CC BY
17Клиническое обоснование применения мазевой формы «Цитралгин» в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата
А. В. Панченко, к.м.н.; Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Боли в суставах, мышцах, спине, затруднение и ограничение движения ухудшают качество жизни большинства взрослого населения планеты (до 70%). Ограничение движений у лиц старшего возраста, вызванное поражениями опорно-двигательного аппарата, ухудшает течение заболеваний сердечно-сосудистой системы и уменьшает продолжительность жизни на 10—15 лет. Болезни позвоночника (например, остеохондроз), в зависимости от локализации поражения, могут вызывать ухудшение мозгового кровообращения, нарушать работу сердца, легких.
К основным факторам, вызывающим заболевания опорно-двигательного аппарата, можно отнести: воспалительные, обменно-дистрофические процессы, аутоиммунные заболевания, а также сочетание этих факторов. Современные представления о патогенезе воспалительного процесса при ревматических и обменно-дистрофических поражениях опорно-двигательного аппарата включают в себя три универсальных компонента:
• система медиаторов тучных
клеток;
• кининобразующая система;
• система комплемента.
Для воздействия на эти звенья патогенеза широко используются такие группы препаратов, как: нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты, препараты золота и др.
Лечение практически всех больных, страдающих воспалительными, аутоиммунными, обменно-дистро-фическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата проводится на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств. Механизм их действия основан на способности снижать синтез простагландинов из полиненасыщенных жирных кислот путем ингибирования циклооксигена-зы, торможения синтеза АТФ в тканях. Таким образом, происходит уменьшение энергетического обеспечения воспалительного процесса. Действие нестероидных противовоспалительных препаратов снижает активность протеолитических ферментов, уменьшает воспалительную пролиферацию,
снижает активность тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Однако далеко не у всех больных комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата, включающее нестероидные противовоспалительные средства, дает положительный эффект. Особенно часто отсутствие удовлетворительного эффекта отмечается при хронических, длительно протекающих заболеваниях. Такое падение эффективности лечения может быть связано с уменьшением активности циклооксигеназ (под действием нестероидных противовоспалительных средств), обеспечивающих нормальный уровень АТФ в тканях,
www.akvarel2002.ru
который требуется для стабилизации лизосомальных мембран хондроци-тов (выделение ферментов разрушает хрящевую ткань), завершения фагоцитоза иммунных комплексов (синовиальные клетки типа А), выработки гиалуроновой кислоты (синовиальные клетки типа В и С), обеспечивающей стабильность межклеточных связей, нормальной проницаемости капилляров, препятствия выхода медиаторов воспаления из тучных клеток (гистамин, брадикинин, факторы хемотаксиса, МРСА), нормальной функции тромбоцитов.
Несмотря на широкий ассортимент используемых средств, основной проблемой провизора в аптеке и лечащего врача (не говоря уже о пациенте) является отсутствие эффекта (или слабый эффект) от назначаемых препаратов, что заставляет повышать их дозировку. Это, в свою очередь, повышает риск осложнений и побочных действий. Пациенты, в основном, оценивают эффективность лечения по степени купирования болевого синдрома и влиянию на функциональное состояние сустава. Для выявления причин недостаточного анальге-зирующего действия лекарственных препаратов у некоторых больных
Таблица 1
Медиаторы болевых рецепторов
Медиатор Дополнительное влияние
Брадикинин Повышает концентрацию Н-ионов, усиливает активность гистамина, серотонина, простагландинов
Гистамин Сенсибилизирует ноцирецепторы
Серотонин Сенсибилизирует ноцирецепторы
Простагландины Простагландин D увеличивает ц-АМФ, тормозит выброс медиаторов, ослабляет интенсивность воспаления. Простагландин F повышает ц-ГМФ, усиливает выброс медиаторов, интенсифицируя воспалительный процесс. Способствуют фагоцитозу. Усиливают влияние брадикинина. Сенсибилизируют ноцирецепторы
Лейкотриены (возможно опосредованное воздействие). SRS-А (медленно реагирующая субстанция анафилаксии — вещество А) Вместе с простагландинами сенсибилизируют ноцирецепторы к кининам
К, Н-ионы Облегчают деполяризацию и возникновение афферентного болевого сигнала
Вещество Р (нейропептид из 11 аминокислот) Выделяется, в том числе, при антиномном (в соседние ветви) распространении возбуждения. Вызывает дегрануляцию тучных клеток и тромбоцитов (выделение гистамина, серотонина, простагландинов)
Молочная кислота, свободные жирные кислоты, кетоновые тела Развитие ацидоза, накопление Н-ионов в очаге воспаления
Химаза, триптаза Комплемент 3а и 3б Кислородные радикалы Опосредованное действие — усиливает продукцию брадикинина. Опосредованное действие
навву
ОРТОПЕДИЯ
необходимо оценить патогенез болевого синдрома при болезнях опорно-двигательного аппарата, а также пути воздействия на него.
Болевая чувствительность определяется воздействием на полимодальные (неспецифические) болевые рецепторы (толстые миелинизированные А-Ыволокна), которые дают болевые ощущения в патологических условиях, при чрезмерном раздражении (в норме они вызывают ощущение зуда), и специфические первичные болевые рецепторы (ноцирецепторы) — тонкие миели-низированные А-гамма-терминали и тонкие немиелини-зированные С-волокна. К факторам, воздействующим на болевые рецепторы, относятся: механическое, термическое, химическое воздействие (кислоты), ишемия (за счет провоцирования ацидоза), мышечный спазм (за счет относительной гипоксии и ишемии), механическое смещение ноцирецепторов, отек или дегидратация тканей и рецепторов.
В таблице 1 приведены данные о медиаторах болевых рецепторов. При этом различные авторы придают разное значение этим медиаторам в формировании боли. Однако большинство исследователей указывают на ведущую роль брадикинина.
Основная часть противовоспалительных и обезболивающих препаратов, назначаемая пациенту (НПВС), направлена на подавление синтеза простагландинов. Выделение других медиаторов болевых рецепторов в процессе лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата практически не контролируется. Совершенно очевидно, что при хронических воспалительных и обменно-дистрофических заболеваниях суставов боли могут быть вызваны другими медиаторами болевых рецепторов.
В связи с этим является актуальным поиск препаратов, обладающих иными механизмами обезболивающего и противовоспалительного действия, воздействующих на другие звенья патогенеза болевого синдрома.
Изучение действия крема «Цитралгин» (производство компании «Инфарма») начато в 1985 году на базе Российского государственного медицинского университета совместно с НИИ фармации МЗ РФ. На рисунке 1 показаны основные механизмы действия крема «Цитралгин».
При наружном применении крем «Цитралгин» обладает выраженной противовоспалительной, обезболивающей активностью, уменьшает отек сустава, утреннюю скованность, увеличивает объем активных и пассивных движений в пораженных суставах.
В своем составе крем «Цитралгин» содержит до 10% комплекса метаболитов цикла Кребса.
В настоящее время мы приходим к выводу, что основным фактором многообразия клинических эффектов крема «Цитралгин» является его способность норма-лизовывать метаболические процессы в митохондриях клеток тканей и органов. Активация синтеза внутриклеточного АТФ восстанавливает деятельность ферментных систем клеток, в том числе антиоксидантных систем.
Другим механизмом противовоспалительного действия крема «Цитралгин» является способность входящего в его состав цитрат-иона связывать свободные ионы кальция, что нормализует некоторые показатели свертывания крови и микроциркуляции. Это имеет значение для восстановления кровотока в околосуставных тканях пораженного сустава. Проведенные исследования показали способность крема «Цитралгин» уменьшать перекисное окисление липидов у больных с ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом и реактивным артритом.
Оценка клинической эффективности крема «Цитрал-гин» проведена у 74 больных, в число которых вошли
Связывание свободных ионов кальция
«ЦИТРАЛГИН»
Митохондрии клеток тканей и органов
Восстановление
гидратации хрящевой ткани
Выделение энергии, синтез АТФ
Активация ферментных систем
Подавление ПОЛ.Восстановление тканевого дыхания. Завершенность фагоцитоза. Восстановление проницаемости капилляров. Улучшение микроциркуляции
Клинические проявления
Обезболивающий эффект, уменьшение отека сустава, уменьшение «утренней скованности», уменьшение воспаления, увеличение объема движений, нормализация показателей свертываемости крови, рассасывание подагрических тофусов и узелков Гебердена, уменьшение ревматоидных узелков и тендопатий, снижение необходимой дозы НПВП
Рис. 1. Основные механизмы действия крема «Цитралгин»
больные ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом, реактивным артритом. У 17 больных отмечены периартикулярные изменения (ганглиолиты, тен-допатии, ревматоидные узелки).
Эффект терапии оценивался по динамике клинических параметров: боли в суставах (в баллах), длительности утренней скованности (в минутах), суставного индекса, наличия или отсутствия околосуставных проявлений, некоторых лабораторных показателей — СОЭ, СРВ, ревматоидного фактора, латекс-теста.
Было отмечено, что обезболивающий эффект начинает проявляться через 10—20 минут с момента нанесения мази, нарастает в течение первого часа и остается максимальным на протяжении 2—3 часов. Полный обезболивающий эффект удалось выявить только у 18% больных ревматоидным артритом, однако и в этой группе удалось добиться уменьшения болевого синдрома у 67% больных. Существенно больший обезболивающий эффект отмечен у больных деформирующим остеоартрозом и реактивным артритом.
Полное восстановление функции сустава отмечено только в группе больных реактивным артритом (26%). В других группах даже при полном купировании артрал-гий восстановление функции не наступало в связи с необратимыми изменениями суставов. Тем не менее, на фоне уменьшения болевого синдрома функциональная способность суставов улучшилась (в группе ревматоидного артрита — 32%, в группе деформирующего остеоартро-за — 41%), что повысило качество жизни и способствовало социальной реабилитации больных.
У больных с околосуставными изменениями зарегистрирован положительный эффект в процессе применения крема «Цитралгин». У двух больных ревматоидным артритом рассосались кистевидные образования на тыльной стороне кисти; у 4 больных ревматоидным
№2 (39) • 2014
www.akvarel2002.ru
ОРТОПЕДИЯ
главный]
ШЧ
Таблица 2
Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных ревматоидным артритом (РА) и деформирующим остеоартрозом (ДОА) до и через 2 недели после начала применения крема «ЦИТРАЛГИН»
Группа Гидроперекиси липидов (отн. ед./мл эр.) Малоновый диальдегид (х104 эр.) Супероксид-дисмутаза (ед./г Hb) Каталаза (%)
Контрольная группа (п= =20)
Исходный уровень Через 2 недели лечения 0,543±0,003 0,6±0,04 1,138±0,009 1,231±0,10 1600±104 1360±82 97,9±5,6 98,3±5,8
Ревматоидный артрит (п=25)
Исходный уровень Через 2 недели лечения 1,3±0,021 0,73±0,07 1,50±0,21 1,36±0,12 1007±40,9 1300±81 99 ,, оо 1+ 1+ 20
Деформирующий остеоартроз (п=30)
Исходный уровень Через 2 недели лечения 1,19±0,22 1,09±0,17 1,20±0,13 1,13±0,12 1399±99 1508±101 92,1±2,1 94,3±9,1
артритом значительно уменьшились в размерах ревматоидные узелки; подверглись значительной регрессии тендопатии у 9 больных реактивным артритом и у 2 больных ревматоидным артритом.
Исследование показателей перекисного окисления липидов изучено у 25 больных ревматоидным артритом и у 30 больных деформирующим остеоартрозом (табл. 2). Определение показателей перекисного окисления липидов проведено до начала лечения и через две недели от его начала. Так, в группе контроля (обычная терапия без применения крема «Цитралгин») отмечена тенденция к повышению содержания малонового диальдегида и ацилгидроперекиси при усилении блокировки активности супероксиддисмутазы. Включение в состав комплексной терапии крема «Цитралгин» способствовало достоверному снижению концентрации малонового диальдегида, переки-сиобразования, повышению активности супероксиддисмутазы и ката-лазы (рис. 2—5). При этом в группе больных, применявших «Цитралгин», уменьшение болевого синдрома отмечено уже на 1—2 сутки от начала лечения, уменьшение утренней скованности — на 7—10 день.
Использование крема «Цитралгин» позволило уменьшить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов более чем у половины больных,
а у 20% больных ревматоидным артритом и 23% больных деформирующим остеоартрозом позволило полностью отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Исследование изменений микроциркуляции под влиянием лечения кремом «Цитралгин» проводилось в сосудах конъюнктивальной оболочки (конъюнктивальная биомикроскопия) и оценивалось по 12-балльной шкале. При этом в группе больных, применявших крем «Цитралгин», нормализация показателей микроциркуляции отмечена на 3—5 день лечения, тогда как в контрольной группе — на 5—7 день лечения. Из исследованных нами показателей свертываемости крови достоверные изменения под влиянием крема «Цитралгин» выявлены со стороны фибриногена А, В, толерантности плазмы к гепарину. Существенных изменений при применении крема «Цитралгин» в уровне агрегации тромбоцитов, тромбиновом времени, про-тромбиновом индексе не обнаружено.
Таким образом, можно говорить о креме «Цитралгин» как о вспомогательном средстве, наиболее выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект которого отмечен при хронических, трудно поддающихся лечению обменно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, когда прием нестероидных противовоспалительных средств перестает приносить облегчение.
Консультацию специалиста вы можете получить по телефону (495) 729-49-55, подробную информацию о препаратах смотрите на нашем сайте www.inpharma2000.ru.
Рис. 2. Динамика изменения уровня гидроперекиси липидов у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом при применении крема «Цитралгин» (отн. ед./мл эр.)
Рис. 3. Динамика изменения содержания малонового диальдегида при применении крема «Цитралгин» у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом (104 эр.).
Рис. 4. Динамика изменения содержания супероксиддисмутазы у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом при применении крема «Цитралгин» (ед./г НЬ).
www.akvarel2002.ru
Рис. 5. Динамика изменения содержания каталазы у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом при применении крема «Цитралгин» (%).
№2 (39) • 2014
