CC BY
268
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАФЕРЕЗА И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
И.Н. Соловьева, А.А. Рагимов
ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН
Определено понятие предмета клинической трансфузиологии - трансфузиологическая гемокоррекция, перечислены варианты трансфузиологической гемокоррекции - инфузионная, трансфузионная, экстракорпоральная (эфферентная, неэфферентная). Представлены показания и варианты применяемых методов трансфузиологической гемокоррекции.
Ключевые слова: клиническая трансфузиология, трансфузиологическая гемокоррекция, экстракорпоральная гемокоррекция.
CLINICAL APPLICATION OF TRANSFUSION HEMOCORRECTION MODALITIES I.N. Solovjova, A.A. Ragimov
B.V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery of RAMS
The concept of clinical blood transfusion is determined in the article as a transfusion hemocorrection, and all variants of the latter are enumerated - infusion, transfusion, and extracorporeal (efferent and non-efferent) ones. Indications for transfusion hemocorrection and variants of the modalities used are presented.
Key words: clinical transfusion modalities, transfusion hemocorrection, extracorporeal hemocorrection.
Наиболее динамично развивающимся разделом современной трансфузиологии является клиническая трансфузиология, изучающая возможности управления гомеостазом организма при различных патологических состояниях средствами и методами трансфузиологической гемокоррекции.
Предметом изучения клинической трансфузиологии является характеристика, содержание и возможности безопасного применения методов трансфузиологической гемокоррекции (ТГК), в том числе:
- инфузионно-трансфузионное пособие, включающее различные способы трансфузионной и инфу-зионной терапии, парентеральную нутритивную поддержку;
- экстракорпоральные методы гемокоррекции.
Термин «трансфузиологическая гемокоррекция» мы считаем вполне закономерным и оправданным, так как любое трансфузиологическое воздействие осуществляется через кровь или какую-либо другую жидкую среду организма, и по состоянию периферической крови оценивается его результат. То есть осуществляется процесс воздействия на кровь, направленный на улучшение ее качеств (состава и функциональных свойств), а именно - гемокоррекция.
Трансфузионная гемокоррекция. Основным принципом современной трансфузионной терапии является гемокомпонентное воздействие [1, 2]. Суть принципа гемокомпонентной терапии состоит в использовании исключительно отдельных компонентов крови для замещения не утраченного объема крови, а ее утраченной функции. Согласно теории гемокомпонентной терапии, эритроцитарную массу и ее производные следует использовать лишь при нарушенной газотранспортной функции крови; свежезамороженную донорскую плазму - при нарушениях плазменного звена гемостаза; тромбокон-центрат - при дефектах тромбоцитарного гемостаза и т. д.
Использование принципа гемокомпонентной терапии направлено на:
- сокращение потребления донорской крови;
- максимально эффективное использование заготовленной донорской крови;
- повышение клинической эффективности гемотрансфузий;
- предупреждение возможных осложнений, связанных с введением цельной аллогенной крови и/или ее компонентов.
Инфузионная гемокоррекция. Средства инфузи-онной гемокоррекции используются в качестве кровезаменителей в самых разных клинических ситуациях. Инфузионная поддержка преследует следующие цели:
- кровозамещение, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП);
- нормализацию кислотно-щелочного и кислотноосновного состояния, электролитного состава плазмы;
- детоксикацию;
- реокоррекцию, улучшение микроциркуляции, снижение свертывающего потенциала крови;
- парентеральную нутритивную поддержку.
В соответствии с выполняемой в организме функцией, все кровезаменители делятся на противошоковые, регуляторы водно-солевого баланса, средства для парентерального питания.
Экстракорпоральная гемокоррекция (ЭКГК) -целенаправленное воздействие (биологическое, химическое, физическое, фармакологическое и т.д.) на морфологический состав и физиологические свойства крови или другой жидкой среды организма, осуществляемое экстракорпорально с целью нормализации функций тканей, органов и систем организма.
Основные механизмы воздействия различных методов ЭКГК на патологический процесс и организм в целом могут быть представлены следующим образом:
- элиминация из организма экзо-, эндотоксинов и избытка метаболитов при моно- и политоксикозах;
- иммуномодуляция (иммунокоррекция);
- коррекция обменных нарушений при болезнях накопления;
- коррекция нарушений реологии и микроциркуляции;
- полное или частичное, постоянное или временное протезирование некоторых функций внутренних органов;
- аутодонорство и аутогемотрансфузия;
- нормализация клеточного и плазменного состава крови.
Все известные методы ЭКГК разделяются на эфферентные и неэфферентные.
Эфферентные (от латинского afferent - удаление) или элиминирующие методы гемокоррекции направлены на выделение и последующее удаление из крови или других жидких сред организма, находящихся в экстракорпоральном контуре, различных субстратов экзо- или эндогенного происхождения. Все существующие эфферентные методы в различной степени обладают элиминирующим, деплазмирующим, дренирующим и детоксикационным действием.
Удалению из организма может подлежать любой субстрат, попавший извне и вызвавший нарушения метаболизма и функций жизненно важных органов (печени, почек, легких, головного мозга и
т.д.), а также метаболит, накопившийся в избыточных количествах в силу патологического процесса и вызвавший дальнейшее прогрессирование нарушений гомеостаза и функций органов и систем. Основными показаниями к применению экстракорпоральных эфферентных методов являются моно- или полиэтиоло-гичные экзо- и эндотоксикозы, болезни накопления, иммунные расстройства, состояния, требующие частичного или полного, постоянного или временного протезирования утраченных или нарушенных функций некоторых внутренних органов.
Все известные экстракорпоральные эфферентные методы различаются по двум признакам: по механизму действия и по возможности эффективного удаления из организма субстратов определенных свойств (биохимических, электрохимического заряда, способности растворяться в воде или жирах и молекулярной массы).
Согласно основному элиминационному механизму, различают следующие виды эфферентных воздействий ([4] с дополнениями):
- диффузионные (диализные);
- фильтрационные (конвекционные);
- сорбционные;
- гравитационные;
- преципитационные;
- перфузионные;
- смешанного механизма действия.
Каждый из перечисленных эфферентных механизмов обладает преимуществом извлечения из организма веществ определенной природы, электрохимического заряда и молекулярной массы. Эли-минационные возможности различных эфферентных методов представлены в табл. 1.
Выбор метода эфферентной ЭКГК должен быть патогенетически обоснованным, клинически эффективным, безопасным и экономически выгодным.
Неэфферентные (стимулирующие) методы ЭКГК применяются с целью активации естественных деток-сикационных механизмов, иммуномодуляции, коррекции агрегатного состояния крови, нормализации метаболизма в тех случаях, когда показаний для применения эфферентной ЭКГК нет, но при этом проводимая медикаментозная и инфузионно-трансфузионная терапия неэффективна. Неэфферентные методы гемокоррекции могут дополнять эфферентные, такое сочетание носит название комбинированной ЭКГК. Использование сочетанной или комбинированной ЭКГК
- это доминирующая тенденция современной транс-фузионной медицины. Сочетание нескольких методов эфферентной и неэфферентной гемокоррекции способствует:
- повышению клинической эффективности экстракорпоральных воздействий;
- уменьшению объема экстракорпорально обрабатываемой жидкой среды;
ll
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАФЕРЕЗА И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАФЕРЕЗА И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
Таблица 1
Эффективность экстракорпоральных эфферентных методов в зависимости от характера удаляемого субстрата
№ п/п Субстрат, подлежащий удалению Возможные экстракорпоральные эфферентные методы
1 Молекулы газов (углекислота) Искусственное кровообращение
2 Молекулы воды Изолированная ультрафильтрация, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ, плазмо-фильтрация, плазмаферез
3 Ионы Изолированная ультрафильтрация, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ, плазмо-фильтрация, плазмаферез
4 Низкомолекулярные водорастворимые шлаки Гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмо-фильтрация, плазмаферез
5 Токсины среднемолекулярной массы Гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмо-сорбция, лимфосорбция, плазмофильтрация, плазмаферез, ксеносорбция
6 Субстраты крупномолекулярной массы (>1 000 000 дальтон) Каскадная плазмофильтрация, иммунная сорбция, аффинная сорбция, плазмофильтрация, плазмаферез, реоферез
7 Жирорастворимые токсины печеночной недостаточности МДКБ-терапия, «Ргоіг^еиБ», ксеногепатоперфузия, плазмофильтрация, плазмаферез
8 Одна из жидких сред организма Плазмофильтрация, плазмаферез, кровопускание, лимфафе-рез, асцитаферез, ликвораферез, периоперационная аспирация раневого и дренажного отделяемого
9 Фракции цельной крови Плазмаферез, цитаферез (эритроцитаферез, тромбоцитафе-рез, лейкоцитаферез, аферез периферических стволовых клеток и др.)
- снижению вероятности осложнений, связанных с применением одного конкретного экстракорпорального (ЭК) метода.
Методы неэфферентной гемокоррекции в комплексе с другими терапевтическими и трансфу-зиологическими процедурами позволяют добиться эффективной коррекции нарушенных параметров гомеостаза и за счет этого существенно активизировать процессы естественной детоксикации, устранить ранние проявления эндотоксикоза. Неэфферентные методы ЭКГК потенцируют действие эфферентных методов, повышая клиренс выведения токсического субстрата из крови. Эти методы ЭКГК-воздействий оказывают благоприятное влияние на морфологический состав крови, улучшают структуру клеточных мембран, повышают оксигенацию тканей, способствуют окислительно-восстановительным процессам, препятствуют гиперкоагуляции, улучшают реологию и микроциркуляцию, стимулируют тканевой и органный иммунитет, в том числе противомикробный и противовирусный.
Наиболее употребимыми неэфферентными методами ЭКГК являются физические (магнитотерапия, гемоквантовые - ультрафиолетовое и лазерное облучение крови), химические (непрямое электрохимиче-
ское окисление гипохлоридом натрия, озонотерапия) и фармакологические (ЭК-фармакотерапия).
В соответствии с характером использованного неэфферентного воздействия возможно получение преимущественно того или иного лечебного эффекта. Так, наибольшим иммуномодулирующим действием обладает ультрафиолетовое облучение крови и ЭК-фармакотерапия, наиболее выраженный реокор-ригирующий эффект достигается при использовании гемоквантовых методов и магнитотерапии, детокси-кационный эффект - при применении химических методов неэфферентной ЭКГК, в частности, непрямого электрохимического окисления гипохлоридом натрия. Комбинация нескольких эфферентных и неэфферентных ЭК-воздействий помогает в большинстве случаев достичь оптимального результата.
Клиническое применение совокупности методов трансфузиологической гемокоррекции (ТГК) направлено на нормализацию гомеостаза. Они применяются тогда, когда основные методы лечения данного заболевания - медикаментозные, хирургические и другие - неэффективны или недостаточны. Трансфузиологическая гемокоррекция может быть как основным, так и дополнительным методом лечения. Основные направления его использования
и возможные способы решения перечисленных клинико-патофизиологических проблем представлены в табл. 2 и 3.
Алгоритм применения методов ТГК можно представить следующим образом:
1) определить, какие клинические и патофизиологические проблемы преобладают при том или ином
состоянии (заболевании, стадии заболевания, осложнении);
2) определить, какие из них не могут быть эффективно решены без применения методов ТГК;
3) определить, какие способы ТГК, в каком сочетании и в какой последовательности следует использовать для эффективного решения имеющихся проблем.
Таблица 2
Трансфузиологическая гемокоррекция при различных клинико-патофизиологических проблемах
№ п /п Показания Способы ТГК
1. Нарушения ОЦК и его компонентов (ОЦЭ и ОЦП) 1. Увеличение ОЦК и его компонентов: инфузии кровезаменителей (кристаллоидных, коллоидных) введение препаратов крови (растворов альбумина, протеина) трансфузии компонентов крови (свежезамороженной донорской плазмы, концентрата нативной плазмы, эритроцитарной массы, других эритроцитсодержащих сред) 2. Уменьшение ОЦК и его компонентов: кровопускание, эритроцитаферез, изолированная ультрафильтрация и др.
2. Нарушения клеточного состава крови 1. Увеличение содержания форменных элементов крови: а) трансфузия: эритроцитарной массы или других эритроцитсодержащих сред; тромбоконцентрата б) трансплантации красного костного мозга 2. Снижение пула циркулирующих клеток крови: кровопускание, эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лейко-цитаферез
3. Нарушения белковых фракций крови Удаление патологических белков (факторов свертывания, иммуноглобулинов, парапротеинов, криоглобулинов и т.д.) методами плаз-мафереза, каскадной плазмофильтрации, иммуносорбции и др. Введение донорской свежезамороженной плазмы (СЗП), ее компонентов (концентрата нативной плазмы, криопреципитата) и препаратов (растворов альбумина, протеина, иммуноглобулинов)
4. Коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, осмолярности плазмы и онкотического давления Внутривенное введение гипо- или гиперосмолярных кристаллоидных кровезаменителей с различным рН, СЗП, растворов альбумина или протеина
5. Нарушения метаболизма Элиминация продуктов патологического метаболизма или избытка естественных метаболитов различными методами экстракорпоральной эфферентной гемокоррекции
6. Коагулопатии 1. Коррекции гипокоагуляции: трансфузии СЗП, криопреципитата, тромбоконцентрата; обменный плазмаферез с адекватным замещением удаленного объема донорской СЗП 2. Коррекция гиперкоагуляции: инфузионная терапия кристаллоидами, реологически активными кровезаменителями, растворами гидроксиэтилкрахма-ла; экстракорпоральная терапия - малообъемный (до 30% ОЦП) плазмаферез, тромбоцитаферез или сочетание этих эфферентных воздействий
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАФЕРЕЗА И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАФЕРЕЗА И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
№ п/п Показания Способы ТГК
7. Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции Введение кровезаменителей реологического действия, растворов гидроксиэтилкрахмала Эфферентная реокоррекция (гемоэксфузия, эритроцитафарез, тромбоцитаферез, малообъемный плазмаферез или их сочетание, реоферез - каскадная плазмофильтрация, HELP и др.) Экстракорпоральная неэфферентная реокоррекция (лазерное или ультрафиолетовое облучение крови) Комбинированная экстракорпоральная реокоррекция (например, плазмаферез + тромбоцитаферез + ультрафиолетовое облучение крови)
З. Нутритивная поддержка Полное или вспомогательное парентеральное питание, когда естественное или искусственное энтеральное питание невозможно или неэффективно
9. Иммунокоррекция Специфическая: иммуноглобулин антистафилококковый, гипериммунная плазма Неспецифическая: 1) повышение иммунитета (ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, озонотерапия, иммуноглобулин человеческий, нутритивная поддержка); 2) подавление иммунитета (плазмаферез, лимфоцитаферез, аферез IgG)
Ю. Антибактериальное и противовоспалительное воздействие Специфическое: антистафилококковый Ig, гипериммунная плазма, ЭК-фармакотерипия антибиотиками (с учетом чувствительности возбудителя) Неспецифическое: ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, озоно-терапия, непрямое электрохимическое окисление гиперхлоридом натрия, ЭК-фармакотерапия (с интерлейкинами, интерфероном и/или др. иммунными препаратами)
ІІ. Детоксикация Инфузионно-трансфузионные мероприятия, направленные на снижение концентрации токсического субстрата в организме, повышение транспортной функции альбумина и эритроцитов и т.д. ЭК-детоксикация, направленная на непосредственное удаление токсического субстрата из организма, выход экзо- и эндотоксинов из интерстиция в кровеносное русло и улучшение естественной де-зинтоксикационной функции паренхиматозных органов: 1) эфферентная детоксикация (диффузионная, фильтрационная, сорбционная, преципитационная, гравитационная); 2) неэфферентная (непрямое электрохимическое окисление гиперхлоридом натрия, озонотерапия, ЭК-фармакотерапия)
І2 Кровесбережение Предоперационная заготовка компонентов аутокрови Острая управляемая нормоволемическая гемодилюция Интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, собранных из операционной раны Послеоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, собранных из дренажной крови
Таблица 3
Протезирование функций жизненно важных органов
Система органов Замещаемая функция Метод ТГК
Сердце - легкие Удаление углекислоты, насыщение крови кислородом Искусственное кровообращение, мембранная оксигенация
Почки Удаление воды, электролитов, водорастворимых низкомолекулярных почечных шлаков Методы заместительной почечной терапии: изолированная ультрафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация
Печень Удаление альбуминсвязанных, жирорастворимых печеночных токсинов и аммиака МАРС-терапия, «Ргошеїеш», плазмо-фильтрация, плазмаферез
Синтез белков, иммуноглобулинов, факторов гемокоагуляции Введение свежезамороженной донорской плазмы, концентрата нативной плазмы, криопреципитата, препаратов плазмы (иммуноглобулинов), растворов альбумина
Желудочно-кишечный тракт Обеспечение организма жидкостью и основными питательными ингредиентами в доступной для мета-болизации форме (аминокислоты, жирные кислоты, глюкоза, макро- и микроэлементы, витамины и т.д.) Полное или вспомогательное парентеральное питание, введение кристалло-идных кровезаменителей
ЛИТЕРАТУРА
1. Аграненко В.А. Принципы трансфузионной медицины // Вестн. службы крови России. 1998. №2. С.5-8.
2. Аграненко В.А., Бахрамов С.М., Жеребцов Л.А. Компонентная гемотерапия. Ташкент, 1995. 280 с.
3. Жибурт Е.Б. Принципы безопасной трансфузии или как правильно подготовить инфузионно-трансфузионные среды к переливанию / Учеб.-метод. пособие. М., 2005.
4. Коновалов Г.А. Терапевтический гемаферез в современной медицине // Эфферентная терапия. 2003. №1. С.39-42.
5. Рагимов А.А. Клиническая трансфузиология - задачи и проблемы // Вестн. службы крови России. 2003. №3. С.9-12.
6. Рагимов А.А., Соловьева И.Н. Трансфузиологическая гемокоррекция. М., 2005.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАФЕРЕЗА И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ
