CC BY
37
Настанови почки
Guidelines "б’'-'**'■'і '-.''Л-оФчН XXV-/ ШШШюШШШшШ НИРКИ
КЛІНІЧНІ ПРАКТИЧНІ НАСТАНОВИ KDIGO З АНЕМІЇ ПРИ ХХН
Члени ради KDIGO
Співголови робочої групи:
Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD, PhD Kai-UweEckardt, MD; Bertram L. Kasiske, MD; David C. Wheeler, MD, FRCP
Автори/члени робочої групи:
Omar I. Abboud, MD, FRCP Sharon Adler, MD, FASN Rajiv Agarwal, MD Sharon P. Andreoli, MD Gavin J. Becker, MD, FRACP Fred Brown, MBA, FACHE Daniel C. Cattran, MD, FRCPC Allan J. Collins, MD, FACP Rosanna Coppo, MD Josef Coresh, MD, PhD Ricardo Correa-Rotter, MD Adrian Covic, MD, PhD
Jonathan C. Craig, MBChB, MM (ClinEpi), DCH, FRACP, PhD
Angelde Francisco, MD
Paulde Jong, MD, PhD
Ana Figueiredo, RN, MSc, PhD
Mohammed Benghanem Gharbi, MD
Gordon Guyatt, MD, MSc, BSc, FRCPC
David Harris, MD
Lai Seong Hooi, MD
Enyu Imai, MD, PhD
Lesley A. Inker, MD, MS, FRCP
Michel Jadoul, MD
Simon Jenkins, MBE, FRCGP
Suhnggwon Kim, MD, PhD
Класифікація рівня рекомендацій
Martin K. Kuhlmann, MD Nathan W. Levin, MD, FACP Philip K.-T. Li, MD, FRCP, FACP Zhi-Hong Liu, MD Pablo Massari, MD
Peter A. McCullough, MD, MPH, FACC, FACP
Rafique Moosa, MD
Miguel C. Riella, MD
Adibul Hasan Rizvi, MBBS, FRCP
Bernardo Rodriquez-Iturbe, MD
Robert Schrier, MD
Justin Silver, MD, PhD
Marcello Tonelli, MD, SM, FRCPC
Yusuke Tsukamoto, MD
Theodor Vogels, MSW
Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD, FRCP
Christoph Wanner, MD
Elena Zakharova, MD, PhD
Співробітники з підготовки настанови NKF-KDIGO:
Kerry Willis, PhD, Senior Vice-President for Scientific Activities
Michael Cheung, MA, Guideline Development Director
Sean Slifer, BA, Guideline Development Manager
Ключові посилання
Термінологія та опис градацій рекомендацій настанов
Кожна глава містить рекомендації, сила яких позначається як «рівень 1» або «рівень 2» і якість підтвердження доказів — як A, B, C або D.
Ступінь* Пацієнти Клініцисти Дія
Рівень 1: «Ми рекомендуємо» Більшість осіб у даній ситуації віддали б перевагу рекомендованим діям і невелика частина відмовилися б Рекомендований алгоритм дій слід призначати більшості пацієнтів Рекомендація може бути застосована для розробки політики або як основа для формування практичних розробок
Рівень 2: «Ми пропонуємо» Більшість осіб у даній ситуації віддали б перевагу рекомендованим діям, але чимало відмовилися б Для різних пацієнтів можуть бути обрані різні підходи. Кожному пацієнту необхідна допомога згідно з потребами та побажаннями Дані рекомендації, імовірно, потребують обговорення із залученням зацікавлених осіб до їх реалізації
Примітка: * — додаткова категорія «не оцінюється» використовується тоді, коли немає достатніх даних для отримання доказів.
Рівень Рівень доказовості Значення
A Високий Ми впевнені, що реальний ефект близький до очікуваного
B Помірний Реальний ефект близький до очікуваного, але не виключено, що він суттєво відрізняється
C Низький Реальний ефект може суттєво відрізнятися від очікуваного
D Дуже низький Оцінка ефекту надто ненадійна і часто буде далека від істини
Стадії хронічної хвороби нирок (XXH)
Стадія ХХН Опис ШКФ (мл/хв/1,73 м2)
1-ша Ураження нирок із нормальною або підвищеною ШКФ > 90
2-га Ураження нирок із незначним зниженням ШКФ 60-89
3-тя Помірне зниження ШКФ 30-59
4-та Виражене зниження ШКФ 15-29
5-та Ниркова недостатність < 15 або діаліз
Примітки: ХХН 1-5Т — для трансплантованих пацієнтів; 5Д — для діалізних пацієнтів (ГД або ПД).
Сучасна номенклатура хронічної хвороби нирок (ХХН), що використовується КРЮО
ХХН Категорії
Визначення
ХХН ХХН будь-якої стадії (1-5), з нирковим трансплантатом або без нього, включаючи недіалізну (діаліз-незалежну) ХХН (ХХН 1-5 НД) і діаліз-залежну ХХН (ХХН 5Д)
ХХН НД Недіалізна (діаліз-незалежна) ХХН будь-якої стадії (1-5), з нирковим трансплантатом або без нього (таким чином, ХХН виключає ХХН 5Д)
ХХН T Діаліз-незалежна ХХН будь-якої стадії (1-5) з нирковим трансплантатом
Конкретні стадії ХХН
ХХН 1, 2, 3, 4 Конкретні стадії ХХН, ХХН НД, ХХН Т
ХХН 3-4 тощо Діапазон конкретних стадій (у даному випадку ХХН 3 і ХХН 4)
ХХН 5Д Діаліз-залежна ХХН 5
ХХН 5ГД Гемодіаліз-залежна ХХН 5
ХХН 5ПД Перитонеально-діаліз-залежна ХХН 5
Коефіцієнти переведення метричних одиниць в одиниці СІ
Параметр Метричні одиниці Коефіцієнт заміни Міжнародні одиниці
Феритин нг/мл 1 мкг/л
Гемоглобін г/дл 10 г/л
Примітка
Kidney International Supplements, 2012, 2, 279; doi:10.1038/kisup.2012.37
Розділ 1. Використання клінічних настанов
Клінічні настанови базуються на систематичному літературному пошуку, проведеному востаннє на жовтень 2010 року, доповненому додатковими доказами на березень 2012-го. Настанови розроблені для надання інформації та допомоги в прийнятті рішення. Вони не призначені для визначення стандартів медичної допомоги та не можуть бути відповідно тлумачені, а також не можуть бути інтерпретовані як ексклюзивний курс ведення хворих. Варіації в практиці неминуче будуть виникати, коли клініцисти братимуть до уваги індивідуальність пацієнта, наявні можливості та обмеження відповідно до типу лікувального закладу. Кожен фахівець при використанні цих рекомендацій є відповідальним за оцінку і доречність їх застосування в будь-якій конкретній
клінічній ситуації. Рекомендації для досліджень, що j містяться в цьому документі, є узагальненими і не є офіційним протоколом.
Розділ 2. Інформаційне підґрунтя
Kidney Disease: Improving Global Outcomes j (KDIGO) докладає всіх можливих зусиль, щоб і уникнути фактичного або передбачуваного конфлікту інтересів, що може виникнути як наслідок сторонніх втручань або персональних, професійних чи ділових інтересів членів Робочої групи. Від усіх учасників Робочої групи вимагались повні підписані представлення інформації та атестаційні форми, що відображали всі взаємовідносини, які могли сприйматися або бути фактичними ознаками конфлікту інтересів. Цей документ щорічно оновлюєть- j ся, а інформація відповідно коригується. Уся відома j інформація опублікована в повному обсязі в кінці цього документу в біографії членів робочої групи і в jj розділі «Розкриття інформації», і вона зберігається у і файлі в NKF, керуючого агента для KDIGO.
І Члени робочої групи
jS Kidney International Supplements, 2012, 2, 281; ’ ! doi:10.1038/kisup.2012.39
! Співголови робочої групи
John J.V. McMurray, MD, FRCP, FESC Patrick S. Parfrey, MD, FRCPC, FRSC BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre j Memorial University Medical School Glasgow, United I Kingdom St. John’s, Canada
і Робоча група
John W. Adamson, MD, University of California at і San Diego, San Diego, CA, USA
Pedro Aljama, MD, PhD, Hospital Universitario I Reina Sofia, Cordoba, Spain
Jeffrey S. Berns, MD, The Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
Julia Bohlius, MD, MScPH, University of Bern,
! Bern, Switzerland
Tilman B. Druueke, MD, FRCP, Universite de Picardie Jules Verne, Amiens, France
Fredric O. Finkelstein, MD, Yale University, New Haven, CT, USA
Steven Fishbane, MD, North Shore-LIJ Health System, Manhasset, NY, USA
Tomas Ganz, PhD, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, USA
Iain C. Macdougall, BSc, MD, FRCP, King’s College Hospital, London, United Kingdom
Ruth A. McDonald, MD, Seattle Children’s j Hospital, Seattle, WA, USA
Lawrence P. McMahon, MBBS, MD, Monash University, Box Hill, Australia
Gregorio T. Obrador, MD, MPH, Universidad j Panamericana School of Medicine, Mexico City, Mexico
Giovanni F.M. Strippoli, MD, PhD, MPH,
; Consorzio Mario Negri Sud, Chieti, Italy
Gunter Weiss, MD, Medical University of Innsbruck, Innsbruck, Austria
Andrzej Wi^cek, MD, PhD, FRCP, Silesian University School of Medicine, Katowice, Poland
І Група формування доказової бази
Tufts Center for Kidney Disease Guideline Development and Implementation
Tufts Medical Center, Boston, MA, USA:
Ethan M. Balk, MD, MPH; Project Director; Program Director, Evidence-based Medicine
Ashish Upadhyay, MD, Assistant Project Director
Dana C. Miskulin, MD, MS, Staff Nephrologist
Amy Earley, BS, Project Coordinator
Shana Haynes, MS, DHSc, Research Assistant
Jenny Lamont, MS, Project Manager
Крім того, підтримка і нагляд були надані:
Katrin Uhlig, MD, MS; Director, Guideline Development
Kidney International Supplements, 2012, 2, 282; doi:10.1038/kisup.2012.40
Резюме. Клінічні практичні настанові KDIGO (2012) з анемії при ХХН покликані забезпечити керівництво з діагностики, оцінки, ведення й лікування для всіх пацієнтів із ХХН (без діалізу, на діалізі, з пересадженою ниркою, дітей тощо), які мають ризик або наявну анемію. Розробка настанов ґрунтувалася на строгому процесі доказовості оглядів і аналізі даних. Керівництво містить глави визначення діагнозу й оцінки анемії у хворих на ХНН та використання різних терапевтичних препаратів (залізо, еритропоетинстимулюючі агенти (ЕСА) та інші агенти), а також трансфузію еритроцитів як засіб лікування. Рекомендації настанов базуються на систематичних оглядах відповідних досліджень. Оцінка якості доказів та сили рекомендацій базувалась на шкалі GRADE. Окремо обговорювали обмеження доказовості та формулювали відповідні пропозиції для майбутніх досліджень.
Ключові слова: анемія у хворих на ХНН; переливання крові; клінічні практичні настанови; еритро-поетинстимулюючий агент, KDIGO, рекомендації, засновані на доказах, залізо, систематичний огляд.
Цитування
При цитуванні документу додержуйтесь такого формату: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2012. — 2, Suppl. — 279-335.
Резюме рекомендацій
Частина 1. Діагностика та оцінка анемії у хворих із ХНН
Визначення анемії
Частота тестування на анемію
1.1.1. У пацієнтів із ХХН без анемії (як визначено нижче в рекомендації 1.2.1 для дорослих і рекомендації 1.2.2 для дітей) вимірюйте концентрацію гемоглобіну за клінічними показаннями та (не оцінюється):
— мінімум раз на рік у пацієнтів із ХХН 3;
— принаймні двічі на рік у пацієнтів з ХХН 4-5НД;
— принаймні кожні 3 місяці у пацієнтів із ХХН 5ГД і ХХН 5ПД.
1.1.2. Для пацієнтів із ХХН і анемією, які не лікуються ЕСА, вимірюйте концентрацію гемоглобіну за клінічними показаннями та (не оцінюється):
— принаймні кожні 3 місяці у пацієнтів із ХХН 3—5НД і ХХН 5ПД;
— принаймні щомісяця у пацієнтів із ХХН 5ГД.
[Див. рекомендації 3.12.1—3.12.3 для вимірювання концентрації гемоглобіну у пацієнтів, які отримували ЕСА.]
Діагностика анемії
1.2.1. Діагностуйте анемію у дорослих і дітей > 15 років із ХХН, коли концентрація гемоглобіну < 13,0 г/дл (< 130 г/л) у чоловіків і < 12,0 г/дл (< 120 г/л) у жінок (не оцінюється).
1.2.2. Діагностуйте анемію у дітей із ХХН, якщо концентрація гемоглобіну < 11,0 г/дл (<110 г/л) у дітей 0,5—5 років, < 11,5 г/дл (115 г/л) у дітей 5—12 років,
< 12,0 г/дл (120 г/л) у дітей 12—15 років (не оцінюється).
Оцінка анемії
1.3. У пацієнтів із ХХН та анемією (незалежно від віку і стадії ХХН) включайте такі тести до первинної оцінки анемії (не оцінюється):
— Клінічний аналіз крові (СВС), що повинен включати визначення концентрації гемоглобіну, показників еритроцитів, лейкоцитів із формулою і кількості тромбоцитів.
— Абсолютну кількість ретикулоцитів.
— Сироватковий рівень феритину.
— Сироваткове насичення трансферином (ТБАТ).
— Сироватковий вміст вітаміну В12 і рівень фолієвої кислоти.
Частина 2. Використання заліза для лікування анемії у хворих з ХНН
Лікування препаратами заліза
2.1.1. При призначенні терапії препаратами заліза порівняйте потенційні переваги запобігання або мінімізації переливання крові, терапії ЕСА і симптомів, пов’язаних з анемією, з ризиками заподіяння шкоди окремим пацієнтам (наприклад, анафілак-тоїдні та інші гострі реакції, невідомі довгострокові ризики) (не оцінюється).
2.1.2. Для дорослих пацієнтів із ХХН з анемією, які не отримують препарати заліза або ЕСА, ми пропонуємо випробувати призначення в/в заліза (або для пацієнтів із ХХН НД як альтернативу призначення пероральної терапії залізом протягом 1—3 місяців), якщо (2С):
— бажане збільшення концентрації гемоглобіну без застосування лікування ЕСА1;
— і ТБАТ становить < 30 %, феритин становить
< 500 нг/мл (< 500 мкг/л).
2.1.3. Для дорослих пацієнтів із ХХН, які отримують терапію ЕСА, але не отримують препарати заліза, ми пропонуємо випробувати призначення в/в заліза (або у хворих із ХХН НД альтернативно випробувати призначення упродовж 1—3 місяців пероральної терапії залізом), якщо (2С):
— бажане збільшення концентрації гемоглобіну2 або зниження дози ЕСА3 і ТБАТ становить < 30 %, і феритин становить < 500 нг/мл (< 500 мкг/л).
2.1.4. Для пацієнтів із ХХН НД, які потребують призначення заліза, обирайте шлях його призначення, базуючись на ступені тяжкості дефіциту заліза, наявності венозного доступу, відповіді на попередню пероральну терапію препаратами заліза, побічні ефекти попереднього лікування перораль-ними або в/в препаратами заліза, відповіді пацієнта
і вартості (не оцінюється).
2.1.5. У подальшому введенні заліза у хворих із ХХН орієнтуйтесь на реакцію рівня гемоглобіну на останню терапію залізом, а також наявність крововтрат, результати оцінки статусу заліза (ТБАТ і феритин), концентрацію гемоглобіну, відповідь на лікування ЕСА та дозу ЕСА, що застосовували у пацієнтів, тенденції змін кожного параметра і клінічний стан пацієнта (не оцінюється).
2.1.6. Для всіх педіатричних пацієнтів з ХХН і анемією, які не отримують залізо або терапію ЕСА, ми рекомендуємо пероральний прийом препаратів заліза (або в/в заліза у ХХНГД пацієнтів) за наявності ТБАТ
< 20 % і феритину < 100 нг/мл (< 100 мкг/л) (1Б).
2.1.7. Для всіх педіатричних пацієнтів з ХХН, що отримують терапію ЕСА, але не приймають препарати заліза, ми рекомендуємо призначення перо-рального заліза (або в/в заліза у ХХНГД пацієнтів) для підтримки ТБАТ > 20 % і феритину > 100 нг/мл (> 100 мкг/л) (1Б).
Оцінка стану заліза
2.2.1. Оцінюйте стан заліза (ТБАТ і феритину) принаймні кожні 3 місяці протягом терапії ЕСА, у тому числі при прийнятті рішення про початок або продовження лікування препаратами заліза (не оцінюється).
2.2.2. Визначайте статус заліза (ТБАТ і феритину) частіше при початку лікування або збільшенні дози ЕСА, коли є крововтрата, при моніторингу відповіді після курсу в/в заліза, а також в інших випадках, коли запаси заліза можуть виснажуватись (не оцінюється).
Застереження щодо терапії препаратами заліза
2.3. Коли призначається початкова доза в/в дек-страну заліза, ми рекомендуємо (1В), і коли призначається початкова доза в/в недекстрану заліза, ми пропонуємо (2С), щоб пацієнти були під контролем протягом 60 хвилин після інфузії, а також щоб реанімаційні засоби (включаючи ліки) і персонал, навчений для оцінки й лікування серйозних побічних реакцій, були доступні.
Залізо під час інфекції
2.4. Уникайте призначення в/в заліза пацієнтам з активними системними інфекціями (не оцінюється).
1 Базується на наявних у пацієнта симптомах та загальноклінічних показаннях, включаючи відмову від переливання і крові, зменшення симптомів анемії, і після виключення активного зараження.
2 Відповідно до рекомендацій 3.4.2 і 3.4.3.
3 На підставі симптомів пацієнта та загальноклінічних показань, включаючи уникнення переливання крові та поліп- |^| шення симптомів, пов'язаних з анемією, після виключення активної інфекції та інших причин гіперреактивної відповіді |(Г° до ЕСА.
Частина 3. Використання ЕСА
та інших препаратів для лікування анемії
у хворих із ХНН
Початок (терапії) ЕСА
3.1. Зверніть увагу на всі можливі для корекції причини анемії (у тому числі дефіцит заліза і запальні стани) до початку ЕСА-терапії (не оцінюється).
3.2. В ініціюванні та підтриманні ЕСА-терапії ми рекомендуємо взаємооцінити потенційні переваги зменшення кількості переливань крові і симптомів, пов’язаних з анемією, з ризиками заподіяння шкоди окремим пацієнтам (наприклад, інсульт, втрата судинних доступів, гіпертензія) (1В).
3.3. Ми рекомендуємо призначати терапію ЕСА
з великою обережністю, якщо взагалі призначати, у хворих на ХХН з активним злоякісним новоутворенням, навіть якщо очікуваним результатом є одужання (1В), з інсультом в анамнезі (1В) або злоякісним новоутворенням в анамнезі (2С).
3.4.1. Для дорослих пацієнтів із ХХН НД із концентрацією гемоглобіну > 10,0 г/дл (> 100 г/л) ми пропонуємо не починати ЕСА-терапію (2Б).
3.4.2. Для дорослих пацієнтів із ХХН НД із концентрацією гемоглобіну < 10,0 г/дл (< 100 г/л) ми пропонуємо, щоб рішення про початок терапії ЕСА було індивідуалізованим та заснованим на швидкості зменшення концентрації гемоглобіну, попередній відповіді на терапію залізом, ризику необхідності переливання крові та ризиками, пов’язаними з терапією ЕСА та наявністю симптомів, властивих анемії (2С).
3.4.3. Для дорослих пацієнтів із ХХН 5Д ми пропонуємо використання ЕСА-терапії для уникнення зменшення концентрації гемоглобіну нижче 9,0 г/дл (90 г/л) шляхом її призначення, коли рівень гемоглобіну знаходиться між 9,0—10,0 г/дл (90—100 г/л) (2В).
3.4.4. Індивідуалізація терапії є розумним рішенням, оскільки в деяких пацієнтів може поліпшуватись якість життя при більш високому рівні гемоглобіну і терапія ЕСА може бути розпочата при рівнях вище 10,0 г/дл (100 г/л) (не оцінюється).
3.4.5. Для всіх педіатричних пацієнтів із ХХН ми пропонуємо, щоб вибір концентрації гемоглобіну, при якому починається терапія ЕСА в кожного окремого пацієнта, включав аналіз потенційних переваг (наприклад, поліпшення якості життя, відвідування школи/продуктивність, уникнення переливання крові) і потенційної шкоди (2Б).
Підтримуюча терапія ЕСА
3.5.1. Загалом ми вважаємо, що ЕСА не повинні бути використані для підтримки концентрації гемоглобіну вище 11,5 г/дл (115 г/л) у дорослих пацієнтів із ХХН (2С).
3.5.2. Індивідуалізація терапії необхідна, оскільки у деяких пацієнтів може поліпшуватися якість життя при рівні гемоглобіну понад 11,5 г/дл (115 г/л) із готовністю на ризики (не оцінюється).
3.6. У всіх дорослих пацієнтів ми рекомендуємо не використовувати ЕСА для навмисного збільшення концентрації гемоглобіну понад 13 г/дл (130 г/л)
(1А).
3.7. Ми вважаємо, що у всіх педіатричних пацієнтів із ХХН, які отримують терапію ЕСА, цільова концентрація гемоглобіну знаходиться в діапазоні від 11,0 до 12,0 г/дл (110-120 г/л) (2Б).
Дозування ЕСА
3.8.1. Ми рекомендуємо при визначенні початкової дози ЕСА оцінювати рівень гемоглобіну пацієнта, масу тіла та клінічну симптоматику (10).
3.8.2. Ми рекомендуємо, щоб корекція дози ЕСА відбувалася на підставі оцінки рівня гемоглобіну, його динаміки, поточної дози ЕСА і клінічної симптоматики (1В).
3.8.3. Ми пропонуємо зменшення дози, а не утримання від ЕСА, коли корекція в бік зниження концентрації гемоглобіну є необхідною (2С).
3.8.4. Переоцініть дозу ЕСА, якщо (не оцінюється):
— пацієнт страждає від ЕСА-зумовлених несприятливих симптомів;
— у пацієнта гострий або прогресуючій перебіг хвороби, що може зумовити знижену відповідь на ЕСА (див. рекомендації 3.13.1-3.13.2).
Призначення ЕСА
3.9.1. Для пацієнтів із ХХН 5ГД і тих, які знаходяться на гемофільтраційній або гемодіафільтрацій-ній терапії, ми пропонуємо внутрішньовенне або підшкірне введення ЕСА (2С).
3.9.2. Для пацієнтів із ХХН НД і ХХН 5ПД ми пропонуємо підшкірне введення ЕСА (2С).
Частота призначення
3.10. Ми пропонуємо визначення частоти призначення ЕСА на підставі стадії ХХН, стратегії лікування, міркувань із приводу ефективності, перено-симості пацієнтом і типу ЕСА (2С).
Тип ЕСА
3.11.1. Ми рекомендуємо вибір ЕСА на основі балансу фармакодинаміки, інформації про безпеку, даних про клінічний ефект, вартості й доступності (Ш).
3.11.2. Ми рекомендуємо використовувати тільки ті ЕСА, що були схвалені незалежним регулюючим органом. Спеціально для «копій» ЕСА повинні бути використані справжні біоподібні продукти (20).
Оцінка і корекція стійкої неспроможності досягнення або підтримання вибраного рівня концентрації гемоглобіну
Частота моніторингу
3.12.1. На початковому етапі терапії ЕСА проводять вимірювання концентрації гемоглобіну принаймні раз на місяць (не оцінюється).
3.12.2. Для пацієнтів із ХХН НД під час підтримуючого періоду ЕСА-терапії визначайте концентрацію гемоглобіну принаймні кожні 3 місяці (не оцінюється).
3.12.3. Для пацієнтів із ХХН 5Д під час підтримуючого періоду ЕСА-терапії визначайте концентрацію гемоглобіну принаймні раз на місяць (не оцінюється).
Початкове зниження відповіді до ЕСА
3.13.1. Зарахуйте пацієнтів до тих, які знижено реагують на ЕСА, якщо у них відсутнє підвищення концентрації гемоглобіну порівняно з вихідним після першого місяця лікування ЕСА при дозуванні, відповідному до маси тіла (не оцінюється).
3.13.2. У пацієнтів зі зниженням відповіді на ЕСА ми пропонуємо уникати повторного підвищення дози ЕСА відповідно до маси тіла більше ніж вдвічі (2Б).
Наступне зниження відповіді до ЕСА
3.14.1. Зарахуйте пацієнтів до тих, які набули зниження відповіді до ЕСА, якщо після лікування стабільними дозами ЕСА вони потребують двох підвищень дози ЕСА до 50 % більше дози, при якій вони були стабільні в досягненні збереження стабільної концентрації гемоглобіну (не оцінюється).
3.14.2. У пацієнтів із набутим зниженням відповіді до ЕСА ми пропонуємо уникати повторного підвищення дози ЕСА більш ніж у два рази від тої, за якої у них спостерігалася стабільність (2Б).
Тактика при низький відповіді на ЕСА
3.15.1. Виявіть пацієнтів із початковим або набутим зниженням відповіді до ЕСА і лікування від конкретних причин недостатньої відповіді на ЕСА (не оцінюється).
3.15.2. Для пацієнтів, у яких зберігається знижена відповідь, незважаючи на корекцію причин, що можуть бути кориговані, ми пропонуємо індивідуалізацію терапії, враховуючи відносні ризики і переваги (2Б):
— зниження концентрації гемоглобіну;
— продовження лікування ЕСА, якщо це необхідно для підтримки концентрації гемоглобіну, з урахуванням необхідних доз;
— переливання крові.
Ад’ювантна терапія
3.16.1. Ми рекомендуємо не використовувати андрогени як допоміжний засіб при лікуванні ЕСА
(1В).
3.16.2. Ми пропонуємо не використовувати допоміжні речовини при лікуванні ЕСА, у тому числі вітамін С, вітамін Б, вітамін Е, фолієву кислоту, L-карнітин та пентоксифілін (2Б).
Встановлення справжньої червоноклітинної аплазії (ЧКА)
3.17.1. Вивчіть можливість антитіло-опосередко-ваної ЧКА, коли в пацієнта, який отримує терапію
ЕСА понад 8 тижнів, розвиваються такі стани (не оцінюється):
— Раптове швидке зниження концентрації гемоглобіну в межах від 0,5 до 1,0 г/дл (від 5 до 10 г/л) за тиждень або потреба гемотрансфузії приблизно 1-2 рази на тиждень.
— Та нормальний рівень тромбоцитів і лейкоцитів.
— Та абсолютна кількість ретикулоцитів менше 10 000/1 мл.
3.17.2. Ми рекомендуємо припинити терапію ЕСА пацієнтам, у яких розвивається антитіло-опо-середкована ЧКА (1А).
3.17.3. Ми рекомендуємо використання ре§іпе8а1іде для лікування пацієнтів з антитіло-опо-середкованою ЧКА (1В).
Частина 4. Трансфузії еритроцитів для лікування анемії у хворих із ХНН
Використання трансфузії еритроцитів при хронічній анемії
4.1.1. При лікуванні хронічної анемії ми рекомендуємо уникати, якщо це можливо, трансфузій еритроцитів, щоб мінімізувати загальні ризики, пов’язані з їх використанням (1В).
4.1.2. У пацієнтів, відібраних для трансплантації, ми особливо рекомендуємо уникати, якщо це можливо, трансфузій еритроцитів, щоб звести до мінімуму ризик алогенної сенсибілізації (1С).
4.1.3. При лікуванні хронічної анемії ми пропонуємо, щоб переваги трансфузій еритроцитів були більшими за ризики пацієнтів, у яких (2С):
— терапія ЕСА неефективна (наприклад, гемоглобінопатії, недостатність кісткового мозку, резистентність до ЕСА);
— ризики терапії ЕСА можуть бути більшими порівняно з перевагами такої терапії (наприклад, попереднє або наявне злоякісне новоутворення, інсульт).
4.1.4. Ми пропонуємо, щоб рішення переливати (еритроцити) пацієнту з ХХН без гострої анемії не базувалося на будь-якому визначеному рівні гемоглобіну, а було обумовлене появою симптомів, викликаних анемією (2С).
Ургентне лікування анемії
4.2. У деяких гострих клінічних ситуаціях ми пропонуємо пацієнтам проводити переливання, коли користь від трансфузії еритроцитів переважає ризики, а саме (2С):
— У разі швидкої корекції анемії, необхідної для стабілізації стану пацієнта (наприклад, гострій крововтраті, нестабільній ішемічній хворобі серця).
— У разі необхідності швидкої передопераційної корекції рівня гемоглобіну.
Переклад настанови здійснено групою фахівців у складі: Д.Д. Іванов, Л.А. Пиріг, М.Д. Іванова □
