CC BY
84
Результаты исследований
Клиническое значение дифференциации образований яичников у беременных: исходы беременности
А.А. Герасимова1, М.А. Курцер3, А.А. Соломатина3, Н.В. Иванова1, П.А. Клименко3
1 Центр планирования семьи и репродукции, Москва
2 Научно-исследовательская лаборатория здоровья женщины, матери и ребенка ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
3 Кафедра акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ФГБОУ ВО
"Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
На основании разработанного нами алгоритма обследовано 260 беременных с образованиями яичников. При прогнозировании наличия истинных опухолей яичников у беременных ложноположительные результаты наблюдались в 11 из 78 случаев. Подозрение на злокачественный характер истинных опухолей яичников имело место в 15 из 141 наблюдения. Прогнозирование наличия пограничных и злокачественных образований во всех наблюдениях было правильным, ложноотрицательных результатов не получено. При подозрении на злокачественный процесс оперативное лечение проводилось в любые сроки беременности. Критерием правильной диагностики служило гистологическое заключение. Увеличение возраста плода до максимально возможного срока при наличии признаков доброкачественного процесса способствовало снижению числа акушерских осложнений. Ключевые слова: образования яичников, доброкачественные опухоли яичников, злокачественные опухоли яичников, беременность, ультразвуковое исследование.
Введение
Проблемы, связанные с беременностью, осложненной опухолями и опухолевидными образованиями яичников, до настоящего времени остаются нерешенными. За последние несколько лет отмечено возрастание частоты этой патологии на 6% [1, 2]. Ежегодно в России регистрируется 13,1 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников и 7,8 тыс. смертей от них [2, 3]. Ранняя диагностика образований и опухолей яичников во время беременности является чрезвычайно актуальной и сложной задачей. Остаются спорными методы диагностики и лечения беременных с опу-
Контактная информация: Герасимова Анастасия Альлеровна, gms@cfp.ru
Лечебное дело 2.2017-
холями и опухолевидными образованиями яичников, недостаточно четко определены показания для лечения, хирургический доступ и объем оперативного вмешательства [4]. Ряд диагностических методик и методов лечения имеют ограничения во время беременности.
Вопрос о возможности определения характера образований яичников на ранних стадиях заболевания остается открытым [5—7]. Ультразвуковая картина и гемодинамика пограничных серозных и муцинозных опухолей у беременных не имеет особой специфики в сравнении со злокачественными опухолями [8]. Поскольку до операции характер образования или опухоли определить трудно, цистаденомы и опухоли солидной структуры или подозрительные
в отношении злокачественности должны быть прооперированы безотлагательно независимо от срока беременности и размеров опухоли [9]. Возможность проведения срочного гистологического исследования становится важнейшим условием выполнения адекватного объема операции.
Целью работы явилось изучение влияния дифференциации образований яичников у беременных и хирургических манипуляций в разные сроки беременности на акушерские осложнения и перинатальные исходы.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 260 проспективно обследованных пациенток со сроком беременности 12—39 нед, у которых при ультразвуковом исследовании (УЗИ) были обнаружены опухолевидные образования или опухоли яичников. Характер образований яичников прогнозировался на основании данных УЗИ по разработанной нами методике [10].
Упрощенный способ представлен решающим правилом. При проведении УЗИ врач отмечает маркеры, указанные в табл. 1. Затем врач суммирует баллы и получает прогностические значения, определяющие вероятность диагноза. Такой режим работы позволяет вручную, без использования дополнительных вычислительных средств и с минимальными затратами времени при исследовании, составить прогноз диагноза. Решающее правило не дает ложноотрица-тельных прогнозов.
Разработанная нами методика рационального ведения беременности у пациенток с образованиями яичников заключается в сохранении беременности до максимально возможного срока только при доброкачественном характере процесса [10—12]. При наличии хирургических показаний или подозрении на злокачественный процесс оперативное лечение проводилось в любые сроки беременности. Определяющим основанием для проведения хирургического лечения являлось заключение консилиума.
Таблица 1. Решающее правило для дифференциальной диагностики образований яичников у беременных
Параметр Ультразвуковые маркеры Количество баллов
Структура Кистозно-солидная, □ 1
образования или солидно-
кистозная,
или солидная
Кистозная □ 0
Строение Двухкамерное □ 1
образования или многокамерное
(количество Однокамерное □ 0
камер)
Величина Не визуализируется □ 1
неизмененной Визуализируется □ 0
ткани яичника менее 1 см
Визуализируется □ 0
более 1 см
Ткань яичника Не определяется □ 1 1
Определяется □ 0 0
RI Менее 0,4 □ 2
Более 0,4 □ 0
Р1 Менее 1,0 □ 1
Более 1,0 □ 0
Расположение Центральное □ 1
сосудов (в перегородках,
в солидном
компоненте,
в папиллярных
разрастаниях)
Периферическое □ 0
(в стенке кисты,
по периферии
образования)
Другое □ 0
Примечание. Если сумма баллов в левом столбце >1, высока вероятность истинной опухоли; если сумма баллов в правом столбце >3, высока вероятность злокачественной опухоли. Обозначения: RI (resistivity index) - индекс сопротивления, PI (pulsatility index) - индекс пульсации.
Критерием правильной диагностики служило гистологическое заключение.
Все пациентки были разделены на три группы: в 1-ю группу вошло 49 пациенток, которым оперативное вмешательство было проведено до 26 нед беременности; во 2-ю группу включено 59 пациенток, которым операция на яичниках была выполнена во время кесарева сечения; 3-ю группу составили 136 пациенток, которым операция
-Лечебное дело 2.2017
Результаты исследований
на яичниках была выполнена после родов. У 16 пациенток кисты подверглись саморедукции. В зависимости от сроков хирургического лечения (8—15 и 16—26 нед беременности) 1-я группа была разделена на две подгруппы: до 16 нед лапароскопическим доступом прооперировано 15 пациенток, лапаротомическим доступом — 10, после 16 нед — 10 и 14 пациенток соответственно. Кроме того, беременные с образованиями яичников в виде цистаденом, опухолей солидной структуры или подозрительных в отношении злокачественности были объединены в вероятные группы. Согласно существующей практике в этих группах необходимо выполнять хирургическое лечение с момента обнаружения образований, однако лечение не проводилось, поскольку опухоли не вызывали подозрения у консилиума.
Критерии включения: беременные с образованиями яичников в I—III триместре, наличие информированного письменного согласия беременной на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ беременной от участия в исследовании; беременные с установленным до исследования диагнозом злокачественной опухоли яичника; угроза прерывания беременности, пренатальные повреждения плода или внутриутробное инфицирование, установленные до проведения исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
При использовании решающего правила при прогнозировании образований яичников у беременных были получены ложноположительные результаты по поводу наличия истинных опухолей в 11 из 78 наблюдений. При прогнозировании истинных опухолей подозрение на злокачественный характер имело место в 15 из 141 наблюдения. Прогнозирование пограничных и злокачественных образований во всех наблюдениях было правильным, лож-ноотрицательных результатов не получено.
Данные относительно сроков хирургического лечения опухолевидных образований
Лечебное дело 2.2017-
и опухолей яичников у беременных представлены в табл. 2. Объем операции зависел от морфологической структуры и локализации образований, результатов срочного гистологического исследования (табл. 3).
При анализе историй болезней было установлено, что оперативные вмешательства по поводу образований и опухолей яичников, проведенные в I триместре беременности даже по жизненным показаниям, приводили к выкидышам в 4 раза чаще, чем аналогичные вмешательства, проведенные во II триместре и начале III триместра беременности.
После выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим доступом 15 пациенткам до 16 нед беременности у
2 из них произошел выкидыш (киста желтого тела с геморрагическим содержимым, муцинозная цистаденома), у 4 — преждевременные роды (киста желтого тела, большая зрелая тератома, фиброма, муциноз-ная цистаденома), у 9 — роды в срок. После выполнения вмешательства лапаротомиче-ским доступом 10 пациенткам до 16 нед беременности у 2 из них произошел выкидыш (пограничные эпителиальные опухоли), у
3 — преждевременные роды (у 2 пациенток имели место папиллярные цистаденомы, у 1 — пограничная эпителиальная опухоль), у 5 — роды в срок.
При проведении оперативного вмешательства 10 пациенткам после 16 нед беременности лапароскопическим доступом выкидышей не было, у 4 пациенток произошли преждевременные роды (простая серозная цистаденома, зрелая тератома, фиброма, муцинозная цистаденома), у 6 — роды в срок. После выполнения операции 14 пациенткам после 16 нед беременности лапаротомическим доступом у 1 из них произошел выкидыш (пограничная эпителиальная опухоль), у 3 — преждевременные роды (пограничная эпителиальная опухоль, дисгерминома, незрелая тератома), у 9 — роды в срок.
При сопоставлении характера образований и опухолей яичников с гестационным
Таблица 2. Истинные и вероятные сроки проведения хирургического лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у беременных (количество случаев, абс.)
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Характер образований истинные вероятные истинные вероятные истинные вероятные сроки сроки сроки сроки сроки сроки
Опухолевидные процессы (п = 78)
киста желтого тела/простая киста* (п = 13) 3 3 - 3 10 7
параовариальная киста (п = 32) 1 1 3 8 28 23
эндометриоидная киста (п = 30) 2 14 3 13 25 3
текалютеиновые кисты (п = 3) 3 3 - - - -
Эпителиальные опухоли (п = 76)
простая серозная цистаденома (п = 47) 6 16 21 26 20 5
серозная папиллярная цистаденома (п = 12) 3 8 9 4 - -
муцинозная цистаденома (п = 17) 9 11 8 6 - -
Герминогенные опухоли (п = 65)
зрелая тератома 4 14 8 28 53 23
Опухоли стромы полового тяжа (п = 2)
фиброма 2 2 - - - -
Пограничные эпителиальные опухоли (п = 17)
серозная цистаденома (п = 13) 9 9 4 4 - -
муцинозная цистаденома (п = 3) 3 3 - - - -
эндометриоидная цистаденома (п = 1) 1 1 - - - -
Злокачественные герминогенные опухоли (п = 5)
дисгерминома (п = 2) 1 1 1 1 - -
смешанная герминогенная опухоль (п = 1) - - 1 1 - -
незрелая тератома (п = 2) 1 1 1 1 - -
Злокачественные опухоли стромы полового тяжа (п = 1)
андробластома 1 1 - - - -
Итого (п = 244) 49 88 59 95 136 61
* 16 кист подверглись саморедукции.
возрастом плода, оперативным вмеша- с этим образованием. При отсутствии абсо-
тельством и исходом беременности зако- лютных показаний следует воздержаться от номерностей не выявлено. Беременность оперативного лечения при беременности и
прерывалась чаще в тех случаях, когда вме- кисте желтого тела. Представленные дан-
шательство осуществлялось после удале- ные свидетельствуют о том, что удаление ния кисты желтого тела больших размеров опухоли во время беременности необходи-
(>6 см), перекрута яичника вместе с кистой мо проводить с минимальной хирургиче-и удаления либо резекции яичника вместе ской травмой.
Лечебное дело 2.2017
ф
Результаты исследований
Таблица 3. Объем хирургического лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у беременных (количество случаев, абс.)
1 я группа
Объем операции лапароскопия лапаро-томия итого 2-я группа 3-я группа Итого
Деторсия придатков, аднексэктомия 3 - 3 - - 3
Резекция 1 яичника 17 2 19 33 82 134
Резекция 2 яичников - - - 2 32 34
Аднексэктомия 4 3 7 12 - 19
Аднексэктомия + биопсия/резекция контралатерального яичника + резекция/удаление большого сальника + биопсия брюшины 16 16 6 22
Аднексэктомия + биопсия/резекция контралатерального яичника + резекция/удаление большого сальника + лимфаденэктомия + смывы 2 2 3 5
из малого таза
Резекция яичников с двух сторон + + резекция/удаление большого сальника + + биопсия брюшины + смывы из малого таза 1 1 1
Удаление параовариальной кисты 1 - 1 3 22 26
Всего 25 24 49 59 136 244
У 59 пациенток, находившихся под нашим наблюдением, в сроки 32—38 нед беременности произведено кесарево сечение. У 3 пациенток, родоразрешенных в сроки 32—36 нед, состояние новорожденных соответствовало гестационному возрасту: оценка по шкале Апгар составила 8—9 баллов, по шкале Сильвермана — 1—3 балла, масса тела превышала 2200 г. У остальных 56 беременных, прооперированных в сроки 37—38 нед, задержка роста плода I степени (массоростовой коэффициент 60—55) отмечена в 5 случаях, гипоксия плода легкой степени (5—7 баллов по шкале Апгар) — в 4 случаях.
Остальные 136 пациенток, у которых имелись небольшие доброкачественные образования и опухоли, рожали в срок самостоятельно через естественные родовые пути. У 7 из них наблюдалась слабость родовой деятельности, которую удалось купировать с помощью утеротонических средств. Восемь новорожденных родились крупными (более 4 кг), 5 новорожденных — с внутриутробной задержкой роста плода
Лечебное дело 2.2017-
I степени (массоростовой коэффициент 60—55). У 126 новорожденных оценка по шкале Апгар колебалась от 8 до 10 баллов, у 10 новорожденных она составила 6—7 баллов. Послеродовой период у всех 136 пациенток протекал без особенностей, все родильницы были выписаны из родильного дома на 5-6-е сутки после родов. В дальнейшем им была проведена лапароскопическая цистэктомия.
Следует отметить, что более точная диагностика образований яичников у беременных позволяет снизить перинатальные потери. При отсутствии подозрения на злокачественный процесс и небольших размерах (4—6 см) образований и опухолей пациентки были прооперированы в более поздние сроки. Консервативная тактика и динамическое наблюдение пациенток с образованиями яичников позволили избежать раннего оперативного вмешательства во время беременности и связанного с ним риска осложнений и стресса для будущей матери.
Если основываться на общепринятых рекомендациях, то в 1-й группе должны
Таблица 4. Число и риск акушерских осложнений после предполагаемых и осуществленных оперативных вмешательств
Осложнения Группа Число осложнений, абс. Численность группы, абс. Риск осложнений, % Предполагаемая численность Предполагаемое число осложнений, абс. Снижение числа осложнений, абс.
Выкидыш 1-я 5 49 10,2 88 9 4
Антенатальная 1-я 4 49 8,2 88 8 4
гибель
Прежде- 1-я 31 108 28,7 183 53 22
временные и 2-я
роды
Гипотрофия 1-я и 2-я 9 108 8,3 183 16 7
были оказаться 88 пациенток, во 2-й — 95 и в 3-й — 61. Учитывая процентные соотношения акушерских осложнений в лечебном учреждении, вероятные результаты были бы следующими. В 1-й группе поздний выкидыш наблюдался бы у 9 обследованных, преждевременные роды — у 30, антенатальная низкая масса тела при рождении — у 9 новорожденных, гипоксия — у 3, гипотрофия — у 9. Во 2-й группе преждевременные роды произошли бы у 25 пациенток, низкая масса тела при рождении наблюдалась бы у 13 новорожденных, гипоксия — у 7, гипотрофия — у 9. В 3-й группе гипоксия была бы зарегистрирована у 8 новорожденных и гипотрофия — у 5.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что риск акушерских осложнений после оперативных вмешательств на яичниках у беременных значительно выше, чем в популяции неоперированных (табл. 4).
Таким образом, проведенное исследование позволило разработать врачебную тактику, при определении которой необходимо учитывать:
• морфологическую принадлежность образования или опухоли;
• размер и анатомическое расположение образования или опухоли;
• срок беременности;
• наличие экстренных показаний (пере-крут, разрыв стенки опухоли, наличие внутрибрюшного кровотечения);
• решение самой пациентки после получения полной информации о прогнозе для материнского и детского организма. При наличии соответствующих условий
необходимо стремиться пролонгировать беременность до максимально возможного срока.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Differential Diagnosis of Ovarian Masses in Pregnant Women: Pregnancy Outcomes A.A. Gerasimova, M.A. Kurtser, A.A. Solomatina, N.V. Ivanova, and P.A. Klimenko
We examined 260 pregnant women with ovarian masses using decision rule. False-positive results for true tumors were obtained in 11 of 78 pregnant women. True tumors were suspected for malignancy in 15 of 141 pregnant women. The assessment of borderline and malignant tumors in all cases was correct with no false-negative results. If a malignancy was suspected a surgery was performed regardless of pregnancy stage. Histological examination was the only criterion for correct diagnosis. Increasing fetal age to the maximum possible term reduced the number of obstetric complications in women with benign masses.
Key words: ovarian masses, benign ovarian tumors, malignant ovarian tumors, pregnancy, sonography.
Лечебное дело 2.2017
