CC BY
6
Инфекционный процесс у 7 пациентов с НПФСДС (5,8%) сочетался с признаками синдрома системной воспалительной реакции и оценивался нами как сепсис. В этой группе у 2 лиц диагностирован тяжелый сепсис. В группе сравнения 1 больной госпитализирован в стационар в состоянии септического шока.
Выводы:
1. На основании оценки выявленных в процессе обследования лиц с НПФСДС изменений были определены основные направления медикаментозной терапии: компенсация нарушений углеводного обмена, системная антибактериальная терапия, медикаментозное воздействие на проявления нейропатии, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, применение гиполипидемических препаратов, симптоматическая терапия сопутствующей патологии.
2. В лечении хирургической инфекции у больных с НПФСДС, в отличие от ней-роишемической формы синдрома диабетической стопы, основной акцент должен быть сделан на местную медикаментозную терапию раневого процесса с использованием современных перевязочных матери-
алов, поддерживающих влажную среду, которые активизируют некролитические механизмы на 5,7±0,6-е сутки (p<0,05), способствуют началу формирования грануляционной ткани на 9,8±0,8-е сутки (p<0,001) и определяют быстрый темп уменьшения отека конечности.
З.Концентрация больных с СДС в условиях специализированного приемного центра в профильном стационаре позволяет мониторировать осложнения СД, осуществлять мультидисциплинар-ный подход в хирургическом лечении гнойно-некротических поражений стоп и обеспечивает улучшение выживаемости пациентов (х2=12,1; p=0,002).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гурьева И.В. // Сахарный диабет. - 2009. - №1 (42). - С.55-58.
2. Лосев Р.З. и др. // Русский мед. журнал. -2010. - №14. - С.294-299.
3. Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Гранов Д.А., Карлов К.А. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т.168, №4. - С.41-44.
4. Светухин А.М., Земляной А.Б.,. Колтунов В.А // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т.6, №1. - С.64-67.
5. Светухин А.М., Земляной А.Б., Колтунов В.А. // Хирургия. - 2008. - №7. - С.8-10.
6. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. - М., 2010. - 272 с.
7. Andersen H., Gjerstad M.D., Jakobsen J. // Diabetes Care. - 2004. - Vol.27, N10. - P.2382-2387.
8. Apelqvist J., Bakker K., van Houtum W.H. // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2008. - Vol.24, N1. - P.181-187.
9. Armstrong D.G., Frykberg R.G. // Diabet. Med. -2003. - N20. - P.329-331.
10. Armstrong D.G., Jude E.B. // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. - 2002. - Vol.92. - P.12-18.
11. Bus S.A., Yang Q.X., Wang J.H., et al. // Diabetes Care. - 2002. - Vol.25. - P.1444-1450.
12. Boulton A.J.M. // Diabetologia. - 2004. - Vol.47. -P.1343-1353.
13. Boulton A.J.M. // Diabet. Med. - 1996. - Vol.13, N1. - P.12-16.
14. Frykberg R., Mendeszoon E. // Diab. Met. Res. Rev. - 2000. - Vol.16, N1. - P.59-65.
15. Cobb J., Claremont D. // Int. J. Lower Extremity Wounds. - 2002. - Vol.1, N3. - P.161-169.
16. Margolis D.J., Kantor J., Berlin J.A. // Diabetes Care. - 1999. - Vol.22, N5. - P.692-695.
16. Vinnik A., Erbas T Diabetic autonomic neuropathy / In: Diabetic neuropathy Ed. A.J.M. Boulton. - Bridgewater, 2001. - P.100-139. 18. Vinnik A., Park T, Stansberry K., Pittenger G. // Diabetologia. - 2000. - Vol.43. - P.957-973.
Поступила 20.01.2022 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Клиническое значение эндотоксина, цитокинов у доношенных и недоношенных детей с диагнозом сепсиса
Керимова Н.Т.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Kerimova NT
Azerbaijan Medical University, Baku
Clinical significance of endotoxin, cytokines in term and premature children with a diagnosis of sepsis
Резюме. Определено клиническое значение эндотоксина, про- и противовоспалительных цитокинов при сепсисе у новорожденных детей в ранней диагностике. Установлено, что эндотоксин, интерлейкин-6 и -8 являются прогностически более значимыми в определении тяжести и диагностики сепсиса. Выявлена корреляционная зависимость между показателями эндотоксинов, провоспалительных (интерлейкин-6), противовоспалительных (интерлейкин-8) цитокинов в сыворотке крови и клиническими проявлениями инфекции. В исследование были включены 50 новорожденных c диагнозом сепсиса, 15 из которых - недоношенные, 35 - доношенные, 30 детей составили контрольную группу. Определение цитокинов позволяет выявить развитие сепсиса, прогнозировать его тяжесть и течение у недоношенных детей различного гестационного возраста.
Ключевые слова: сепсис, доношенные и недоношенные дети, эндотоксиныi, иммуноцитокины.
Медицинские новости. — 2022. — №5. — С. 67—69. Summary. The purpose of the study is to determine the clinical significance of endotoxin, pro- and anti-inflammatory cytokines in sepsis in newborns. In the course of this study, the role of endotoxin, cytokines in early diagnosis was studied. Based on the results of our study, it was found that endotoxin; I-6 and Ib8 are more prognostic ally significant in determining the severity and diagnosis of sepsis. A correlation was found between the indices of endotoxins, pro-inflammatory (IL6), anti-inflammatory (IL8) cytokines in the blood serum and the clinical manifestations of the infection. The study included 50 newborns diagnosed with sepsis, 15 of which were premature, 35 full-term and 30 - control group. Thus, the determination of cytokines makes it possible to detect the development of sepsis, to predict its severity and course in premature infants of various gestational ages. Keywords: sepsis, full-term and preterm infants, endotoxins, immunocytokines. Meditsinskie novosti. - 2022. - N5. - P. 67-69.
Сепсис является основной причиной смертности и заболеваемости у новорожденных. Исследованиями
последних лет показано, что сепсис - это клиническое проявление особого типа реагирования организма на повреждаю-
щий фактор, в роли которого чаще всего выступает бактериальная или грибковая флора [1].
№5 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Сепсис - генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни [2, 3].
Эндотоксины - бактериальные токсические вещества, которые представляют собой структурные компоненты определенных бактерий и высвобождаются только при лизисе бактериальной клетки. Это отличает эндотоксины от экзотоксинов, растворимых соединений, секретируемых живой бактериальной клеткой [4].
Основным примером эндотоксинов является липополисахарид (ЛПС), или липоолигосахарид. Умеренная
активация клеток и систем при низких дозах эндотоксина с увеличением дозы переходит в гиперактивацию, которая сопровождается усиленной продукцией воспалительных цитокинов, усиленной активацией системы комплемента и факторов свертывания крови, что может заканчиваться развитием таких грозных осложнений, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), эндотоксиновый шок и острая полиорганная недостаточность. При избыточном поступлении в системный кровоток эндотоксина в условиях относительной недостаточности ЛПС-связывающих факторов, а также при недостаточности ЛПС-выделяющих систем (в первую очередь почек) эндотоксин может проявлять свои многочисленные патогенные свойства [5]. Главным патогенным фактором грамотрицательных бактерий является ЛПС, грамположительные
бактерии содержат ряд иммуногенных компонентов клеточной стенки, которые относятся к экзотоксинам. Основной причиной смерти при грамотрицатель-ном сепсисе является эндотоксиновый шок. Эндотоксины оказывают глобальное воздействие на организм как на гуморальном, так и на клеточном уровнях. ЛПС активизирует каскад комплемента и модулируют различные пути системы коагуляции, вызывая повреждение эндотелия сосудов, ДВС-синдром. Вместе с тем, ЛПС стимулируют миелоидные клетки к синтезу и секреции биологически активных молекул, под действием которых происходит активация лимфоцитов, тучные клетки и базофилы продуцируют факторы хемотаксиса, тромбоциты секретируют факторы роста и коагуляции, макрофаги, моноциты.
Активный синтез интерлейкина-6 (ИЛ-6) начинается сразу после воздействия на клетки иммунной системы бактерий, вирусов, митогенов, различных медиаторов. Быстрая и выраженная реакция на эту многообразную группу эндогенных и экзогенных веществ указывает на то, что данный цитокин относится к категории ранних медиаторов. Увеличение концентрации ИЛ-6 при повышении температуры тела может помочь предсказать инфекционную природу осложнения, прежде чем будут получены результаты микробиологического исследования культуры, и предупредить врача о том, что у пациента имеется большой риск развития сепсиса раньше [6-8].
При неонатальном сепсисе количество цитокинов в крови резко увеличивается. Это происходит еще до увеличения белков в острой фазе.
Количество некоторых цитокинов (ИЛ-Iß, -6, -8, TNF -а) увеличивается быстрее у новорожденных в ответ на
Л Биохимические показатели исследуемых больных в сравнении с нормативами
Показатель Контрольная группа I группа (n=15) ранний неона-тальный сепсис, недоношенные II группа (n=35) неонатальный сепсис, доношенные р1
Общий билирубин, мкмоль/л 2,0-17,1 150,6±12,5 (62-320) 154,4±25,3 (52-432) 0,883
Прямой билирубин, мкмоль/л 2,0-0,42 22,3±3,0 (10-72) 23,6±3,8 (10-50) 0,652
Непрямой билирубин, мкмоль/л 2,0-17,1 131,1±11,2 (50-280) 131,6±24,3 (34-90) 0,346
АлАТ МЕ/мл 10-45 51,0±10,1 (28-118) 95,0±35,1 (21-300) 0,267
АсАТ МЕ/мл 10-38 59,8±13,9 (30-160) 109,5±45,2 (28-380) 0,330
Примечание: р1 - статистическая значимость различий между показателями I и II группы. Результаты представлены в виде М±т. М - среднее значение, т -стандартная ошибка, тт-тах - размах вариации: минимальная и максимальная значения ряда.
2 Показатели (эндотоксинов, ИЛ-6, ИЛ-8) у новорожденных с сепсисом
Параметр Недоношенные p Д оношенные p p1
Контрольная группа (n=7) I группа (n=15) ранний неона-тальный сепсис Контрольная группа (n=23) II группа (n=35) неона-тальный сепсис
Эндотоксин, МЕ/мл 0,337±0,019 (0,25-0,39) 1,487±0,034 (1,28-1,73) <0,001 0,410±0,018 (0,27-0,57) 1,500±0,024 (1,24-1,77) <0,001 0,159
IL-6, pq/ml 3,1±0,3 (2,1-4,1) 44,5±25,2 (11,6-76,9) <0,001 3,3±0,2 (1,7-5,6) 51,3±3,7 (11,2-77,2) <0,001 0,673
IL-8, pq/ml 12,27±0,45 (10,8-14,5) 306,59 ±14,09 (173,2-378,7) <0,001 11,6±0,4 (6,7-15,1) 325,1±8,0 (229,6-398,4) <0,001 0,202
Примечание: статистическая значимость различий: р -ду показателями основных групп.
с показателями соответствующей контрольной группы; р1 - меж-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5 • 2022
68
бактериальную инфекцию. Это увеличение можно наблюдать еще до появления признаков и симптомов сепсиса. Из них более информативными считаются ИЛ-6 и ИЛ-8. Количество ИЛ-6 выше при раннем сепсисе.
ИЛ-8 - это противовоспалительный цитокин, который ускоряет активацию нейтрофилов и хемотаксис. ИЛ-8 является не только маркером сепсиса, но и индикатором степени тяжести инфекции. Свободные цитокины активизируют клетки различных тканей и органов, приводя к некрозу, и индуцируют апоптоз [7].
Материалы и методы
Исследования проводились в научно-исследовательской лаборатории Научно-исследовательского института педиатрии им. К.Я. Фараджевой, Баку. Работа выполнена в отделениях патологии новорожденных, анестезиологии и интенсивной терапии. Определение концентрации проводилось методом иммуноферментного анализа (ELISA) по принципу «сэндвич» на иммунофермент-ном анализаторе «Elisys Uno» (1ермания). Были использованы наборы Endotoxin (ET) ELISA Kit и «ВЕКТОР БЕСТ» (Россия). Статистическую обработку данных проводили с помощью U-критерия Уилкинсона (Манна - Уитни). Биохимическая оценка осуществлялась путем изучения таких маркеров, как общий, прямой и непрямой билирубин по методу Ендрашика, АлАТ АсАТ - по методу Райтмана - Френкеля с использованием наборов фирмы «HUMAN» (1ермания).
Исследована кровь 80 новорожденных, которые были разделены на 3 группы:
- I группа - 15 новорожденных со сроком гестации 38-41 неделя;
- II группа - 35 новорожденных со сроком гестации 27-37 недель;
- III группа - контрольная, 30 здоровых новорожденных детей из родильного дома №7 Баку.
У новорожденных, перенесших сепсис, отмечается высокая частота заболеваний, так, в I группе энтероколит составлял 23,5%, вентрикулит - 23,5%, остеомиелит - 5,9%, пневмония - 64,7%, ДВС-синдром - 17,6%. Во II группе вентрикулит - 21,2%, остеомиелит - 12,1%, пневмония - 60,7%, ДВС-синдром -6,1%. Смертность в I группе была 52,9%, во II - 54,8%. По наличию заболеваний систем органов дети основной I и II
группы сравнения достоверно не различаются между собой.
Контрольную группу составляли 30 здоровых новорожденных детей. В группе доношенных новорожденных масса тела при рождении была 3181±107,9 г, а недоношенных -1983,6±91,5 г.
Результаты и обсуждение
Все новорожденные обследованы в динамике патологического процесса. В комплекс лабораторного обследования новорожденных входили: биохимическое исследование крови (определение билирубина, АлАТ АсАТ). Активность патологического процесса в печени в целом влияла на изменения плазменных уровней.
Эндотоксин может вызывать или ускорять иммунное воспаление через множественные механизмы, являющиеся достаточно информативными маркерами остроты воспалительного процесса. Количество эндотоксина в I группе составляло 4,4 (1,487±0,034) Еи/мл при контроле 0,337±0,019 Еи/мл, а во II группе -3,6 (1,500±0,024) Еи/мл, при контроле 0,410±0,018 Еи/мл.
Бактериальный эндотоксин - постоянный структурный компонент наружной клеточной стенки грамотрицательных бактерий, он освобождается при их разрушении.
Для оценки активности воспалительного процесса у недоношенных и доношенных детей с сепсисом мы изучали также содержание ИЛ-6 и ИЛ-8. Количество ИЛ-6 в I группе составляло 44,5±25,2 рq/ml, увеличиваясь в 14,35 раза при контроле 3,1±0,3 рq/ml, а во II - 51,3±3,7 рд/т1 - в 15,54 раза при контроле 3,3±0,2 рq/ml.
Количество ИЛ-8 в I группе составляло 306,59±14,09 рq/ml, увеличиваясь в 24,9 раза при контроле 12,27±0,45 пс/т1, а во II группе - в 28,49 раза (325,1±8,0 рс/ т1) при контроле 11,6±0,4 пс/т1.
Заключение
Таким образом, изменения показателей иммунного состояния и содержания эндотоксина у доношенных и недоношенных детей с сепсисом позволяет использовать их как дополнительные критерии для характеристики воспалительного процесса при сепсисе, прогноза исходов и оценки степени иммунодефицита. Оценивая значимость прогностических имму-
нологических маркеров эндотоксинов, интерлейкинов, следует учитывать, что на иммунный статус больных, полностью соответствующих критериям сепсиса, влияют как характер самого патологического процесса, так и множество ключевых параметров, свойственных тяжелой инфекции. Раннее начало сепсиса у новорожденных сопряжено с высоким уровнем ИЛ-6, что может быть связано с преактивацией моноцитов/макрофагов плода вследствие особенностей реактивности гомеоста-за беременной на фоне длительной персистенции в ее организме инфекционного возбудителя вирусной, бактериальной, грибковой природы или дисбиоза кишечника.
Определение эндотоксина, ИЛ-6, ИЛ-8 может помочь в оценке имму-нореактивности пациентов, так как они сигнализируют об опасности раньше. Интерлейкины, главным образом ИЛ-6 и ИЛ-8, считаются чувствительными «биомаркерами ранней тревоги». Преимущество использования эндотоксинов, интер-лейкинов заключается в раннем пике при манифестации инфекционного процесса, который может быть удобен для ранней диагностики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Brady MT, Polin R.A. // Pediatrics. - 2013. -Vol.132. - P.166-168. doi: 10.1542/peds.2013-1310.
2. Polin R.A. // Pediatrics. - 2012. - Vol.129. -P.1006-1015. doi: 10.1542/peds.2012-0541.
3. Escobar G.J., Puopolo K.M., Wi S., et al. // Pediatrics. - 2014. - Vol.133, N1. - P.30-36 doi:10.1542/peds.2013-1689.
4. Быковский С.Н., Гусаров Д.А. «Красная» биотехнология: от науки к промышленности. - М., 2017. - 240 с.
5. Яковлев М.Ю. Дерматовенерология. Нац. рук-во / Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Иванова О.Л. -М., 2011. - С.99-110.
6. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. // JAMA. - 2016. - Vol.315. - P.801-810. doi: 10.1001/ jama.2016.0287.
7. Копицына М.Н., Морозов А.С., Бессонов И.В. [и др.] // Журн. микробиол. -2017. - №3. - С.115-126.
8. Sato M., Matsuyama R., Kadokura T., et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. - 2014. - Vol.21, N2. -P.120-127. doi: 10.1002/jhbp.10. PMID: 23798326.
Поступила 28.01.2022 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
№5 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
