CC BY
66
Т.Т. Нурпешсов, А.В. Якупова, В.В. Хан
К1А ГЗИ Республикалыц аллергологиялыц орталыгы, Алматы
ТУА Б1ТКЕН АНГИОНЕВРОТИКАЛЬЩ 1С1НУДЩ ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ЕМ1НЩ ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНГЫ ТЭС1ЛДЕР1
ТYЙiн: Сирек кездесетiн, 6ipa^ ете ;аушт патологиялы; KepiHic - туа бггкен ангионевротикалы; гану(ТА1)жайында Heri3ri мэлеметтер, зерттеу нэтижелеpi, жетicтiктеp мен халы;аралык; тэжipибе жина;талып сарапталган. Цазак;стан республикасында аталган ауру жа;ынга дейiн жо; деп саналган. Бул жагдай, кептен кеп, зертханалы; мекемелеpдiц жумысыныц уйымдастырылуыныц а;ауларымен, сонымен ;атар, диагностикасы мен емшщ хаттамасыныц болмауымен байланысты. Кептеген мэселелер бYгiнгi тацда шешiмiн табуда. Б1ра; осы кунге дейiн ТА1 алдын алу мен емдеу препараттарыныц басым бeлiгi тipкелмеген жэне ТА1 ЦР орфанды; ауралар тiзiмiне ецпзымеген.
ТYЙiндi свздер: туа бiткен ангионевротикалы; iciну, Квинке iciну, крапивница, комплемент.
T.T. Nurpeissov, A.Y. Yakupova, V.V. Khan
Republican Allergy Center of RCI, Almaty, RK
MODERN PATTERNS TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF HEREDITARY ANGIOAEDEMA
Resume: Basic information, research results, achievements and international experience regarding a rare but extremely dangerous pathological phenomenon - hereditary angioedema (NAO) are summarized in this article. Until only recently, this disease was considered completely absent in the Republic of Kazakhstan, which was associated with the gaps in the organization of laboratory services, the lack of a diagnostic and treatment protocol. Many issues are currently being successfully resolved, but so far most of the drugs for the prevention and treatment of HAE arenot registered. Also, HAE is not included in the list of orphan diseases in the Republic of Kazakhstan. Keywords: hereditary angioedema, Quincke edema, urticaria, complement
УДК 616.24-073
Т.Т. Нурпеисов, Т.Т. Нурпеисов
Республиканский аллергологический центр НИИ КВБ, Алматы, РК
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СПИРОМЕТРИИ: ПРОБЛЕМЫ И МЕТОДЫ ИХ РЕШЕНИЯ
«Спирометрия -простое исследование легочной функции». Весьма спорное утверждение.Особенно в том случае, когда необходимо заставить 80-летнего пациента со слабым слухом и деменцией следовать инструкциям и получить приемлемую, воспроизводимую спирограмму. Разумеется, результат процедуры зависит не только от способности пациента выполнять инструкции. Три кита на которых стоит спирометрия это: 1) оператор (будь это техник, научный сотрудник, медсестра или врач); 2) оборудование (спирограф, настольный либо портативный, или стационарное устройство поддержки легочной функции); и 3) пациент (который может быть молодым, активным и восприимчивым, либо пожилым, пассивным и невосприимчивым, либо, что случается гораздо чаще, кем-то средним). Эти три компонента и определяют качество конечного продукта -спирограммы, потому важно максимально оптимизировать каждый из них. Ключевые слова: спирометрия, обструкция, диагностика
Введение.
Спирометрия это, пожалуй, самый распространенный метод исследования функции легких на сегодняшний день. Она повсеместно применяется по всему миру для диагностики и мониторинга таких заболеваний, как бронхиальная астма и ХОБЛ, оценки хирургических рисков и т.д.Популярность метода обусловлена его безболезненностью, безопасностью для пациента, а главное -простотой выполнения. Однако, несмотря на кажущуюся простоту, существует ряд проблем и затруднений, с которыми сталкивается специалист, занимающийся проведением спирометрии и расшифровкой ее результатов. Цели работы.
• Определить проблемы, возникающие при проведение спирометрии.
• Предоставить «шпаргалку» для легкой оценки результатов спирометрии.
Достоверность результатов любого инструментального метода обследования зависит от двух факторов -квалификации проводящего обследование специалиста (далее - оператор) и исправности оборудования. Участие пациента, зачастую, сводится к занятию верной позиции и/или сохранению неподвижности. Однако, спирометрия это один из методов, требующих активного участия пациента, без кооперации которого проведение теста просто невозможно. Это, в свою очередь, обуславливает более высокие требования к квалификации оператора спирографа.
га
Рассмотрим факторы влияющие на результат спирометрии, а также некоторые особенности ее проведения. Оператор. Оператордолжен пройти адекватное обучение, знатьпринцип методики, показания к ее применению и ожидаемые результаты. Спирометрия проводится по множеству показаний. В условиях стационара пациенты обследуются для выявления симптомов, постановки и уточнения диагноза, оценки пред- и послеоперационных рисков, определения стадии, степени тяжести и прогноза выявленных бронхолегочных заболеваний, а также для скрининга пациентов с высоким риском развития таковых. Обследование также проводится для оценки эффективности терапевтического вмешательства, например, курса гормональной терапии. Пациентам, принимающие препараты с высокой токсичностью в отношении системы органов дыхания, следует регулярно проходят данную процедуры для отслеживания побочных эффектов. Кроме того, спирометрия используется для оценки состояния пациентов с бронхолегочными заболеваниями, участвующих в программах реабилитации. В условиях амбулатория спирометрия является неотъемлемой частью диспансерного наблюдения за пациентами с обструктивными заболеваниями легких. Также данная методика применяется в ходе профилактических осмотров лиц из группы риска (например, работников химических производств). Научные сотрудники (медсестры, студенты, врачи) проводят спирометрию в рамках клинических
испытании лекарственных средств и эпидемиологических исследований.
Любой оператор, вне зависимости от должности и уровня образования, должен владеть коммуникативными навыками для того, чтобы наладить контакт с пациентом и добиться выполнения своих инструкций, уметь распозновать ошибки в ходе проведения методики и устранять их. Это позволяет получить максимально достоверные и воспроизводимые результаты теста, пригодные для последующего анализа. Оператор должен в полной мере понимать принцип данной методики, а также владеть основами нормальной физиологии человека, на которых основан данный тест. Иначе он может не распознать нарушения функции внешнего дыхания, либо принять за таковые собственные ошибки в ходе проведения обследования.
Оборудование. Чтобы поддерживать достоверность результатов, спирометрическое оборудование должно регулярно подвергаться техническому обслуживанию, поверке и калибровке. Данные процедуры должны отмечаться в отдельном журнале. Кроме того в журнале должна отражаться информация о любых обновлениях программного обеспечения и самого аппарата. Вся документация, касающаяся спирографа, должна храниться в непосредственной близости от него.
Калибровкой называется процесс приведения значений потока/объема, определяемых сенсорами, к истинным значениям таковых. Для этого применяется специализированный калибровочный шприц, стандартный объем которого составляет 3 л (объем шприца может отличаться у отдельных производителей). В ходе калибровки необходимо добиться, чтобы показатели, замеряемые устройством, находились в пределах ±3% от истинных. Калибровка должна проводиться ежедневно либо чаще, в случае резких изменений комнатной температуры, большого числа пациентов или указаний инструкции производителя.
Необходимо учитывать, что сам калибровочный шприц также подвержен износу и механическим повреждениям. В этих случаях шприц должен быть отремонтирован и заново откалиброван, либо заменен. Погрешность шприца должна составлять не более ±0,5% (±15 мл для стандартных шприцев) от своего объема. Шприц также следует периодически проверять на герметичность, закупорив выпускное отверстие и попытавшись затем опустошить шприц.
Полезным приемом для поддержания аппарата в рабочем состоянии является регулярное обследование (с занесением результатов в журнал калибровки) нескольких постоянных сотрудников. Требования к таковым: не курящие, без патологий дыхательной системы, не принимающие препараты, могущие повлиять на функцию легких. Такая «биологическая» калибровка, выполняемая периодически, служит дополнительным подтверждением корректной работы аппарата и оператора.
Пациент. Спирометрия это один из немногих методов обследования, в которых пациент должен принимать активное участие. Пациенты сильно разнятся друг от друга и требуют индивидуального подхода. Некоторые из них контактны, легко усваивают инструкции и в точности им следуют, однако другие требуют подробного и неоднократного повторения инструкций и постоянной моральной поддержки. Личная демонстрация правильного выполнения дыхательных маневров оператором бывает очень полезна, так как,для получения достоверных результатов, пациент должен точно понимать, какие действия и когда именно от него требуются. Особенно важна демонстрация для «наивных» пациентов, проходящих спирометрию в первый раз - необходимо показать правильный захват загубника, медленное, пошаговое
выполнение маневров. Необходимо учитывать, что некоторые пациенты могут быть подвержены волнению в ходе проведения обследования. Оно может быть вызвано ожиданием плохих новостей, боязнью «задохнуться» или возможной болезненности процедуры. Таких пациентов необходимо максимально успокоить перед проведением спирометрии, убедив в безопасности и безболезненности данного метода. Следует запомнить: чем лучше оператор сможет наладить контакт с пациентом и донести до него инструкции, тем проще для пациента будет выполнить спирометрию, и тем меньшим стрессом это обернется, как для пациента, так и для оператора.
Процедура. Основным и наиболее сложным дыхательным маневром спирометрии является маневр, определяющий форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ). Он состоит из 3 фаз: 1) полный (максимальный) вдох; 2) резкий выдох с максимальным усилием; 3) продолжение выдоха до полного «опустошения» легких (выдох должен продолжаться не менее 6 с у взрослых и 3 с у детей). Оператор должен ободрять и поддерживать пациента на всем протяжении выдоха для достижения максимального результата. Необходимо минимум 3 попытки, однако для достижения воспроизводимого результата (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и ФЖЕЛ в двух лучших попытках не должны отличаться более чем на 150 мл) допускается до 8 попыток. Между попытками пациенту дается время на отдых.
Рекомендуется проводить обследование в сидячем положении, чтобы снизить риск падения вследствие обморока. Пациенты с обструктивными заболеваниями могут подвергнуться гипоксии в ходе растянутого выдоха, необходимого для определения истинного ФЖЕЛ. Однако с перерывами между попытками в размере не менее 1 минуты (или больше, при необходимости) к негативным последствиям это не приводит. Если вы позволите пациенту прервать выдох преждевременно, это приведет к занижению показателя ФЖЕЛ, либо завышению индекса Тиффно, что может сказаться на диагнозе. Интерпретация результатов.
Это, несомненно, наиболее сложная часть исследования функции внешнего дыхания, которая должна выполняться сугубо врачом. Интерпретация должна учитывать все вышеперечисленные особенности проведения спирометрии у каждого конкретного пациента, она должна включать информацию не только о лучших маневрах, вошедших в распечатку, но и общую картину комплаенса пациента, его способностей, возможностей и желания выполнять рекомендации оператора. Врач должен исключить или подтвердить факты симуляции/аггравации пациента (что никогда не описывается в зарубежных руководствах), оценить качество работы прибора, оператора, правильность подготовки пациента к исследованию и целый ряд «сдвигающих» факторов.
Как известно, большинство современных спирометров дают после распечатки собственную интерпретацию результатов в виде текстового поля и оценочных индикаторов проведенного исследования. И если текстовое заключение формально и часто не соответствует действительности, то вот на индикаторы внимание обращать нужно обязательно. Время выдоха, повторяемость попыток (их, напомним, должно быть не менее трех), достижение плато в конце выдоха (предотвращение ложных показателей из-за неоконченного выдоха). Это является объективным признаком качества спирограммы.
Базовый алгоритм расшифровки спирограммы представлен на рисунке 1. На последующих рисунках представлены образцы спирограмм в норме и различных патологиях, с описанием (рисунки 2-6). Форма кривой поток-объем может служить индикатором определенных патологий (Miller MR. Eur Respir J 2005).
Рисунок 1 - Блок-схема оценки результатов спирометрии (AgnewM. Breath 2010)
Volume L
Рисунок 2 - нормальная (красная) кривая поток-объем показывает резкий прирост в начале теста и снижение, которое практически повторяет ожидаемую (синюю) кривую. Поток плавно снижается к оси Х без резких обрывов и зубцов
0 12 3 4
Volume L
Рисунок 3 - Развивается умеренная обструктивная патология (красная линия), уровень потока не достигает должной величины (синей линии) на графике. Стартовый прирост сохранен, но в меньшем объеме, нежели должно быть. Также виден выраженное падение потока, связанное с обструктивным «схлопыванием» дыхательных путей при форсированном выдохе. ФЖЕЛ (измеряемая
по оси Х) остается в пределах нормы
Volume L
Рисунок 4 - При обструктивной патологии средней тяжести (красная линия) кривая приобретает более «вогнутый» вид («обструктивный провал»), а также еще больше отдаляется от должной (синей) кривой. Показатель ОФВ1 значительно снижен
Volume L
Рисунок 5 - При тяжелой обструктивной патологии (красная линия) присутствует значительное «уплощение» кривой. Присутствует картина стартового усилия, но в дальнейшем кривая выдоха быстро становится платообразной. «Схлопывание» дыхательных путей происходит вследствие повреждения стенок, обуславливающего их коллапс при форсированном выдохе. Показатели значительно снижены в сравнение с должными величинами (синяя линия). ФЖЕЛ на данном этапе также будет
снижена
г
о
Рисунок 6 - У пациента с рестрикцией (красная линия) форма кривой выдоха соответствует нормальной, однако пропорционально меньше. Можно видеть, что объем значительно снижен, по сравнению с должным (синяя линия). Тогда как показатели потока снижаются от пика к остаточному объему в нормальной манере (без «уплощения» либо «обструктивного провала»)
В завершение публикации мы приводим наиболее распространенные, «классические» ошибки при проведении спирометрии, а также несколько рисунков, призванных облегчить анализ спирограмм. Распространенные ошибки:
1. Неудовлетворительное стартовое усилие -характеризуется медленным началом либо колебаниями пациента в начале выдоха. Пациента необходимо подбадривать на всем протяжении маневра ФЖЭЛ: произвести глубокий вдох «полной грудью», а затем резкий и сильный выдох «до предела» (до остаточного объема легких, не менее 6 с у взрослых и 3 с у детей до 10 лет). Медленное начало выдоха приводит к неверным результатам, такие попытки не должны приниматься. Графически это выглядит как «заваливание треугольника направо» на кривойпоток-объем.
2. Кашель - если пациент начинает кашлять в ходе маневра, необходимо попытаться переждать приступ и получить «чистые» результаты. Кашель в начале выдоха может привести к завышенным показателям пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ОФВ1. Кашель в конце форсированного выдоха зачастую приводит к его обрыву и, как следствие, к занижению показателя ФЖЕЛ. В таком случае необходимо сравнить ФЖЕЛ с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) и, в случае преобладания последней, рассчитывать индекс Тиффно по формуле ОФВ1/ЖЕЛ.
3. Колебания либо сглатывание в ходе выдоха - вызывает появление зубцов на графике и/или снижение скорости потока, что приводит к некорректным результатам. До пациента необходимо довести следующее: выдох должен быть не только максимально быстрым и сильным, но также равномерным и непрерывным.
4. Утечка воздуха из мундштука - одна из наиболее частых ошибок у «наивных» пациентов, обуславливаемая неполным охватом мундштука губами, либо его прикусыванием. Также, в редких случаях, это может быть связано с патологией лицевых мышц пациента. Обструкция мундштука - пациент может заблокировать мундштук языком. Необходимо проинструктировать пациента плотно обхватить мундштук губами, без участия зубов, прижать язык к нижнему небу. Съемные зубные протезы, препятствующие выполнению маневра, могут быть удалены при необходимости. В случае мышечной патологии пациент может достичь герметичности путем дополнительного охвата мундштука пальцами свободной руки.
5. Дополнительный вдох в ходе выдоха - может «обмануть» спирограф, завысив значение ФЖЕЛ. Графически это отображается в виде дополнительной петли в ходе выдоха на кривой поток-объем и в виде «бугра» на кривой объем-время. Во избежание этого, необходимо добиться пациентом полного понимания инструкций. Личная демонстрация оператором правильного выполнения маневра также окажет положительный эффект.
Заключение. Как показывает опыт Республиканского аллергоцентра, следование вышеперечисленным
положениям позволяет значительно оптимизировать процесс спирометрии. В настоящее время нами разрабатываются полноценные методические
рекомендации по проведению спирометрии, что позволит стандартизировать данную процедуру. Это несомненно приведет к повышению качества менеджмента бронхолегочных заболеваний в Республике Казахстан.
Т.Т. Нурпеисов, Т.Т. Нурпеисов
СПИРОМЕТРИЯНЬЩ КЛИНИКАЛЫК; ЦОЛДАНЫЛУЫ: ПРОБЛЕМАЛАРЫ ЖЭНЕ ОЛАРДЫ ШЕШУДЩ ЭД1СТЕР1
ТYЙiн: «Спирометрия - екпе ;ызметше ;атысты ;арапайым зерттеу болып табылады». Эаресе, ;улагы нашар еститш жэне деменциясы бар 80 жастагы пациента нус;аулык;тарды орындауга жэне ;абылдаушы, ;алпына келтiрушi спирограмманы ;олдануга мэжбурлейтш жагдайда дауласуды тугызатын тужырымдама. Эрине, процедураныц нэтижелi болуы пациенттiц нус;аулы;ты орындай бiлу ;абшетше гана байланысты емес. Спирометрия мынандай уш непзден турады: 1) оператор ( не техник, гылыми ;ызметкер, не мешргер немесе дэрiгер болуы мумкш); 2) ;урал-жабды;тар (устел Yстiлiк немесе портативтж спирограф, немесе вкпенiц ;ызметш ;алпына келтiретiн стационарлы; ;урылгы); жэне 3) пациент ( белсендi жэне сезiмтал жас адам, не болмаса сылбыр жэне сезiмталдыFы темен егде адам, не болмаса жш кездесетiн орта жастагы адам болуы мYмкiн). Спирограмманыц ;орытынды енiмiнiц сапасын осы ;урамдас уш белiк аны;тайды, сонды;тан олардыц эр;айсысын барынша утымды пайдалану керек.
ТYЙiндi свздер: спирометрия, кедерп, диагноз
T.T. Nurpeisov, T.T. Nurpeisov CLINICAL APPLICATION OF SPIROMETRY: PROBLEMS AND THEIR SOLUTIONS
Resume: "Spirometry is a simple test of pulmonary function." Very controversial statement. Especially when you have to make an 80-year-old patient with deafness and dementia follow the instructions and get an acceptable, reproducible result. Of course, the result of the procedure depends not only on the patient's ability to follow the instructions. The three whales on which spirometry stands are: 1) the operator (be it a technician, a researcher, a nurse, or a doctor); 2) equipment (spirograph, tabletop or portable, or stationary device supporting pulmonary function); and 3) the patient (who may be young, active and receptive, or elderly, passive and unresponsive, or, what happens much more often, someone average). These three components determine the quality of the final product - spirogram, that's why it is so important to optimize each of them. Keywords: spirometry, obstruction, diagnosis
УДК 616.248-036
О.В. Плахотина, Ж.А. Оразбаева, М. Колдасбеккызы
Республиканский аллергологический центр НИИ КВБ, Алматы
ВОЗРАСТНО-ПОЛОВОЙ АСПЕКТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ У ДЕТЕЙ
В структуре аллергической заболеваемости у детей одно из первых мест принадлежит бронхиальной астме. Целью исследования была оценка возрастных и половых особенностей астмы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт детей с бронхиальной астмой. Всего было принято 413 детей. Бронхиальная астма в младшем возрасте чаще встречается среди мальчиков. Ближе к пубертатному возрасту показатели заболеваемости среди мальчиков и девочек сходны. Определение факторов риска, как внутренних так и внешних, позволяет проводить своевременные профилактические мероприятия и снизить уровень заболевания.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, возрастно-половая структура
Введение. Бронхиальная астма у детей — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов с участием целого ряда клеток, в том числе эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов, обычно с гиперреактивностью дыхательных путей; проявляется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. За последние десятилетия проблема аллергических заболеваний приняла глобальный масштаб и приобрела медико-социальный характер [1]. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов питания - воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок. Распространенность бронхиальной астмы в разных странах колеблется в пределах 1-18% населения [2].В Казахстане в последние годы изучалась распространенность аллергической патологии среди населения г. Алматы в зависимости от степени загрязненного атмосферного воздуха. Всего было обследовано 3010 детей и выявлено 318 детей с различными формами аллергии. При этом заболеваемость составила 105,65 на 1000 детей [3].Начавшись в раннем возрасте, приняв тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, эти болезни могут привести к ранней инвалидизации и к ограничению качества жизни не только больного ребенка, но и всей семьи. Экономический ущерб от аллергических заболеваний достаточно высок и определяется не только непосредственными затратами на лечение пациентов с аллергопатологией, но и теми затратами, которые требуются для лечения осложненных аллергией вирусных и других инфекций. В настоящее время статистические
данные не показывают истинную картину заболеваемости аллергической патологией, так как учитывают лишь тяжелые формы заболевания. Организация высококвалифицированной помощи больным с аллергическими заболеваниями и проведение профилактических мероприятий невозможны без знания истинной их распространенности.
Целью нашего исследования явилась оценка возрастных и половых особенностей астмы среди пациентов детского возраста, обратившихся на прием в Республиканский аллергологический центр НИИ КВБ.
Материалы и методы: данное ретроспективное когортное исследование проводилось на базе Республиканского аллергологического центра. Нами проведен анализ обращаемости пациентов детского возраста с бронхиальной астмой на прием врача- аллерголога в период июль 2015 -июль 2017г. Всего было принято 413 детей. Диагноз БА у всех пациентов был подтвержден данными истории заболевания, клинического, аллергологического и функционального (спирография и пикфлоуметрия) обследования. Аллергологическое обследование, помимо детального анамнеза включало определение уровня общего ^Е в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.
Результаты и обсуждение:
Среди пациентов было 252 (61,01%) мальчика и 161 (38,9%) девочек. Наиболее высокая частота обращаемости была среди мальчиков в возрасте 8-9 лет 68 ребенок (16,46%), в возрасте 10-11лет 49 обращений (11,86%), в возрасте 12-13 лет 33 детей (7,99%), старше 13 лет 32 обращений (7,74%). Дети 5 лет и младше составили 39 (9,44%) обращений, 6-7 лет 31 обращений (7,50%). Среди девочек наиболее высокая частота обращаемости наблюдалась в возрасте 6-7 лет 58 обращений (14,04%), частота обращаемости у девочек 5 лет и младше 16 обращений (3,87%), в возрасте 89 лет 27 обращений (6,53%), в возрасте 10-11 лет 18 обращений (4,35%), в возрасте 12-13 лет 16 обращений (3,87%), в группе старше 13 лет 26 обращений (6,29%).
