CC BY
48
Рис. 1. Алгоритм отбора больных с хронической ишемией конечностей на реконструктивные операции 10
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метод математического прогнозирования и особенно метод искусственных нейронных сетей является важным диагностическим инструментом, позволяющим достаточно точно предсказывать исходы артериальных реконструкций, осуществлять адекватный отбор пациентов для выполнения подобных вмешательств и снизить частоту неблагоприятных результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батрашов В.А., Крашутский В.В. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С.251-256.
2. Гавриленко А.В., Лисицкий ДА. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. - М., 2001. - 80 с.
3. Гобань А.Н., Дунин-Барковский В.Л., Кирдин А.Н. и др. Нейроинформатика. - Новосибирск: Наука СО РАН, 1998. - 296 с.
4. Кохан Е.П., Савченко С.В., Чарушин С.В. и др. // Хирургия. - 1994. - № 12. - С. 42-44.
Pol'antzev A.A., Mosgovoj P. V., Frolov D. V., AlDzhabri Munasar, Zsherbakov M. V. Prognosis of early thrombo-hemorrhagic complication after reconstructive on large arteries of lower extremities // Vestnik of Volgograd State Medical University. - 2004. - N 2(11). - P. 68-72.
Mathematic prognostic methods especially the method of artificial neuron networks are an important diagnostic tool which yields a fairly precise prediction of outcomes of patients for this intervention thus reducing the occurrence of unfavourable outcomes in patients with chronic ischemia of lower extremities.
УДК 616.34-008.64:617.55-055-089
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Г.И. Жидовинов, И.Н. Климович, И.С. Попова, А.Б. Милованов, Ахмед ОмарАль-Доусари
Кафедра госпитальной хирургии ВолГМУ
Катастрофа в брюшной полости оказывает значительное влияние на весь организм, в частности, на быстрое развитие острой кишечной недостаточности (ОКНД), которая является важным патологическим звеном в развитии синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности у больных острой абдоминальной хирургической патологией (ОАХП).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике госпитальной хирургии за период с 1999 по 2003 годы наблюдалось 865 оперированных больных ОАХП, из них острым панкреатитом - 354 (41 %), острым холециститом - 307 (35 %) и острым аппендицитом - 204 (24 %). У 182 (21 %) больных ОАХП диагностирована в послеоперационном периоде ОКНД, в том числе при остром панкреатите - 104 (57 %), остром холецистите - 29 (16 %) и остром аппендиците - 49 (27 %). Как правило, у больных ОКНД во время
операции имелся перитонит. Диагностика ОКНД осуществлялась на основании клинической картины, электрогастроэнтерографии, сонографии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и микробиоценоза тонкого кишечника. Кроме того, проведены сравнительные исследования параметров эндо-токсинемии - продуктов перекисного окисления липидов (ППОЛ), среднемолекулярных пептидов (СМП), проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) в периферическом кровотоке и крови, оттекающей от кишечника.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первые клинические проявления ОКНД - углубление нарушений моторно-эвакуаторных функций кишечника, усиления эндогенной интоксикации регистрировались через 20-36 часов с момента катастрофы в брюшной полости (табл.1).
Симптомы Группы больных
без ОКНД (п - 658) с ОКНД (п - 182)
ЧСС в мин 90±12 105±11
Систолическое АД, мм рт. ст. 125±13 100±12
ЧДД в мин 23±2 27±2
Усиление болей в животе незначительно умеренно
Вздутие живота нет есть
Тимпанит нет есть
Отхождение газов после стимуляции не отходят
Симптом Щеткина-Блюмб. отрицателен положителен
Перистальтика ослаблена единичная
Патологические шумы редко часто
Диурез норма снижен
ППОЛ, ммоль/л 15,3±1,4 26,7±1,6
СМП, усл. ед 0,22±0,03 0,36±0,04
ПЭМ, усл. ед 12,5±0,8 24,4±1,3
ССЭ, % 44,3±3,5 74,8±4,6
Таблица 1
Группы больных
без ОКНД (п - 658)
с ОКНД (п - 182)
Систолическое АД, мм рт. ст. ЧДД в мин Усиление болей в животе Вздутие живота Тимпанит Отхождение газов Симптом Щеткина-Блюмб. Перистальтика Патологические шумы Диурез ППОЛ, ммоль/л СМП, усл. ед ПЭМ, усл. ед ССЭ, %
90±12 125±13 23±2 незначительно нет нет
после стимуляции отрицателен ослаблена редко норма 15,3±1,4 0,22±0,03 12,5±0,8 44,3±3,5
105±11 100±12 27±2 умеренно есть есть не отходят положителен единичная часто снижен 26,7±1,6 0,36±0,04 24,4±1,3 74,8±4,6
У больных с ОКНД по сравнению с больными без ОКНД до операции и в раннем послеоперационном периоде суммарная мощность электрического сигнала (СМЭС) и относительная электрическая активность (ОЭА) каждого отдела ЖКТ достоверно снижены (р<0,01). Дуодено-гастральный и гастро-колический рефлексы практически не определялись. Следует также отметить достоверное снижение (р<0,01) коэффициента сравнения (КС), определяющего про-пульсивную способность ЖКТ на уровне перехода 12-перстной кишки в тощую и из подвздошной в толстую. Ритмичность импульсаций (КР) всех отделов ЖКТ урежена (р<0,01) и полностью раз-балансирована относительно друг друга.
Сонография показала (табл. 2), что у больных с ОКНД по сравнению с больными без ОКНД, как до операции так и особенно в раннем после-
операционном периоде, диаметр и толщина стенки тонкой кишки достоверно больше (р<0,01). Перистальтика в кишечнике замедлена, либо отсутствовала (р<0,01). На отдельных участках тонкой кишки появлялось маятникообразное перемещение слизистой (р<0,05), кроме того, наблюдалось депонирование жидкости в просвете тонкой кишки и желудка (р<0,01). У всех больных определялась свободная жидкость в брюшной полости (р<0,01).
Микробиологические исследования показали (табл. 3), что у больных с ОКНД по сравнению с больными без ОКНД отмечались выраженные изменения видового состава микрофлоры тонкой кишки (р<0,01). Место лактобацилл, бактероидов и бифидобактерий занимала гнилостная флора (р<0,01).
Таблица 2
Стенографические признаки изменения желудочно-кишечного тракта у больных ОАХП
Сонографические признаки
До операции
без ОКНД
п - 238
с ОКНД
п - 1 42
После операции
без ОКНД
п - 238
1 -3 суток
с ОКНД
п - 142
без ОКНД
п - 238
4-6 суток
с ОКНД
п - 142
Диаметр тонкой кишки, мм Толщина стенки, мм Складчатость слиз. оболочки:
Перистальтика
Внутрипросв. депонирование жидкости: «застойный» желудок:
Свободная жидкость в брюшной полости:
21,5+1,2 3,5+0,3 не выражена
норма нет нет нет
28,4+1,3 4,0+0,2
выражена
ослаблена
есть есть есть
25,8+1,1 3,8+0,5 не выражена ослаблена
нет нет нет
32,3+1,9 5,1+0,2
выражена
маятникообразная или отсутствует
есть есть есть
23,7+1,5 3,4+0,2 не выражена ослаблена
нет нет нет
30,6+1,4 4,6+0,2
выражена
маятникообразная или отсутствует
есть есть есть
2348532353534848232348534823235323534823482348482353
ШИШ 111Н111!П[И!1111!11!]П1Н1И1И1ИИ11Ш!11ШШ!11Ш111Ш1!11]П
2004
Таблица 3
Влияние ОАХП на видовой состав микрофлоры тонкой кишки
Аэробы и факультативные анаэробы Анаэ робы
без ОКНД (n-48) с ОКНД (n-29) без ОКНД (n-48) с ОКНД (n-29)
Eschrichia coli - (25% патогенные формы) Стафилококки - (31% патогенные формы) Стрептококки -(29% гемолитические) Лактобациллы -(97%) Грибы вида Candida Eschrichia coli -(86% патогенные формы) Синегнойная палочка - (45%) Стафилококки -(82% патогенные формы) Стрептококки -(79% гемолитические) Лактобациллы -(6,7%) Proteus mirabilis -(72%) Klebsiella - (62%>) Плесневые грибы - (89%) Бактероиды - (95%) Бифидобактерий - (98%) Клостридии - (6,8%) Бактероиды - (17,3%) Бифидобактерий - (6,7%) Клостридии - (93%) Эубактерии -(82%)
Примечание: жирным шрифтом отмечены микробы, высеянные только у больных с ОКНД.
Сравнительные исследования параметров эндогенной интоксикации определили (табл. 5), что концентрация всех параметров эндотоксинемии в крови, оттекающей от кишечника, значительно выше (р<0,01), особенно ПЭМ и ССЭ (р<0,01).
Это свидетельствует о том, что продукты жизнедеятельности аллохтонной микрофлоры на порядок токсичнее нормальной микрофлоры тонкой кишки.
Таблица 4
Параметры эндотоксинемии в периферическом и мезентериальном кровотоке у больных ОАХП
Группы больных Регион кровотока Параметры эндотоксинемии
ППОЛ, ммоль/л СМП, усл. ед ПЭМ, усл. ед ССЭ, %
без ОКНД (n - 54) Периферич. Мезентер. 15,3±1,4 20,5±1,6 0,22±0,02 0,28±0,03 12,2±1,3 16,5±1,6 44,3±3,7 52,3±3,3
с ОКНД (n - 32) Периферич. Мезентер. 26,2±1,2 41,8±2,1 0,36±0,04 0,50±0,05 24,5±1,4 39,8±2,0 74,3±4,5 98,4±5,2
Следует отметить, что нарушения микробиоценоза носили однотипный характер, независимо от конкретной нозологии.
Результаты наших исследований дали основания выделить в развитии ОКНД 3 последовательных периода: 1 - острое нарушение мо-торно-эвакуаторной функции кишечника; 2 - глубокие изменения в соотношениях бактериальных популяций в тонкой кишке; 3 - гибель энтероци-тов под воздействием эндотоксинов патогенной микробной флоры.
Поэтому в зависимости от периода ОКНД у больных ОАХП в комплекс стандартной терапии включались лечебные мероприятия, непосредственно направленные на коррекцию развивающегося патологического процесса.
Прежде всего проводили коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции тонкого кишечника гастродуоденокинетиками (церукал и да-ларгин) и пресакральными многокомпонентными
новокаиновыми блокадами (0,25 %-й раствор новокаина - 200 мл + антибиотики и клексан).
Наиболее рациональной схемой антибиоти-котерапии считаем применение фторхинолонов (пефлоксацина) и метронидазола. Для снижения риска развития грибковой суперинфекции назначали флуконазол. В случаях наружного дренирования желчных путей, сопровождающегося жел-чепотерей свыше 200 мл в сутки, в комплекс лечения ОКНД включали холесорбцию, которая устраняла отрицательные последствия желчепо-тери на микрофлору кишечника.
Для нейтрализации в кишечнике токсических продуктов жизнедеятельности аллохтонной микрофлоры применялись различные энтеро-сорбенты (энтеросорб, энтеросгель, полифепан и др.) per os, по назогастральному зонду и в виде клизм. Избыточное образование ППОЛ ингиби-ровали введением прооксиданта (гипохлорид натрия) и антиоксидантов (мексидол, Vit. С, Е).
После операции повторяли пресакральные блокады. Обязательно использовали эндолим-фатическое введение лекарственных препаратов через дренированный паховый лимфоузел, что позволяло подводить лекарственные препараты непосредственно к брыжейке тонкого кишечника и на 50 % снижать их дозировку.
Применение современных методов диагностики и разработанного алгоритма лечения у больных с ОАХП дало возможность избежать развития ОКНД у 69 (8 %) больных и уменьшить летальность с 138 (16 %) до 103 (12 %).
ВЫВОДЫ
Своевременная диагностика и этиопатоге-нетическое лечение острой кишечной недоста-
точности у больных острой абдоминальной хирургической патологией позволили уменьшить частоту ее развития и снизить летальность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баллет Б. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Сб. н. раб. - Архангель-ское-Громсе. - 1998. - Вып. 5. - С.202-206.
2. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов О.Г, и др. // Анестезиол. и реаниматол. - 1997. - № 3. -С.34-36.
3. Bounous G. // Surgery. - 1990. - Vol. 107, №3. -P. 118-119.
4. Gimondo P, La-Bella A., Mirk P., Torsoli A. // Ab-dom. Imaging. - 1995. - Vol. 20, №1. - P.6-33.
Zhidovinov G.I., Klimovich I.N., Popova I.S., Milovanov A.B., Ahmed Omar Al-Dousari Diagnostics and clinics of intestinal insufficiency in patients with acute abdominal surgical pathology // Vestnik of Volgograd State Medical University. - 2004. - № 2(11). - P. 72-75.
865 patients with an acute abdominal surgical pathology are surveyed (AASP), thus acute intestinal insufficiency (AIID) was revealed in 182 (21 %) cases. Dynamic clinical picture, was studied: motion-evacuatorial function of a gastroenteric path, its sonografic picture, microbiocenosis of the small intestine, comparative researches in a peripheral blood-circulation and blood of a degree flowing from intestines endogenic toxemia are also made. Results of researches have allowed to develop early diagnostics and to carry out appropriate treatment before operation, during operation and in the postoperative period that has caused decrease in AIID development by 8 °%>. It has in turn led decreased morbility in patients with various AASP from 16 % up to 12 %0.
УДК 616.33-006.6-08-06
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАКЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОГО СТЕНОЗОМ
В.Ф. Касаткин, К.В. Шурыгин, А.Ю. Максимов, О.Ю. Каймакчи
Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Министерства здравоохранения РФ
Хороший нутритивный и водно-электролитный статус организма важен для улучшения выживания и качества жизни больных раком желудка. Причиной мальнутриции и нарушений водно-электролитного баланса у больных при раке желудка является энергетический дисбаланс, развивающийся в результате потерь пищи с рвотой, увеличенного расхода энергии из-за онкологического заболевания и неадекватного поступления питательных веществ и микроэлементов, обусловленного стенозом кардиального либо пило-рического отделов желудка [1,5]. При хирургическом лечении рака пилорического отдела желудка важно последующее максимально возможное восстановление пищеварительно-транспортного конвейера.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить переваривающую способность пищеварительных секретов у больных после хирургического лечения рака пилорического отдела желудка в условиях зондового введения желудочного содержимого через микроэнтеростому.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводили по результатам хирургического лечения больных раком пилори-ческого отдела желудка (п=166). Всем больным был выполнен ряд реконструктивных операций с наложением гастроеюноанастомоза.
Далее среди пациентов были выделены 2 группы. В основной группе (п=81) у пациентов собирали содержимое желудка, оттекающее через назогастральный зонд, а также дуоденальный химус, извлекаемый через катетер приводящего отдела тощей кишки. Дуоденальное и желудочное содержимое смешивали экстракорпорально, а затем инкубировали в термостате в течение 40 мин при температуре 37 оС. Затем смесь желудочного и дуоденального содержимого возвращали в микроэнтеростому тощей кишки. Смешивание желудочного и дуоденального соков направлено на восполнение полноценного состава ферментов, субстратов, повышение рН содержимого ввиду нейтрализации соляной кислоты желудочного сока бикарбонатами поджелудочного секрета. Это действие необходимо, так как при кислой реакции сока снижается актив-
