CC BY
06. Садовой М.А., Зедгенидзе И.В., Пахомов И.А. Повреждение суставного хряща при пронационно-абдукционном механизме травмы голеностопного сустава //Травматол. ортопед. России. — 2008. — N 3 (49). — С. 15-19.
7. Слободской А.Б., Барабаш А.П., Попов А.Ю., Кирсанов В.А. Трехмерная визуализация чрескостного остеосинтеза при переломах костей конечностей //Вестн. травматол. ортопед. — 2006. — N 1. — С. 24-29.
8. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий //Вестн. травматол. ортопед. — 2001. — N 2. — С. 40-44.
9. Хубулава Г.Г., Дулаев А.К., Дыдыкин А.В. и др. Повышение внутрифутлярного давления и возможность выполнения фасциотомий под эндовидеоскопическим контролем у пострадавших
с переломами костей голени //Травматол. ортопед. России. — 2008. — N 4 (50). — С. 21-27.
10. Anvar M., Arun B. Biaxial distraction with limited internal fixation in pilon fractures of the Ankle //J. Orthop. — 2004. — N 1 (1). URL: http: //www.jortho.org/2004/m/e4.
11. 12. Bennie G.P., Lindeque M.D. Incarcerated tibial nail //Orthopedics. — 2009. — Vol. 32. — P. 126.
12. Kumar P., Arora S., Kumar G. Treatment of open frac-ture of tibial shaft comparison of external fixation ver-sus intramedulary nailing as the primary procedure //J. Orthop. — 2004. — N 1 (3). URL: http: //www.jortho.org/2004/1/3/e3.
13. Mahajan N. Minimally invasive techniques in distal tibial fractures //J. Sci. — 2008. — Vol. 10. — P. 78-80.
14. Oberholzer M., Brauchli K. //Schweiz. Z. Milit. Katastroph. — 2002. — N 3. — S. 64-68.
Быкова Е.В.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии Гаврилова Е.С.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии Борисова А.А.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии Позгалёва Н.В.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии
Панина О.С.
ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, кандидат медицинских наук.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПАЛИВИЗУМАБА В ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF PALIVIZUMAB IN THE PREVENTION OF SEVERE RESPIRATORY INFECTIONS IN NEWBORN INFANTS
Bykova E. V.,
Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Post-graduate Gavrilova E.S.,
Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatol-
ogy, Post-graduate Borisova A.A.,
Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatol-
ogy, Post-graduate Pozgalyova N. V.,
Saratov State Medical University n. a. V.I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatol-
ogy, Post-graduate Panina O.S.,
Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.
АННОТАЦИЯ
Паливизумаб - первый в мире препарат с доказанной эффективностью с целью пассивной иммунопрофилактики тяжелых форм инфекции нижних дыхательных путей у недоношенных детей. В статье описывается клинический случай применения препарата Паливизумаб («Синагис») у новорожденного ребенка с бронхолегочной дисплазией, осложненной эпизодами обструктивного бронхита. Авторы статьи сочли
необходимым осветить механизм действия Паливизумаба на респираторно-синцитиальный вирус, представить читателю клиническую картину респираторно-синцитиальной инфекции у недоношенного ребенка и показать эффективность применения препарата у детей раннего возраста.
ABSTRACT
Palivizumab - the world's first drug with proven efficacy for passive immunization of severe lower respiratory tract infections in preterm infants. The paper describes a clinical case of application of the drug Palivizumab ("Sinagis") of the newborn child with bronchopulmonary dysplasia complicated by episodes of obstructive bronchitis. The authors found it necessary to highlight Palivizumaba mechanism of action on the respiratory syncytial virus, provide the reader with a clinical picture of respiratory syncytial virus infection in a premature baby, and show the effectiveness of the drug in infants.
Ключевые слова: новорождённый ребёнок, инфекция нижних дыхательных путей, Паливизумаб.
Keywords: newborn baby, lower respiratory infection, Palivizumab.
Возбудитель респираторно-синцитиальной инфекции (РС - инфекции) обнаружен у человека в 1957 г. (Chanock, Myers, Roizman) при обследовании детей с бронхиолитами и пневмониями. Своим наименованием вирус обязан возможности формировать синцитии - сетевидной структуры клеток с цитоплазматическими отростками между собой, а кроме того тропностью к клеткам респираторного тракта [2].
РС-инфекция - острое инфекционное вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое вирусом рода Paramixoviridae, характеризующееся преимущественным поражением нижних дыхательных путей (бронхиты, брон-хиолиты, пневмонии) [1].
Частота встречаемости респираторно-синци-тиального вируса (РСВ) составляет: 68,8 случаев на 1000 детей на первом году жизни и 82,6 случаев на 1000 детей на втором году жизни [8]. Большая часть детей вплоть до 2-х лет болеют как минимум один раз в первые 2 года жизни, у 50% детей отмечается реинфекция. Респираторно-синцитиальный вирус является причиной 75% случаев абсолютно всех бронхиолитов у новорожденных и более 40% всех случаев пневмонии в педиатрической практике.
Инфекционная активность РСВ определена особенностью его строения: оболочка вируса содержит 2 гликопротеина в виде выростов — F-про-теин обеспечивает проникновение вируса в клетку, GP-протеин, способствующий присоединению вируса к восприимчивой клетке, в цитоплазме которой совершается репликация вируса [2].
РСВ - главная причина госпитализации детей по поводу вирусной инфекции по всей территории Российской Федерации. В Саратовской области частота заболеваемости и госпитализации детей с РСВ составляет 7,3% детей от общего количества заболевших острой респираторной вирусной инфекцией. Заболеваемость детей в зависимости от возраста: дети до 1 года жизни составляют 2,4% случаев, с 1 года до 14 лет - 4,4% случаев [8].
Наиболее частыми осложнениями при РСВ -инфекции у детей до 2-х лет являются апноэ, повторные эпизоды бронхообструкции, отклонение от нормы показателей внешнего дыхания, ухудшение течения бронхолегочной дисплазии, требующее гормональной терапии [4].
Диагностика РСВ-инфекции базируется на изменении показателей лабораторных данных (в об-
щем анализе крови отмечается появление атипичных лимфомоноцитарных клеток (5%), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, моноцитоз, повышение СОЭ); инструментальных методов исследования (на рентгенографии грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка, уплотнение корней легкого, местами эмфизематозные участки легкого); специфических методов диагностики РСВ (вирусологическое исследование носоглоточных смывов с помощью РИФ, серологическое исследование крови на антитела к РСВ с помощью реакции нейтрализации, РСК, РТГА в парных сыворотках с промежутком в 10-14 суток и обнаружение нарастание титра антител) [6].
Учитывая тяжелое течение РСВ инфекции у недоношенных новорожденных, детей первого года жизни с бронхолегочной дисплазией (БЛД), а также у детей с различными врожденными пороками развития (ВПР), встал вопрос о профилактических мероприятиях, нацеленных на уменьшение заболеваемости и снижение числа осложнений при заболеваниях нижних дыхательных путей. Одним из методов профилактики стала вакцинация от РСВ -инфекции препаратом «Синагис» (Паливизумаб), механизм действия которого ориентирован на угнетение активности белка F и оказывает выраженное нейтрализующее и ингибирующее действие на гли-копротеины оболочки вируса [5].
Показания для назначения: профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызванной респираторным синцитиальным вирусом (РСВ), у детей с высоким риском заражения РСВ, к которым относятся: дети в возрасте до 6 месяцев, рожденные на 35 неделе беременности или ранее; дети в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев и дети в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца. [7]
Препарат назначается внутримышечно, преимущественно в наружную боковую область бедра. Разовая доза препарата составляет 15 мг/кг. Схема использования заключается из минимально 2-х инъекций препарата, проводимых с промежутком 1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой РСВ. Желательно, чтобы первая инъекция была сделана перед началом роста заболеваемости. [3,9].
Описание клинического случая. Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне тяжелого ге-стоза, с угрозой прерывания и неполной отслойкой нормально расположенной плаценты, у женщины 32 лет. Роды путем экстренного кесарева сечения в 32 недели гестации. Масса при рождении 1150г, рост 40см, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. С рождения находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в связи с возрастающей дыхательной недостаточностью на фоне респираторного дистресс синдрома (РДС), 2-х кратно введен «Куро-сурф» в дозе 200 мг/кг. В возрасте 4 дней был переведен на самостоятельное дыхание. Кислородоза-висимость сохранялась вплоть до 2 месяцев жизни, сформировалась БЛД. С рождения регистрируется грубый систолический шум во всех точках, проконсультирован кардиохирургом, установлен диагноз: «Перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки (0,4см)». В 6 месяцев состояние по основному заболеванию тяжелое, стабильное. Правильного телосложения, пониженного питания. Масса 4700г, рост 60см, окружность головы 41см, окружность груди 35см. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз, периорбитальная пастоз-ность. Зев спокойный, носовое дыхание свободное. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Втя-жение уступчивых зон грудной клетки при дыхании. В легких дыхание проводится не равномерно, с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются, вдох удлинен. ЧД 27-35 в минуту. Тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум во всех точках. ЧСС 130-142 в минуту. АД 80/40мм.рт.ст. По остальным системам в пределах возрастной нормы. Неврологический статус соответствует постконцептуальному возрасту.
Итоги лабораторного и инструментального обследования. Проводился контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, копрограммы - в пределах возрастной нормы. Согласно сведениям электрокардиограммы (ЭКГ) - нормальное положение электрической оси сердца, резкая аритмия на фоне миграции водителя ритма в миокард правого предсердия, небольшие нарушения процесса реполяри-зации желудочков. Согласно сведениям электроэнцефалограммы (ЭЭГ), отмечен легко дезорганизованный паттерн ЭГ сна, межзональная дифференцировка ослаблена, признаки дисфункции срединных структур, типичная эпилептическая активность отсутствует, грубые очаги изменения отсутствуют. На нейросонографии было отмечено небольшое расширение боковых и третьего желудочков, структурных изменений не выявлено, тонус мозговых сосудов не изменен. На допплерэхокар-диографии выявлен врожденный порок сердца (ВПС) - перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 0,4см без признаков объемной перегрузки правых отделов сердца и увеличения в малом круге; полости сердца не расширены, стенки не утолщены, фракция изгнания 63%, легочная артерия (ЛА) 10мм, регургитация, клапаны не изменены, функциональные характеристики сердца в пределах нормы. На компьютерной
томографии органов грудной клетки определяется неравномерность пневматизации легочной ткани с участками субплеврального эмфиземотоз-ного вздутия в С-vi обоих легких. Очаговых и ин-фильтративных изменений не выявлено. Бронхосо-судистый рисунок усилен, деформирован за счет транспульмональных тяжей. Стенки бронхов утолщены, просветы свободны, не деформированы. Плевральные листки четкие, жидкости в плевральных полостях и полостях перикарда не выявлено. Гиперплазия тимуса 2-й степени. При проведении флоуметрии спокойного дыхания
(tidalbreathinganalyses) было зафиксировано тахип-ноэ во сне (>47 в минуту). Признаки снижения растяжимости системы «грудная клетка - легкие». Нарушение проходимости в уровне периферических бронхов.
Ребенок не раз госпитализировался в связи с обострениями бронхолегочного процесса на фоне острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), в том числе и РСВ-инфекции осложненной пневмонией в возрасте 7мес, 10мес, 13мес. В связи с обнаружением ВПС в возрасте 15 дней было назначено лечение дигоксином 0,00001г/кг в день. С 2 месяцев принимал базисную терапию будесонидом через небулайзер в дозе 500мкг/сут. на протяжение 7 месяцев жизни. Плановая терапия дигоксином, веро-шпироном и будесонидом закончена в 7-месячном возрасте, каптоприлом - в 8 месяцев. Ребенку проводилось лечение антибиотиками в соответствии с чувствительностью флоры, ингаляционными глю-кокортикостероидами, бронхолитиками. Было проведено 2 курса пассивной иммунизации паливизу-мабом (Синагис) с целью профилактики тяжелого течения РСВ-инфекции.
Основными результатами лечения является отсутствие заболеваний респираторного тракта у данного ребенка в течение 1,5 лет, а также нормализация гемодинамики в малом круге кровообращения с последующим закрытием ДМЖП.
Выводы. Рассмотренный нами клинический случай продемонстрировал положительный результат использования препарата Паливизумаб («Си-нагис») с целью пассивной иммунопрофилактики рецидива РСВ-инфекции, что позволило улучшить качество жизни детей с бронхолегочной диспла-зией, за счет снижения частоты и тяжести течения инфекции, способствовало сокращению количества эпизодов обострения болезни.
Список литературы
1. Baraldi E, Zanconato S, Carraro C Bronchiolitis: from empiricism to scientific evidence. Doctor. 2011 Russian (Баральди Е., Занконато С., Карраро С. Бронхиолит: от эмпиризма до научных доказательств. Лечащий врач 2011)
2. Vozianova ZhI. Infectious and parasitic diseases. Kiev: Zdorov'e, 2002; 904p. Russian (Возиа-нова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. К.: Здоровье 2002; 904 с.)
3. Kulichenko TV. Palivizumab: new opportunities for prevention of severe forms of PC virus infection in children. Pediatric pharmacology 2010; 4(7):40-
43 Russian (Куличенко Т.В. Паливизумаб: новые возможности профилактики тяжелых форм РС-вирусной инфекции у детей. Педиатрическаяфар-макология 2010; 4(7):40-43).
4. Ovsyannikov DYu, Degtyarev DN, Korsun-sky AA et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in preterm children in clinical practice. Pediatrics 2014; 3(93):34-36 Russian (Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Корсунский А. А., и др. Респираторно-синци-тиальный вирусный бронхиолит у недоношенных детей в клинической практике. Педиатрия 2014; 3(93):34-36).
5. Ovsyannikov DYu, Degtyareva EA, Kuzmenko LG. The risk Group of severe respiratory-syncytial viral infection in children: modern possibilities of prevention. Pediatric infections 2011; 2:49-51 Russian (Овсянников Д.Ю., Дегтярева Е.А., Кузь-менко Л.Г. Группы риска тяжелого течения респи-раторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: современные возможности профилактики. Детские инфекции 2011; 2:49-51).
6. Silva C, Dias L, Baltieri S, et al. Respiratory syncytial virus outbreak in neonatal intensive care unit: Impact of infection control measures plus palivizumab use. Antimicrob. Resist. Infect. Control 2012; 10: 1-16.
7. The outcome of the expert meeting on prevention of acute respiratory infections in children under the age of 2 years. Pediatric pharmacology 2012; 2(9):159-160 Russian (Итоги совещания экспертов по вопросам профилактики острых респираторных инфекций у детей в возрасте до 2 лет. Педиатрическая фармакология 2012; 9(2):159-160).
8. Federal state statistics service http://www.gks.ru
9. Checchia PA, Nalysnyk L, Fernandes AW, et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection recevingprophilaxis with palivizumab: A systematic literature review and metanalysis. Pediatr. Crit. Care Med 2011;12(5):580-589.
Даутова Л.А.
Башкирский государственный медицинский университет, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, кандидат медицинских наук
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ THEORETICAL ASPECTS OF BREASTFEEDING
Dautova L.A.,
Bashkir State Medical University of Ministry of Public Health, Candidate of Medicine, Assoc.Prof. of Obstetrics and Gynecology Department
АННОТАЦИЯ
В статье освещаются теоретические аспекты грудного вскармливания ребенка. Показана важность грудного молока матери для новорожденного. Освещаются предпосылки формирования правил грудного вскармливания у башкир, которые основывались на религиозных установках Ислама.
ABSTRACT
The article highlights the theoretical aspects of breastfeeding of the child. The importance of the mother's breast milk for the newborn. Highlights the prerequisites for the formation of the rules of breastfeeding among Bashkirs, which were based on religious attitudes of Islam.
Ключевые слова: грудное вскармливание, младенческая смертность, башкиры, религия Ислам, национальные традиции
Keywords: breast feeding, infant mortality, the Bashkirs, the religion of Islam and national traditions
Грудное вскармливание во все времена представляло собой идеальный, эволюционно выверенный способ питания младенцев, представляющий уникальный шанс сохранить здоровье матери и младенца, избежать многих заболеваний во времени гораздо более отдалённом от рождения и вскармливания ребёнка. Глубокая физиологическая и психологическая связь, заложенная ещё во внутриутробном периоде, продолжается и после рождения именно посредством кормления грудью. Вскармливание грудным молоком является многовековой традицией, характерной для многих народов и национальностей России [1,2,7].
Башкиры, коренное население Южного Урала, исповедующее Ислам и имеющее уникальные культурно-этнические традиции, обряды и быт, которые несколько отличаются от других тюркских наро-
дов. У башкир, ведущих кочевой образ жизни и занимающихся скотоводством, издавна существовала архаическая большесемейная община, с разграничением отцовской и материнской линий родства. В семейно-брачных отношениях было широко распространено обручение малолетних детей по согласованию родителей, ранние браки, сватовство, выплата калыма перед свадьбой [4,6]. Семьи башкир всегда были многодетными. Одной из национальных традиций питания и воспитания детей, несущей в себе глубинные истоки сохранения здоровья и нравственности, сохранившейся до настоящего времени, является грудное вскармливание, позволившее обеспечить выживание младенцев в сложных климатических и социально-бытовых условиях проживания кочевого народа. Башкиры считали, что ребёнок вырастет крепким и здоровым в том
