CC BY
85
лов) и снижение чувствительности в стопах (признак № 5, градация 3 - 9 баллов; по шкале N5^ - 1 балл)). Болен сахарным диабетом 10 лет, инсулинотерапия -
4 года. Шесть лет назад начали беспокоить боли, нарушение чувствительности в стопах. Лечился амбулаторно с временным эффектом. Усиление болей в течение последнего месяца.
Объективно: АД - 130/85 мм рт. ст., ЧСС - 72 в мин. Неврологически: ориентирован, критичен. Черепные нервы: зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Сила мышц достаточная. Су-хожильно-периостальные рефлексы на руках D=S, снижены; коленные D=S, низкие; ахилловы не вызываются (признак № 7, градация 4 оценивается в 9 баллов; по шкале N15^ - 2 балла). Патологических рефлексов нет. Снижение чувствительности по по-линевритическому типу с середины голеней книзу (признак № 8, градация 3 составляет
5 баллов; признак № 6, градация 4 - 7 баллов). Координация сохранена.
Электронейромиография: повреждение нервов нижних конечностей смешанного, преимущественно аксонального характера. Вибрационная чувствительность: повышение порога чувствительности на голенях и стопах (признак № 9, градация 2 оценивается в 3 балла; по шкале N5-LL - 1 балл). Анализ крови: гемоглобин -140 г/л; эритроциты - 4,2х1012/л; лейкоциты - 6х109/л; СОЭ - 12 мм/час; глюкоза
натощак в динамике - 8,6; 7,9; 5,9 ммоль/л. Анализ мочи без особенностей. Суммарная количественная оценка полиневропатии по шкале ИОН до лечения составила 47 баллов, по шкале N15^ - 4 балла.
Проведено лечение: тиогамма по 600 мг внутривенно капельно, N 10; витамины В1, в6 внутримышечно; лизин эсци-нат 0,1% - 5,0 внутривенно болюсно, N 6; мексибел 5% - 4,0 и нейромидин 1,5% -1,0 внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней, сермион - по 10 мг 3 раза в день; лечебная физкультура, внутривенное лазерное облучение крови N 8. В результате терапии состояние больного заметно улучшилось: уменьшились боли (по шкале иОн признак № 1, градация 2 - 3 балла; признак № 2, градация 2 - 1 балл; признак № 3, градация 2 - 2 балла), жжение (признак № 11, градация 2 - 4 балла), онемение и зябкость в ногах (признак № 14, градация 2 - 2 балла), уровень гипестезии на голенях снизился (признак № 8, градация 2 - 3 балла), появились ахилловы рефлексы (признак № 7, градация 3 - 6 баллов; по шкале N15^ - 1 балл). Согласно шкале ИОН количественная оценка выраженности полиневропатии после лечения составила 33 балла, то есть снизилась с 47 до 33 баллов, с эффектом лечения в 14 баллов. Однако по шкале количественная оценка уменьшилась с 4 до 3 с клиническим эффектом в 1 балл.
Заключение
Количественная оценка клинической эффективности в процессе лечения по
шкале ИОН составила 14 баллов, а по шкале - 1 балл. Полученные результаты демонстрируют не только высокую диагностическую информативность шкалы, но и позволяют проводить статистическую обработку полученных данных с вычислением критериев достоверности между аналогичными группами пациентов. Наиболее важными отличиями предлагаемого способа являются количественное ранжирование признаков полиневропатии в зависимости от их клинической значимости, а также увеличение градуировки шкалы для каждого признака, что позволяет определить даже небольшие изменения динамики симптомов заболевания в процессе лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н. [и др.] // Неврол. журн. - 2000. - Т. 5, № 5. - С. 14-20.
2. Chan A.W., MacFaiian I.A., Browsher D.R. [et al.] // Pain Clin. - 1990. - Vol. 3. - P. 147-159.
3. Fink K, Dooley D.J., Meder W.P. [et al.] // Neuropharmacology. - 2002. - Vol. 42, N 2. - P. 229-236.
4. Freynhagen R. // Curr. Med. Res. Opin. - 2006. -Vol. 22. - P. 529-537.
5. Gilron I, Watson CP., Cahill C.M. [et al.] // CMAJ. -2006. - Vol. 175, N 3. - P. 265-275.
6. Hensing G.K., Sveiker A.M., Leijon G.S. // Scand. J. Caring Sci. - 2007. - Vol. 21, N 2. - P. 147-154.
7. Jensen TS. // Eur J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 429. -P. 1-11.
8. Merskye H., Bogduk N. Classification of chronic of pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. - Seattle, WA : IASP Press, 1994. - 154 р.
Поступила 26.09.2013 г.
Клиническое значение нарушений инсайта при шизофрении
Крупченко Д.А.
Минский областной клинический центр«Психиатрия-наркология», Беларусь
Krupchanka D.A.
Minsk Regional Clinical Center of Psychiatry and Narcology, Belarus
Clinical significance of insight impairments in schizophrenia
Резюме. Установлено клиническое значение аспектов осознания болезни пациентами, страдающими параноидной шизофренией. Обнаружено, что разные аспекты осознания болезни имеют разный спектр клинического значения: например,«Осознание эффекта от медицинского лечения»,«Осознание необходимости медицинского лечения»связывают с лучшим отношением пациентов к терапии; в то время как «Осознание наличия психического расстройства»,«Осознание симптомов психического расстройства»,«Осознание негативных последствий психического расстройства» - с большей выраженностью депрессивной симптоматики, что следует учитывать при коррекции инсайта, планировании и проведении психообразовательных интервенций.
Ключевые слова: инсайт, осознание болезни, шизофрения, психообразование, комплайенс, депрессия.
Медицинские новости. — 2014. — № 1. — С. 57—60. Summary. Aim of the study was to determine clinical signfficance of different aspects of awareness of illness in patients with paranoid schizophrenia. In a cross-sectional, observational study 120 patients with a diagnosis of paranoid schizophrenia were included. It was found that different aspects of awareness of illness have a different spectrum of clinical significance. For example, "Awareness of the achieved effects of medication", "Awareness of need for treatment" were associated with the best attitude of patients toward treatment, while "Awareness of mental illness", "Awareness of symptoms of mental illness", "Awareness of the negative consequences of mental disorder" - with greater severity of depressive symptomatology that should be considered when correcting insight, planning^ and conducting psychoeducational interventions. Keywords: insight, awareness of illness, schizophrenia, psychoeducation, compliance, depression. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 1. - P. 57-60.
Шизофрения - психическое расстройство, характеризующееся хроническим течением, частыми госпитализациями, высоким уровнем ин-валидизации и ухудшения качества жизни. Распространенность шизофрении составляет около 1% взрослого населения, что соответствует почти 75 000 человек в Республике Беларусь [13].
По данным разных исследований, около 50-80% пациентов с диагнозом «шизофрения» в той или иной мере не осознают своего расстройства [5, 9, 11]. Кроме того, нарушения осознания при шизофрении существенно влияют на лечение пациентов, ухудшая комплайенс, ограничивая возможности медицинской реабилитации и социальной адаптации, увеличивая количество принудительных госпитализаций и ухудшая отдаленный прогноз [3].
В современной психопатологии феномен осознания болезни представлен в концепции инсайта, который определяется как адекватная оценка собственного болезненного состояния в соответствии с заключением специалистов, а нарушение инсайта - как нереалистичное представление о себе и собственном состоянии при полном или частичном отрицании медико-социальных суждений о своем психическом здоровье. Сегодня инсайт видится как динамичный, многоаспектный процесс осознания заболевания: он может быть измерен, изменятся с течением времени и имеет структуру, включающую в себя различные аспекты (осознание симптомов психического расстройства; понимание причин (атрибуция) симптомов и заболевания; осознание эффектов и необходимости медикаментозного лечения; осознание восприятия психической болезни третьими лицами и др.) [1, 5].
Много вопросов остается неразрешенными относительно клинического значения инсайта при шизофрении, которое представляется неоднозначным, включающим как положительное влияние (лучший комплайенс, снижение количества обострений и госпитализаций, улучшение социального положения, минимизация противоправных действий [5, 10]), так и отрицательное (депрессия, деморализация, отчаяние, низкая самооценка, ухудшение качества жизни и суицидальные интенции со стороны пациентов с шизофренией [3, 12]). В этом заключается «парадокс инсайта», который может быть существенным препятствием в коррекции нарушений осознания болезни, в проведении интервенций, направленных на улучшение комплайентности пациентов,
так как существует риск спровоцировать развитие депрессивной реакции, увеличивая осознание болезни [3]. Данная область представляет собой сферу научных интересов, поскольку объяснение феномена до сих пор не найдено. Были предприняты лишь единичные исследования, которых сегодня явно недостаточно. Выдвинута гипотеза о разной клинической значимости аспектов инсайта, одни из которых связаны с негативными исходами, другие - нет [2].
Цель исследования - изучить на выборке пациентов, страдающих параноидной шизофренией, клиническое значение разных аспектов осознания болезни: взаимосвязь с длительностью болезни, частотой госпитализаций, уровнем социального функционирования, наличием и выраженностью депрессивной симптоматики, уровнем комплайенса.
Материалы и методы
Участниками одномоментного, обсервационного исследования стали пациенты, проходившие лечение в отделениях РНПЦ психического здоровья Минска, либо получавшие амбулаторное лечение в ГПНД Минска с 2009 по 2012 гг. с диагностированной параноидной шизофренией и соответствующей критериям включения/исключения.
Критерии включения в исследование:
- наличие диагноза параноидной шизофрении согласно критериям МКБ-10 по данным медицинской документации и клинического интервью;
- согласие пациента на участие в исследовании;
- клиническое состояние, позволяющее выполнить все инструкции согласно протоколу исследования;
- возраст от 18 до 60 лет.
Критерии исключения:
- коморбидные диагнозы зависимости от психоактивных веществ (кроме никотина и кофеина), органического психического расстройства, умственной отсталости, расстройства личности, эпилепсии;
- беременность и кормление грудью;
- расстройства сознания на момент исследования.
В исследование включено 120 человек, из которых 3 отказались от участия в опросе либо не смогли выполнить все инструкции согласно протоколу. Таким образом, количество пациентов на выходе из исследования составило 117 пациентов (уровень отклика - 97,5%).
Для сбора необходимых данных использовали следующие методики: «Шка-
Таблица 1 Общая социально-демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатель N % (25%; 75%)
Возраст (лет) 38,5 (29; 46,7)
Длительность болезни (лет) 12 (8; 21)
Количество госпитализаций 10 (4; 20)
Образование (количество лет) 12 (11; 15)
Размер социальной группы (человек) 5 (3; 7)
Пол (мужской) 57 48,7
Трудоустроены 23 19,7
Состоит в браке 11 9,4
Стационарное лечение на момент осмотра 83 70,9
нет группы инвалидности 33 28,2
3-я группа инвалидности 4 3,4
2-я группа инвалидности 77 65,8
1-я группа инвалидности 3 2,6
Лишены дееспособности 12 10,3
Получает антипсихотическое лечение 114 97,4
Принимает типичные антипсихотики 47 40,2
Принимает атипичные антипсихотики 41 35,0
Принимает типичные и атипичные антипсихотики одновременно 24 20,5
П р и м е ч а н и е : N - количество участников, Ме - медиана.
Таблица 2 Сводная таблица связи между аспектами инсайта и социально-демографическими, клиническими показателями
Аспект инсайта (ШНОПР) Показатели Статистика критерия, p
Осознание наличия психического расстройства семейное положение Х2=5,89, p=0,05
отношение к лечению (DAI) т=-0,300, p=0,00
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,443, p=0,00
Понимание причин психического расстройства опыт психотерапии Х2=10,42, p=0,01
отношение к лечению (DAI) т=-0,226, p=0,014
Осознания восприятия психического расстройства окружающими возраст т=-0,152, p=0,043
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,260, p=0,001
Осознание необходимости медицинского лечения отношение к лечению (DAI) т=-0,553, p=0,00
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,224, p=0,004
Понимание причин необходимости медицинского лечения семейное положение Х2=7,45, p=0,02
количество неотложных госпитализаций т=0,209, p=0,02
отношение к лечению (DAI) т=-0,336, p=0,00
социальное функционирование (PSP) т=-0,171, p=0,039
отношение к лечению (DAI) т=-0,496, p=0,00
социальное функционирование (PSP) т=-0,211, p=0,04
Понимание причин эффективности медицинского лечения семейное положение Х2=6,64, p=0,04
дееспособность Х2=7,32, p=0,03
инвалидность Х2=14, p=0,03
опыт психотерапии Х2=9,23, p=0,01
количество неотложных госпитализаций т=0,222 p=0,011
количество препаратов т=-0,193 p=0,035
отношение к лечению (DAI) т=-0,376, p=0,00
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,207, p=0,015
социальное функционирование (PSP) т=-0,227, p=0,005
Осознание негативных последствий психического расстройства пол Х2=10,86, p=0,00
опыт психотерапии Х2=7,40, p=0,02
количество неотложных госпитализаций т=0,262 p=0,001
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,401, p=0,00
Понимание причин негативных последствий количество препаратов т=0,224 p=0,03
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,301, p=0,002
Осознание восприятия негативных последствий окружающими опыт психотерапии Х2=9,98, p=0,01
длительность болезни т=0,231 p=0,003
количество госпитализаций т=0,173 p=0,034
количество неотложных госпитализаций т=0,342 p=0,00
размер социальной группы т=-0,201 p=0,012
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,354, p=0,00
Осознание симптомов психического расстройства трудоустройство Х2=8,44, p=0,01
количество неотложных госпитализаций т=0,312 p=0,00
количество препарата т=-0,227 p=0,003
ла нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР) [1, 5]; «Шкала краткой психиатрической оценки» (Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)) [6]; «Шкала депрессии Калгари у больных шизофренией» (Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS)) [4]; «Опросник отношения к лекарствам» (Drug Attitude Inventory (DAI)) [8]; «Шкала персонального и социального функционирования» (Personal and Social Performance Scale (PSP)) [7]. Дополнительно для каждого пациента заполняли карту пациента, которая включала в себя следующие социально-демографические данные: паспортные данные, семейное положение, уровень образования, трудоустройство, группа инвалидности, размер социальной группы и количество совместно проживающих человек, число правонарушений по данным медицинской документации, длительность болезни, количество госпитализаций, в том числе принудительных.
Для статистической обработки полученных данных использовали статистический пакет для социальных наук -SPSS 18. Анализ связи между инсайтом, социально-демографическими и клиническими переменными проводили с помощью критерия независимости Пирсона (х2) для порядковых переменных (пол, семейный статус, трудоустройство, правонарушения, инвалидность, амбулаторное/стационарное лечение, опыт психотерапии) и коэффициента ранговой корреляции Кендалла (т) для количественных переменных (возраст, образование, длительность болезни, количество госпитализаций и принимаемых препаратов, размер социальной группы, отношение к лечению, уровень выраженности депрессивной симптоматики и социального функционирования, выраженность психопатологической симптоматики).
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлена общая социально-демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов.
Результаты анализа связи между аспектами инсайта и социально-демографическими, клиническими показателями представлены в табл. 2 (приведены лишь показатели, у которых при уровне значимости p<0,05 выявлена связь с тем или иным аспектом инсайта).
Полученные данные связи аспектов осознания болезни с различными характеристиками позволяют провести анализ клинического значения нарушений инсайта при параноидной шизофрении. Так, для аспектов «Осознание наличия
Продолжение таблицы 2
отношение к лечению (DAI) т=-0,232, p=0,001
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,393, p=0,00
социальное функционирование (PSP) т=-0,244, p=0,00
Понимание причин симптомов семейное положение Х2=10,79, p=0,00
отношение к лечению (DAI) т=-0,169, p=0,042
депрессивная симптоматика (CDSS) т=-0,286, p=0,001
Осознание диагноза семейное положение Х2=20, p=0,00
отношение к лечению (DAI) т=-0,185, p=0,037
П р и м е ч а н и е : т - коэффициент корреляции Кендалла; х2 - критерий независимости Пирсона; р - уровень значимости критерия.
психического расстройства», «Понимание причин необходимости медицинского лечения», «Понимание причин эффективности медицинского лечения», «Понимание причин симптомов», «Осознание диагноза» обнаружена связь с семейным положением пациентов. Лишь для аспекта «Осознание восприятия негативных последствий окружающими» выявлена связь с длительностью болезни и количеством госпитализаций (в том числе и количеством неотложных госпитализаций), что может свидетельствовать в пользу того, что с течением времени и ростом опыта госпитализаций увеличивается данный аспект инсайта.
«Осознание симптомов психического расстройства» обнаружило связь с трудоустройством пациентов, что может говорить о влиянии осознания данного аспекта на факт приема и удержания пациентов на трудовом месте.
Многие из аспектов инсайта показали свою связь с опытом психотерапии («Понимание причин психического расстройства», «Понимание причин эффективности медицинского лечения», «Осознание негативных последствий психического расстройства», «Осознание восприятия негативных последствий окружающими»), что может косвенно свидетельствовать в пользу доступности его влиянию медицинских специалистов.
Интересной находкой явился факт связи «Осознания негативных последствий психического расстройства» с полом пациентов, что может являться областью дальнейших исследований.
Выраженность психопатологической симптоматики не обнаружила связи ни с одним из аспектов осознания болезни у исследованных пациентов, что может свидетельствовать в пользу независимо-
сти инсайта и тяжести клинического состояния пациентов.
Связь уровня социального функционирования пациентов также указывает на неоднородность осознания болезни при шизофрении. Чем меньше нарушено «Понимание причин необходимости медицинского лечения», «Осознание эффекта от медицинского лечения», «Понимание причин эффективности медицинского лечения», «Осознание симптомов психического расстройства», тем выше уровень социального функционирования пациентов. Связи с уровнем социального функционированием других аспектов осознания болезни обнаружено не было.
Многие из аспектов инсайта связаны с отношением к лечению пациентов. Однако, чем меньше нарушено «Осознание необходимости медицинского лечения», «Осознание эффекта от медицинского лечения», тем лучше отношение пациентов к лечению и соответственно больше предпосылок хорошего комплайенса.
Большинство аспектов инсайта имело значимую отрицательную корреляцию с выраженностью депрессивной симптоматики: чем меньше нарушено осознание данных аспектов, тем больше выраженность депрессивной симптоматики. Такая связь не обнаружена лишь для аспектов «Понимание причин психического расстройства», «Понимание причин необходимости медицинского лечения».
Заключение
Полученные данные подтверждают гипотезу о разнородности клинического значения отдельных аспектов инсайта, когда они связаны с различными социально-демографическими и клиническими характеристиками, это следует учитывать
при коррекции инсайта, планировании и проведении психообразовательных интервенций. Так, вероятно, оправдан индивидуальный и целенаправленный подход к психообразованию, который позволит проводить изолированную коррекцию тех или иных аспектов инсайта и проявлять осторожность и внимание в работе с другими.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Иржевская, В.П. Нарушения осознания психической болезни при шизофрении : дис. ... канд. пси-хол. наук : 19.00.04 / В.П. Иржевская. - М., 2009. -212 с.
2. Крупченко, Д.А. Клиническое значение осознания болезни при шизофрении / Д.А. Крупченко // Психиатрия, психотерапия и клин. психология. -2012. - № 1. - С. 6-16.
3. A randomized, controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic outpatients / D.G. Cunningham Owens et al. // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2001. - Vol. 103, N 5. - P. 362-369.
4. Addington, D. A depression rating scale for schizophrenics / D. Addington, J. Addington, B. Schissel // Schizophrenia Research. - 1990. - Vol. 3, N 4. - P. 247-251.
5. Amador, X.F Insight and psychosis: awareness of illness in schizophrenia and related disorders / X.F Amador. - New York : Oxford Univ. Press, 2004. -402 p.
6. Ventura J.A., Lukoff D., Neuchterlein K.H. et al. Brief Psychiatric Rating Scale Expanded v. 4.0: Scales anchor points and administration manual // Int. J. Meth. Psychiatr. Res. - 1993. - Vol. 13. - P. 221-244.
7. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV social and occupational functioning assessment scale (SOFAS) to assess routine social functioning / P.L. Morosini [et al.] // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2000. - Vol. 101, N 4. -P. 323-329.
8. Hogan, T.P. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics : reliability and discriminative validity / TP. Hogan, A.G. Awad, R. Eastwood // Psychol. Medicine. - 1983. - Vol. 13, N 1. - P. 177-183.
9. Insight and its relationship to clinical outcomes in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder receiving long-acting risperidone / G.M. Gharabawi [et al.] // Intern. Clinical Psychopharmacology. - 2006. -Vol. 21, N 4. - P. 233-240.
10. Kao, Y.-C. Compliance and schizophrenia : the predictive potential of insight into illness, symptoms, and side effects / Y-C. Kao, Y-P. Liu // Comprehensive Psychiatry. - 2010. - Vol. 51, N 6. -P. 557-565.
11. Lysaker,, P.H. Insight and work performance in schizophrenia / P.H. Lysaker, G.J. Bryson, M.D. Bell // The J. of Nervous a. Mental Disease. - 2002. -Vol. 190, N 3. - P. 142-146.
12. Mintz, A.R. Insight in schizophrenia: a meta-analysis / A.R. Mintz, K.S. Dobson, D.M. Romney // Schizophrenia Research. - 2003. - Vol. 61, N 1. -P. 75-88.
13. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality / J. McGrath [et al.] // Epidemiologic Rev. - 2008. - Vol. 30. - P. 67-76.
Поступила 25.11.2013 г.
