CC BY
10health and the opportunities for maintaining it. This is the path towards raising the health indicators in insured people, which would result in achieving better economic results for the insurance funds.
References
1. Health Insurance Act.
2. Nikolov N., N. Mikhailov, N. Popov, T. Zlatanova. Voluntary Health Insurance in Bulgaria, Proceedings from the fourth scientific conference with international participation "Multidisciplinary approach in health care", November 19, 2020. Medical University of Sofia, Central Medical Library, 2021, ISBN 978-619-7491-32-6, pp. 20-22.
3. Zlatanova, T., Tsv. Petrova-Gotova, N. Popov, D. Shtereva-Tzunni, R. Yaneva, Economics of Healthcare, GorexPress, Sofia, 2017.
КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК ТРОМБОТИЧНО1 ТРОМБОЦИТОПЕН1ЧНО1 ПУРПУРИ, ЯКА ПРИХОВУВАЛАСЯ ЩД МАСКОЮ ВАЖКОЮ ПРЕЕКЛАМПСП
Дука Ю.М.
Днтровський державний медичний yuieepcumem, доктор медичних наук, доцент кафедри акушерства, гтекологи та перинатологи факультету пклядипломно'1 освiти Ющенко М.1.
Днтровський державний медичний yнiвeрситeт, очний аспiрант кафедри акушерства, гтекологи та перинатологи факультету пклядипломно'1 освiти
CLINICAL CASE OF THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPOSE HIDDEN UNDER THE
MASK OF SEVERE PREECLAMPSIA
Duka Y,
Dnipro State Medical University, doctor of medical sciences, associate professor of obstetrics,
gynecology and perinatology Faculty of Postgraduate Education Yushchenko M.
Dnipro State Medical University, full-time graduate student of the Department of Obstetrics,
gynecology and perinatology Faculty of Postgraduate Education DOI: 10.5281/zenodo.6616410
АНОТАЦ1Я
Наводиться опис дiагностики та ефективного лшування тромботично! тромбоцитопешчно!' пурпури (ТТЛ), що розвинулася в останньому тримес^ ваптносп. У хворо! 26 рошв на 32 тижш ваптносп з'яви-лися змши з боку лабораторних маркерiв на rai вiдсутностi скарг. В аналiзах кровi було виявлено анемiю, ретикулоцитоз, тромбоцитопенiю, пiдвищення АлСТ, АлАТ, у сечi - пiдвищення рiвня бiлка (протеiнурiя). Пацieнтцi проведено визначення полiморфiзмiв у генах тромбофiлii та ангюгенезу на початку вагiтностi. Термiнове розродження на п'ятий день хвороби iз попереднiм введениям преднiзолону забезпечили наро-дження здорово! дитини масою 1460 г, довжиною 39 см, з оцшкою за шкалою Апгар 4/6 балiв. Пiсля по-логiв, на тл терапii преднiзолоном, зберiгалися тромбоцитопешя на рiвнi 52х109/л, кумбс-негативна гемо-лiтична анемiя, протеiнурiя, мiкрогематурiя. На mдставi мшроангюпатично!' гемолггично!' анемii та тром-боцитопенii, появи генералiзованого петехiального висипу та екхiмозiв, встановлено дiагноз тромботично! тромбоцитопенiчно!' пурпури. Згодом дiагноз був остаточно пiдтверджений виявленням низько! активно-стi ADAMTS-13.
4. Financial Supervision Commission (FSC). www.fsc.bg.
5. Yaneva R. Social Priorities and Market in Healthcare, Medical Meridians Magazine, ed. of the Center for Sustainable Development, 2020, no. 2, ISSN 1314-1090, pp. 16-20
6. Andreeva-Raynova T., Ts. Vodenicharov, N. Popov. Challenges for health insurance in Bulgaria. Health and Science, December 2016, Year VI, Issue 4 (024), pp. 16-19.
7. Insurance Code.
8. https://www.eiopa.europa.eu/media/speeches-presentations/speech/crisis-and-recovery-challenges-and-opportunities-insurance_en.
ABSTRACT
We report a case of diagnosis and successful treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) developing in the third trimester of gestation. At the 32nd week of pregnancy, a 26-year-old patient developed changes in laboratory markers against the background of no complaints. Blood tests revealed anemia, reticulocytosis, thrombocytopenia, increased AST, ALT, in the urine - an increase in protein levels (proteinuria). The patient underwent the determination of polymorphisms in the genes of thrombophilia and angiogenesis at the beginning of pregnancy. Urgent delivery on the fifth day of illness with a preliminary administration of prednisolone ensured the birth of a healthy child weighing 1460 g, 39 cm long, with an Apgar score of 4/6 points. After delivery, on the background of prednisolone therapy, thrombocytopenia remained at the level of 52x109/l, Coombs-negative hemolytic anemia, proteinuria, microhematuria. Based on microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia, the appearance of a generalized petechial rash and ecchymosis, a diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura was made. Subsequently, the diagnosis was finally confirmed by the detection of low ADAMTS-13 activity.
Ключевые слова: тромботична тромбоцитопешчна пурпура, гемолггачна aHeMia, тромбоцитопешя, ADAMTS-13, прееклампая, ваптшсть.
Keywords: thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic anemia, thrombocytopenia, ADAMTS-13, preeclampsia, pregnancy.
Вступ.
Тромботична тромбоцитопешчна пурпура (ТТЛ) - рвдюсне, але потенцшно смертельне захво-рювання кровг Його частота становить вщ 2 до 6 на м№йон людей. Одшею з причин ТТЛ е успадкова-ний тяжкий дефщит активносп АОАМ^-13 у плазм^ що виникае внаслвдок мутацш АОАМ^-13. Найчаспше ТТЛ розвиваеться через аутоан-титша, яш пригшчують актившсть АОАМ^-13 у плазмг Такий вид ТТЛ називаеться iмуноопосеред-кованим (1ТТП). Понад 95% вах випадшв ТТЛ при-падае на 1ТТЛ, тодi як спадкова ТТЛ становить <5% випадшв [1,2,5,9]. У деяких групах, таких як, маленькi дгги та вагiтнi жiнки, спадкова ТТЛ може становити вiд 25% до 50% уах випадкiв ТТЛ. Лро-яви ТТЛ характеризуються тромбоцитопенiею, мжроанпопатичною гемолiтичною анемiею та рiз-ним ступенем ушкодження внутрiшнiх органiв. Ц ознаки та симптоми значною мiрою перетинаються з iншою тромботичною мжроанпопапею - ге-молiтико-уремiчним синдромом (ГУС), який вклю-чае ГУС, пов'язаний з шигатоксином, та ГУС, опо-середкований комплементом [7]. Вiдмiннiсть мiж ТТЛ та ГУС заснована на тесп активностi ADAMTS-13 у плазмг Активнiсть ADAMTS-13 у плазмi менше 10 МО/дл (часто позначаеться як 10% вщ нормально! активностi ADAMTS-13) е характерною ознакою ТТЛ. Коли актившсть ADAMTS-13 у плазмi перевищуе 10 МО/дл, дiагноз ГУС слiд розглядати пiсля виключення iнших вторинних причин тромботично! мжроангюпатп. Вiдмiннiсть мiж ТТЛ та ГУС мае виршальне значения для шщшвання вiдповiдноi терапевтично! стратегii [3,6,8,9]. ТТЛ, небезпечне для життя захворюваиия кров^ мае значну захворюваиiсть та смертшсть у гострiй фазi. Як при спадкових, так i при iмуноопо-середкованих формах ТТЛ також впливае на яшсть життя пацiентiв у довгостроковш перспективi через загострення, рецидиви та стiйкi нейрокогнiтивнi де-фекти. Незважаючи на нещодавнi досягнення у дiагностицi та лiкуваннi, ТТЛ продовжуе представ-ляти серйозну проблему для медичних працiвникiв та пацiентiв. £ обмежеш та рiзнорiднi даиi про те, як найкраще поставити раннш дiагноз, як вiдрiз-
нити його ввд iнших форм тромботично! мшро-aнгiопaтii та як керувати ТТП у гострому eпiзодi та шд час ретси. Через рiдкiсть ТТП у бшьшосп медичних прaцiвникiв дуже обмежений досвiд бо-ротьби з цим захворюванням [5,7,8,10].
Клiнiчне спостереження.
До вщдшення пaтологii вaгiтностi Комуналь-ного пiдприeмствa «Дшпропетровський обласний перинатальний центр 3i стaцiонaром «ДОР» (медична установа III рiвня aкрeдитaцii) гос-пiтaлiзовaно пaцieнтку В., 26 рошв, у зaдовiльному стaнi з дiaгнозом: I вaгiтнiсть, 31 тиждень. Тромбо-цитопeнiя. Анeмiя середнього ступеня. Носiй полiморфiзму у генах тромбофш! високого ризику (F2-протромбiн). Скарг при госттатзацд пaцieнткa не висувала. Приводом для госттатзацд стали ре-зультати лабораторних мeтодiв дослiджeння, якi проводились зпдно з грaфiком вiзитiв. Було ввдзна-чено збiльшeння рiвня печшкових трaнсaмiнaз: ала-нiнaмiнотрaнсфeрaзa (АЛТ) - 52 Од/л, аспартатамь нотрансфераза (АСТ) - 34 Од/л; звертала на себе увагу тромбоцитопешя на рiвнi 45,9х109/л, aнeмiя середнього ступеня тяжкосп - Hb 82 г/л, протешу-рiя (разова порцiя) становила 0,75 г/л. Особливу увагу привертав на себе увагу той факт, що за два дш до отримання перерахованих вище aнaлiзiв па-щентка здавала клiнiчний aнaлiз кровi, в якому рь вень Hb був 104 г/л.
З анамнезу: дана ваптшсть ускладнилася за-грозою переривання вaгiтностi в тeрмiнi гeстaцii 6 тижшв з утворенням рeтрохорiaльноi гематоми ро-змiрaми 12^10 мм. На етат ускладнення стaбiлiзaцiя гематоми проводилася з використання транексамово1' кислоти в дозi 500 мг 3 рази на добу протягом 3 дiб. На цьому ж тeрмiнi шд час прове-дення дослiджeння на наявшсть полiморфiзмiв у генах тромбофш1' були виявлeнi полiморфiзми в генах: F2-протромбiн 20210 G>A, PAI-1 4G/5G. У зв'я-зку з виявленим гетерозиготним полiморфiзмом у геш F2-протромбiн у поеднaннi з гомозиготним у ген РА1-1 ваптнш пiсля стабшзацп гематоми була призначена тeрaпiя низькомолекулярними гепари-нами (еноксапарин натрш) з розрахунком викорис-товувано1' дози з урахуванням маси тша пaцiентки -
20 мг 2 рази на день щдшшряно щодня у безперер-вному режимг На тл тераш! регрес гематоми спо-стертався протягом 2 тижшв. Шсля проведения ультразвукового скриншгу в 11 тиж. та 3 дш з до-датковим проведенням вим1рювання пульсацшних шдекав у маткових артер1ях, дослвдження PRISCA-1 та плацентарного фактора росту (PLGF) було проведено розрахунок ризишв розвитку прееклампсп, зпдно з калькулятором Фонду медицини плода (Fetal medicine foundation - FMF), який виявив ни-зький ризик (1 :1667). Також, у подальшому паще-нтщ було проведено перерахунок ризишв у II триместр! в терм1т 23-24 за допомогою визначення рь вня сгаввадношення водорозчинна тирозиншназа-1 / плацентарний фактор росту (SFLT-1/PLGF), яке вщповвдало 2,287, що також сввдчило на користь низького ризику розвитку плацента-асоц1йованих ускладнень протягом найближчих 4 тижшв геста-ци.
Кр1м цього, додатково, тсля отримання пош-формовано! згоди, пащентщ проведено визначення пол1морф1зм1в у генах анпогенезу (судинно-ендо-тел1ального фактора росту А (VEGFA -634 C>G) та синтази окису азоту (NOS3 -786 C>T). За результатами цих анал1з1в у пащентки були виявлеш гетеро-зиготш пол1морф1зми в геш VEGFA -634 C>G i NOS3 -786 C>T, яю е алелями ризику виникнення плацентарно! дисфункци.
Вiдсутнiсть скарг, а також абсолютно нормаль-ний рiвень артерiального тиску (АТ) - 110/70, пульс - 78 уд/хв, дозволили повторити аналiз кровi на спiввiдношення SFLT-1/PLGF при надходженш для повторного розрахунку ризик1в розвитку ускладнень, пов'язаних iз плацентарною дисфункщею (прееклампсiя, затримка зростання плода). Результат цього дослщження показав рiвень SFLT-1/PLGF 155,4, що сввдчило про наявнiсть виражено! плацентарно! дисфункци та високого ризику пренаталь-них ускладнень. Також варто зазначити, що стан плода весь перюд перебування матерi в стацiонарi був задовшьним, пiдтвердженням чого були результата проведення КТГ та УЗД у динамщг Вра-ховуючи наростаючi змiни в лабораторних показ-никах, результати дослщження спiввiдношення SFLT-1/PLGF був проведений консилум у складi лжаря-акушера-пнеколога, лiкаря-гематолога, лiкаря-анестезiолога-реанiматолога. Пiсля проведення консилiуму прийнято рiшення про призна-чення глюкокортикостеро!дно! терапй' для збшь-шення кiлькостi тромбоцитiв та подальше пролон-гування вагiтностi. Однак, через 2 доби у пащентки рiзко збiльшуеться рiвень АТ до 140/110 мм. рт. ст, а також була вщзначена негативна динашка в кль нiчному аналiзi кров^ а саме: зниження кiлькостi тромбоципв до 30 Г/л. Було ухвалено рiшення про завершення вагiтностi шляхом ургентного оперативного розродження.
При проведенш кесаревого розтину було вилу-чено дитину ж1ночо! статi, масою 1460 г, довжиною 39 см, з оцшкою за шкалою Апгар 4/6 балiв. Незва-жаючи на низький рiвень тромбоцитiв, загальна крововтрата була 700 мл. Результати патопсто-логiчного дослщження плаценти виявили хронiчну
субкомпенсовану фето-плацентарну недостатнiсть на кшталт материнсько! мальперфузп, гiпоксичнi змiни у дистальних вщдшах ворсин, осередки псев-доiнфарктiв.
Шсляпологовий перiод ускладнився появами генералiзованого петехiального висипу та екхiмозiв, а також вщсуттстю позитивно! динамiки пiд час тсляоперацшного лiкування з нормалiзацi! рiвня гемоглобiну та тромбоцитiв. У зв'язку з цим, пацieнтцi було рекомендовано дослвдження кровi на активнiсть ADAMTS-13. Отриманий результат виявив активнiсть ADAMTS-13 на рiвнi 2%, на-явнють прикордонного значения рiвня антитiл ADAMTS-13 - 14,5 u/ml. Встановлено дiагноз тром-ботично! тромбоцитопенiчно! пурпури.
Пащентка виписана на 10 добу пiсля кесаревого розтину з рекомендащями щодо подальшого лiкування та спостереження у гематолога.
На жаль, дiагноз ТТП був виставлений нами вже ретроспективно i тому ми не вели жшку, зпдно з сучасними рекомендащями, але своечасне, мож-ливо, навпъ iмперiчне призначення глюкокортико-стеро!дiв, позитивно вплинуло на результати дано! ваптностг Крiм того, рекомендацi! м1жнародного товариства тромбозу та гемостазу також рекомен-дують розпочинати глюкокортикостеро!дну тера-тю до отримання результату на актившсть ADAMTS-13. Але навiть при повнш впевненостi, що це була саме ТТП, хоча дiагностика в нашш кра-!нi цього ускладнення зазнае великих труднощiв, ми могли зикнутися з фiнансовими проблемами в лшуванш цього захворювання в нашiй кра!ш.
Таким чином, наведене клiнiчне спостереження доводить, що тд маскою ктшчно! картини прееклампсй' можуть ховатися досить рвдшсш та тяжи захворювання, як1 дуже часто призводять до ле-тальних наслiдкiв або тватдизацц пацiенток. При цьому, вщсутшсть цiлодобового рутинного доступу до таких специфiчних дослiджень, як визначення активносп ADAMTS-13 та визначення рiвня спiввiдношення SFLT-1/PLGF, вiдсувае нас на крок назад ввд отримання та накопичення безцiнного кль шчного досвiду з ведення вагiтностi у пащенток з тромботичними мiкроангiопатиями, диференщаль-но! дiагностики цiе! групи хвороб.
Cn^OK лiтератури
1. Кирсанова Т.В., Меркушева Л.И., Козловская Н.А. и др. Атипичный гемолитико-уремиче-ский синдром при беременности: особенности течения, сложности диагностики, подходы к терапии. Акушерство и гинекология. 2013; 6: 70-5.
2. Филатов Л.Б. Тромботическая тромбоцито-пеническая пурпура. В кн.: Редкие гематологические болезни и синдромы. Под ред. М.А. Волковой. М.: Практическая медицина, 2011: 32-51.
3. Allford S.L., Hunt B.J., Rose P. et al. Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. Br. J.Haematol. 2003; 120(4): 556-73
4. Keiser S.D., Boyd K.W., Rehberg J.F. et al. A high LDH to AST ratio helps to differentiate preg-
nancy-associated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) from HELLP syndrome. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2012; 25(7):1059-63.
5. Mariotte E, Azoulay E, Galicier L, et al. Epidemiology and patho-physiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016;3:e237-e245.
6. Raman R., Yang S., Wu H.M., Cataland S.R. ADAMTS13 activity and the risk of thrombotic thrombocytopenic purpura relapse in pregnancy. Br. J.Haematol. 2011; 153(2): 277-9.
7. Reese JA, Muthurajah DS, Kremer Hovinga JA, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Children and adults with thrombotic thrombocy-topenic purpura associated with severe, acquired Adamts13 deficiency:
comparison of incidence, demographic and clinical features. Pediatr Blood Cancer. 2013;60:1676-1682.
8. Sarode R., Bandarenko N., Brecher M.E. et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: 2012 American Society for Apheresis (ASFA) consensus conference on classification, diagnosis, management, and future research. J. Clin. Apher. 2013 Oct 17. PMID: 24136342.
9. Tsai H.M. Thrombotic thrombocytopenic purpura and the atypical hemolytic uremic syndrome: an update. Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 2013; 27(3): 565-84.
10. Zheng, X.L., Vesely, S.K., Cataland, S.R., Coppo, P., Geldziler, B., Iorio, A., Matsumoto, M., Mustafa, R.A., Pai, M., Rock, G., Russell, L., Ta-rawneh, R., Valdes, J., Peyvandi, F., 2020. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Thrombosis and Haemostasis 18, 2486-2495. doi:10.1111/jth.15006.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH PERFORATED DUODENAL ULCER
Omarov N., Aimagambetov M., Bulegenov T., Mukataeva A., Kaldybek A., Apetova A., Toleuova A., Konopyanova N., Orinbay A.
Department of "Hospital and Pediatric Surgery" Non-Profit Joint Stock Company "Semey Medical University",
Semey, Republic of Kazakhstan DOI: 10.5281/zenodo.6616416
ABSTRACT
The article reflects the types of surgical treatment of perforated ulcers of the stomach and duodenum in the surgical department of the University Hospital non-profit joint stock company «Medical University of Samey». The article presents the experience of treating 19 patients. The analysis of the long-term results of surgical treatment and the quality of life of patients in the period from 2017 to 2022 is given.
Keywords: ulcer suturing, ulcer excision, duodenoplasty, minimally invasive technologies.
Introductions
The relevance of the problem. Gastric ulcer and duodenal ulcer is and remains today one of the urgent health problems [2,3,4] Perforation is a life-threatening complication observed on average in 5% of patients with peptic ulcer disease. However, if patients are overly exposed to adverse factors and do not receive adequate conservative treatment, the risk of perforation may increase significantly. [1,6,8,12,17,18]
In the literature, perforation among ulcerative patients ranges from 5-15%. This complication occurs significantly more often in men than in women aged 2040 years (67.6%). There is evidence that peptic ulcer disease mainly affects men (9:1) aged 30 to 55 years. Currently, perforating ulcers of the stomach and duodenum account for 0.1% of surgical diseases. In acute surgical pathology of abdominal organs, the perforation of ulcers is 1.5-2.6% [5,7,11,13,16,23].
One of the most frequent indications for surgery is the perforation of an ulcer. Duodenal localization of the
ulcer accounts for the majority of cases of perforation (75-85%). This complication is characterized by a fairly high mortality rate (depending on the clinical group of patients - 5%-30%) [4,9,10,20,22,25]. The greatest number of perforations is observed in the autumn and spring season, which coincides with the frequency of exacerbation of peptic ulcer disease. Contributing factors are quite often some external influence: nervous experience, stomach overflow with food, alcohol intake, physical stress and trauma, fatigue and other adverse factors. Perforation occurs in both old and fresh ulcers. Perforation is more often complicated by ulcers located on the anterior surface of the duodenum, small curvature of the stomach. [14,15,19,21,27].
The key issue in the treatment of perforated ulcers is the problem of choosing the optimal surgical tactics, which at the same time allows to reduce the risk of death and achieve the most favorable functional result. This approach should take into account not only the general principles of abdominal surgery, but also the
