CC BY
80
© А.О. Буеверов, М.В. Маевская, 2009 УДК 616.36-002.2:576.858:616.98
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АПОПТОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
А.О. Буеверов, М.В. Маевская
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Среди прочих органов печень в наибольшей степени подвергается постоянной нагрузке патогенами, токсинами, опухолевыми клетками и пищевыми антигенами, что определяет особенности функционирования составляющих ее клеточных популяций. Известно, что на клеточном уровне постоянно протекающие деление и рост должны сопровождаться альтернативным процессом удаления рудиментарных клеток в эмбриональном периоде, а на протяжении всей жизни — старых, поврежденных, мутировавших клеток, а также клеток с измененными антигенными свойствами.
Апоптозу принадлежит важнейшая роль в регуляции как физиологических, так и патологических процессов [1, 11, 16]. И подавление, и неадекватное усиление апоптоза ведет к патологическим изменениям органов и тканей. В то время как избыточная активация апоптоза, наблюдаемая, в частности, при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами, обусловливает разрушение печеночной ткани, ослабление апоптотической гибели клеток (вызванное, к примеру, мутацией гена, кодирующего проапоп-тогенный белок р53) служит одним из важнейших факторов канцерогенеза.
Помимо вирусных гепатитов, рецептор-опосредованный апоптоз, представленный взаимодействием РавЬ-РавЯ и ТЫРа-ТЫРЯ, занимает существенное место в патогенезе алкогольного гепатита, синдрома ишемии-реперфузии, аутоиммунных и холестатических болезней печени, фульминантной печеночной недостаточности различного генеза, а также гепатоцеллюлярной карциномы [1, 9, 11, 13, 15, 16].
Вирусный гепатит представляет собой диффузную воспалительную реакцию печеночной
Буеверов Алексей Олегович, к. м. н., старший научный сотрудник клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии. Тел.: 8(499) 248-69-41
ткани, индуцированную инфекцией гепатотропными вирусами. В случае персистенции вирусов гепатита В или С иммунное воспаление создает патогенетическую основу для фиброге-неза, следствием чего выступает цирротическая трансформация и развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Среди многочисленных защитных противовирусных систем организма одно из ключевых мест принадлежит апоптозу, который способствует предотвращению вирусной репликации, диссеминации и персистенции [12, 17, 18].
При патоморфологическом исследовании печени выявляют округлые гомогенные эозино-фильные образования, часто содержащие пикно-тичное ядро. Эти образования, названные тельцами Каунсильмена, представляют собой не что иное, как гепатоциты в состоянии апоптоза [1]. Их количество существенно превышает таковое у здоровых лиц, что косвенно подтверждает роль апоптоза в патогенезе хронических вирусных гепатитов (ХВГ). Сегодня накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о способности протеинов вирусов В и С модулировать процессы клеточной гибели. В частности, подавление апоптоза инфицированных гепатоцитов цитоток-сическими Т-лимфоцитами (ЦТЛ) представляет собой основной механизм выживания вируса во враждебном окружении макроорганизма [1, 12, 15].
В ЦТЛ-опосредованном апоптозе можно выделить 5 ключевых этапов:
1) распознавание антигена на поверхности клетки-мишени ЦТЛ и его конъюгация с клеткой-мишенью;
2)активация ЦТЛ;
3) запуск апоптоза при помощи комплекса Рав/РавЬ либо гранзим-перфоринового пути;
4)отсоединение ЦТЛ;
5) гибель клетки-мишени путем осмотического лизиса и апоптоза.
Передача апоптотического сигнала осуществляется посредством каскадной активации каспаз
(относятся к семейству протеаз), подобно каскаду реакций коагуляции, и приводит к расщеплению клеточных структур. ЦТЛ-опосредованный апоптоз инициируется активацией «рецепторов смерти», которые запускают механизм клеточной гибели посредством каспазного каскада. Вначале активируются каспазы 8 и 10, на следующих этапах - каспазы 3, 6 и 9, обозначающиеся как эффекторные ввиду их непосредственного участия в уничтожении клетки. Установлено наличие двух путей активации эффекторных каспаз
- внешнего и внутреннего. Первый, к которому относится ЦТЛ-опосредованный апоптоз, обусловлен активацией «рецепторов смерти», второй
- дисфункцией митохондрий [16].
Выявлены восемь рецепторов, вовлеченных во внешний путь, из которых наиболее изучен рецептор фактора некроза опухоли-а 1-го типа (TNF-R1) и рецептор Fas (CD95/APO-1). Fas, он же APO-1 или CD95, относится к мембранным белкам I типа (молекулярная масса от 42 до 50 кДа, 325 аминокислот). Взаимодействие TNF-a и Fas с соответствующими рецепторами ведет к активации каспазы-8, которая содержит N-конец Fas-ассоциированного белка с доменом смерти (FADD) и осуществляет связь рецепторов с эф-фекторными каспазами [11]. Второй путь апопто-за запускается высвобождением цитохрома C из митохондрий. В цитоплазме цитохром С связывается с белком Apaf-1, формируя комплекс, который связывается с каспазой-9 и инициирует её активацию. В дальнейшем второй путь повторяет первый, так как каспаза-9 активирует эффекторные каспазы, как было описано ранее [11, 16].
Апоптозу принадлежит ключевая роль в регуляции лимфоцитарного пула на стадиях созревания и активации. Выраженность экспрессии генов B-клеточной лимфомы/лейкемии-2 (Bcl-2) или Bcl-xl находится в обратной корреляционной зависимости с чувствительностью клеток к апоптозу. Усиленная экпрессия Bcl-2 или Bcl-xl приводит к увеличению продолжительности жизни созревающих лимфоцитов и усилению иммунного ответа. Напротив, снижение экспрессии этих генов ведет к сокращению жизни как созревающих, так и зрелых лимфоцитов. В отличие от Bcl-2 и Bcl-xl, усиление экспрессии белка Bax активирует апоптоз [4, 9].
Результаты иммуногистохимических исследований показали, что на поверхности Т-лимфоци-тов, формирующих воспалительный инфильтрат в печени при хроническом гепатите С (ХГ С), увеличена экспрессия Fas-лиганда (FasL). Секретиру-емый FasL, высвобождаемый из активированных Т-лимфоцитов, может служить апоптотическим сигналом для гепатоцитов, несущих на своей поверхности Fas-рецептор. У больных ХГ С выявлено усиление Fas-опосредованного апоптоза гепатоцитов, при этом экспрессия FasL нарастала параллельно прогрессированию заболевания [5, 7, 14]. Лимфоциты, инфильтрирующие печень, распознают присутствие вирусных антигенов на гепатоцитах, активируются и экспрессируют FasL на своей поверхности. С другой стороны, инфи-
цированные гепатоциты усиливают экспрессию рецепторов Fas и повышают чувствительность к Fas-опосредованному апоптозу [14].
Активация иммуноопосредованного апоптоза при ХГ С подтверждается также данными о повышении уровня перфорина/гранзима В у пациентов с циррозом печени в исходе ХГ С в отличие от цирроза, вызванного невоспалительными заболеваниями, а также в отсутствие поражения печени [14]. В периферической крови спонтанный апоптоз Т-лимфоцитов у пациентов, инфицированных HCV, также значительно повышен относительно здоровых лиц [18].
Соге-протеин HCV, хотя и является структурным компонентом вируса, может выполнять также регуляторную функцию, усиливая или ингиби-руя апоптоз. В ряде исследований показано, что этот белок выполняет как проапоптогенную, так и антиапоптогенную роль, в зависимости от экспериментальных условий и типа используемых клеток, в то время как белки NS3 и NS5A проявляют только антиапоптотический эффект [13]. Модуляция апоптоза может включать в себя внутриклеточное связывание соге-протеина с рецепторами TNF, Fas или лимфотоксина ß или замещение собой сигнальных молекул, таких как TNF-рецеп-тор-ассоциированный фактор-2 (TRAF-2) или TNF-рецептор-ассоциированный домен смерти (TRADD). Было показано, что соге-протеин может ингибировать или активировать транскрипционный фактор NFkB, а также модулировать чувствительность гепатоцита к действию цитокинов. При этом некоторые авторы отметили усиление такой чувствительности, в то время как другие - её снижение или отсутствие существенных изменений [6, 13]. Кроме того, последние исследования показали, что соге-протеин взаимодействует in vitro и ингибирует РНК-зависимую протеинкиназу (PKR), которая также вовлечена в процесс апоптоза. Таким образом, белок HCV может модулировать апоптоз гепатоцитов при помощи прямых и непрямых механизмов (см. рис.).
Принятая в настоящее время концепция механизмов иммунного ответа также показывает, что секреция таких цитокинов, как интерферону (IFN-у), TNF-a и интерлейкин-12 (IL-12) ведет к активации Т-хелперов 1-го типа (TM-ответ), которые осуществляют противовирусное действие. С другой стороны, секреция IL-10 обеспечивает ^2-ответ и стимуляцию гуморального звена иммунитета, что, возможно, играет определенную роль в регуляции апоптотических процессов [6, 7, 11].
Какую информацию может дать клиницисту изучение апоптоза при хронических вирусных гепатитах? Во-первых, исследование процессов, ведущих к апоптозу клеток печени, дает возможность понять причины хронизации и прогресси-рования воспаления печени и, что не менее важно, механизмы злокачественной трансформации и противоопухолевой защиты. Во-вторых, изучение апоптоза позволяет разрабатывать новые методы терапии, в частности, уменьшающие избыточную гибель гепатоцитов. Одним из направ-
Рис. Апоптоз инфицированного вирусом гепатита С гепатоцита, опосредованный цитотокси-ческим Т-лимфоцитом (ЦТЛ).
Комментарий к рисунку. Активированный ЦТЛ распознает белки вируса при помощи Т-клеточ-ного рецептора (TCR) главного комплекса гистосовместимости (MHC). Связывание Fas-лиганда с Fas-рецептором на поверхности инфицированного гепатоцита приводит к формированию комплекса, активирующего каспазу-8 и запускающего каскад каспаз, приводящий к апоптозу. Кроме того, каспаза-8 может активировать белок Bid, что приводит к высвобождению цитохрома С (cyt C) из митохондрий. Высвобождение цитохрома С может быть блокировано белками семейства Bcl или усилено белками семейства Bax. Цитохром С затем может связываться с белком Apaf-1 и активировать его, что приводит к активации каспазы-9, которая также запускает каскад каспаз. После распознания TCR вирусного белка ЦТЛ может продуцировать цитотоксические гранулы, содержащие гранзим В и перфорин. Поглощение гранзима В гепатоцитом осуществляется с помощью созданных перфорином пор в мембране. Гранзим В расщепляет прокаспазы, что также приводит к развитию апоптоза.
лений в этой области может служить разработка ингибиторов т. н. проксимальных каспаз (каспа-зы 2, 8, 10). В-третьих, применение методов экспресс-оценки апоптоза быстро обновляющихся популяций клеток помогает прогнозировать ответ на противовирусное лечение. Ниже приводятся результаты проведенных нами исследований, иллюстрирующие возможности практической разработки указанных направлений.
Система Рав-РавЬ при хроническом гепатите В и С Как указывалось ранее, внешний путь апоптоза начинается с лиганд-рецепторного взаимодействия. Представление о функционировании рецепторов клеточной гибели служит теоретической базой для разработки оптимальной стратегии патогенетического лечения различных заболеваний, в том числе вирусных гепатитов. Данные литературы свидетельствуют, что при
вирусном гепатите апоптоз может быть как результатом прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией. Запуск процессов апоптоза при проникновении в гепа-тоцит вируса следует рассматривать как своего рода защитный механизм, так как в мертвой клетке репликация вируса становится невозможной. Поэтому «в интересах» вируса - подавить апоптоз и сохранить клетки жизнеспособными. И действительно, некоторые кодируемые вирусами белки обладают антиапоптозной активностью, которая осуществляется подавлением функции проапоптогенного (и противоопухолевого!) белка р53, инактивацией каспаз, а также усиленной экспрессией мощного ингибитора апоптоза bcl-2 [6]. Интересно, что в норме bcl-2 обнаружен в печени только в эпителии желчных протоков, постоянно контактирующих с желчью, но не в гепатоцитах [1]. О связи экспрессии Fas и пос-
ледующего апоптоза с действием вируса гепатита С свидетельствует и то, что после успешного лечения a-интерфероном количество Fas-поло-жительных клеток резко уменьшается и коррелирует как со снижением активности трансаминаз, так и с уменьшением выраженности портальной и лобулярной лимфоидной инфильтрации ткани печени [9].
Результаты собственных исследований указывают на значительные различия в реализации механизмов уничтожения инфицированных вирусом гепатоцитов при ХГ В и С. При ХГ С степень экспрессии Fas и FasL лимфоцитами воспалительного инфильтрата достоверно превышала таковую при ХГ В: 2,3±0,2 по сравнению с 0,9±0,2 для Fas и 2,5±0,2 по сравнению с 1, 1 ±0,3 для FasL, соответственно. Средний индекс TUNEL-положительных гепатоцитов, то есть гепатоцитов в состоянии апоптоза, в биоптатах печени составил 32±7,1%, что достоверно превышает количество таковых при ХГ В (7,6±4,3%, р=0,01) и коррелирует с уровнем экспрессии FasL клетками лимфоидного инфильтрата [4, 5].
Полученные результаты подтверждают ведущую роль клеточного Fas-опосредованного иммунного ответа организма на антигены вирусов гепатита В и С в повреждении гепатоцитов. Обнаружено, что при ХГ В даже обширный воспалительный инфильтрат содержит мало лимфоцитов, экспрессирующих FasL, поэтому ЦТЛ практически «безоружны» в окружении инфицированных вирусом клеток. При ХГ С активированные Т-лимфоциты обладают мощным цитоток-сическим потенциалом в виде высокого уровня экспрессии FasL для уничтожения инфицированных гепатоцитов, экспрессирующих белок Fas. Принципиальных различий в степени экспрессии Fas гепатоцитами больных обеих групп выявлено не было.
Важно подчеркнуть, что при хронических вирусных гепатитах сами лимфоциты становятся объектом цитотоксического действия собственного FasL или FasL гепатоцитов. Это подтверждается как экспрессией FasL на гепатоцитах, так и экспрессией Fas на ЦТЛ, достоверно более высокой при ХГ С по сравнению с ХГ В [5].
Апоптоз периферических мононуклеаров при хронических гепатитах В и С
Являясь универсальным биологическим механизмом, апоптоз при вирусных гепатитах может приводить к избыточной гибели не только гепатоцитов, но и других клеточных популяций, отражая либо системный иммуновоспалительный ответ на инфекцию, либо внепеченочную персис-тенцию вируса [8]. В связи с этим определенный интерес представляют наши исследования апоптоза периферических лейкоцитов при хроническом гепатите. У больных хроническими гепатитами В и С и у здоровых доноров определялось количество лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови в состоянии апоптоза непосредственно после выделения и после 24-часовой инкубации в культуральной среде методом проточной цитофлуориметрии, а также повреждение
ДНК по скорости щелочной денатурации [3].
Было показано, что апоптоз как лимфоцитов, так и гранулоцитов был достоверно выше у больных ХВГ по сравнению с контролем как непосредственно после выделения, так и после суточной инкубации. Более интенсивный переход клеток в апоптоз наблюдался в подгруппе больных гепатитом С, хотя здесь следует учитывать роль разного количества пациентов в подгруппах (12 с гепатитом В, 22 с гепатитом С). Выявлена также корреляция между степенью повреждения ДНК лимфоцитов и гранулоцитов и накоплением клеток в состоянии апоптоза после инкубации [4]. Помимо этого, после суточной инкубации количество лейкоцитов обеих популяций в апоп-тозе достоверно коррелировало с сывороточной концентрацией ТЫР-а, что подтверждается литературными данными [3, 10].
Полученные результаты свидетельствуют об усилении программированной гибели клеток периферической крови у больных хроническим вирусным гепатитом, что может отражать как повреждающее действие гепатотропных вирусов на лейкоциты (или их костномозговые предшественники), так и влияние системного действия провоспалительных цитокинов. Косвенным подтверждением последнего механизма служит корреляция интенсивности апоптоза с сывороточным уровнем ТЫР-а - цитокина с наиболее выраженным проапоптогенным эффектом.
Апоптоз периферических мононуклеаров и ответ на противовирусное лечение при хроническом гепатите С
Не вызывает сомнения факт значительных успехов в борьбе с НОУ-инфекцией, которыми ознаменовалось минувшее десятилетие. Введение в схемы противовирусного лечения рибавирина позволило увеличить долю больных с устойчивым вирусологическим ответом до 40-60% по сравнению с 15-20% при монотерапии интерфероном-а. Комбинированная терапия пегилированными интерферонами и рибавирином приводит к устойчивому ответу в среднем у 62% пациентов, а среди инфицированных «благоприятными» генотипами 2 и 3 - у 76-91%. В то же время значительное количество больных, резистентных к противовирусным препаратам, и высокая стоимость лечения побуждают к поиску новых критериев промежуточного контроля за эффективностью проводимой терапии. В настоящее время им служит весьма дорогостоящее количественное определение НОУ РНК в сыворотке («вирусной нагрузки») на 4-й и 12-й неделе.
Для нашего исследования [2] были отобраны следующие группы пациентов: группа больных ХГ С - 29 человек, вирусно-алкогольным гепатитом (ХГ С и алкоголь) - 25 человек и контрольная группа (здоровые доноры) - 20 человек. У всех пациентов в сыворотке выявлялись повышенные уровни аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АлАт, АсАт), анти-НОУ иммуноферментным методом и НОУ РНК методом полимеразной цепной реакции. В группу хронического вирус -но-алкогольного гепатита (ХВАГ) включались
пациенты с наличием всех вышеперечисленных критериев включения и употреблявшие алкоголь в дозе >80 г этанола в день на протяжении не менее 5 лет. Гистологическая характеристика биоптатов печени включала определение индекса гистологической активности (ИГА) и индекса фиброза по КпоЬеП.
Все пациенты получали комбинированную противовирусную терапию (интерферон а2а + рибавирин) в стандартных рекомендованных дозах: 3 Ми три раза в неделю + 1000-1200 мг/сут соответственно. Определение апоптоза моно-нуклеаров периферической крови (МПК) и сывороточной концентрации цитокинов (ТЫР-а, !РЫ-у И-10, !Ы2) проводили до начала лечения, через 2 недели и через 24 недели после начала терапии. Количественное определение сывороточной концентрации НОУ РНК методом ПЦР выполнялось исходно и через 2 недели после начала лечения.
До начала лечения уровень апоптоза МПК был достоверно выше у больных ХГ С по сравнению с таковым в контрольной группе: 4,7±1,5 vs. 0,81+0,5%, р<0,05. Аналогичный результат получен в группе ХВАГ: уровень апоптоза МПК составил 2,9+1,9%. Достоверных различий между группами ХГ С и ХВАГ не выявлено, однако имела место тенденция к несколько меньшему уровню апоптоза в группе вирусно-алкогольного гепатита. При определении концентрации цитокинов в сыворотке крови достоверное отличие от группы контроля (р<0,05) было получено для !РЫ-у и ТЫР-а в обеих группах пациентов. Различие между группами ХГ С и ХВАГ было недостоверным.
У 29 пациентов (53,7%) 24-недельная комбинированная противовирусная терапия привела к элиминации НОУ РНК. В этой группе наблюдалось усиление апоптоза МПК, более выраженное в группе ХГ С по сравнению с больными ХВАГ (8,9% vs. 3,6%, р<0,05). В группе пациентов с ХГ С, ответивших на терапию, отмечена корреляция снижения уровня вирусной нагрузки с усилением апоптоза через 2 недели комбинированной терапии. В группе ХВАГ подобной корреляции выявлено не было. В группе пациентов, не ответивших на комбинированную терапию, достоверного усиления апоптоза в ответ на лечение зафиксировать не удалось.
С практической точки зрения исследование апоптоза МПК предпочтительнее, чем гепатоци-тов, по крайней мере, по двум причинам:
1. методика значительно более простая и дешевая;
2. позволяет многократно оценивать изменения количества клеток в состоянии апоптоза в динамике, в том числе на фоне противовирусной терапии.
Достоверно более высокий уровень апоптоза МПК при ХГ С по сравнению со здоровыми донорами относится к разряду ожидаемых и соответствующих результатам ранее приведенных исследований. На роль одного из основных про-апоптогенных факторов - ТЫР-а - в гибели МПК указывает сильная прямая корреляция его сы-
вороточной концентрации с числом клеток в состоянии апоптоза, что подтверждает результаты предыдущего исследования. Можно предположить, что апоптоз МПК при ХГ С осуществляется преимущественно по внешнему пути, через связывание ТЫР-а с ТЫР-рецептором и последующей активацией каспазы-8.
Отсутствие значимых различий в уровнях апоптоза МПК при ХГ С и ХВАГ не уменьшает роль алкоголя в качестве фактора прогрессирования ХГ С и в определенной степени объясняется достаточно длительной абстиненцией большинства пациентов с ХВАГ на момент забора крови. Тенденция к меньшему уровню апоптоза МПК в группе ХВАГ может быть обусловлена иммуносупрес-сивным действием алкоголя, хотя известно, что апоптоз гепатоцитов занимает значимое место в патогенезе алкогольного поражения печени. Более высокие сывороточные уровни ТЫР-а и !РЫ-у у больных как ХГ С, так и ХВАГ определяют ключевую роль этих цитокинов в патогенезе системного воспалительного ответа при хроническом гепатите [2]. Оба цитокина характеризуются множественностью источников продукции и клеток-мишеней биологических эффектов. Роль ТЫР-а в апоптозе различных клеток, в том числе инфицированных НОУ гепатоцитов, четко определена, тогда как !РЫ-у способствует противовирусной защите организма посредством активации клеточных иммунных реакций.
С позиции клинической практики наиболее важным из полученных результатов представляется усиление апоптоза МПК у больных ХГ С с первичным вирусологическим ответом на комбинированную противовирусную терапию ин-терфероном-а и рибавирином. Относительно низкий уровень первичного ответа (53,7%) определяется превалированием пациентов, инфицированных 1-м генотипом НОУ и 24-недельной продолжительностью лечения к моменту оценки результатов вне зависимости от генотипа. Более того, корреляция снижения вирусной нагрузки с нарастанием уровня апоптоза через 2 недели терапии наблюдалась только в группе больных ХГ С, ответивших на лечение.
Как отмечалось ранее, в настоящее время общепринятым прогностическим критерием устойчивого ответа на противовирусную терапию служит определение вирусной нагрузки на 4-й и 12-й неделе лечения. Необходимо заметить, что по сравнению с последней стоимость оценки апоптоза МПК методом проточной цитофлуори-метрии приблизительно в 10 раз дешевле. Безусловно, полученные нами результаты не диктуют необходимость кардинального изменения подходов к прогнозированию успеха терапии НОУ-инфекции. Вместе с тем, определение апоптоза МПК на 2-й неделе может рассматриваться как полезный и недорогой дополнительный метод ранней оценки эффективности противовирусного лечения.
Следует подчеркнуть необходимость тщательного сбора алкогольного анамнеза у больных ХГ С. Сочетание хронической НОУ-инфекции
и алкогольной болезни печени не только взаимно отягощает течение гепатита, но и характеризуется отсутствием корреляции уменьшения концентрации сывороточной НОУ РНК с нарастанием уровня апоптоза МПК. Соответственно, у данной категории пациентов оценка апоптоза МПК не может служить критерием ответа на противовирусную терапию.
Приведенные результаты научных исследований, накопленные за последнее десятилетие, демонстрируют весьма существенное значение апоптоза как в изучении патогенеза, так и в оценке динамики течения заболеваний печени, в том числе на фоне этиотропной и патогенетической терапии. Можно быть уверенным, что расшифровка механизмов апоптоза и разработка путей селективного воздействия на него при тех или иных патологических состояниях внесет весомый вклад в создание новых методов диагностики и лечения многих болезней, в том числе хронических вирусных гепатитов.
Литература
1. Аруин, Л.И. Апоптоз и патология печени / Л.И. Аруин // Росс. журн. гастроэнтерол., ге-патол., колопроктол. - 1998. - № 2. - С. 6-10.
2. Буеверов, А.О. Апоптоз мононуклеаров периферической крови и оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С / А.О. Буеверов, А.Е. Грязин, В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин // Клин. медицина.
- 2006. - №9. - С. 39-44.
3. Буеверов, А.О. Апоптоз периферических лейкоцитов при хронических вирусных гепатитах / А.О. Буеверов, Е.В. Тихонина, Е.Ю. Москалева [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - № 6.
- С.30-33.
4. Дмитриева, Е.В. Апоптоз клеток лимфоци-тарного инфильтрата и клеток печени при хронических вирусных гепатитах / Е.В. Дмитриева, Е.Ю. Москалева, А.О. Буеверов [и др.] // Успехи клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. А.В. Караулова. - М., 2002.
- Т. 3. - С. 14-33.
5. Дмитриева, Е.В. Роль системы Fas/Fas-ли-ганд в индукции апоптоза гепатоцитов при хронических вирусных гепатитах / Е.В. Дмитриева, Е.Ю. Москалева, А.О. Буеверов [и др.] // Арх.патол. - 2003. - Т. 65, №6. - С. 13-16.
6. Bantel, H. Caspase activation correlates with
the degree of inflammatory liver injury in chronic hepatitis C virus infection / H. Bantel, A. Lugering, C. Poremba [et al.] // Hepatology. - 2001.
- Vol. 34. - P. 758-767.
7. Calabrese, F. Liver cell apoptosis in chronic hepatitis C correlates with histological but not biochemical activity or serum HCV-RNA levels / F Calabrese, P. Pontiso, E. Perrenazzo [et al.] // Hepatology. - 2000. - Vol. 31. - P. 1153-1159.
8. Darzynkiewicz, Z. Analysis of apoptotic cells by flow and laser scanning cytometry / Z. Darzynkiewicz, E. Bedner // Methods Enzymol. - 2000.
- Vol. 322. - P. 18-39.
9. Ghavami, S. Apoptosis in liver diseases - detection and therapeutic applications / S. Ghavami, M. Hashemi, K. Kadkhoda [et al.] // Med Sci Monit. - 2005. - Vol. 11. - P. 337-345.
10. Hatano, E. Tumor necrosis factor signaling in hepatocyte apoptosis / E. Hatano // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 22. - Suppl. 1.
- P. 43-44.
11. Herzer, K. Hepatitis viruses: live and let die / K. Herzer, M.F. Sprinzl, P.R. Galle // Liver Int.
- 2007. - Vol. 27. - P. 293-301.
12. Jarmay, K. Assessment of histological features in chronic hepatitis C / K. Jarmay, G. Karacsony, Z. Ozsvar [et al.] // Hepatogastroenterology.
- 2002. - Vol. 49. - P. 239-243.
13. Kato, N. Activation of intracellular signaling by hepatitis B and C viruses: C-viral core is the most potent signal inducer / N. Kato, H. Yoshida, S.K. Ono-Nita [et al.] // Hepatology. - 2000. - Vol. 32. - P. 405-412.
14. Kountouras, J. Apoptosis in hepatitis C / J. Kountouras, D. Chatzopoulos, C. Zavos // J. of Viral Hepatitis. - 2003. - Vol. 10. - P 335-342.
15. Natozi, S. Hepatocyte apoptosis is a pathologic feature of human alcoholic hepatitis / S. Natozi, C. Rust, L.M. Stadheim [et al.] // J. Hepatol. — 2001. — Vol. 34. — P. 248-253.
16. Patel, T. Apoptosis and the liver: a mechanism of disease, growth regulation, and carcinogenesis / T. Patel, G.J. Gores, C.J. Steer // Hepatology.
- 1999. - Vol. 30. - P. 811-815.
17. Sprinzl, M.F. Chronic viral infections causes an apoptosis resistant hepatocellular phenotype by induction of regeneration factors of the liver / M.F Sprinzl, S. Rosset, F.-F. Male [et al.] // Hepatology. - 2005. - Vol. 42. - Suppl. 1. - P. 503.
18. Toubi, E. Enhanced peripheral T-cell apoptosis in chronic hepatitis C virus infection: association with liver disease severity / E. Toubi, A. Kessel, L. Goldstein [et al.] // J. Hepatol. - 2001. - Vol. 35. - P. 774-780.
