Клиническое значение и патогенез зрительных нарушений при болезни Паркинсона (обзор литературы)

Аленикова Ольга Анатольевна; Лихачев Сергей Алексеевич; Давыдова Ольга Игоревна

ЛЕКЦИЯ/ОБЗОР

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ ЗРИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Аленикова О.А.1, Лихачев С.А.1, Давыдова О.И.2

'РНПЦ неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения РБ, 220114, Минск, Беларусь; 210-я Городская клиническая больница, 220096, Минск, Беларусь

Среди немоторных симптомов болезни Паркинсона (БП) особое место занимают зрительные нарушения. Возникновение зрительной дисфункции на фоне двигательных расстройств значительно отягощает течение заболевания, вносит вклад в «традиционно» моторные симптомы БП, такие как застывания, нарушение ходьбы, постуральные нарушения и падения, а также являются факторами риска развития зрительного галлюциноза. Чтобы иметь полное представление о зрительной дисфункции, необходимо проводить количественную и качественную оценку всех звеньев зрительного анализатора, от сетчатки и до высших корковых центров. Использование нейрофизиологических, психофизиологических и других методов исследования позволяет выявлять специфические зрительные нарушения, характерные для БП. Различные типы зрительной дисфункции с учетом их постоянности или динамичности, вероятно, могут служить прогностическими маркерами течения заболевания и являться отражением эффективности лечения.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона; зрительные нарушения; электроретинография; контрастная чувствительность; ретиногипоталамическая функциональная система; компьютерная периметрия; зрительный галлюциноз.

Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (3): 4-10.

CLINICAL RELEVANCE AND PATHOGENESIS OF VISUAL DISTURBANCES IN PARKINSON'S DISEASE

Alenikova O.A.1, Likhachev S.A.1, Davidova O.I.2

1 RRC of Neurology and Neurosurgery of Ministry of Health of Belarus, 220114 Minsk, Belarus; 2 Municipal Clinical Hospital №10, 220096 Minsk, Belarus

Visual disturbances (VD) hold a special place among non-motor symptoms of Parkinson s disease (PD). Visual dysfunction along with movement disorders significantly aggravates disease course and motor symptoms such as freezing, ambulation and postural disorders, falls. VD are the risk factors of visual hallucinosis. To reveal visual disorders it is necessary quantitively and qualitatively to access all parts of visual analyzerfrom retina to higher brain centers. Neurophysiological and psychophysiological methods enable to educe special visual disorders specific for PD. Different types of visual disorders with account of their dynamism or stability can be prognostic marker of disease course and treatment efficacy.

Key words: Parkinson's disease, visual disorders, electroretinography, contrast sensibility, retina-hypothalamic functional system, computer perimetry, visual hallucinosis.

For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (3): 4-10.

являются жалобы на «расплывчатость» предметов, фотобоязнь, астенопию (слабость или усталость глаз, обычно сопровождаемых головной болью и затуманенным зрением), нередко возникают затруднения при чтении, плохая ориентация в сумерках или слабо освещенном помещении [1,2]. Проблема заключается в том, что при обращении пациентов к офтальмологам проведенные рутинные осмотры часто не обнаруживают какой-либо офтальмологической патологии. Неврологи же не уделяют должного внимания подобным жалобам, поскольку проблема зрительных нарушений у пациентов с БП является для них малознакомой.

Впервые на зрительную дисфункцию при БП обратили внимание только в конце 80-х годов прошлого века [3], а в 1990 г. были доказаны роль дофамина в функциональной активности амакриновых клеток

Зрительные нарушения, не являясь характерными симптомами болезни Паркинсона (БП), приобретают особое значение в условиях развития основных проявлений заболевания, так как ухудшают компенсацию и адаптацию пациента к имеющемуся дефекту двигательных функций. Наиболее часто предъ-

Сведения об авторах:

Аленикова Ольга Анатольевна - канд. мед. наук, вед. научн. сотр. неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, e-mail: 71alenicovaolga@tut.by; Лихачев Сергей Алексеевич - доктор мед. наук, проф., заведующий неврологическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог МЗ РБ, председатель белорусского общества неврологов, е-mail: sergeilikhachev@ mail.ru;

Давыдова Ольга Игоревна - врач-офтальмолог 10-й городской клинической больницы г. Минска.

сетчатки и ее снижение у пациентов с БП [4]. Позже было установлено, что дефекты в зрительной системе вносят определенный вклад в двигательные расстройства БП, такие как застывания, нарушение ходьбы, постуральные нарушения и падения, а также являются факторами риска развития зрительных галлюцинаций [5, 6].

В настоящее время известно, что зрение человека осуществляется посредством сложной системы, представленной органом зрения (глазом) и многочисленными структурами ЦНС. В ходе эволюции сформировалось множество структур кортикального, подкоркового и стволового уровня, функцией которых стало тонкое сопряжение сенсорного и моторного компонентов зрения. К сенсорному компоненту зрения относится непосредственно восприятие зрительной информации во всех ее аспектах. С моторным компонентом связаны различные типы движения глаз и зрачковые реакции, обеспечивающие оптимальные условия для восприятия зрительной информации в различных ситуациях повседневной активности человека. Кроме того, выделяют так называемые незрительные функции глаза, которые реализуются через ретиногипота-ламический тракт. При БП в патологическом процессе задействованы все уровни зрительной системы. Первичным звеном, воспринимающим зрительную информацию, является сетчатка, представляющая собой часть нервной системы, вынесенной на периферию. В осуществлении нормального функционирования сетчатки, как и в ЦНС, вовлечены многие медиаторы и нейротрансмиттерные системы [7]. Для того чтобы обеспечить надежность и максимальную полноту восприятия внешнего мира, зрительная информация к корковым центрам поступает по параллельным каналам, которые «специализируются» на передаче определенных свойств окружающих объектов. Информация, воспринимаемая колбочками и палочками сетчатки, далее передается в ганглиозные клетки сетчатки (ГКС), дающие начало магно- (М), парво- (П), кониоцеллюлярному (К) каналам. С функционированием М-канала связывают восприятие яркости, контрастности, пространственной глубины, локализации и пространственных отношений между объектами, а также регистрацию движения объекта. Через П-канал передается информация о контурах, форме, текстуре объекта, происходит восприятие цвета, особенно в красно-зеленом диапазоне. Менее изученной на сегодняшний день остается функция К-канала. Известна его роль в механизмах восприятия синего цвета, в сезонных изменениях фона настроения, контроле зрачковых реакций на свет [7, 8]. Далее ретинальные проекции через зрительный нерв следуют к 4 основным подкорковым регионам.

1. Латеральное коленчатое тело (ЛКТ) - основной подкорковый центр по передаче информации к первичной зрительной коре. При этом М- и П-проекции от соответствующих ГКС формируют в ЛКТ 2 магноцеллюлярных и 4 парвоцеллюляр-ных слоя, а К-проекции располагаются диффузно между ними.

2. Верхнее двухолмие, участвующее в осущест-

влении ориентировочных рефлексов глаз на световые раздражители.

3. Претектальная область, контролирующая зрачковые реакции на освещение.

4. Гипоталамус, регулирующий циркадные ритмы и другие процессы, зависимые от интенсивности освещения и продолжительности светового дня.

От ЛКТ информация поступает в первичную зрительную кору, где магно- и парвосистемы сохраняют обособленное расположение. Далее М-путь проецируется к медиальной темпоральной области и затем к париетальной коре. Эта условно именуемая система «ГДЕ» осуществляет процессы поиска зрительного объекта в пространстве и очень чувствительна к движению предметов. П-путь проецируется к У4-области и далее в височную кору, формируя условно именуемую систему «ЧТО», чувствительную к цвету и различным деталям объекта [9].

Со второй половины XIX века стали накапливаться свидетельства того, что электромагнитные волны широкого спектрального диапазона при воздействии на глаз участвуют в регуляции и модуляции различных функций организма и психики. Эти процессы осуществляются посредством ретиногипоталами-ческого пути (сенсорный путь, проводящий соответствующие импульсы прямо в гипоталамус) и не зависят от зрительного восприятия как такового. Кроме того, описаны вторичные нервные связи от ЛКТ, оканчивающиеся в тех же ядрах гипоталамуса (супраоптических и супрахиазмальных). Через ре-тино-гипоталамическую систему передается важная информация о циркадных ритмах, благодаря чему регулируются биологические ритмы организма, циклы сон-бодрствование, в течение суток изменяется локомоторная активность, потребность в потреблении пищи и др. Основное количество волокон, входящих в состав этой системы, представлено аксонами ГКС [10, 11]. Существует и центробежный гипоталамо-ретинальный путь, берущий начало от нейросекреторных волокон гипоталамуса и заканчивающийся на ГКС, и др. В настоящее время хорошо известно, что через этот путь осуществляется регуляция давления в сосудах сетчатки, изменяется ее электрический потенциал, регулируются световая чувствительность и темновая адаптация глаз [10, 11]. Знание этого аспекта очень важно в понимании сути некоторых нарушений в зрительной системе, возникающих при БП, например приуроченности зрительных галлюцинаций к вечернему и/или ночному времени и др. Кроме того, изменения в системе сетчатка - гипоталамус могут играть немаловажную роль в других симптомах БП, зависящих от циркадных ритмов, как например, нарушение цикла сон - бодрствование, возникновение или усиление проявлений синдрома «беспокойных ног» к вечеру или ночи и другие феномены.

Наибольшую роль в происхождении зрительной дисфункции при БП играет недостаточность рети-нальной дофаминергической системы (РДС). Предполагается, что одна из функций РДС заключается

в метаболическом контроле и «подстройке» активности сенсорных нейронов сетчатки в соответствии с уровнем поступающей в них информации. Таким образом, РДС модулирует нейрональную активность сетчатки при световом восприятии, различении цвета и контраста, играет большую роль в циркадных ритмах, а также осуществляет трофическую функцию ее клеточных элементов [7]. Недостаточность дофаминергических нейронов ЛКТ, зрительной коры также играет важную роль в возникновении зрительных дефектов при БП. Помимо вовлечения дофаминергических нейронов, несомненен вклад изменений в других нейротрансмиттерных системах в происхождении зрительных нарушений [12].

На сегодняшний день существует ряд методов исследования: электрофизиологических, психофизиологических, нейрофизиологических и визуализаци-онных, позволяющих всесторонне оценить состояние всех уровней организации зрительной системы от сетчатки до корковых центров.

В литературе часто сообщается о нарушении цветовой дискриминации при БП. Дефект восприятия цвета наиболее выражен в сине-желтой части спектра (тритановой оси) [3, 4]. Большую уязвимость системы «синих» колбочек при БП объясняют их относительно малым количеством в сетчатке и их широко обособленным расположением друг от друга. Таким образом, взаимодействие между ними осуществляется через значительные расстояния, а организация их больших рецептивных полей требует адекватного функционирования дофаминергических интерплексиформных и амакринных клеток сетчатки - ретинальных элементов, деятельность которых значительно ухудшается при БП. При этом специфический дефект цветового зрения может обнаруживаться у пациентов на самых ранних стадиях заболевания [3, 4]. Информацию о состоянии цветового зрения (ЦЗ) дают психофизиологические методы. В настоящее время существует более десятка тестов, выявляющих как врожденные, так и приобретенные нарушения. В клинической практике используются различные псевдоизохроматические таблицы (Фель-хагена, Рабкина, Флетчера и др.). Но наибольшее распространение и признание в диагностике приобретенных нарушений ЦЗ получили панельные тесты, созданные на основе стандартного атласа цветов Ми^еП. За рубежом широко используют 15-, 85- и 100-оттеночные тесты Фарнсворта различных цветов. Исследования с использованием этих тестов выявляли нарушения цветовой чувствительности, в большей степени в сине-зеленом спектре, при умеренных и выраженных стадиях БП также отмечена связь расстройства ЦЗ с ухудшением зрительно-пространственной ориентации и снижением когнитивных функций [13]. Напротив, взаимосвязь между выраженностью нарушений ЦЗ и двигательного дефекта спорна и противоречива. В одних исследованиях сообщалось об ухудшении ЦЗ параллельно прогрессированию заболевания [13, 14]. Другие исследования демонстрируют отсутствие корреляции между выраженностью нарушения ЦЗ при БП и до-

фаминергической нигральной дегенерацией, исследованной посредством однофотонной эмиссионной томографии, доказывая экстранигральное происхождение ЗН при БП [15]. Высказывается мысль, что недостаточность РДС существует на протяжении всего заболевания на одном и том же уровне и не зависит от недостаточности нигрального дофамина. На сегодняшний день остаются нерешенными следующие вопросы: что возникает раньше двигательный дефект или расстройство ЦЗ; если отсутствует взаимосвязь между выраженностью БП и выраженностью ЦЗ, то почему препараты леводопы параллельно улучшают и моторику, и ЦЗ?

Весьма характерным для БП является снижение контрастной чувствительности (КЧ), исследование которой также относится к психофизиологическим методам [4, 5]. Используют тест Гамильтона, карты Пелли Робсона и различные компьютерные программы, такие как «Зебра-3» с предъявлением хроматических и ахроматических синусоидальных решеток различной пространственной частоты. Термин «синусоидальный» отражает постепенное уменьшение контраста между двумя цветами, воспринимаемое глазом. Пространственная частота определяется шириной и количеством полос определенного цвета на экране и измеряется в герцах (Гц). Считают, что для БП характерно снижение КЧ на низких и средних пространственных частотах (1-8 Гц) [16], но исследования, проведенные в нашей клинике, выявили снижение КЧ на всех пространственных частотах, причем для синего цвета это снижение было наиболее выраженным. Далее по степени выраженности снижения КЧ следовал зеленый цвет, затем красный. КЧ к ахроматическим решеткам снижалась в меньшей степени и, как правило, наблюдалась при умеренных и выраженных стадиях заболевания. Проведенный корреляционный анализ показал, что снижение ахроматической и хроматической КЧ происходило независимо друг от друга. На независимое поражение магно- и парвоцеллюлярного путей указывают и зарубежные авторы [8]. Известно, что возрастные изменения сетчатки также могут влиять на изучаемые электрофизиологические параметры, но в последующих исследованиях было доказано, что зависимые от возраста отклонения отличаются от изменений при БП. Так, при старении определяемая палочками скотопическая чувствительность глаза снижается быстрее вследствие замедленной регенерации родопсина, чем фотопическое зрение, которое определяется колбочками [17]. Некоторые авторы считают, что существенное снижение КЧ, свидетельствующее о прогрессировании болезни и играющее важную роль в ухудшении зрительных функций, может явиться предрасполагающим фактором для феномена «застывания» при ходьбе. Также была выявлена зависимость между уменьшением скорости ходьбы и нарушением КЧ [18]. Интересным фактом является вариабельность КЧ в зависимости от времени суток (повышение ее утром и снижение вечером), а проведенные исследования доказали влияние циркадных ритмов на уровень ретинального

дофамина [19]. Наиболее яркая взаимосвязь между нарушением КЧ и уровнем ретинального дофамина представлена у пациентов с наличием моторных флюктуаций в оп-о£Т-периоды. Полученные нами данные об улучшении КЧ в оп-период и снижение ее в о£Г-период согласуются с данными зарубежной литературы и свидетельствует о вариабельности колебаний КЧ под влиянием препаратов леводопы [2022]. Но чем определяется вариабельность колебаний КЧ у разных пациентов с БП, остается неизвестно. Возможно, она зависит от выраженности или формы заболевания или вообще определяется эффективностью действия принимаемого препарата?

Об участии РДС в происхождении зрительной дисфункции при БП свидетельствуют и результаты электроретинографии (ЭРГ). Биоэлектрическая активность сетчатки, регистрируемая в различных условиях световой стимуляции, позволяет выявлять локальные поражения, дифференцировать сосудистую, токсическую дегенеративную патологию. Так, паттерн-ЭРГ (один из видов ЭРГ) представляет собой ответ на стимул в виде полосатого или шахматного поля и определяется функциональным состоянием ГКС [23]. Паттерн-ЭРГ обнаруживает наибольшие изменения при стимуляции теми пространственными частотами, на которых наблюдалось максимальное снижение КЧ [17]. Исследования хроматической паттерн-ЭРГ с использованием красно-зеленых (К-З) и сине-желтых (С-Ж) решеток, а также черно-белых решеток при исследовании ахроматической паттерн-ЭРГ позволяет дифференцировано подойти к диагностике поражений парво-, конио-, магноцеллюлярных путей. Проведенные исследования показывают угнетение амплитуды паттерн-ЭРГ как на хроматические, так и на ахроматические стимулы при БП, причем при предъявлении стимула в виде С-Ж-решеток, помимо значительного снижения амплитуды, выявлялось и увеличение латентностей основных пиков [24]. Различная степень вовлеченности парво-, конио-, магноцеллюлярных субсистем при БП подтверждается и исследованиями зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) с использованием ахроматического и хроматического реверсивного шахматного паттерна в виде С-Ж- и К-З-клеток. Как и в случае паттерн-ЭРГ, исследование хроматических ЗВП выявило преимущественное изменение параметров основных пиков в ответ на стимуляцию С-Ж-клетками, причем поражение К-канала обнаруживалось уже на самых ранних стадиях заболевания [25]. Сведения об использовании других видов ЭРГ при БП в литературе малочисленны [26]. Известно, что общая ЭРГ является отображением активности большинства клеточных элементов сетчатки в ответ на световое раздражение и величина ее компонентов зависит от количества здоровых функционирующих клеток и от характеристик стимула. При оценке общей ЭРГ обращают внимание на амплитуду а-, Ь-, с-волны, величина которых может быть снижена в той или иной степени, а также на соотношение амплитуд Ь/а-волна, которое в норме должно быть > 2. По степени угнетения основных волн общей

электроретинограммы выделяют следующие типы: нормальный, субнормальный; плюс-негативный (снижение до изолинии), минус-негативный (снижение ниже изолинии), нерегистрируемый. Проведенные нами исследования выявили во всех случаях БП патологические типы общей ЭРГ (исследования проводились у пациентов с исключенными офтальмологическими заболеваниями), причем при выраженных стадиях заболевания чаще встречался минус-негативный тип. Также почти у всех пациентов наблюдалось значительное снижение соотношения амплитуд Ь/а-волны [27]. По данным литературы, уменьшение этого показателя может свидетельствовать об ишемическом или дегенеративном поражении сетчатки. Применение ритмической ЭРГ, при которой производится стимуляция глаза мелькающим светом с различной частотой, оценивает способность клеток сетчатки воспроизводить ритм мельканий, составляющий для палочковой системы в норме около 20 Гц, для колбочковой системы - до 100 Гц. Выявленное нами снижение ритмического ответа более чем в 2 раза по сравнению с нормой не зависело от стадии и формы заболевания, но зависело от периода действия препаратов леводопы. Так у пациентов, как правило, с начальными стадиями БП на пике действия препарата ритмический ответ приближался к нормальным значениям, а в фазе истощения отмечалось его значительное снижение. У пациентов с поздними стадиями заболевания, даже при наличии у них выраженных моторных флюктуаций, воспроизведение ритмических мельканий оставалось на низком уровне независимо от времени приема препарата, что, вероятно, может свидетельствовать о развитии специфических необратимых изменений в сетчатке.

Дефекты полей зрения с использованием стандартных методов периметрии описаны у пациентов, которым выполнена задняя паллидотомия, при которой имеется риск повреждения оптического тракта или оптической лучистости и в 5- 10% наблюдений возникает верхняя квадрантопсия вследствие вовлечения петли Мейера, проходящей в височной доле [28]. Но стандартная периметрия может оценить только общую световую чувствительность во всех регионах сетчатки, не являясь специфической для определенного типа ганглиозных клеток. С учетом разной степени вовлеченности каналов, передающих отдельные характеристики зрительной информации у пациентов с БП, является целесообразным применение особых видов периметрии, которые могут диагностировать дефекты полей зрения избирательно с учетом изменения функции того или иного типа. К таким методикам относится цветовая, в частности сине-желтая, периметрия (СЖП), способная селективно оценить состояние К-канала, различные виды пороговой периметрии и др. В литературе имеются сообщения о нередко встречающихся дефектах полей зрения у пациентов с БП, подобно тем дефектам, которые обнаруживаются при глаукоме. При этом обследование проведено у лиц, у которых исключалось наличие глаукомы и другой офтальмологической патологии, отсутствовал наследствен-

ный анамнез по глаукоме, а ретроспективный анализ подтвердил отсутствие глаукомы на протяжении последующего времени [29]. Используя пороговую периметрию (24-2 SITA-Standard алгоритм), исследователи наиболее часто выявляли изменения полей зрения в нижних и темпоральных областях, которые часто топографически соответствовали областям истончения сетчатки по данным оптической когерентной томографии, что может свидетельствовать о нарушении трофических процессов вследствие недостаточности РДС. Хотя данные аутопсии также подтверждают снижение концентрации дофамина в сетчатке при БП, дегенерации дофаминергических нейронов и изменения плотности клеточных элементов сетчатки обнаружено не было. Существуют противоположные мнения по поводу взаимосвязи дефектов полей зрения и истончения слоев сетчатки, но, тем не менее последнее выявляется у пациентов с БП значительно чаще, чем в контрольной группе [30]. Неоднозначность мнений, вероятно, связана с отсутствием единых методических подходов в исследованиях, которые проводятся без учета таких факторов, как длительность и выраженность заболевания, и др. Например, в своих исследованиях, помимо пороговой периметрии, мы использовали метод СЖП и нередко обнаруживали дефекты полей зрения у пациентов с умеренными и выраженными стадиями БП, но эти дефекты, отсутствующие при стандартной статической периметрии, чаще локализовались в верхних сегментах. Недостаточность ретинального дофамина хотя и является одной из основных причин возникновения специфических зрительных нарушений при БП, но полностью объяснить возникновение локальных дефектов полей зрения не может. В последнее время все больше стало появляться подтверждений существования функциональных нарушений полей зрения. Различные заболевания (эндокринные, токсические воздействия и др.) могут приводить к изменениям перцептивного зрительного пространства и цветовых границ поля зрения. Описаны транзиторная правосторонняя го-монимная гемианопсия во время приступа эндогенной депрессии, а также различные по топографии и цветовым характеристикам нарушения (относительные скотомы) в поле зрения у пациентов на фоне приема транквилизаторов, антидепрессантов при отсутствии токсических повреждений сетчатки и зрительного нерва [31, 32]. Механизмы нарушения зрительных функций связывают с опосредованным влиянием психотропных препаратов на ГКС через структуры лимбико-ретикулярного комплекса. Наиболее приемлемым, на наш взгляд, является объяснение функциональных дефектов полей зрения при БП с позиции нарушений в центробежных энцефа-лоретинальных проекциях, изменяющих функциональное состояние ГКС избирательно, вероятно, в соответствии с их соматотопической организацией.

Вышеописанные изменения в структурах, осуществляющих прием и последующую передачу зрительной информации в искаженном виде к вышестоящим отделам ЦНС, играют большую роль в возникнове-

нии сложных синдромокомплексов, характерных для БП, часто реализующихся при участии других функциональных систем. Так, например, динамическая острота зрения требует адекватного функционирования окуломоторной системы, деятельность которой также специфически нарушается при БП. В результате вовлечения подкоркового и коркового уровня ухудшаются сложные процессы в виде ухудшения способности к определению формы объектов или расстояния между ними, возникает нарушение зрительно-пространственной ориентации [33]. Они проявляются как в сфере восприятия, так и при исследовании пространственного праксиса [34]. К специфическим расстройствам высших функций, связанных со зрительной системой при БП, относят нарушения зрительно-пространственной ориентации, которые включают затруднения в прохождении заданного маршрута, оценки вертикали. Значительно ухудшаются зрительное внимание и восприятие движения, что препятствует выполнению задач, требующих визуального поиска, например, многие пациенты могут испытывать сложности при чтении, узнавании лиц в толпе, управлении автомобилем или навигацией. В двигательной сфере пространственные нарушения выявляются при перерисовывании сложных геометрических и объемных фигур [34-36]. Все это значительно ухудшает когнитивные процессы в целом и усугубляет двигательный дефект, увеличивая риск травм из-за возможных падений [33, 37, 38].

Дефекты зрительных процессов как периферического, так и центрального уровня служат причиной возникновения зрительного галлюциноза - достаточно распространенного осложнения БП, который по своим клиническим проявлениям и патогенезу схож с галлюцинозом Шарля Бонне. Зрительный галлюциноз при БП является результатом сложного взаимодействия когнитивного, аффективного, медикаментозного, сенсорного и других факторов, обусловливающих его специфику в каждом отдельном случае [32, 39].

Таким образом, на сегодняшний день остаются до конца не решенными следующие вопросы: 1) как взаимосвязаны ЗН с другими симптомами БП? 2) могут ли отдельные типы ЗН выступать в роли прогностических факторов, определяющих темпы прогрессирования и возникновение осложнений заболевания? 3) могут ли выявляемые специфические ЗН стать основой для проведения ранней дифференциальной диагностики БП и атипичного паркинсонизма? С учетов всего разнообразия ЗН поднятая проблема является мультидисциплинарной и требует использования психофизиологических и современных инструментальных методов исследования, а также привлечения к исследованию нейроофтальмо-логов, нейропсихологов, нейрофизиологов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Armstrong R.A. Parkinson's disease and the eye. Ophthal. Physiol. Optics. 1997; 17 (2): 9-16.

2. Armstrong R.A. Visual signs and symptoms of Parkinson's disease. Clin. Exp. Optometry. 2008; 91 (2): 129-38.

3. Birch J., Kolle R.U., Kunkel M., Paulus W. Acquired color deficiency in patients with Parkinson's disease. Vis. Res. 1998; 38(21): 3421-6.

4. Pieri V., Diederich N.J., Raman R., Goetz C.G. Decreased color discrimination and contrast sensitivity in Parkinson's disease. J. Neurol. Sci. 2000; 172(1): 7-11.

5. Diederich N. J., Raman R., Leurgans S., Goetz C. G. Progressive worsening of spatial and chromatic processing deficits in Parkinson disease. Arch. Neurol. 2002; 59 (8): 1249-52.

6. Matsui H., Udaka F., Tamura A. Impaired visual acuity as a risk factor for visual hallucinations in Parkinson's disease. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2006; 19 (1): 36-40.

7. Archibald N.K., Clarke M.P., Mosimann U.P., Burn D.J. The retina in Parkinson's disease. Brain. 2009; 132: 1128-45.

8. Silva M.F., Faria P., Regateiro F.S. Independent patterns of damage within magno-, parvo- and koniocellular pathways in Parkinson's disease. Brain. 2005; 128: 2260-71.

9. Konen C.S., Kastner S. Two hierarchically organized neural systems for object information in human visual cortex. Nature Neurose. 2008; 11(2): 224-31.

10. Costa M.S., Santee U.R., Cavalcante J.S. Retinohypothalamic projections in the common marmoset (Callithrix jacchus): A study using cholera toxin subunit. Br. J. Comp.Neurol. 1999; 415 (3): 393-403.

11. Dai J., Van der Vliet J., Swaab D.F., Buijs R.M. Human retinohypothalamic tract as revealed by in vitro postmortem tracing. J. Comp. Neurol. 1998; 397 (3): 357-70.

12. Rodnitzky R.L. Visual dysfunction in Parkinson's disease. In: Pfeiffer R.F., Wszolek Z.K., Ebadi M. Parkinson's Disease. 2nd ed. CRC Press; 2012: 257-63.

13. Muller T., Kuhn W., Buttner T., Przuntek H. Color vision abnormalities and movement time in Parkinson disease. Eur. J. Neurol. 1999; 6 (6): 711-15.

14. Regan D., Maxner C. Orientation-selective visual loss in patients with Parkinson's disease. Brain. 1987; 110: 415-32.

15. Müller T., Kuhn W., Büttner T., Eising E., Coenen H., Haas M., Przuntek H. Colour vision abnormalities do not correlate with dopaminergic nigrostriatal degeneration in Parkinson's disease. J. Neurol. 1998; 245(10): 659-64.

16. Langheinrich T., Tebartz van Elst L., LagrezeW.A. et al. Visual contrast response functions in Parkinson's disease: evidence from electroretinograms, visually evoked potentials and psycho-physics. Clin. Neurophysiol. 2000; 111: 66-74.

17. Jackson G. R., Owsley C., Cordle E. P., Finley C.D. Aging and scotopic sensitivity. Vision Res. 1998; 38: 3655-62.

18. Moes E., Lombardi K.M. The relationship between contrast sensitivity, gait, and reading speed in Parkinson's disease. Neuropsy-chol. Dev. Cogn. Aging Neuropsychol. Cogn. 2009; 16(2): 121-32.

19. Struck L.K., Rodnitzky R.L., Dobson J.K. Circadian fluctuations of contrast sensitivity in Parkinson's disease. Neurology. 1990; 40: 467-70.

20. Bulens C., Meerwaldt J.D., Van der Wildt G.J., Van Deursen J.B. Effect of levodopa treatment on contrast sensitivity in Parkinson's disease. Ann. Neurol. 1987; 22(3): 365-9.

21. Hutton J.T., Morris J.L., Elias J.M. Levodopa improves spatial contrast sensitivity in Parkinson's disease. Arch. Neurol. 1993; 50 (7): 721-4.

22. Xiao L., Zhang P.M., Gong H.Q., Liang P.J. Effects of dopamine on response properties of ON-OFF RGCs in encoding stimulus durations. Front. Neural. Circuits. 2014; 8: 72.

23. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. 2-е изд. М.: Медицина; 2004.

24. Sartucci F., Orlandi G., Bonuccelli U., Borghetti D., Murri L., Orsini C. et al. Chromatic pattern-reversal electroretinograms (ChPERGs) are spared in multiple system atrophy compared with Parkinson's disease. Neurol. Sci. 2006; 26(6): 395-401.

25. Sartucci F., Porciatti V. Visual-evoked potentials to onset of chromatic Red-Green and Blue-Yellow gratings in Parkinson's disease never treated with L-Dopa. J. Clin. Neurophysiol. 2006; 23(5): 431-35.

26. Jaffe M.J., Bruno G., Campbell G. Ganzfeld electroretinographic findings in Parkinsonism: untreated patients and the effect of le-vodopa intravenous infusion. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1987; 50: 847-52.

27. Likhachev S.A., Alenicova O.A. Sensory disorders in Parkinson's disease: diagnostic possibilities unused. In: Age Aspects of Neurology: Proceedings 16th International Conference. Sudak, 2012, 311-8.

28. Biousse V., Newman N.J., Caroll C. Visual fields in patients with posterior Gpi pallidotomy. Neurology. 1998; 50: 258-65.

29. Yenice O., Onal S., Midi I., Ozcan E., Temel A., I-Gunal D. Visual field analysis in patients with Parkinson's disease. Parkinson. Relat. Disord. 2008; 14: 193-8.

30. Moschos M.M., Tagaris G., Markopoulos I., Margetis I., Tsapa-kis S., Kanakis M. et al. Morphologic changes and functional retinal impairment in patients with Parkinson's disease without visual loss. Eur. J. Ophthalmol. 2011; 21: 24-9.

31. Balcer L.J., Lunch D.R., Galetta M.D. Neuro-ophthalmology of the pregeniculate afferent visual system. J. Neuro-Ophthalm. 1997; 17(2): 127-42.

32. Diederich N.J., Pieri V., Goetz C.G. Visual hallucinations in Parkinson and Charles Bonnet syndrome patients. A phenomeno-logical and pathogenetic comparison. Fortshr. Neurol. Psychiatr. 2000; 68(3): 129-36.

33. Antal A., Bandini F., Keri S., Bodis-Wollner I. Visuocognitive dysfunctions in Parkinson's disease. Clin. Neurosci. 1998; 5 (Suppl. 2): 147-52.

34. Хныкина Т.А. Современные представления о нейропсихоло-гических нарушениях при болезни Паркинсона. Международный неврологический журнал. 2011; 44 (6): 114-9.

35. Стёпкина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при прогрессировании болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008; 10: 13-9.

36. Захаров В.В., Ярославцева Н.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона. Неврологический журнал. 2003; 8 (2): 11-6.

37. Davidsdottir S., Cronin-Golomb A., Lee A. Visual and spatial symptoms in Parkinson's disease. Vision Res. 2005; 45(10): 1285-96.

38. Trick G.L., Kaskie B., Steinman S.B. Visual impairment in Parkinson's disease: deficits in orientation and motion discrimination. Optometry Vision Sci. 1994; 71(4): 242-5.

39. Barnes J., David A.S. Visual hallucinations in Parkinson's disease: a review and phenomenological survey. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 70: 727-33.

REFERENCES