CC BY
41
Щ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Я.Я. Яковлев, H.A. Ковригина, Ф.К. Манеров
Детская клиническая больница № 4, г. Новокузнецк Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, Кафедра педиатрии с курсом неонатологии
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ
Инфекционный эндокардит остается сложной проблемой. Для более ранней диагностики предложены универсальные критерии, которые являются достаточно специфическими и радикальными для постановки диагноза. Отработаны оптимальные схемы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, позволяющие не допустить тяжелых осложнений. Заключительным этапом терапии во многих случаях должно быть кардиохирургическое вмешательство.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, лихорадка, вегетации, антибактериальная терапия.
и;
нфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционное поражение эндокарда, эндотелия .аорты, крупных артерий, вызываемое различными возбудителями (бактериями, грибами, риккетсиями, хламидиями, вирусами) и обусловленное прямым внедрением возбудителя. Чаще всего протекает по типу сепсиса, остро или подос-тро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболи-ями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.
Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год, а летальность колеблется от 15 до 40 % [1]. По данным НИИ кардиологии Санкт-Петербурга, летальность составляет 2450 %; при этом среди больных, получавших только консервативную терапию, смертность может достигать 80 %.
В таблице 1 кратко представлены исторические данные по изучению различных особенностей ИЭ в течение 100 лет.
Основной проблемой данной патологии является ранняя диагностика и подбор адекватной антибактериальной терапии до получения результатов микробиологического обследования. Кроме того, в настоящее время поднимается вопрос о раннем хирургическом лечении.
При подозрении на ИЭ момент начала антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния пациента. Перед введением антибиотиков всегда следует сделать забор крови на бактериологическое исследование. У тяжелых больных с острым ИЭ в течение 1 часа следует произвести трехкратный забор крови из разных вен, и только потом начинать введение антибиотика. У больных с подострым ИЭ, при сомнительной клинической картине, более эффективным будет начинать антибактериальную терапию после получения результатов микробиологического исследования (В.Б. Белобородов, 1999).
Таблица 1
Особенности эволюции инфекционного эндокардита (В.В. Федоров, Санкт-Петербургский НИИ кардиологии)
Особенности Периоды изучения ИЭ
болезни Начало XX века — 60-e годы 60-70-e годы Настоящее время
Характер течения подострый острый полиморфизм симптоматики
Предшествующая патология клапанов часто редко у половины больных
Поражение клапанов аортальный аортальный, митральный любой
Внеклапанные локализации редко возможны часто
Периферические симптомы часто часто редко
Спленомегалия часто редко редко
Наиболее частый возбудитель Str. viridans Staph. aureus полиморфизм микробной флоры
Для ранней диагностики ИЭ предложены критерии DUKE. По данным многих авторов, специфичность этих критериев достигает 85-90 %.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИЭ DUKE:
I. Наличие ИЭ
1. Микробиологические признаки
2.Морфологические признаки
3. Клинические критерии
A. Основные клинические критерии:
- положительная гемокультура, характерная для ИЭ;
- доказательства вовлечения эндокарда.
B. Дополнительные клинические критерии:
- предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков;
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ
- лихорадка выше 38С;
- сосудистые проявления;
- иммунные нарушения;
- микробиологическое подтверждение;
- эхокардиографические признаки, сходные с таковыми при ИЭ, но не соответствующие основным критериям.
II. Высокая вероятность ИЭ
Признаки, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию ИЭ.
III. Отсутствие ИЭ:
- наличие альтернативного объяснения признакам ИЭ;
- разрешение проявлений ИЭ на фоне кратковременной (менее 4 дней) терапии антибиотиками;
- отсутствие морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии, после кратковременной (менее 4 дней) терапии антибиотиками.
Диагноз ИЭ достоверен только при наличии полного набора критериев, в остальных случаях говорят о вероятном или сомнительном ИЭ. Если диагноз базируется только на клинических данных, его достоверность подтверждается наличием двух больших критериев, одного большого и 3-х малых или 5-ти малых критериев.
Для диагностики подострых ИЭ российские авторы предложили критерии, представленные в таблице 2. По их мнению, данные критерии сопоставимы с критериями DUKE по чувствительности для клинической диагностики ИЭ, более радикальны в диагностике достоверного ИЭ, менее зависимы от технического уровня ультразвуковой и бактериологической диагностики, что весьма важно для раннего выявления ИЭ, хотя бы в категории вероятного.
При проведении трансторакального эхокардиогра-фического обследования верификация вегетаций достигает 65 %, а при проведении трансэзофагеальной диагностики — 90 %. Однако, отсутствие визуализации вегетаций по Эхо-КГ, при наличии других признаков, не исключает диагноз инфекционного эндокардита [3].
Предложено множество схем лечения ИЭ. Терапию в целом можно разделить на 2 этапа. На первом этапе проводится эмпирический подбор антибиотиков, учитывая остроту заболевания, фон, тяжесть Таблица 2
Диагностические критерии подострого ИЭ [8]
Клинические признаки Основные:
1. Лихорадка
2. Шум регургитации
3. Спленомегалия
4. Васкулит Дополнительные:
1. Гломерулонефрит
2. Тромбоэмболии_
Параклинические признаки
1. Эхо-КГ — подтверждение
2. Лабораторные показатели
- положительная гемокультура, и/или
- анемия, и/или
- ускорение СОЭ (> 30 мм/ч)
Диагностическое правило: ИЭ достоверный: 2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации
ИЭ вероятный: более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак; или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах_
состояния больного. Целесообразно проводить комбинированную терапию двумя препаратами. Через 3-5 дней оцениваются эффективность лечения и результаты микробиологического исследования. На втором этапе, при отсутствии эффекта и отрицательном посеве крови, проводится смена антибиотиков. При получении положительных результатов терапия продолжается. На втором этапе необходим осмотр больного кардиохирургом, так как возможно проведение раннего хирургического лечения (Ю.Б. Белоусов, 2000). Большинство авторов рекомендуют продолжать антибактериальную терапию от 4 до 8 недель.
Достаточно сложным является вопрос, насколько рано после начала консервативной терапии можно проводить хирургическую коррекцию ИЭ. Развитие и нарастание сердечной недостаточности, которая не может быть предотвращена терапевтическими методами, является абсолютным показанием для замены клапанов, причем делать это нужно как можно раньше [4, 5].
У нас есть опыт по ведению двух больных с ИЭ левых отделов сердца, которые сразу после этапа консервативного лечения были направлены на операцию по протезированию клапанов. Один ребенок был взят на протезирование аортального клапана сразу же после купирования клиники сепсиса, но с наличием недостаточности кровообращения (НК) III степени. Ребенок жив уже более года. При этом, ведет достаточно активный образ жизни. Уровень недостаточности кровообращения у него — не более I степени. Второй ребенок, после купирования признаков инфекции, имел I степень недостаточности кровообращения, но операция ему неоднократно откладывалась по техническим причинам. На протезирование клапана он был взят на фоне НК-III и погиб на операции из-за прогрессиро-вания недостаточности кровообращения. После проведения адекватной антибиотикотерапии, несмотря на стабилизацию инфекционного процесса, у обоих больных в динамике нарастала недостаточность кровообращения.
В нашем отделении наблюдались 20 детей с инфекционным эндокардитом в возрасте от 1 года до 14 лет (медиана возраста 9,5 лет). Из них — 12 мальчиков и 8 девочек. Первичный ИЭ отмечен у 8 детей (40 %), вторичный — у 12 (у двух детей — врожденный порок сердца неоперированный, у 4-х — ВПС после операции, у пяти — ПМК, у одного — состояние после операции на сосудах). Первичный ИЭ протекал остро у 7 детей (35 %), подостро — у одного (5 %). Вторичный ИЭ в 3-х случаях был острым (15 %), в 9 — по-дострым (45 %). Основную массу первичных ИЭ составили острые эндокардиты правых отделов сердца (6 больных), в то время как у 7 детей с вторичным подострым ИЭ наблюдалось поражение левых отделов.
Основные жалобы: астенизация (слабость, вялость, головные боли) — у 55 % детей, одышка (25 %) и боли различной локализации (40 %). В клинической картине у
с//^и^тявс>'^узбассе □5-6(6-7) 2001
■ КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЭНДОКАРДИТОВ
больных отмечались следующие симптомы: гепатомегалия — у 15 (75 %), сплено-мегалия — у 11 (55 %), кардиомегалия и шум над областью сердца — у всех детей. В анализах крови: анемия и лейкоцитоз — у 16 детей (80 %), ускорение СОЭ — у 18 (90 %), увеличение ФГ - у 10 (50 %), повышение гамма фракции — у 8 (40 %).
По эхокардиографии вегетации определялись у 15 больных (75 %). При этом, в левых отделах сердца — у 7, в правых — у 8. Лихорадка более 38оС отмечена у 18 детей (90 %), ознобы — у 9 (45 %). Высев из крови был положительным у 15 больных (75 %), из которых 13 лихорадили и у 12-ти визуализировались вегетации. Изменения клапанов или появление в динамике признаков регургитации отмечены у 14 детей (70 %). Сосудистые проявления (тромбозы, эмболии, кровоизлияния, геморрагии) отмечались в 12 случаях. Достоверный ИЭ (по критериям DUKE) диагностирован у 17 больных, вероятный — у троих. Диагноз «Инфекционный эндокардит» в 18 случаях был выставлен в течение 2-7 суток от поступления в стационар, у двоих больных с сепсисом — в пределах 3-х недель.
Чаще всего из крови высевался Staph. Aureus (9 детей или 45 %), Str. viridens (2 детей или 10 %); энтерококк, Гр- неферментирующая палочка и сочетания Candida со St. hominis и Pr. mirabilis — по 1 ребенку. Отрицательные посевы были у 5 больных (25 %), из них у 4-х был подострый ИЭ. В восьми случаях из девяти Staph. aureus выделен у детей с острым ИЭ с ве-гетациями.
Стартовая антибиотикотерапия пенициллином в высоких дозах оказалась эффективна у 6 больных с подострым ИЭ. У 3-х детей с подострым ИЭ положительный эффект получен на ванкомицине, аминогли-козид+левомицетин и тиенам. У одного больного антибактериальная терапия была неэффективна.
Стартовая антибиотикотерапия при остром ИЭ была эффективна только у двоих детей (у одного — терапия аминогликозидами, у второго — ципрофлок-сацином). У 6 больных положительный эффект получен только после смены антибиотиков — на ванкоми-цин, цефалоспорины III-го поколения или сочетание их с аминогликозидами. В целом, эффективность стартовой антибактериальной терапии при подостром ИЭ составила 60 %, при остром — 20 %. Длительность антибиотикотерапии составила не менее 6 недель.
Умерли 7 больных (35 %): в процессе оперативного лечения (протезирование митрального клапана) — двое; от различных осложнений (эмболии, тромбозы, инсульт, проявления сепсиса) — четверо; один ребенок — вследствие прогрессирования недостаточности кровообращения.
В таблице 3 представлены обобщенные данные спектра возбудителей ИЭ по данным зарубежных, российских авторов и полученные нами результаты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на успехи в лечении многих кардиологических заболеваний, терапия ИЭ остается сложной
Таблица 3 Спектр возбудителей ИЭ
Частота, %
Возбудитель А B C D E F
п=2395 п=129 п=71 п=439 п=20
Стрептококки 56 50 38 53 58 10
Стафилококки 25 10 8 21 28 45
Энтерококки 16 37 9 12 5
Грамм "-" бактерии 6 5
Грибы 1 3 5
Прочие 3 3 7 10 3 5
Не выделено 9 20 10 8 15 25
Положительный высев 81 80 90 92 85 75
Примечание: А - Tunkel A.R., Mandell G.L. [5]
B - Center of Internal Medicine, Frankfurt, Germany [6] C - UCL Hospitals, London, UK [6] D - Three administrative regions, France [6] E - Страчунский Л. С. и соавт. F - наши данные.
проблемой, решение которой во многом зависит от ранней постановки диагноза и верификации возбудителя. При лечении острого ИЭ ванкомицином и сочетанием цефалоспоринов III-го поколения и аминогли-козидов нами получены удовлетворительные результаты. Терапию подострого ИЭ рациональнее начинать с пенициллина в достаточных дозах, даже при отсутствии положительных высевов.
Эмпирическая терапия должна быть направлена, в первую очередь, на стрептококковую и стафилококковую инфекцию. Продолжительность оценки эффективности эмпирической терапии ИЭ не должна быть более 1-2 суток для острого и 5-7 суток для по-дострого эндокардита.
Инфекционный эндокардит митрального и аортального клапанов прогностически неблагоприятен. В излечении таких больных решающая роль принадлежит кардихирургическому вмешательству
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Erno Gutschik //International Journal of Antimicrobial Agents. - 1999. - N 13. - P. 79-92. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis to infective endocarditis. Utilization of specific echocardiography findings //Amer. J. Med. - 1994. - N 96. - P. 200.
Mugge A. Echocardiographic detection of cardial valve vegetations and prognostic implications //Infect. Dis. Clin. North Am. - 1993. - N 7. - P. 877.
D'Agostiao RS, et al. Valve replacement in patients with native valve endocarditis //Ann. Thorac. Surg. - 1985. - N 40.
- P. 429.
Middlemost S. et al. A case for early surgery in left-sided endocarditis complicated by heart failure //J. Am. Coll. Car-diol. - 1991. - N 18. - P. 663. 6. Tunkel A.R., Mandell G.L. Infecting microorganisms. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye //New York, Raven Press. -1992. - P. 85-97.
Gruneberg R.N., Antunes F., Chambers H.F. et al. //Interna-tional Journal of Antimicrobial Agents. - 1999. - N 12. - P. 191-198.
Виноградова Т.Л., Чипигина H.C. Подострый инфекционный эндокардит - вопросы диагностики //Тер. архив.
- 1998. - □ 6. - C. 36-38.
2.
3.
4.
5.
7.
