CC BY
123
УДК 616-091.5
КЛИНИКА, МОРФОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА АОРТЫ С РАЗРЫВОМ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом — врач — судебно-медицинский эксперт секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Скребов Р.В.,
временно исполняющий обязанности начальника, врач — судебно-медицинский эксперт, председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Атеросклероз (определение ВОЗ) - это изменения внутренней оболочки артерий (интимы), включающие накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, отложение солей кальция и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) в артериальной стенке. Сужение просвета артерий за счет прогрессирования атеросклероза и последующая закупорка сосудов, сопровождающаяся ишемией тканей, является ведущей причиной заболеваемости и смертности людей во всем мире.
Ключевые слова: внутренняя оболочка артерий (интима), средняя оболочка (медия), ги-перлипопротеинемия.
«.. .Современные болезни мало похожи на болезни прошлого, если не считать того, что мы от них также умираем.»
Реплиер
Начало атеросклеротических изменений артерий, если учитывать только развитие соединительнотканных бляшек на внутренней оболочке, оставляя в стороне липоидные пятна, относится ко второму десятилетию жизни. С возрастом по статистике атеросклероза частота этих изменений возрастает, особенно в пятом и шестом десятилетии. Резко выраженный атеросклероз встречается в возрасте старше 40 лет, судя по сводным патологоанатомическим данным статистики атеросклероза 11 крупных европейских и американских городов в 21,7-36,8%, в среднем в 25% случаев всего секционного материала (но даже среди людей 70-80-летнего возраста атеросклероз отсутствует у 5-10%, хотя у них имеются возрастные изменения артерий). По данным американского патолога МсНШ интенсивное развитие атеросклероза наблюдается уже в 16-летнем возрасте. Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Начиная с середины 1960-х гг. XX века этот показатель неуклонно растет. В России на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 57% смертей, большинство летальных случаев связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом. Сегодня двое из трех мужчин в Рос-
сии умирают от последствий атеросклеротиче-ских заболеваний сердца и сосудов. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения от заболеваний органов кровообращения ежегодно умирает более 16 млн. человек. Факторы риска, относящиеся к атеросклерозу: курение (наиболее опасный фактор), гипер-липопротеинемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, эмоциональное перенапряжение, неправильное питание, социально-экономические и урбанизационные факторы, генетическая предрасположенность.
Несколько слов о классификации атеро-склеротического процесса, согласно Всемирной организации здравоохранения (далее по тексту ВОЗ). По происхождению: гемодинами-ческий; метаболический; смешанный. По периодам: доклинический период; классический латентный период; активный период. По месту локализации: болезнь коронарных сосудов поражает артерии сердца; патология аорты; нарушения проходимости сосудов головного мозга (церебральный склероз); облитерирующий атеросклероз нижних конечностей; нарушение проходимости сосудов почек; атеросклеро-тические бляшки в печени и желчном пузыре встречаются реже. Кроме того, по ВОЗ определяют несколько степеней атеросклероза: первая — поражается меньше 6 % площади конкретного сосуда; вторая — 12,5 %; третья — этот показатель составляет 25 %; четвертая — 50 % и пятая — более половины сосуда.
Стоит отметить и классификацию по Автан-дилову Г.Г. В этом случае атеросклеротические изменения тоже проходят определенные этапы развития. Так, первая стадия атеросклеротиче-ского процесса включает такие этапы: появление липоидных пятен и полосок; развитие ли-поидных пятен, появление фиброзных бляшек; формирование липоидных пятен и фиброзных бляшек, а также появление осложненных поражений — к ним относят изъязвления, кровоизлияния, тромбы; развитие липоидных пятен, фиброзных бляшек, осложненных поражений и обызвествлений. Для второй степени тоже характерны определенные особенности. Так, умеренно выраженная болезнь проходит такие этапы: поражение меньше 6,25 % площади сосуда; поражение меньше 12,5% площади сосуда; поражение меньше 25 % площади сосуда. Для выраженной степени болезни характерно поражение до 50 % площади сосуда. Резко выраженная стадия отличается нарушением более 50 % сосуда.
В нашем случае мы столкнулись с патологией в виде атеросклероза аорты с разрывом в месте атеросклеротической бляшки. Стоит отметить, что намного чаще в нашей практике встречается разрыв аневризмы аорты.
Наблюдение.
Мужчина 45 лет, накануне смерти, в течение последних 10 дней находился на амбулаторном лечение по поводу «Остеохондроза грудного отдела позвоночника, с выраженным болевым синдромом». Амбулаторно, по настоянию самого пациента, мужчине среди прочего проведены были КТ позвоночника и органов грудной клетки, УЗИ сердца, все показатели в пределах возрастной нормы. На 10-й день выписан в удовлетворительном состоянии в труд. Вечером, в день выписки, самочувствие ухудшилось, появилась слабость, апатия, боли в грудной клетке с иррадиацией в грудной отдел позвоночника. Была вызвана карета скорой медицинской помощи — мужчина оставлен дома с рекомендациями на следующий день обратиться в поликлинику по месту жительства. На следующий день утром мужчина, не успев обратиться в поликлинику, внезапно скончался, и был доставлен в танатологический отдел. Особенностями исследования стали морфологические находки, в профессиональном смысле ин-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №4 2018
тересные как для врачей морфологов, так и для врачей клиницистов. Внутренняя поверхность аорты на всем протяжении была с множественными желтоватыми и серо-зелеными возвышающимися атеросклеротическими бляшками, частично пересекающимися с трудом и с хрустом, занимающими до 40% площади, с частично изъязвленными поверхностями. В восходящей части дуги аорты на расстоянии 5 см от аортального клапана выявлен горизонтальный разрыв стенки аорты, расположенный на фоне атеросклеротической бляшки в стадии кальци-ноза, длиной 2 см, с разволокненными краями, с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани. Кроме того, в полости сердечной сорочки обнаружено 650 мл жидкой крови и кровяных свертков. Морфология сердца соответствовала атеросклеротической болезни сердца. Гистологическая картина была следующей. Стенка крупной артерии эластического типа с участками липосклероза интимы по одному краю препарата с крупной, почти через всю толщу, ате-роматозной со склерозом и мелкими очагами кальциноза бляшкой, со стороны адвентиции крупный участок полнокровия ваза вазорум и расслоения, разволокнения с мелкими кровоизлияниями. Какие-либо другие заболевания, а равно травмы и отравления методами дифференциальной диагностики, морфометрии были исключены.
Выводы
Таким образом, был верифицирован судебно-медицинский диагноз «Атеросклероз дуги аорты с разрывом на фоне атеросклеро-тической болезни сердца», закономерно осложнившиеся «Тампонадой сердца кровью», от чего непосредственно и произошла смерть мужчины трудоспособного возраста, на фоне «удовлетворительного состояния». Отметим, что нами были исследованы и медицинские документы, в которых отсутствовали какие-либо данные о наличии у мужчины атеросклероза, атеросклеротической болезни.
Данное наблюдение должно быть интересно как врачам — судебно-медицинским экспертам, патологоанатомам, так и врачам клиницистам, так как содержит в себе явные признаки ятрогенной патологии на этапе амбулаторного звена оказания медицинской помощи скорой помощью. У пациента в течение жизни обра-
щений за медицинской помощью, прохождения периодических медицинских осмотров, не были установлены заболевания — атероскле-ротическая болезнь сердца, выраженный атеросклероз аорты. Соответственно вовремя не предотвращены грозные осложнения этих заболеваний — разрыв дуги аорты, кровотечение и гемотампонада.
Мы в очередной раз обращаем внимание о необходимости совместной адекватной работы врачей разных специальностей, которая бы выражалась в полноценном разборе летальных случаев, с врачами — судебно-медицинскими экспертами, которая вполне могла бы выражаться в проведение судебно-медицинских поликлинико-, клинико-анатомических конференциях, в ходе которых бы обсуждались все медицинские вопросы, связанные с диагностикой, лечением, прогнозом, причин смерти и т.д.
Больные с подобной патологией, составляют большую часть людей, которых наблюдают врачи и их судьба, и качество жизни, в том числе, зависят от адекватной диагностики и специализированного лечения на амбулаторном и госпитальном этапе. Для лечащего врача очень важны распознавание факторов риска развития заболевания и его осложнений, сравнительная оценка их значимости.
Литература
1. Денисенко, А.Д. Модифицированные липопро-теины и атеросклероз. Атеросклероз. // Проблемы патогенеза и терапии. — СПб, 2006. — С. 13—33;
2. Липовецкий, Б.М. Дислипидемия, атеросклероз их связь с ишемической болезнью сердца и мозга. - СПб, 2012. - С. 5-10.
3. Автандилов, Г.Г., Зайратьянц, О.В., Кактур-ский, Л.В. Оформление диагноза. — М, 2004. — С. 1-10.
4. Кузьмичев, Д.Е., Чирков, С.В., Вильцев, И.М., Ильина, М.П. К вопросу диагностики аневризмы грудной части аорты. // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2013. — № 3 (51). — С. 40-42.
5. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В.,
Кузьмичева, Т.Г. Рецидивирующий инфаркт миокарда. Амбулаторная помощь. // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2013. — № 4 (52). - С. 45-48.
6. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Чирков, С.В., Скребов, Р.В. Трудности диагностики повторного инфаркта миокарда в клинической практике. // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2014. - № 4 (56) том 14. - С. 44-46.
7. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Ильина, М.П. К вопросу дифференциальной диагностики аневризмы грудной аорты. / Медицинская экспертиза и право. — М, 2014. — 4. — С. 56-59.
8. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Кузьмичева, Т.Г. К вопросу диагностики ише-мической болезни сердца на госпитальном этапе. // Профессиональная газета «ВЕСТНИК» судебно-медицинской службы. - Пермь, 2014. -№ 16-17. - С. 10-11.
9. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Никулина, Л.Р., Вотинцев, А.А. Проблема ятрогений в медицине. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 2015. - 21. -С. 179-184.
10.Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Чирков, С.В., Вильцев, И.М., Рыжова, О.Л., Раннев, А.Ю. О роли морфометрии сердца в практической деятельности врача-морфолога: методическое пособие. - Ханты-Мансийск, 2016. - 51 с.
11.Кузьмичев, Д.Е., Чирков, С.В., Скребов, Р.В., Новоселов, А.С., Вильцев, И.М. К проблеме повышения качества лечебно-профилактической помощи населению. / Расширенная научно-практическая региональная конференция «Опыт работы организационно-методических служб государственных учреждений судебно-медицинской экспертизы Уральского федерального округа». - Ханты-Мансийск, 2017. - С. 86-89.
12.http://surgeryzone.net/info/obshhemedidnskaya-informaciya/statistika-ateroskleroza.html.
13.https:// allvarik.ru/ateroskleroz/klassifikacija-ateroskleroza-vidy-i-formy-bolezni.html.
14.http://serdce.hvatit-bolet.ru/stadii-ateroskleroza. html.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., 2018
