CC BY
21Клиника и современные методы лечения псориаза
Ермилова А. И.
Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского
Согласно данным отечественной и зарубежной литературы псориаз — это один из наиболее распространенных дерматозов, его частота в популяции варьирует от 0,1 до 3%. Современная наука определяет псориаз как хроническое заболевание мультифакториальной природы, которое характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также патологическими изменениями в различных органах и системах, поэтому многие авторы употребляют термин «псориатическая болезнь».
Этиология заболевания до сих пор неизвестна. К предрасполагающим факторам и факторам, провоцирующим его начало, относят обменные нарушения, патологию внутренних органов, микроциркуляторные изменения, алкоголизм, наследственность.
В связи с этим различают псориаз I и II типа. Псориаз I типа ассоциирован с антигенами Н1_А-В13, Н1_А-В17, Н1_А-Вш57, Н1_А-Сш6. Им страдают 60-65% больных, причем заболевание чаще начинается в возрасте 20-25 лет. Отмечено, что при нем высыпания носят более распространенный характер и в большем проценте случаев имеется псориатический полиартрит. Псориаз II типа не связан с антигенами системы Н1_А, возникает в среднем и пожилом возрасте, заболевание протекает более благоприятно.
В течении псориаза выделяют три стадии. Прогрессирующая стадия характеризуется появлением новых элементов, их ростом и слиянием в бляшки. Элементы покрыты чешуйками не полностью — по периферии остается зона, свободная от чешуек (ободок Пильнова), свидетельствующая о росте элементов. В стационарной стадии новых высыпаний обычно нет, элементы полностью покрыты чешуйками, что указывает на прекращение их роста. В конце этой стадии при боковом освещении вокруг элементов можно увидеть узкий ободок псевдоатрофии (ободок Воронова). В стадии регресса происходит уплощение элементов, шелушение на их поверхности уменьшается, чаще начиная с центра очага псориаза. На месте регрессировавших высыпаний остаются де- или гиперпигментированные пятна.
Клинически псориаз проявляется мономорфной сыпью в виде папул и бляшек диаметром от 1-3 мм до 2-3 см и более, вплоть до эритродермии, розово-красного цвета, покрытых рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. При поскаб-ливании папул обнаруживают типичные для этого заболевания симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы». Для псориаза характерен феномен Кебнера (изоморфная реакция), когда на месте травмы кожи появляются псориатические папулы. Заболевание часто распространяется на волосистой части головы (рис. 1); местом его излюбленной локализации являются разгибательные поверхности конечностей, особенно область локтевых и коленных суставов.
Выделяют несколько клинических разновидностей псориаза. Вульгарный псориаз встречается наиболее часто и характеризуется слегка возвышающимися над поверхностью кожи
папулами розово-красного цвета с четкими границами, округлых очертаний, склонными к слиянию в бляшки. Поверхность элементов покрыта мелкими, легко отделяющимися при по-скабливании серебристо-белыми чешуйками. Размеры очагов варьируют от нескольких миллиметров до величины ладони и более (рис. 2, 3). Экссудативный псориаз отличается значительной экссудацией, в связи с чем на поверхности папул и бляшек образуются пластинчатые корко-чешуйки желтоватого цвета. При их удалении обнажается мокнущая, слегка кровоточащая поверхность. Высыпания могут сопровождаться зудом и покрываться гнойно-геморрагическими корками (рис. 4, 5). Пустулезный псориаз проявляется в генерализованной (тип Цумбуша) или ладонно-подошвенной (тип Барбера) форме. Пустулезный псориаз ладоней и подошв встречается чаще. Высыпания при нем, как правило, бывают симметричными и представляют собой внутриэпидермальные пустулы на фоне резкой гиперемии, инфильтрации и лихениза-ции. Генерализованный пустулезный псориаз протекает тяжело: с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее не измененной коже, что сопровождается жжением и болезненностью. Псориатический полиартрит характеризуется наличием типичных высыпаний на коже, поражением суставов различных групп, чаще мелких (кистей и стоп). В начале заболевания наблюдаются моно- или олигоартриты, обычно асимметричные; при прогрессирующем течении возможно развитие генерализованного поражения суставов. Костные изменения необратимы. Рентгенологически у больных могут наблюдаться более или менее ярко выраженные явления остеопороза; болезненность отмечается не только в суставах, но и в мышцах. Кожа в области пораженных суставов отечна, гиперемирована, температура ее повышена. Тяжелое течение псориатического полиартрита сопровождается общими явлениями: температурной реакцией, недомоганием, головной болью и др. Отмечаются припухание, болезненность, ограничение подвижности суставов в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем течении процесса могут образовываться вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к деформации суставов (рис. 6, 7). При псориатической эритродермии кожные покровы гиперемиро-ваны, инфильтрированы, ярко выражено шелушение, при этом чешуйки могут быть не только мелкими, серебристо-белыми, но и пластинчатыми или крупнопластинчатыми. В результате слияния бляшек возможно вовлечение в процесс всего кожного покрова (тотальная эритродермия) или его обширных участков (частичная эритродермия). Повышается температура, возникают болезненность в суставах, лимфаденопатия, ухудшается общее самочувствие, больные предъявляют жалобы на озноб, ощущение стягивания кожи, зуд, жжение. Состояние эритродермии может развиться под влиянием провоцирующих факторов, в т. ч. вследствие нерациональной терапии (не соот-
ветствующей стадии заболевания), избыточного воздействия солнца и ультрафиолетовых лучей на кожу в прогрессирующей стадии болезни (рис. 4, 8). При псориазе могут поражаться ногти, что проявляется точечными вдавлениями на поверхности ногтевых пластинок (симптомом «наперстка»), явлениями подногтевого гиперкератоза (симптомом «масляного пятна») (рис. 6,9).
Гистологически при псориазе выявляют резкий акантоз с наличием удлиненных тонких эпидермальных выростов в сочетании с папилломатозом. Над вершинами сосочков дермы эпидермис истончен, иногда состоит из 2-3 слоев клеток. Типичен паракератоз, а в старых очагах — гиперкератоз, роговой слой может быть частично или полностью отшелушен. В период прогрессирования в шиповатом слое
отмечаются меж- и внутриклеточный отек, экзоцитоз с образованием очаговых скоплений нейтрофильных гранулоцитов, которые, мигрируя в роговой слой, образуют микроабсцессы Мунро. В сосочковом слое дермы отмечают расширение капилляров и воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов с примесью нейтрофильных гранулоцитов.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, наличия диагностических феноменов (псориатической триады) и результатов патогистологического исследования в атипичных случаях. Дифференциальный диагноз проводят с красным плоским лишаем, себорейной экземой, нейродермитом, розовым лишаем, парапсориазом и папулезным сифилидом.
Оценка тяжести псориатического процесса производится с использованием PASI (Psoriatic Area and Severity Index) —
Рис. 3. Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия
Рис. 4. Псориатическая эритродермия. Экссудативный псориаз
индекса охвата и тяжести псориаза, позволяющего стандартизировать полученные результаты и учитывать как площадь вовлеченной в патологический процесс кожи, так и степень выраженности основных клинических проявлений псориаза: эритемы, инфильтрации, шелушения. Его определяют с помощью формулы Fredriksson — Petersson (1978):
РАБ1 = 0,1(ЕИ + 1И + Dh)Ah + 0,2(Еи + 1и + Du)Au +
+ 0,3^ + It + Dt)At + 0,4^ + Ii + Di)Ai,
где:
Ь — голова и шея;
Ч ■ -У
Шр|
«к . и**
Рис. 7. Деформация суставов кистей при псориатическом полиартрите
Рис. 8. Тотальная псориатическая эритродермия
Г
Рис. 9. Изменение ногтей по типу ониходистрофии
£ — туловище; и — верхние конечности;
1 — нижние конечности;
Е — эритема;
D — десквамация;
I — инфильтрация;
А — площадь пораженной кожи в баллах: 0 — поражение отсутствует; 1 — менее 10%; 2 — от 10 до 30%; 3 — от 30 до 50%; 4 — от 50 до 70%; 5 — от 70 до 90%; 6 — от 90 до 100%.
Глюкокортикоиды (назначаются в исключительных случаях: при выраженном суставном синдроме, а также когда существует угроза жизни больного, другие средства неэффективны или имеются противопоказания к ним):
дипроспан в/м 2,0 мл 1 р/10 дней, на курс 1-3 инъекции.
Наружная терапия
Неотъемлемой частью комплексной терапии псориаза является наружная терапия (табл. 1).
Фототерапия
Применяется во всех стадиях вульгарного, экссудативного псориаза, при псориазе ладоней и подошв, при псориатичес-кой эритродермии.
В нее входят:
• селективная фототерапия (280-320 нм) 3-5 р/нед, на курс 20-25 процедур;
• узкополосная УФВ-терапия (311-313 нм) 3-5 р/нед, на курс 20-25 процедур;
• ПУВА-терапия (320-400 нм) с применением фуроку-мариновых фотосенсибилизаторов, или в сочетании с ретиноидами (Ре-ПУВА-терапия), или в сочетании с метотрексатом (Ме-ПУВА-терапия) 4 р/нед, на курс 20-25 процедур;
• УФАВ-терапия (сочетанная средне-, длинноволновая УФ-терапия) 5 р/нед, на курс 20-25 процедур;
• БФХТ (бальнеофотохимиотерапия) (320-400 нм) с применением фурокумариновых фотосенсибилизаторов в виде ванн 3-4 р/нед, на курс 15-20 процедур.
Антицитокиновая терапия Инфликсимаб — селективный антагонист ФНО-а, представляющий собой химерные моноклональные ^1-антите-
Таблица 1 Средства наружной терапии псориаза
Прогрессирующая стадия Стационарная стадия/стадия регресса
Индифферентные, увлажняющие, кератопласти- Кератолитические и рассасывающие средства в более высо-
ческие средства кой концентрации
Салициловая кислота, 2% мазь Салициловая кислота, 2-10% мазь
Пиритион цинк активированный, 0,2% аэрозоль или Березовый деготь, 5-10% мазь
2% крем Нафталановая нефть, 5-10% мазь
Кальципотриол, 0,005% мазь, или 0,005% р-р, или 0,005% крем
Средства, содержащие глюкокортикостероиды
Бетаметазон/салициловая кислота
Бетаметазон/кальципотриол
Гидрокортизона бутират
Клобетазол
Мометазона фуроат или мометазон/салициловая кислота
Триамцинолон
Флуоцинолона ацетонид
Флутиказона пропионат
На волосистую часть головы применяют:
лосьоны:
Белосалик, Дипросалик
Кальципотриол
шампуни:
Скин-кап (пиритион цинк активированный)
Фридерм с дегтем
аэрозоли:
Скин-кап (пиритион цинк активированный)
Триамцинолон/тетрациклин
Лечение в прогрессирующей стадии псориаза при индексе PASI до 15 ед Дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства:
• гемодез 200 мл/сут в/в капельно через день, на курс 4-5 введений;
• кальция глюконат, 10% р-р, в/м 10 мл ежедневно или через день, на курс 10 инъекций;
• натрия тиосульфат, 30% р-р, в/в 10 мл ежедневно или через день, на курс 10 инъекций;
• магния сульфат, 25% р-р, в/м 10 мл ежедневно или через день, на курс 10 инъекций.
Антигистаминные препараты (при выраженном зуде):
• лоратадин внутрь 10 мг/сут, 10 суток, или
• хифенадин внутрь 25 мг 3 р/сут, 10 суток, или
• хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут, 10 суток, или
• клемастин внутрь 1 мг 2 р/сут, 10 суток. Гепатопротекторы:
эссенциале в/в 5 мл на аутокрови ежедневно или через день, на курс 5-10 введений, или внутрь 600 мг 3 р/сут, 30 суток. Системная терапия в прогрессирующей стадии псориаза при индексе PASI более 15 ед Ароматические ретиноиды:
ацитретин внутрь 10-50 мг/сут, 4-12 недель, в дальнейшем возможно проведение поддерживающей терапии в течение 6-8 месяцев.
Цитостатики:
метотрексат внутрь 2,5-5 мг трехкратно с интервалом 12 ч еженедельно, 4-5 недель, или в/м 25 мг 1 р/недель, 3-5 недель. Иммунодепрессанты (при индексе РАБІ от 30 до 40 ед): циклоспорин А внутрь или в/в 2,5-5 мг/кг 1 р/сут, 6 недель.
Таблица 2 Показания и противопоказания к применению инфликсимаба
Показания Противопоказания
• Псориаз • Ревматоидный артрит • Болезнь Крона • Анкилозирующий спондилоартрит • Псориатический полиартрит • Повышенная чувствительность к инфликсимабу, другим мышиным белкам, к любому из неактивных компонентов препарата • Тяжелый инфекционный процесс (сепсис, туберкулез, любая оппортунистическая инфекция) • Сердечная недостаточность (средняя и тяжелая) • Беременность, грудное вскармливание • Возраст менее 18 лет
Таблица 3
Показания и противопоказания к применению ЭФХТ
Показания Противопоказания
• Прогрессирующая и стационарная стадии вульгарного, экссудативного, ладонно-подошвенного псориаза, псориатическая эритродермия, псориатический артрит • Индивидуальная непереносимость препаратов, содержащих метоксипсора-лен • Тяжелая сопутствующая патология (острые психические расстройства, нарушение сердечного ритма, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение мозгового кровообращения)
ла, которые вырабатываются линией рекомбинантных клеток. Препарат состоит на 75% из человеческого белка и на 25% — из мышиного. Флакон содержит 100 мг инфликсима-ба. Начальная доза препарата составляет 5 мг/кг. Вводят в/в в виде инфузионного раствора в течение 2 ч.
Введение осуществляют на нулевой, 2-й, 6-й неделях терапии, далее каждые 8 недель. Курс лечения — 6-8 сеансов в год.
Первичное обследование пациента перед назначением инфликсимаба должно включать:
• аллергоанамнез;
• рентгенограмму грудной клетки;
• результат туберкулиновой пробы.
Показания и противопоказания к применению препарата приведены в таблице 2.
Наиболее частые побочные эффекты:
• инфузионные реакции — одышка, крапивница, головная боль;
• анафилактоидные реакции, включая отек глотки/гортани, бронхоспазм.
Экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотоферез)
Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) — метод, основанный на сочетании лейкафереза с облучением предварительно сенсибилизированных 8-метоксипсораленом лимфоцитов ультрафиолетовым светом А.
Процедура ЭФХТ состоит из нескольких этапов:
1. Выделение лимфоцитов методом лейкафереза.
2. Облучение лимфоцитов в экстракорпоральной системе.
3. Реинфузия клеточных элементов.
Показания и противопоказания к применению ЭФХТ представлены в таблице 3.
Фотоферез следует проводить с учетом возраста больного, сопутствующей патологии, лабораторных данных, под контролем гемодинамических показателей. Во избежание побочных эффектов от приема фотосенсибилизаторов во время курса фотофереза рекомендуется при выходе на улицу носить солнцезащитные очки.
Литература*
1. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. — М., 2004. — С. 136.
2. Владимиров В. В. Кальципотриол (Дайвонекс) в терапии больных псориазом // Клинич. дерматология и венерология. — 2002. — № 2. — С. 41-43.
3. Владимиров В. В. Современные методы терапии псориаза // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4. — № 5. — С. 227-230.
4. Владимиров В. В., Меньшикова Л. В. Современные представления о псориазе и методы его лечения// Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 6. — № 20. — С. 1318-1323.
5. Знаменская Л. Ф. Псориаз: клиника и лечение// Лечащий врач. — 2002. — № 12. — С. 12-16.
6. Короткий Н. Г., Уджуху В. Ю., Дворникова Т. В. Современные подходы к лечению псориатической эритродермии // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2001. — № 1. — С. 7-11.
7. Кубанова А. А., Кисина В. И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. — М., 2005. — С. 881.
8. Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. Псориа-тическая болезнь. — Екатеринбург: изд-во Урал. ун-та, 2002.
9. Молочков В. А., Бадокин В. В., Альбанова В. И. и др. Псориаз и псориатический артрит. — М., 2007. — С. 300.
10. Молочков В. А., Хлебникова А. Н., Сапронова Т. И. и др. Циклоспорин А в терапии псориаза // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 1998. — № 3. — С. 32-35.
11. Мордовцев В. Н., Алиева П. М., Сергеев А. С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. — Махачкала, 2002.
12. Насонов Е. Л. Применение инфликсимаба при ревматических заболеваниях. — М., 2005.
13. Олисова О. Ю. Современные подходы к ведению больных псориазом // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12. — № 4. — С. 182-185.
14. Потапенко А. Я. Псоралены и медицина — 4000-летний опыт фотохимиотерапии // Соросовский образовательный журнал. — 2000. — Т. 6. — № 11.
15. Ремикейд (инфликсимаб). — М., Шеринг-Плау, 2006.
* C полным списком литературы можно ознакомиться в редакции.
