 100862. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.cpsurg.2020.100862 Epub 2020 Jul 18. PMID: 33077029; PMCID: PMC7575828.
9. Chen L., Xie B., Fenner D.E., Duarte Thibault M.E., Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O. Structural failure sites in posterior vaginal wall prolapse: stress 3D MRI-based analysis. Int Urogynecol J. 2021; 32 (6): 1399-407. DOI: https://doi.org/10.1007/ S00192-021-04685-2 Epub 2021 Mar 11. PMID: 33704534; PMCID: PMC8462394.
10. Dietz H.P, Chavez-Coloma L., Friedman T., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2022; 62 (3): 420-5. DOI: https://doi. org/10.1111/ajo.13481 Epub 2022 Jan 20. PMID: 35048356; PMCID: PMC9305753.
11. Podzemny V., Pescatori L.C., Pescatori M. Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol. 2015; 21 (4): 1053-60. DOI: https://doi. org/10.3748/wjg.v21.¡4.1053 PMID: 25632177; PMCID: PMC4306148.
12. Butler M.G. Prolapsed rectum and risk factors in Prader-Willi syndrome: a case-based review. J Pediatr Genet. 2021; 11 (1): 1-4. DOI: https://doi. org/10.1055/s-0041-1724049 PMID: 35186383; PMCID: PMC8847050.
13. Dabic S., Sze C., Sansone S., Chughtai B. Rare complications of pessary use: a systematic review of case reports. BJUI Compass. 2022; 3 (6): 415-23. DOI: https:// doi.org/10.1002/bco2.174 PMID: 36267197; PMCID: PMC9579882.
14. Gillor M., Saens P., Dietz H.P. Demographic risk factors for pelvic organ prolapse: do smoking, asthma, heavy lifting or family history matter? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 261: 25-8. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ejogrb.2021.04.006 Epub 2021 Apr 12. PMID: 33873084.
Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. клинико-анамнестические предикторы ректоцеле у женщин репродуктивного возраста
15. SkaugK.L., Engh M.E., Frawley H., Bo K. Prevalence of pelvic floor dysfunction, bother, and risk factors and knowledge of the pelvic floor muscles in Norwegian Male and female powerlifters and Olympic weightlifters. J Strength Cond Res. 2022; 36 (10): 2800-7. DOI: https://doi.org/10.1519/JSC.0000000000003919 Epub 2020 Dec 3. PMID: 33278274.
16. Starczewski A., Brodowska A., Brodowski J. Epidemiología i leczenie nietrzymania moczu oraz obnizenia narzadow miednicy u kobiet [Epidemiology and treatment for urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women], Pol Merkur Lekarski. 2008; 25 (145): 74 - 6. [in Polish], PMID: 18839620.
17. Akmel M., Segni H. Pelvic organ prolapse in Jimma university specialized hospital, southwest Ethiopia. Ethiop J Health Sci. 2012; 22 (2): 85-92.
18. Fitz F.F., Bortolini M.A.T., Pereira G.M.V., Salerno G.R.F., Castro R.A. Lifestyle and comorbidities as risk factors for pelvic organ prolapse-a systematic review and meta-analysis PEOPLE: PEIvic Organ Prolapse Lifestyle comorbiditiEs. Int Urogynecol J. 2023; 34 (9): 2007-32.
19. Lo T.S., Jaili S., Uy-Patrimonio M.C., Karim N.B., Ibrahim R. Transvaginal management of severe pelvic organ prolapse in nulliparous women. J Obstet Gynaecol Res. 2017; 43 (3): 543-50.
20. Jelovsek J.E., Maher C., Barber M.D. Pelvic organ prolapse. Lancet. 2007; 369 (9566): 1027-38.
21. Friedman T., Eslick G.D., Dietz H.P. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018; 29 (1): 13-21. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-017-3475-4 Epub 2017 Sep 18. PMID: 28921033.
22. Podzemny V., Pescatori L.C., Pescatori M. Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol. 2015; 21 (4): 1053-60.
23. Sharma A., Rao S. Constipation: pathophysiology and current therapeutic approaches. Handb Exp Pharmacol. 2017; 239: 59-74. DOI: https://doi. org/10.1007/164_2016_lll PMID: 28185025.
24. Iglesia C.B., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse. Am Fam Physician. 2017; 96 (3): 179-85.
25. Keag O.E., Norman J.E., Stock S.J. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2018; 15 (1): el002494.
26. Methfessel H.D., Seliger G. [Pelvic organ prolapse], Zentralbl Gynakol. 2001; 123 (12): 699-709.
27. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46(1): 5-14.
28. Lukacz E.S., Santiago-Lastra Y., Albo M.E., Brubaker L. Urinary incontinence in women: a review. JAMA. 2017; 318 (16): 1592-604.
29. Jenabi E., Khazaei S., Bashirian S., Aghababaei S., Matinnia N. Reasons for elective cesarean section on maternal request: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020; 33 (22): 3867-72.
30. Aboseif C., Liu P. Pelvic organ prolapse [Updated 2022 Oct 3]. In: StatPearls [Internet], Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2023 Jan.
31. Lee U.J., Kerkhof M.H., van Leijsen S.A., Heesakkers J.P. Obesity and pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol. 2017; 27 (5): 428-34.
32. Hage-Fransen M.A.H., Wiezer M., Otto A., Wieffer-Platvoet M.S., Slotman M.H., Nijhuis-van der Sanden M.W.G., et al. Pregnancy- and obstetric-related risk factors for urinary incontinence, fecal incontinence, or pelvic organ prolapse later in life: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100 (3): 373-82. DOI: https://doi.org/10.llll/aogs.14027 Epub 2020 Nov 2. PMID: 33064839.
33. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222 (1): 62.el-8. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2019.08.003 Epub 2019 Aug 8. PMID: 31422064.
