CC BY
41
УДК 616.9-053.2(571.63)
А.В. Гордеец1, А.А. Черникова1, О.Г. Савина1, В.Г. Малашенкова1, Е.А. Зайцева2, Р.В. Ремезкова3
1 Владивостокский государственный медицинский университет, 2 НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (г. Владивосток), 3 Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток)
КЛИНИКА СОЧЕТАННЫХ ИНФЕКЦИЙ В ПРИМОРЬЕ
Ключевые слова: клещевые инфекции, инфекционный мононуклеоз, дети, микст-инфекция.
Представлены результаты исследования микст-инфекций: клещевых инфекций и инфекционного мононуклеоза, вызванного различными типами герпесвирусов, Эпштейна — Барра-инфекцией, вирусного гепатита А и листериоза. Показано, что при сочетании клещевых инфекций с безэритемной формой иксодового клещевого боррелиоза чаще наблюдаются лихорадка, гепатомегалия, поражение нервной системы в различных вариантах. При инфекционном мононуклеозе смешанной этиологии превалируют лихорадка, ангина, гепа-тоспленомегалия, лимфаденопатия.
В настоящее время отмечается рост числа инфекционных заболеваний, характеризующихся сочетанной этиологией. Несмотря на увеличение частоты, смешанные инфекции еще недостаточно изучены и несут большую потенциальную опасность для здоровья больных по сравнению с моноинфекциями.
Одними из распространенных природно-очаговых заболеваний у детей Приморья являются клещевой энцефалит (КЭ) и иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) [6—8, 10, 11]. Первые публикации о смешанных клещевых инфекциях появились в 80-90-х годах прошлого века. В них красной нитью проходила мысль о том, что если «в данной местности происходит обмен возбудителями между активными переносчиками различных инфекционных агентов, то инфекционный процесс будет иметь свою клиническую картину, которая отличается от наблюдаемой при моноинфекции» [4, 5, 7]. Не меньшую актуальность в Приморском крае представляют инфекции, передающиеся иксодовыми клещами [1]. Влияние одновременного инфицирования вирусом КЭ и боррелиями, отношения к ним макроорганизма и значение других факторов в патогенезе микст-инфекций у детей изучены мало [11]. Учитывая, что КЭ как моноинфекция на Дальнем Востоке отличается высокой частотой тяжелых прогредиентных форм, целесообразно изучение клинических особенностей данной нейроинфекции в условиях сочетания ее с ИКБ.
Вариабельность и многообразие клинических симптомов присущи и другим вирусным инфекциям, в частности герпетической. Широкая циркуляция
ЭБИ+вирусный
гепатит А (16,6%)
ЭБИ+листериоз
(20,0%)
ЭБИ+ЦМВ
(46,7%)
ЭБИ+вирус простого герпеса (8,3%)
ЦМВ+вирус простого герпеса (8,3%)
ЭБИ+ЦМВ+вирус простого герпеса (8,3%) Рис. Этиология микст-инфекционного мононуклеоза.
герпесвирусов, их специфическая тропность к имму-нокомпетентным клеткам, отсутствие методов специфической профилактики определяет высокую медико-социальную значимость этой инфекции. Известно, что клиника герпетических инфекций имеет сходные черты, в частности герпес 1, 4, 5 и 6-го типов может протекать с синдромом инфекционного мононуклео-за как в виде моно-, так и сочетанных форм. На долю последних приходится около 30% случаев [2, 3, 9].
Стремительная эволюция инфекционной патологии обусловливает необходимость расширения и углубления фундаментальных исследований микст-форм, без чего невозможны успешное лечение и профилактика заболеваний.
Целью настоящего исследования явился анализ частоты встречаемости, особенностей клинической картины микст-инфекций КЭ и ИКБ, а также выявление особенностей клинико-этиологической структуры инфекционного мононуклеоза.
Работа выполнена на базе детских инфекционных отделений ГКБ № 2 Владивостока. Проанализировано 43 истории болезни детей (14 девочек, 29 мальчиков) в возрасте от 2 до 13 лет, находившихся на лечении с 2003 по 2007 г. с диагнозом: «Микст-инфекция: клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз». Следует отметить, что в других регионах среди пациентов данной группы также преобладают мальчики [7, 11]. Также было проведено клинико-лабораторное обследование 60 больных детей, госпитализированных в 2004—2006 гг. с диагнозами: «Микст-инфекция: инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна — Барр и цитомегаловирусной инфекцией» и «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна — Барр, листериоз», «Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна — Барр, острый вирусный гепатит А» (рис.). Возраст обследованных данной группы колебался от 1 года до 12 лет.
Диагноз во всех случаях основывался на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторного исследования (клинический анализ крови, биохимические исследования крови и спинно-мозговой жидкости в динамике, определение специфических антител иммуноглобулинов М и G к вирусу клещевого энцефалита и боррелиям, выявление антигена вируса КЭ в клеще и крови). В 17 случаях кроме иммуноферментного анализа была проведена реакция непрямой иммунофлюоресценции с боррелиоз-ным антигеном в парных сыворотках крови. Диагноз подтверждался серологически в 100% случаев. Также проводились электрокардиография, осмотры ЛОР-
Актуальные вопросы региональной патологии
51
врача и других специалистов. При необходимости исследовалась маркерограмма вирусных гепатитов, в случае наличия очаговой симптоматики проводили осмотр глазного дна, компьютерную или магнитнорезонансную томографию головного мозга.
Комплекс лабораторного обследования детей с синдромом инфекционного мононуклеоза включал клинический анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров, определение активности аминотран-сфераз, уровня общего билирубина и его фракций. При иммуноферментном анализе определялись антитела иммуноглобулинов M и G к вирусу гепатита А, специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса I типа. Выявление ДНК обозначенных вирусов и Listeria monocytogenes в сыворотке крови проводилось методом полимеразной цепной реакции.
Ежегодно в крае клинически манифестная микст-инфекция у детей составляет 15-30% в структуре клещевых инфекций [1]. Здесь зарегистрированы лихорадочная форма КЭ и эритемная форма боррелиоза (7 детей), инаппарантная форма КЭ и эритемная форма ИКБ (10 детей), лихорадочная форма КЭ и безэритем-ная форма ИКБ (23 ребенка), менингеальная форма КЭ и безэритемная форма ИКБ (3 ребенка). Установлено преобладание трансмиссивного пути заражения (93% случаев). В 7% случаев факт укуса клеща отрицался, но отмечалось регулярное употребление сырого козьего, коровьего молока, посещение лесных массивов (или место проживания находилось в непосредственной близости к лесным зонам). Присасывание клещей чаще отмечали в мае-июне (62,8%), реже — в апреле (11,6%) и августе-сентябре (25,6%). В большинстве случаев (88,4%) присасывался один клещ, но в ряде наблюдений было и по 2-3 клеща.
Инкубационный период микст-инфекций колебался от 1 до 30 дней (10,5±5,9 дня). Ведущими жалобами были головная боль, слабость, тошнота, рвота, головокружение (табл.). Лихорадка зарегистрирована во всех случаях: температура достигала фебрильных цифр, в 28,5% случаев она носила двухволновый характер.
Жалобы на боли в суставах и мышцах, озноб, мышечную слабость наблюдались реже. При осмотре у 3/4 пациентов обращала на себя внимание гиперемия ротоглотки. У большинства больных наблюдались симптомы, характерные для острого периода ИКБ: мигрирующая эритема (39,5%), регионарный лимфаденит (48,8%), патология со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, глухость тонов, нарушения проводимости, диффузные изменения миокарда по данным электрокардиографии - 34,9%). У 12 детей (27,9%) была выявлена гепатомегалия. Ме-нингеальные симптомы обнаруживались в 11,5% наблюдений только при КЭ в сочетании с безэри-темной формой ИКБ: преобладали ригидность затылочных мышц (80%) и симптом Кернига
(60%). Частота развития нейропатий в той же группе (парезы лицевого, подъязычного, глазодвигательного нервов) составила 15,4%. Клиника серозного менингита и нейропатий отмечалась с 10-15-го дня болезни.
При исследовании ликвора у больных с менинге-альной и лихорадочными формами КЭ в сочетании с безэритемной формой ИКБ обнаружено незначительное повышение уровня белка и умеренный лимфо-цитоз, что соответствует данным других авторов [1, 5, 8]. Средний срок госпитализации детей с микст-формой КЭ и эритемной формой ИКБ составил 8,7±0,7 дня, тогда как при безэритемной форме ИКБ длительность нахождения в стационаре составила 12,3+1,1 дня.
При эритемной и безэритемной формах ИКБ в сочетании с КЭ одинаково часто встречались жалобы на озноб, гиперемию зева, першение в горле, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, нарушения в работе сердца. Для безэритемной формы ИКБ при микст-инфекции характерны жалобы на головную боль, слабость, общее недомогание, головокружение, боли в суставах, в мышцах, наличие менингеальных симптомов. Больных с инфекционным мононуклеозом смешанной герпетической этиологии было 38, что составило 63,4% (рис.). Сочетание инфекционного мононуклеоза с другими заболеваниями, такими как вирусный гепатит А и листе-риоз, выявлено у 22 обследованных (36,6%).
Клинические проявления интоксикации у всех больных инфекционным мононуклеозом были типичны: гипертермия, общая слабость, снижение аппетита, головная боль. При микст-инфекционном мононуклеозе, вызванном Эпштейна-Барр-инфекцией (ЭБИ) и ЦМВ, лихорадка достигала 38,5°С и характеризовалась одноволновым течением (длительность ее
Таблица
Клиническая симптоматика микст-инфекции КЭ и ИКБ у детей
Симптом Частота
КЭ и безэритемная форма ИКБ (n=26) КЭ и эри-темная форма ИКБ (n=17)
абс. % абс. %
Головная боль 18 69,2 9 52,9
Слабость 26 100,0 10 58,8
Тошнота 12 46,2 6 35,3
Рвота 12 46,2 6 35,3
Головокружение 12 46,2 5 29,4
Боли в суставах 5 19,2 1 5,9
Боли в мышцах 8 30,8 3 17,7
Озноб 5 19,2 2 11,8
Гиперемия ротоглотки 14 53,9 13 76,5
Гепатомегалия 9 34,6 3 17,7
Менингеальные симптомы 3 11,5 0 0,0
Неврит лицевого, глазодвигательного нервов 4 15,4 1 5,9
Лимфаденит 11 42,3 10 58,8
Сердечная патология систолический шум 8 30,8 7 41,2
приглушенность тонов 8 30,8 6 35,3
брадиаритмия 5 19,2 2 11,8
составила 5,6±2,3 дня). Явления фолликулярной ангины выявлены в 42,8% случаях, период их разрешения составил 4,5±0,5 дня. Также в 67,8% случаев наблюдался афтозный стоматит. При инфекционном мононуклеозе, вызванном ЭБИ и ЦМВ, увеличение лимфоузлов выявлено у всех пациентов: в основном определялись единичные подчелюстные лимфоузлы, в половине случаев — шейные, их размеры не превышали 1,5 см. Гепатомегалия зарегистрирована в 35,7% случаев, увеличение селезенки — у 19 детей (67,8%) с микст-инфекцией. Аллергическая сыпь наблюдалась в 47,8% случаях. Ярко-розовые пятнисто-папулезные высыпания появлялись на туловище и конечностях на 3-5-й день заболевания и сопровождались кожным зудом.
Изменения со стороны периферической крови у больных с микст-инфекцией — ЭБИ и ЦМВ — в острый период регистрировались во всех случаях и характеризовались лейкоцитозом (11,8±3,0х109/л), появлением атипичных мононуклеаров в количестве от 5 до 16% (у 6 детей — от 28 до 40%).
При сочетании ЭБИ с вирусным гепатитом А манифестными являлись симптомы инфекционного мононуклеоза, клиника гепатита была слабо или умеренно выраженной. Лихорадочный период длился 3,5±1,4 дня, температура тела достигала фебрильных цифр у 80% больных. Увеличение миндалин с гнойными налетами регистрировалось в половине случаев (период разрешения составил 5,0±0,5 дня). У всех обследованных выявлена гепатомегалия, которая сопровождалась цитолитическим синдромом (до 3,2 ммоль/л) и умеренной гипербилирубинемией. В клиническом анализе крови наблюдалось увеличение количества атипичных мононуклеаров (до 42%).
Для сочетания ЭБИ с листериозом во всех наблюдениях была характерна тяжелая ангина с сохраняющимися в течение 9,0±0,7 дня налетами, лихорадка достигала 39—40°С и длилась 8,9±0,8 дня. Пастоз-ность лица регистрировалась в 37,5%, увеличение печени — в 75% случаев (у 3 детей определялась гипер-ферментемия до 1,2 ммоль/л при отсутствии желтушного синдрома). Количество атипичных мононуклеаров в клиническом анализе крови достигало 10%.
При микст-инфекции — вирус Эпштейна — Барр и вирус простого герпеса I типа — лихорадка наблюдалась в 80% случаев в течение 2,0±0,4 дня, отмечались характерные герпетические высыпания на губах.
Выводы
1. Наиболее распространенной сочетанной формой клещевых инфекций среди детей в Приморском крае является лихорадочная форма КЭ и безэритемная форма ИКБ, синдромокомплекс инфекционного мононуклеоза практически в половине случаев обусловлен сочетанием ЭБИ с цитомегаловирусом.
2. КЭ в сочетании с ИКБ в остром периоде у детей характеризуется преобладанием в клинической картине полиорганности поражений, может сопровож-
даться развитием менингеальных форм и появлением очаговой неврологической симптоматики.
3. В клинике инфекционного мононуклеоза, вызванного сочетанием герпесвирусов, отмечается полный симптомокомплекс, присущий данному заболеванию: выраженные симптомы интоксикации, тонзиллит, поражение органов ретикулоэндотелиальной системы.
4. Диагностика микст-форм инфекций не может базироваться исключительно на клинических данных, для своевременной верификации этиологии заболеваний необходимо раннее применение специфических лабораторных методов.
Литература
1. Гордеец А.В., Бениова С.Н. //Природно-очаговые заболевания у детей. — Владивосток, 2006. — С. 7—57.
2. Гусева Л.Н., Егорова Н.Ю., Бойцов В.П., Учай-кин В.Ф. // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. — 2005. — № 7. — С. 41.
3. Краснов В.В. Инфекционный мононуклеоз. — Нижний Новгород, 2003.
4. ЛобзинЮ.В., Козлов С.С., АнтоновВ.С. и др.//Клин. медицина. — 1997. — № 12. — С. 45—46.
5. Моргацкий Н.В., Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. и др. //Детские инфекции. — 2006. — № 1. — С. 24—29.
6. Попонникова Т.В., Субботин А.В.//Мед. паразитол. и паразит. болезни. — 2005. — № 1. — С. 7—10.
7. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Трофимова Т.Н. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 3. — С. 36-41.
8. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северо-Западном регионе России (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — СПб., 2003.
9. Черноусов А.Д., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н. и др. // Детские инфекции. — 2005. — № 3. — С. 6—11.
10. EckerM, Allison S.T., Meixner T., HeinzF.X.//J. Gen. Virology. — 1999. — No. 80. — P. 179—185.
11. Hayasaka D, Suzuki Y, Kariwa Н. et al. // J. Gen. Virology. — 1999. — No. 80. — P. 3127—3135.
Поступила в редакцию 18.04.2008. THE CLINIC FORMS OF MIXT-INFECTION IN PRIMORSKY REGION A.V. Gordeets1, A.A. Chernikova1, O.G Savina1,
V.G. Malashenkova1, E.A. Zajtseva2, R.V. Remezkova3 1 Vladivostok State Medical University, 2 City Hospital №2 (Vladivostok), 3 Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the RAMNS (Vladivostok)
Summary - The paper presents the results comperative of the mixt-infection in children, as acute Ixodes viral encephalition with Ixodes Tick-borne Borreliosis (n=43) and infectious mononucleosis is the representative differente types of the Herpesviridae (n=38) and others ills, as mixt-infection by Epstein-Barr virus and acute viral hepatitis, listeriosis (n=22). It is shown, that Tick-borne mixt-infection provides without erythema migrans removed with fever, hepatomegalia and manifest as disease of the nervous system in varying degrees. An established mixt-forms infection by EBV was is causes fever, sore throat, hepatomegalia and enlarged lymph nodes. Key words: Ixodes infection, infectious mononucleosis, children, mixt-infection.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 3, p. 50-52.
