CC BY
58
Раздел - ядерная медицина
Клиническое значение статической нефросцинтиграфии у детей с рефлюкс-нефропатией
Зайкова Н.М.1'2'3, Длин В.В.1, Ревенко НЕ.2, Крушеницкая ЕВ.2, Корсунский А.А.3
1Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва Институт Матери и Ребенка, г. Кишинев, Республика Молдова
Кафедра педиатрии и инфекционных болезней педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Сведения об авторах
Наталья Михайловна Зайкова - к.м.н., 123317, Россия, Москва, Шмитовский проезд, 29. ГДКБ №9 им. «Г.Н.Сперанского», врач высшей категории, педиатр-нефролог, ассистент Кафедры педиатрии и инфекционных болезней педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва.
Владимир Викторович Длин - профессор, д.м.н. Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Нелли Ефимовна Ревенко - профессор, Институт Матери и Ребенка, г. Кишинев, Республика Молдова
Елена Васильевна Крушеницкая - к.м.н, зав. изотопным отделением Институт Матери и Ребенка, г. Кишинев, Республика Молдова
Анатолий Александрович Корсунский - профессор, д.м.н. Кафедра педиатрии и инфекционных болезней педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва.
Аннотация
Целью работы явилось определение клинического значения статической нефросцинтиграфии для диагностики прогрессирования почечного повреждения у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рецидивирующей инфекцией мочевой системы. В группу исследования было включено 79 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфекцией мочевой системы в возрасте от 1 до 14 лет (средний возраст 5,89±0,45 лет), в том числе 58 (73,4%) девочек. Для оценки степени выраженности рефлюкс-нефропатии (РН) всем детям была проведена статическая ДМСА (Tc99m БМ8Л)-сцинтиграфия. Изучена динамика прогрессирования рефлюкс-нефропатии по данным ДМСА-сцинтиграфии и функционального состояния почечных функций. У детей с 3-4 стадией рефлюкс-нефропатии чаще отмечено развитие хронической болезни почек III стадии (2,1% против 4,1%, соответственно; p<0,05). Установлено, что у детей с тяжелой степенью рефлюкс-нефропатии чаще выявлялось снижение почечных функций: скорости клубочковой фильтрации и, особенно, концентрационной функции почек по сравнению с пациентами с низкими степенями рефлюкс-нефропатии и больными без признаков
рефлюкс-нефропатии. В нашем исследовании выраженность локальных нарушений почечной ткани находилась во взаимосвязи с тяжестью пузырно-мочеточникого рефлюкса, а очаги склероза, подтвержденные при повторном исследовании, явилисьследствием длительно протекающего воспалительного процесса и ПМР. Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дети, рефлюкс-нефропатия, ДМСА-сцинтиграфия
Clinical value of static scintigraphy in children with reflux nephropathy
Zaicova N.1'2'3, Dlin V. V.1, Revenco N.Ye.2, Crushenitsckaya E.V.2, Korsunschii A.A.3
1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University Moscow, Russia 2Institution of Mother and Child Care, Kishinev, Moldova
3Department of Pediatrics and Communicable Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Moscow, Russia
Abstract
The aim of this work was to assess the clinical significance of static scintigraphy with technetium-99-labeled dimercaptosuccinic acid (DMSA) scan for the diagnosis of renal damage in children with vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract infection. The study group included 79 children with reflux and urinary tract infection aged from 1 to 14 years (mean age 5,89±0,45 years), including 58 (73,4%) girls. DMSA static scintigraphy was held for all children to assess the severity of reflux nephropathy. The dynamics of progression of reflux nephropathy according to DMSA-scintigraphy and functional state of renal function were assessed. The development of chronic grade III renal disease (2,1% vs 4,1%, respectively; p<0,05) was more frequent in children with 3-4 degrees of reflux nephropathy. It was established that in children
with severe degree of reflux nephropathy there were more frequent decline of renal function: the glomerular filtration rate and, especially, the concentration of kidney function compared with patients with low degrees of reflux nephropathy and patients without signs of reflux nephropathy. In our study the severity of renal tissue damage was in correlation with the severity of the vesicoureteral reflux. The foci of sclerosis, confirmed by the repeated studies, were the consequence of the chronic inflammatory process and vesicoureteral reflux. Key words: vesicoureteral reflux, children, reflux nephropathy, DMSA-scintigraphy
Введение
Рефлюкс-нефропатия (РН) - это заболевание, возникающее вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и характеризующееся развитием необратимых процессов в почечной ткани в виде фокального склероза (Taal et al., 2001; Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association 2012).
Ранняя диагностика и предупреждение прогрессирования почечного повреждения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе является основой профилактики развития хронической почечной недостаточности (ХПН). С появлением и широким внедрением в клиническую практику современных методов диагностики выявление склеротических процессов в почечной ткани происходит на все более ранних стадиях (Pardo, 2003; Rockville, 2010; Giovanni et al., 2011).
При развитии склеротического повреждения почек появляется протеинурия, развивается артериальная гипертензия, постепенно снижается функция почек, вплоть до развития терминальной хронической почечной недостаточности, которая требует проведения гемодиализа и трансплантации почки (Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease, 2009-2012; Shaikh et al., 2010; Skoog et al., 2010). Учитывая высокую стоимость лечения данной категории
больных на всех этапах оказания медицинской помощи, значительное ухудшение качества жизни пациентов, проблема имеет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость (Mathews et. al., 2009; Brandstrom et al., 2011; Silva et al., 2012;).
В связи с этим, актуальным стал поиск предикторов и факторов риска возникновения и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей с ПМР (Shaikh et al., 2010; Salo et al., 2011; Mir et al., 2013). Литературные данные, посвященные прогностическим рискам развития хронической болезни почек (ХБП), столь же обширны, сколь и противоречивы (Massanyi et al., 2013; Лакомова и др., 2012; Лепаева, 2013; Зорин, 2014; Фомин и др., 2018а; Фомин и др., 2008б). До сих пор остается неясным оптимальный объем обследования детей с ПМР для определения риска прогрессирования РН. Caione P. и соавт. при обследовании 50 мальчиков с высоким двусторонним ПМР отметили, что только высокая степень ПМР и повышенный уровень креатинина являются достоверными прогностическими факторами риска развития ХПН (Caione et al., 2004). С другой стороны, Silva и соавт. также указали, что высокая степень ПМР и двустороннее поражение, а также поздняя диагностика являются основными предикторами развития ХПН (Silva et al., 2006). Однако возникновение новых рубцов и прогрессирование РН не всегда могут быть определены такими широко распространенными в настоящее время методами как ультразвуковое исследование органов мочевой системы (ОМС) и экскреторная урография (Zaffanello et al., 2009; Heather, 2011; Ismaili et al., 2011; Richter-Rodier et al., 2012; Massanyi et al., 2013).
Сцинтиграфия почек с 99тТс-ДМСА на сегодняшний день является «золотым стандартом» для выявления, в том числе и раннего выявления, участков склероза почечной ткани при ПМР и рецидивирующей инфекции мочевой системы (ИМС), а также для оценки и прогнозирования течения заболевания (Preda et al., 2007; Austin et al., 2008; Mathews et al., 2009; Fouzas et al., 2010).
Целью работы явилось определение клинического значения статической нефросцинтиграфии для диагностики прогрессирования почечного повреждения у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рецидивирующей инфекцией мочевой системы. Материалы и методы
В группу исследования было включено 79 детей с ПМР и инфекцией мочевой системы в возрасте от 1 до 14 лет (средний возраст 5,89±0,45 лет), в том числе 58 (73,4%) девочек. Всем больным было проведено нефроурологическое обследование (ультразвуковое исследование органов мочевой системы, в том числе и с допплерографией, микционная цистография, экскреторная урография, динамическая и статическая нефросцинтиграфия, клинические анализы крови и мочи, определение уровня мочевины и креатинина в крови, проба Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, разовое измерение артериального давления).
Степень ПМР определяли согласно международной радиологической классификации (Lebowitz et я1., 1985).
Для оценки степени выраженности рефлюкс-нефропатии всем детям была проведена статическая ДМСА-сцинтиграфия в отделении ядерной медицины Республиканской клинической больницы (Молдова, г. Кишинев, зав. отделения - Карецкая В.В.) через 8±2 месяцев после последнего эпизода ИМС. Повторная ДМСА-сцинтиграфия была проведена пациентам через 12±6 месяцев от предыдущей. Степень почечного повреждения определялась согласно классификации Piepsz A. и соавт.: тип А - 1-2 рубца, тип В - 2-3 рубца с сохранной почечной паренхимой, тип С - очагово-диффузное распространение склеротических очагов с сохранением почечного контура, тип D -«маленькая» или атрофированная почка (Piepsz et я1., 2001).
Длительность заболевания от момента первых признаков инфекции мочевой системы или пиелонефрита и до выявления ПМР составляла в среднем 21,53±3,4 месяцев.
Все дети получали стандартную антибактериальную терапию и уросептики, длительность терапии была стандартной в зависимости от активности воспалительного процесса.
При анализе спектра возбудителей в урокультуре было установлено преобладание E.coli - в 80,2% случаев, St. Epidermidis - 2,8%, Enterococcae - 5,6%, Kl. Pneumoniae -8,6%, Pr.mirabilis - 2,8%. В 57,7% случаев из мочи урокультура не высевалась.
Функциональное состояние почек детей с ПМР оценивалось на основании определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Шварца. Прогрессирующее течение почечного повреждения у детей с ПМР определялось при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, а также оценивались темпы снижения функции почек (мл/мин/1,73 м2/год).
Стадия ХПБ у пациентов определяли согласно классификации National Kidney Foundation-K/DOOQI (2002), по уровню СКФ.
Результаты исследований обработаны при помощи программы Microsoft Office Excel 2007. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию t Стьюдента, непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Достоверным считали различия сравниваемых показателей при p <0,05. Для выявления связи между показателями использовали корреляционный анализ.
Результаты
На момент включения в исследование по результатам ДМСА-сцинтиграфии из 79
больных с ПМР РН была выявлена у 70 детей (88,6%), а у 9 больных (11,4%, p<0,001) РН
не была диагностирована. В обеих группах преобладали девочки (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика детей с и без рефлюкс-нефропатии при первичной статической нефросцинтиграфии_
Параметры РН не РН выявлена Всего P1,2
выявлена (1) (2)
п=9 п=70 п=79
Пол
Мальчики 1 (11.1%) 20 (28,6%) 21 (26,6%) <0.05
Девочки 8 (88.9%) 48 (71,4%) 58 (73,4%) <0.05
Возраст 1,65± 0,31 6,26±0,42 5.89±0,45 <0.05
Степень ПМР
1 1 (11.1%) 19 (27.1%) 20 (25.3%) <0.05
2 4 (44.5%) 12 (17.1%) 16 (20.3%) <0.05
3 3 (33.3%) 12 (17.1%) 15 (19%) <0.05
4 1 (11.1%) 27 (38.6%) 28 (35.4%) <0.05
ПМР различной степени выраженности регистрировался в 117 (74,1%) почках, а в 41 (25,9%) почке не был выявлен. ПМР 1-2 степени регистрировался у 36 (45,8%) пациентов, ПМР 3-4 степени - у 43 (54,4%) больных, соответственно (р>0.05). Односторонний ПМР наблюдался у 41 (51,9%) пациента, причем в 28/41 случаях (68,3%) слева и в 13/41 (31,7%) - справа. Двусторонний ПМР регистрировался у 38 пациентов (48,1%) в 76/117 (65%, р<0,05) почках. ПМР 1 степени выявлялся у 20 (25,3%) больных, 2 степень ПМР зарегистрирована у 16 (20,3%), 3 степень ПМР - у 15 (19%) и 4 степень ПМР - у 28 (35,4%) больных, соответственно (табл. 1).
При сравнительном анализе изучаемых групп детей с ПМР выявлено, что ПМР 3-4 степени чаще регистрировался у детей с РН - у 27 (38,6%), чем без РН - у 1 (11,1%, табл. 1).
РН обнаружена в 140/158 почках (88,6%), в том числе 1-2 стадия РН зафиксирована в 79/140 (56,4%) почках и 3-4 стадия РН - в 61/140 (43,6%) почках (р<0,05).
В 18/158 почках (11,4%) РН не регистрировалась, в том числе в 5/41 почках (12,2%) без зафиксированной ПМР и в 13/117 почках (11,1%) с выявленной ПМР.
I стадия РН отмечалась в 30/117 почках (25,6%) у детей с ПМР и в 13/41 почках -без ПМР (31,7%). II стадия РН наблюдалась в 28/117 почках (23,9%) у детей с ПМР и в 8/41 почках (19,5%) - без ПМР. III стадия РН регистрировалась в 26/117 почках детей с ПМР (22,2%) и в 10/41 почках (24,3%) - без ПМР. IV стадия РН выявлена в 20/117 почках (17,1%) детей с ПМР и в 4/41 почках (9,7%) - без ПМР (рис. 1).
Рисунок 1. Частота и стадии РН (по данным ДМСА-сцинтиграфии, в %) в зависимости от наличия ПМР при первичном обследовании
У детей с ПМР достоверно чаще выявлялась РН (в 104/140 (74,3%) почках), чем у пациентов без ПМР (36/140 (25,7%) почках) (р<0,05). 4 стадия РН чаще встречалась у детей с ПМР, чем без ПМР. У детей, у которых не регистрировался ПМР, РН наблюдалась достоверно реже (рис.1).
Рисунок 2. Зависимость тяжести РН от степени ПМР (%)
При высоких степенях ПМР (III и ГУ-У) почти в 2/3 случаев выявлялись 3 и 4
стадии РН. Особенно высокая частота 4 стадии РН наблюдалась у детей с IV степенями
ПМР (рис.2).
Тяжесть почечного повреждения статистически значимо отличалась у детей по половому признаку, и достоверно чаще 3-4 степень РН наблюдалась у мальчиков (р <0,05, рис. 3).
Рисунок 3. Частота и степени (в %) РН в зависимости от пола
При анализе анамнестических данных, достоверных различий в выраженности лейкоцитурии в группе детей с РН и без РН не было выявлено. Сравнительный анализ клинических симптомов, на момент включения в исследование, выявил, что у детей с ПМР независимо от степени РН, отмечались чаще признаки воспалительного процесса ОМС, чем у детей с ПМР, но без признаков РН, в частности, гипертермия, лейкоцитоз и повышенное СОЭ (рис. 4).
Рисунок 4. Частота (%) основных клинических симптомов у детей с и без РН Признаки пиелонефрита (повышение СОЭ и гипертермия) чаще определялись у
детей с РН (р<0,05, рис.4). Установлены достоверные различия выраженности
клинических симптомов в зависимости от наличия и степени РН. Так, умеренная степень
лейкоцитурии (20-30 лейкоцитов в поле зрения) встречалась у 41/79 (51,9%) больного с ПМР, причем только у 6/79 (7,6%) детей без РН. Среди 33/70 (47,2%) детей с РН, у 19/22 с 1-2 ст РН эта степень лейкоцитурии отмечалась преимущественно (86,4%) и достоверно реже - при 3-4 стадиях РН (у 17/48 в 35,4% случаев, р<0,05). Выраженная степень лейкоцитурии (более 100 в поле зрения и более) отмечалась у 37/70 (52,8%) пациентов с РН, причем у 3/9 (33,3%) больных без РН. Из остальных 34/70 (48,6%) пациентов с РН, выраженная лейкоцитурия чаще наблюдалась при 3-4 степенях РН (31 больной, 64,6%), чем при 1-2 степенях РН (3 детей, 13,6%) (р<0,05).
При проведении повторной микционной цистографии через 9±3 месяцев, ПМР выявлялся менее чем у трети больных - у 16/79 (20,3%) пациентов, в том числе: ПМР I степени - у 3/79 (3,4%), II степень ПМР - у 4/79 (5,1%), III степень ПМР - у 5/79 (6,3%) и IV степень ПМР - у 4/79 (5,1%) пациентов. Односторонний ПМР регистрировался у 9/16 пациентов (56,3%) и у 7/16 (43,7%) - двусторонний ПМР. У 63/79 (79,7%) детей при повторном обследовании ПМР не регистрировался (рис. 5).
Рисунок 5. Частота и тяжесть ПМР при первичной и повторной микционной цистографии За 12±6 месяцев наблюдения за больными рецидивы ИМС с повышением
температуры отмечались более чем у половины детей - 51,9% (41/79), в том числе у 14/16
пациентов (87,5%) с ПМР и у 27/63 больных (42,9%) - без ПМР. У детей с 3-4 стадией РН
рецидивы ИМС были достоверно чаще (3±0,5 раза в год), чем у больных с 1-2 стадией РН
или у детей без РН (рис.6).
без РН РМ1С1 РН2С1 РНЗС1 РН4С1
Рисунок 6. Частота рецидивов ИМС (%) у детей в динамике наблюдения в зависимости от стадии РН
Умеренная степень лейкоцитурии, без повышения температуры, отмечена у 18/79 больных (22,8%), в том числе у 4/16 пациентов (25%) с ПМР и у 14/63 (22,2%) больных -без ПМР. Выраженные признаки ИМС были выявлены у 31 (39,2%) пациента, причем у 10/16 (62,5%) у детей с ПМР и у 21/63 (33,3%) больных без ПМР (р<0,05). Отсутствие признаков активности мочевой инфекции отмечалось у 30/79 больных (37,9%), причем у 2/16 (12,5%) с ПМР и у 28/63 (44,5%) детей без ПМР на момент повторного обследования (р<0,05).
Таким образом, именно для детей с сохраняющимся стойким ПМР характерны рецидивы ИМС (р<0.05).
Через 12±6 месяцев была проведена повторная ДМСА-сцинтиграфия. Среди 16/79 (20,3%) пациентов с персистирующим ПМР, РН наблюдалась в 30/32 почках (93,8%), причем 1 стадия РН регистрировалась в 4/32 почках (12,5%), 2 стадия РН - в 7/32 почках (21,9%), 3 стадия РН - в 9/32 (28,2%) и 4 степень РН - в 10/32 (31,2%) почках. РН не была выявлена при повторной ДМСА-сцинтиграфии у одного больного с ПМР (6,2%).
Из 63/79 (79,7%) пациентов, без выявленного ПМР, при контрольной микционной цистографии, РН регистрировалась в 107/126 (84,9%) почках. В 19/126 (15,1%) почках, признаков РН отмечено не было. 1 стадия РН регистрировалась в 10/107 почках (9,3%), 2 стадия РН - в 20/107 почках (18,7%), 3 стадия РН - в 23/107 почках (21,5%) и 4 стадия РН - в54/107 (50,5%) почках, соответственно (рис. 7).
Рисунок 7. Частота и выраженность (в %) РН у детей с и без ПМР по данным повторной ДМСА-сцинтиграфии
Таким образом, при повторной ДМСА-сцинтиграфии, РН встречалась у 69/79 больных (87,3%), в том числе 1-2 степени - у 20/69 (28,9%) и 3-4 степени - у 49/69 (71,1%) пациентов, соответственно. Отсутствие признаков РН отмечено у 10/79 детей (12,7%), причем у 1/16 (6,3%) больного с ПМР и у 9/63 (14,3%) больных без ПМР и признаков активности ИМС. РН 4 степени достоверно чаще наблюдалась у детей с ПМР (рис.7).
Среднее значение СКФ у больных с ПМР при включении в исследование составляло 108±5,67 мл/мин/1,73 м2, при этом, СКФ>90 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 1 стадия) была у всех пациентов без почечного повреждения, у 18/22 (81,8%) пациентов с 1-2 степени РН и у 37/48 (77,1%) пациентов с 3-4 степенью РН, ХПБ 2 стадии (СКФ 90-60 мл/мин/1,73 м2) наблюдалась у 4/22 (18,2%) детей с РН 1-2 степенью и у 10/48 (20,8%) -при РН 3-4 степени, 3 стадия ХПБ (60-30 мл/мин/1,73 м2) отмечена только у 1/48 больного (2,1%) с 3-4 степенью РН (табл. 2).
Таблица 2. Стадии ХПБ у детей с ПМР в зависимости от степени тяжести РН в динамике наблюдения
Уровень СКФ и Нет РН 1-2 степень РН 3-4 степень РН
степень ХПБ при при при при при при
первичной повторно первично повторно первично повторной
ДМСА- й ДМСА- й ДМСА- й ДМСА- й ДМСА- ДМСА-
сцинтигра сцинтигр сцинтигр сцинтигр сцинтигр сцинтигра
фии афии афии афии афии фии
(п=9) (п=10) (п=22) (п=20) (п=48) (п=49)
>90 мл/мин 9 (100)% 10 18 18 (90%) 37 38 (77,5%)
(I стадия) (100%) (81,8%) (77,1%)
89-60 мл/мин (II стадия) 0 0 4 (18,2%) 2 (10%) 10 (20,8%) 9 (18,4%)
<60 мл/мин (III стадия) 0 0 0 0 1 (2,1%) 2 (4,1%)
В динамике наблюдения (через 12±6 месяцев) скорость снижения клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м2/год была отмечена у 2/20 больных (10%) с 1-2 степенью РН и в 18,4% случаев (9/49) при 3-4 степени РН. Снижение СКФ более 15 мл/мин/1,73 м2/год наблюдалось у 2/49 (4,1%) больных с 3-4 степенью РН. СКФ оставалась стабильной у всех 10 больных без признаков РН, в 90% случаев у детей с 1 -2 степенью РН (18/20) и в 77,5% случаев при 3-4 степениРН (38/49) (табл. 2).
Таким образом, выявлено недостоверное увеличение детей с I стадией ХПБ при 1-2 степени РН (81,8% против 90%, p> 0,05) и при 3-4 степени РН (77,1% против 77,5%, p>0,05). Причем, количество детей со II стадией ХПБ недостоверно уменьшилось на 12,7% (22,7% против 10%, p> 0,05) у детей с 1-2 степенью РН и на 2,4% при 3-4 степени РН (20,8% против 18,4%, p>0,05). III стадия ХПБ не достоверно увеличилась в 2 раза у детей с 3-4степенью РН (2,1% против 4,1%, p>0,05).
Определено состояние тубулярной функции почек у больных по пробе Зимницкого при включении в исследование и при наблюдении в динамике. У 42/79 (53,2%) детей была выявлена нормостенурия, в том числе у всех 9 детей без РН, у 16/22 пациентов (72,7%) - с 1-2 степенью РН и у 17/48 (35,4%) - с 3-4 степенью РН (табл.3).
Таблица 3. Частота нарушения концентрационной функции почек у обследуемых детей при включении в исследование_
Группы больных Нормостенурия Гипостенурия
Абс. Q Абс. Q
Без РН (п=9) 9 1,0 0 0
РН 1-2 стадии (п=22) 16 0,73 6 0,27
РН 3-4 стадии (п=48) 17 0,35 31 0,65
Итого: (п=79) 42 0,53 37 0,47
Гипостенурия была выявлена у 37/79 детей с РН (46,8%), в том числе у 6/22 (27,3%) - с 1-2 степенью РН и у 31/48 (64,6%) - с тяжелой степенью РН. Следовательно, при высокой степени поражения паренхимы почек (РН 3-4 степени) характерно более выраженное нарушение концентрационной функции почек в виде гипостенурии (табл. 3).
При динамическом наблюдении за детьми отмечено, что из 49/79 (62,1%) больных с 3-4 степенью РН нормостенурия была выявлена только у 12/49 (24,5%), а в 75,5% (37/49) случаев была выявлена гипостенурия. У 18/20 детей с 1-2 степенью РН (90%) отмечена нормостенурия. У 10 пациентов без признаков РН во всех случаях была нормостенурия (табл.4).
Таблица 4. Частота нарушения концентрационной функции почек у обследуемых детей при динамическом наблюдении_
Группы больных Нормостенурия Гипостенурия
Абс. Q Абс. Q
Без РН (п=10) 10 1,0 0 0
РН 1-2 стадии (п=20) 18 0,9 2 0,1
РН 3-4 стадии (п=49) 12 0,25 37 0,75
Итого: (п=79) 40 0,51 39 0,49
Таким образом, при динамическом наблюдении за детьми c РН, частота гипостенурии составила 49,4%, а частота нормостенурии - 50,6%, что достоверно не отличалось от исходных значений при включении в исследование.
Изучена динамика прогрессирования РН по данным ДМСА-сцинтиграфии и функционального состояния почечных функций. Число детей с 1 степенью РН увеличилось на 1,5%, количество пациентов со 2 степенью РН уменьшилось на 2,6% ф>0,05), число детей с 3 степенью РН уменьшилось на 7,5%, а число детей с 4 степенью РН недостоверно увеличилось на 7,6% ф>0,05, рис. 8).
Рисунок 8. Частота и тяжесть РН (в %) у детей при первичной и повторной ДМСА-сцинтиграфии
У детей без РН не было отмечено обострений воспалительного процесса в почках и снижения СКФ. У детей с 3-4 степенью РН достоверно чаще отмечалось снижение СКФ и развитие ХПБ III стадии (2,1% против4,1%, соответственно; р<0,05). Частота гипостенурии в наблюдаемой группе детей недостоверно увеличилась (д=0,49 против Я=0,47, р>0,05) (табл. 3 и 4).
Таким образом, дети, у которых была выявлена тяжелая степень РН при первичном ДМСА-исследовании, имели аналогичную картину и при повторном исследовании, и не была выявлена связь с наличием или отсутствием ПМР.
При повторном ДМСА-исследовании, число детей без РН увеличилось на 1 пациента (12,8%), без динамики РН - регистрировалась у 66 (83,7%) и у 3 человек (3,4%) отмечалось ухудшение, в виде увеличения очагов нефросклероза (рис. 9).
%
юо
90 80 70 60 50 40 ЗО 20 Ю О
83,7
12,8 3,4
улучшение
ста б ил ь но
ухудшение
Рисунок 9. Динамика РН (%) у детей по данным первичного и повторного ДМСА обследования
Таким образом, установлено, что у детей с тяжелой степенью РН чаще выявлялось снижение почечных функций, а именно скорости клубочковой фильтрации и, особенно,
концентрационной функции почек по сравнению с пациентами с низкими степенями РН и
больными без признаков РН.
Обсуждение
Как известно, персистирование мочевой инфекции на фоне ПМР чаще приводит к развитию РН, нежели при отсутствии инфекции (Oh et al., 2012). Согласно данным ряда авторов, высокие степени ПМР, частое рецидивирование ИМС, поздняя диагностика и несвоевременность лечения или его отсутствие в два раза чаще приводят к развитию тяжелого почечного повреждения, чем низкие степени ПМР (Mir et al., 2013; Mattoo, 2011; Peters et al., 2010). Так, в нашем исследовании, при первичном ДМСА-обследовании из 79 больных с ПМР признаков РН не было отмечено только у 9 детей (11,4%). РН регистрировалась у 70 детей (88,6%), в том числе в 36/140 почках (25,7%) без ПМР и в 104/140 (74,3%) почке с ПМР. 1-2 степени РН наблюдались у 22/70 пациентов (31,4%), а у 48/70 (68,6%) - регистрировались 3-4 степени РН. Тяжелая степень РН встречалась в 34,6% случаев при 3-4 степени ПМР (p<0,05). При повторном ДМСА-исследовании РН выявлена у 69/79 (87,3%) пациентов, что на 1,3% меньше, чем при первичном ДМСА-исследовании (87,3% в сравнении с 88,6%, р>0,05). 1 степень РН регистрировалась у 7/69 пациентов (10,1% в сравнении с 8,6%), что на 1,5% больше, чем при первичном исследовании (p>0.05). 2 степень РН была диагностирована у 14/69 детей (20,3% в сравнении с 17,7%), что на 2,6% меньше, чем при первичном исследовании. 3 степень РН регистрировалась у 17/69 пациентов (27,8% в сравнении с 20,3%), что на 7,5% меньше, чем при первичном обследовании (p>0,05). 4 степень РН наблюдалась у 32 больных (40,5% в сравнении с 32,9%), что на 7,6% больше чем при первичном исследовании. Признаков РН не было у 10 больных (12,7% против 11,4%), что на 1,3% больше, чем при первичном исследовании.
Таким образом, несмотря на отсутствие у части детей ПМР при контрольной микционной цистографии, при повторном ДМСА-исследовании достоверной
положительной динамики РН выявлено не было, и она определялась примерно в том же соотношении, что и при первичном ДМСА-исследовании (87,3% против 88,6%, соответственно; p>0,05). Полученные результаты согласуются с данными Majd M. и соавт. (1991), которые выявили РН у 79% пациентов с ПМР и в 60% случаях без ПМР, и только в 19% случаев у детей с ПМР отмечалось отсутствие признаков почечного повреждения (Majd et al., 1991). Наиболее высокая степень развития тяжелой РН наблюдалась у пациентов с высокими степенями ПМР (3-4 степень) - в 50% случаев при первичном исследовании и в 37,9% случаев при повторном исследовании (p>0,05). Наиболее часто нарушение тубулярных функций встречалось при тяжелых степенях РН.
По нашим данным достоверной разницы в развитии РН в зависимости от наличия или отсутствия ПМР не выявлено. Установлена высокая частота РН (87,3%) у детей без зафиксированной при повторном обследовании ПМР по сравнению с данными других авторов (Brandstrom et al., 2011; Mir et al., 2013; Mattoo, 2011). Так Mir S. и соавт. отметили, что именно у детей с рецидивирующей ИМС и высокими степенями ПМР, развиваются тяжелые степени РН (Mir et al., 2013).
Необходимо отметить, что ДМСА-сцинтиграфия ни в коем случае не отрицает проведение функциональных исследований, а должна применяться в комплексе методов обследования больных с патологией мочевой системы. Для этого необходимо знать диагностические возможности различных методик и применять их согласно алгоритмам, в зависимости от задач исследования и стадии заболевания. Воспалительные процессы в почках в зависимости от стадии, активности и формы патологического процесса, сцинтиграфически могут проявляться в виде гипо- или афункционирующих участков паренхимы. Но провести достоверную дифференциальную диагностику между участками воспаления и склероза при первичной нефросцинтиграфии не всегда представляется возможным. Повторная ДМСА-сцинтиграфия дает больше информации и позволяет отдифференцировать временные (острое воспаление) и постоянные (очаги склероза)
повреждения почечной ткани. В нашем исследовании выраженность локальных нарушений почечной ткани находилась во взаимосвязи с тяжестью пузырно-мочеточникового рефлюкса, а очаги склероза, подтвержденные при повторном исследовании явились следствием длительно протекающего воспалительного процесса и ПМР.
Существенные изменения почечной функции прослеживаются лишь при значительной длительности заболевания, большой продолжительности и тяжести ПМР. Выраженность локальных нарушений почечной ткани находилась во взаимосвязи с интенсивностью и продолжительностью ПМР, что свидетельствует о возможности использования этих параметров в качестве прогностических факторов развития РН. Таким образом, установлена и доказана диагностическая и прогностическая информативность ДМСА-сцинтиграфии у детей с ПМР для динамического наблюдения за течением РН и контроля за его прогрессированием.
Следовательно, главное преимущество ДМСА-сцинтиграфии состоит не только в выявлении участков и размеров повреждения почечной ткани, в том числе и на ранних стадиях формирования РН, но и в возможности динамического наблюдения за прогрессированием процесса. Выводы
1. Прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (более 15 мл/мин/1,73 м2/год) при 3-4 стадиях рефлюкс-нефропатии наблюдается несколько чаще, чем у пациентов с 1-2 стадией рефлюкс-нефропатии (4,7% и 7,7%, соответственно).
2. Достоверной разницы развития легких и средних степеней рефлюкс-нефропатии от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса не найдено. Чаще при высокой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса встречается тяжелая степень рефлюкс-нефропатии.
3. Повторная ДМСА-сцинтиграфия через 6 и более месяцев позволяет выделить пациентов, у которых очаговые изменения не связаны со склеротическими изменениями почечной ткани.
4. ДМСА-сцинтиграфия может использоваться в качестве критерия оценки эффективности лечения и позволяет прогнозировать течение заболевания.
Список литературы
1. Brandstrom P., Jodal U., Sillen U., Hansson S. The Swedish reflux trial: review of a randomized, controlled trial in children with dilating vesicoureteral reflux? Journal of pediatric urology. 2011. V. 7. No. 6. P. 594-600.
2. Caione P., Villa M., Cappozza N. Predictive risk factors for chronic renal failure in primary high grade vesicoureteral reflux. BJU Int. 2004. V. 93. No. 9. P. 1309-1312.
3. Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association. 5th Edition. 2009-2012.
4. Fouzas S., Krikelli E., Vassilakos P., et al. DMSA scan for revealing vesicoureteral reflux in young children with urinary tract infection. Pediatrics. 2010. V. 126. P. 513-519.
5. Giovanni M., Kjell T., Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children. N Engl J Med 2011; V. 365. P.239-250
6. Hardy R.D., Austin J.C. DMSA renal scans and the top-down approach to urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J. 2008. V. 27. No 5. P. 476-477.
7. Ismaili K., Wissing K.M., Lolin K., et al. Characteristics of first urinary tract infection with fever in children: a prospective clinical and imaging study. Pediatr Infect Dis J. 2011. V. 30. No. 5. P. 371-374.
8. Lambert H.J., Stewart A., Gullett A.M., et al. Primary, nonsyndromic vesicoureteric reflux and nephropathy in sibling pairs: a United Kingdom cohort for a DNA bank. CJASN. 2011. V. 6. No. 4. P. 760-766.
9. Lebowitz R.L., Olbing H., Parkkulainen KV., et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985. V. 15. No. 2. P.105-109.
10. MajdM., Rushton H.G., Jantausch B. Relationship among vesicoureteric reflux, P-fimbriated E.coli, and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection. J Pediatr. 1991. V. 119. P. 578-585.
11. Massanyi E.Z., Preece J., Gupta A., et al. Utility of screening ultrasound after first febrile UTI among patients with clinically significant vesicoureteral reflux. Urology. 2013. V. 82. No. 4. P. 905 - 910.
12. Mathews R., Carpenter M., Chesney R., et al. Controversies in the management of vesicoureteral reflux: the rationale for the RIVUR study. J Pediatr Urol. 2009. V. No. 5. P. 336-341
13. Mattoo T.K. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Adv Chronic Kidney Dis. 2011. V. 18. No. 5. P. 348-354.
14. Mir S., Ertan P., Ozkayin N. Risk factors for renal scarring in children with primary vesicoureteal reflux disease. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013. V. 24. No. 1. P. 54-59
15. National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives. K/DOQI Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification. Am J Kidney Dis. 2002. V. 39. P.1-266.
16. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Annual report. 2010. The EMMES Corporation, Rockville, MD.
17. Oh M.M., Kim J.W., Park M.G., et al. The impact of therapeutic delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile UTI. Eur J Pediatr. 2012. V. 171. No. 3. P. 565.
18. Pardo R., Malaga S., Coto E., et al. Renin-angiotensin system polymorphisms and renal scarring. Pediatr Nephrol. 2003. V. 18. P.110-114.
19. Peters C.A., Skoog S.J., Arant B.S., et al. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2010. V. 184. P.1134—1144.
20. Piepsz A., Colarinha P., Gordon I., et al. Peadiatric Committee of the European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for 99-mTc-DMSA scintigraphy in children. Eur J Nucl Med. 2001. V. 28. P. 37-41.
21. Preda I., Jodal U., Sixt R., et al. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J Pediatr. 2007. V. 151. No. 6. P. 581-584.
22. Richter-Rodier M., Lande A.E., Hinken B. Ultrasound screening strategies for the diagnosis of the congenital anomalies of the kidney and urinary tract. Ultraschall Med. 2012. V. 3. No. 7. P. 333-338.
23. Salo J., Ikaheimo R., Tapiainen T., et al. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics. 2011. V. 128. No. 5. P. 840.
24. Shaikh N., Ewing A.L., Bhatnagar S., et al. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics. 2010. V. 126. No. 6. P. 1084-1091.
25. Silva A.C., Flynn J.T. The rennin-angiotensin-aldosteron system in 2011: role in hypertension and chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2012. V. 27. No. 10. P. 18351845.
26. Silva JM., Diniz JS., Silva AC., et al. Predictive risk factors for chronic kidney disease in severe vesicoureteral reflux. Pediat Nephrol. 2006. V. 21. No. 9. P. 1285-1292.
27. Skoog S.J., Peters C.A., Arant B.S., et.al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines panel summary report: clinical practice guidelines for screening siblings of children with vesicoureteral reflux and neonates/infants with prenatal hydronephrosis. J Urol. 2010. V. 184. No. 3. P. 1145-1151.
28. TaalM. Risk factors and chronic kidney disease. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, eds. Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012: chap 21. P. 87-98.
29. Zaffanello M., Franchini M., Brugnara M., et al. Evaluating kidney damage from vesicoureteral reflux in children. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009. V. 20. No. 1. P. 57-68.
30. Зорин И.В. Закономерности формирования и прогрессирования тубулоинтерстициального поражения почек у детей. Дисс.... док. мед. наук./ Оренбург. 2014. 38 с.
31. Лакомова Д.Ю., Стародубова А.В., Максимова А.В. Ранняя диагностика и прогнозирование развития нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2012. Т. 2. № 1. С.27- 28.
32. Лепаева Т.В. Критерии ранней диагностики и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей и оптимизация лечения. Дисс.. .канд.мед.наук. / Москва. 2013. 28 с.
33. Лепаева Т.В., Длин В.В., Казанская И.В., Фомин Д.К. Характер поражения почек у детей с ПМР в зависимости от тактики ведения. Материалы VIII конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2009. 191 с.
34. Фомин Д.К., Яцык С.П., Лепаева Т.В. и др. Функциональное состояние почечной паренхимы у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Вестник РНЦРР 2008. Вып. 7 (электронная версия).ЦКЪ: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/fomin1_v7.htm (дата обращения 22.08.2016).
35. Фомин Д.К., Яцык С.П., Лепаева Т.В. и др. Особенности развития нефросклероза у детей при обструктивных уропатиях по данным статической нефросцинтиграфии. Вестник РНЦРР. 2008. Вып. 8 (электронная версия) URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/fomin2_v8.htm (дата обращения 22.08.2016).
