CC BY
12
Клиническое обоснование аутопластического способа герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах
Ботабаев С.И., Нургалиев Б.Н., Ботабаев Е.С., Калдыбаев М.А., Короленко Р.М., Фамутдинова Н.С., Добрынин Г. В.
Государственный медицинский университет г. Семипалатинск
Актуальность
Несмотря на значительные достижения герниологии за последние 20 лет, хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки по-прежнему остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии, что подтверждается следующими данными литературы.
Наружные грыжи живота являются очень распространенным заболеванием и в течение жизни встречаются у 5% населения. В последние десятилетия наблюдается четкая тенденция к увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), что связано со значительным расширением объема и диапазона оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, а также преобладание среди них лиц пожилого и старческого возраста, что привело к закономерному увеличению частоты возникновения ПОВГ, при этом немаловажное значение имеет увеличение средней продолжительности жизни населения [1, 2].
По данным современных исследователей ПОВГ возникают у 5-14% больных перенесших лапаротомию по поводу заболевания или повреждения органов брюшной полости [3, 4, 5].
Несмотря на значительный опыт оперативного лечения ПОВГ, данная проблема не может считаться окончательно решенной, поскольку частота рецидивов колеблется от 4,3 до 63,7% независимо от методов хирургического лечения [6, 7, 8], при этом летальность после плановых операций составляет 3-4% [9].
Одной из нерешенных проблем герниологии являются послеоперационные раневые гнойно-воспалительные осложнения. Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств и внедрения системы профилактических мероприятий, частота раневой инфекции при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж варьируют от 20,9% до 67% [10, 11].
Одним из важных достижений современной герниологии обусловлены широким внедрением в хирургическую практику синтетических материалов при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах.
В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических материалов для пластики грыжевых ворот в хирургическом лечении больных с ПОВГ [12, 13].
Однако по мере накопления клинических наблюдений и практического опыта многие исследователи стали отдавать и сегодня отдают предпочтение аутопластике, объясняя это собственным негативным опытом применения синтетических протезов: высокой частотой послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений, миграцией протеза в просвет полых органов, реакцией отторжения эксплантата, образованием кишечных свищей, спаечного процесса в брюшной полости [14, 15, 16, 17].
Вышеуказанные данные подтверждают необходимость
дальнейшего клинического изучения данной проблемы с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Цель исследования
- улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 86 больных с послеоперационными вентральными грыжами поступившие в плановом порядке.
Для удобства изложения материала и клинической оценки результатов исследования все больные были распределены на 2 группы:
Группа сравнения - 43 больных, оперированных по традиционной методике.
Группа исследования - 43 больных, оперированных по разработанной нами методике.
В исследования включались больные в возрасте от 21 и старше 60 лет. В общей структуре наблюдавшихся больных группы сравнения мужчин было 15 (34,9%), женщин - 28 (65,1%), в группе исследования соответственно мужчин - 14 (32,6%) и женщин - 29 (69,4%). Среди грыженосителей в обеих группах преобладали женщины - 57 (62,2%), мужчин -29 (33,8%), что соответствует по данным некоторых авторов, указывающих на преобладание женщин с ПОВГ [18, 19].
Чаще всего ПОВГ страдали пациенты в возрасте от 31 до 60 лет, что составило 69 (80,2%), из общего количества больных.
У всех больных ПОВГ в обеих группах возникли после оперативных вмешательств, т.е. первичных лапаротомий по поводу того или иного заболевания и травматических повреждений органов брюшной полости.
Анализ цифрового материала свидетельствует о том, что среди причин первичных лапаротомий по поводу заболеваний и повреждений органов брюшной полости, которые в последующем привели к развитию послеоперационных ПОВГ на первом месте - гинекологические операции (33,7%), на втором - острый холецистит (17,4%), на третьем - травмы и повреждения живота (14%), в последующих местах - острая кишечная непроходимость (11,6%), острый панкреатит (11,6%), перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки (7,0%) и острый деструктивный аппендицит с разлитым перитонитом (4,7%).
В первые 5 лет от начала возникновения грыж оперативному вмешательству подвергнуты значительное количество грыженосителей, что составляет 82,5% .
Наиболее частой локализацией грыж оказались ги-погастральная область, так как среди причин первичных лапаротомий превалируют гинекологические операции, на втором месте эпигастральная область, где причиной лапаро-
томий были заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка и 12-перстной кишки. Последнее место занимает мезогастральная область, где причиной оперативных вмешательств явились травмы и повреждения живота, острая кишечная непроходимость.
В обеих группах обследованных больных, в подавляющем большинстве случаев (86%) размеры грыжевого дефекта не превышало 10см и только в 14% случаев он составил от 10-12см (таблица 1). Следует акцентировать внимание на то, что при таких размерах грыжевых ворот, пластика местными тканями, т.е. аутопластический способ, не сопровождались повышением внутрибрюшного давления и тем самым нарушением функции органов дыхания и сердечнососудистой системы.
Таблица 1 - Распределение больных по размеру грыжевого дефекта
Величина грыж. дефекта (в см) Количество больных Всего
Гр. сравнения Гр. исследов.
абс. % абс. % абс. %
До 10 38 88,4±4,9 36 83,7±5,6 74 86,0±3,7
От 10 до 12 5 11,6±4,9 7 16,3±5,6 12 14,0±3,7
Итого: 43 100 43 100 86 100
Анализируя способы пластики грыжевых ворот в группе сравнения, следует отметить, что в большинстве случаев (76,8%) использованы местные ткани путем создания дупли-катуры апоневроза передней брюшной стенки в различных модификациях и только в 23,2% местные ткани использовались в виде послойного ушивания тканей передней брюшной стенки (таблица 2).
Таблица 2 - Распределение больных по способу пластики грыжевых ворот (группа сравнения, п=43 )
№ Способы пластики грыж. ворот Абс. %
1 Способ Сапежко 21 48,8±7,6
2 Способ Напалкова 9 21,0±6,2
3 Способ Мейо 3 7,0±3,9
4 Послойное ушиван. тканей 10 23,2±6,4
Итого 43 100
Наиболее частой сопутствующей патологией у обследованных больных обеих групп была гипертоническая болезнь I-II ст. - (26,7±4,8)%, в последующих местах находились: хронический обструктивный бронхит - (19,8±4,3)%, ожирение - (17,4±4,1)%, сахарный диабет - (l0,5±3,3)%, ИБС, стабильная стенокардия I-III ФК - (9,3±3,1)%, хронический пиелонефрит - (9,3±3,1)%, аденома предстательной железы - (7,0±2,8)%.
Всем 86 больным с ПОВГ поступившим в плановом порядке проводилась идентичная диагностическая программа: анамнез заболевания, жалобы больного, общеклинические и биохимические исследования: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы, коагулограмма, обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости.
При наличии жалоб пациентов со стороны желудочно-кишечного тракта по показаниям проводили ЭФГДС и коло-носкопию. Эндоскопическое исследование проводилось с помощью аппарата «Olympus».
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводились ЭКГ и по показаниям ЭхоКГ, дыхательной системы - рентгенография и флюорография легких.
В процессе обследования и предоперационной подготовки все больные с наличием сопутствующих заболеваний консультировались терапевтом, кардиологом, пульмонологом, эндокринологом и анестезиологом для стабилизации функции жизненно важных органов и систем.
Адекватное обезболивание имеет очень важное значение в оперативном лечении ПОВГ Все больные были опе-
рированы под интубационным наркозом с миорелаксантами в условиях которого создается максимальная релаксация брюшной стенки, необходимое для выполнения послойной пластики тканей без натяжения.
У всех больных сопутствующей варикозной болезнью с целью профилактики тромбоэмболических осложнений в пред- и послеоперационном периоде использовали эластичные бинты и компрессионные чулки.
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами изучались в обеих группах клинически, в период нахождения больных в стационаре.
Клиническую оценку отдаленных результатов хирургического лечения ПОВГ в обеих группах изучали по В. А. Зотову (2000г.) по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Хорошие результаты - полное клиническое выздоровление, восстановление трудоспособности, положительный анатомо-функциональный и косметический эффект пластики, отсутствие жалоб и рецидива заболевания. Удовлетворительные результаты - отсутствие рецидива грыжи, временное снижение трудоспособности и наличие уплотнения и неприятных ощущений в зоне послеоперационного рубца. Неудовлетворительные результаты - рецидив основного заболевания. Основным критерием эффективности хирургического лечения грыж считаем отсутствие рецидива заболевания.
В группе исследования (43) больным герниопластика произведена по разработанному нами способу. (А.с. № 34659)
Оперативный доступ. Элипсообразным разрезом соответственно продольным размерам грыжевого мешка иссекают в допустимых пределах послеоперационный рубец кожи таким образом, чтобы последующее сопоставление краев раны было бы возможно без натяжения тканей.
С соблюдением мер предосторожности вскрывают грыжевой мешок, по ходу вмешательства останавливают кровотечение. После выполнения оперативного доступа последовательно в 4 этапа выполняют оперативный прием, сущность которого заключается в следующем.
Первый этап - выделение грыжевого мешка и формирование двух лоскутов из париетальной брюшины. Для этого после вскрытия грыжевого мешка, освобождения от него припаянных внутренностей, тупо и остро выделяют его до уровня шейки, после чего рассекают соответственно направлению разреза кожи.
В результате этого формируется два противолежащих лоскута париетальной брюшины, образованных стенками грыжевого мешка. Таким образом, грыжевой мешок не иссекается, а лишь выделяется и рассекается с формированием двух лоскутов, которые затем будут использованы в пластике грыжевых ворот.
Второй этап - наложение разгрузочных швов и ушивание грыжевых ворот. Под контролем пальцев, введенных в брюшную полость, длинной изогнутой иглой и толстой нитью накладывают узловые швы на мышечно-апоневротические ткани, отступя от краев грыжевых ворот на 5-7 см с выводом концов нитей на поверхность кожи на таком же расстоянии от краев кожной раны.
Края грыжевых ворот соединяют узловыми швами, накладывая их со стороны просвета грыжевого мешка с захватом париетальной брюшины и мышечно-апоневротических слоев на толщину 2-2,5 см. Этот этап обеспечивает ушивание грыжевых ворот до соприкосновения листков париетальной брюшины, а также, не повредив внутренностей брюшной полости и париетальной брюшины, наложение дополнительных швов, которые позволяют в последующем временно выполнять им роль внутреннего бандажа, укрепляя более глубокий ряд швов и предохраняя их от излишнего натяже-
ния при повышении внутрибрюшного давления.
Третий этап - укрепление линии глубоких швов. Для этого захватывают в продольном направлении свободные концы лоскутов грыжевого мешка прямыми кишечными зажимами и вращением их кнутри, сворачивают в « рулоны» до соприкосновения листков брюшины. Концы узловых швов, наложенных прежде на края грыжевых ворот, проводят через основания обоих лоскутов грыжевого мешка в направлении изнутри кнаружи.
Кроме того, для укрепления линии швов применяют пленку из биополимера, преимущественно коллагеновую соответствующей длины, которую укладывают на первый (глубокий) ряд швов и поверх «рулонов». В состав колла-геновой пленки помимо коллагена входят имбибированные антибактериальные и антисептические вещества, которые обладают свойствами стимулировать регенерацию собственных тканей при хорошей рассасываемости и уменьшить послеоперационные раневые гнойно-воспалительные осложнения. Антибактериальные препараты, входящие в состав коллагена придают ему пролонгированное лечебное действие, что сопособствует заживлению раны первичным натяжением.
Четвертый этап - фиксация разгрузочных швов к кольцу, помещенному на передней брюшной стенке. Для этого концы выведенных на кожу нитей проводят через отверстия в кольце (последнее соответствует выпуклости брюшной стенки и несколько превышает размеры раневой апертуры, выполнено, преимущественно, овальной формы и изготовлено из органического стекла, пластмассы) и, после ручного послабления сшитых тканей, завязывают эти нити, прочно закрепляя ими кольцо на поверхности кожных покровов. После выполнения оперативного приема накладывают швы на рану, соединяя ими кожу и подкожную клетчатку Производят туалет раны, под кольцо и на рану укладывают марлевые салфетки.
Схематически предлагаемый способ герниопластики при рецидивных вентральных грыжах изображен на рисунке 1.
Клиническое обоснование разработанного способа герниопластики сводится к следующему.
Способ сочетает аутопластическое применение избытка париетальной брюшины грыжевого мешка для укрепления грыжевых ворот и использование препаратов коллагена с целью сокращения сроков развития и созревания соединительной ткани и формирования прочного послеопера-циоонного рубца в оптимально сжатые сроки на уровне наиболее слабого места брюшной стенки, каким являются грыжевые ворота.
Разгрузочные швы, играющие роль внутреннего «бандажа» для более глубоколежащих швов, предохраняют их от чрезмерного натяжения при повышении внутрибрюшного давления. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно, так как оно обеспечивает возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде. Кроме того, основным достоинством данного способа, является возможность раннего (на 1-3 сутки после операции) подъема пациента с постели, что может способствовать профилактике осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, связанных с необходимостью длительного соблюдения постельного режима в послеоперационном периоде.
Во многих хирургических стационарах к послеоперационным раневым гнойно-воспалительным осложнениям ПОВГ относят только нагноения раны, не включая гематомы, се-ромы, инфильтраты послеоперационной раны, лигатурные свищи и, тем самым, получают недостоверные результаты в сторону значительного уменьшения частоты раневых гнойно-воспалительных осложнений после операции.
Нами в обеих исследуемых группах все вышеперечисленные осложнения отнесены к раневым гнойно-воспалительным осложнениям и представлены на рисунке 3.
Общая частота осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения была значительной и составила (32,5±7,1)%. В 57,1% случаев от общего числа осложнений это были инфильтраты и нагноение послеоперационной раны, у 3 больных (7,0±3,9)% - серома и в 1 случае после операции развилась гематома подкожной клетчатки.
В группе исследования общая частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений была более чем в 2,8 раза ниже ((11,6±4,9)%, р<0,05). В том числе, нагноение послеоперационной раны развилось у 2 больных (4,6±3,2)%, инфильтрат - у 2 (4,6±3,2)%. У 1 больного (2,3±2,3)% от общей численности группы) развилась серома. При сравнительных анализах полученных результатов обеих групп видно, что в группе исследования, частота нагноений по-
1- кольцо, 2 - отверстие в кольце, 3 - кожные швы, 4 - разгрузочный шов, 5 - кожа, 6 - подкожная клетчатка, 7 - мышечно-апоневротический слой, 8 - париетальная брюшина, 9 - листки грыжевого мешка, свернуты в «рулоны», 10 - коллагеновая пленка, 11 - узловые швы на мышечно-апоневротические слои Рисунок 1 - Поперечное сечение раны брюшной стенки.
Л
__!__| 2,3
4,6 4,6
Ж
Рисунок 2 - Вид сверху (обозначения те же, что на рисунке 1).
Гематома Серома Инфильтрат п/о Нагноение Лигатурные
раны свищи
□ Группа сравнения □ Группа исследования
Рисунок 3 - Сравнительная частота послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений у больных группы исследования и сравнения
%
12
10
8
6
4
0
слеоперационной раны в 2,5 раза и инфильтратов - в 1,5 раза был ниже, чем в группе сравнения.
Учитывая вышеизложенное, мы провели тщательный анализ причин раневых осложнений в двух группах больных. Установлено, что в группе сравнения с целью гемостаза пользовались коагуляцией тканей, что приводит к некрозу подкожной клетчатки с обильной тканевой экссудацией и с последующим развитием сером и инфильтратов послеоперационной раны.
В группе исследования с целью гемостаза пользовались перевязкой сосудов рассасывающимися шовными материалами (викрил), что значительно уменьшило вышеперечисленные раневые осложнения. Кроме того, в этой группе для герметизации ран брюшной стенки использовали коллагеновую пленку, в состав которой входят имбибированные антибактериальные и антисептические вещества, которые обладают свойствами стимулировать регенерацию собственных тканей при хорошей рассасываемости и уменьшить частоту и тяжесть раневых гнойно-воспалительных осложнений, благодаря его антимикробным свойствам.
Цифровые данные о ранних послеоперационных осложнений в двух клинических группах приведены на рисунке 4.
Из рисунка 4 следует, что в общей сложности ранние послеоперационные осложнения у больных группы сравнения развились в 11 случаях (25,6±6,7)%.
В группе исследования ранние послеоперационные осложнения, развились у 5 больных (11,6±4,9)%, что в 2,2 раза ниже, чем в группе сравнения (различия между группами достоверны, р<0,05). Среди них 2 случая острой ранней кишечной непроходимости удалось купировать консервативными лечебными мероприятиями.
В группе сравнения такие осложнения, как внутрибрюш-ное кровотечение и ятрогенное повреждение внутренних органов оказались грозными, непосредственно угрожающими жизни больного, что при абдоминальной их локализации потребовало повторного оперативного вмешательства -релапаротомии.
Процент случаев заживления раны вторичным натяжением в группе сравнения был в 2,5 раза большим, чем в группе исследования. Развитие тяжелых раневых гнойно-воспалительных и ранних послеоперационных осложнений в большем числе случаев привело к относительному увеличению сроков стационарного лечения в группе сравнения, где они составили 13,5±0,6 койко-дня. В группе исследования данный показатель составил 11,8±0,6 койко-дня (р<0,05).
Отдаленные результаты в обеих группах больных с ПОВГ изучены в сроки до 4 лет. Клиническая оценка отдаленных результатов лечения ПОВГ проводилась по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные, и неудовлетворительные по Зотову В.А. [2000] (рисунок 5).
Изучив и проведя сравнительный анализ цифровых данных об отдаленных результатах лечения послеоперационных вентральных грыж следует подчеркнуть, что хорошие результаты лечения в группе сравнения получены у (74,4±6,7)%, удовлетворительные - (16,3±5,6)% и неудовлетворительные - (9,3±4,4)% пациентов. В группе исследования соответственно, хорошие - (83,7±5,6)%, удовлетворительные - (16,3±5,6)%. Рецидивов грыж, т.е. неудовлетворительных результатов не было.
Полученные в работе данные позволили нам сформулировать следующие результаты и выводы:
Разработанный способ герниопластики способствует формированию прочного рубца мышечно-апоневротических слоев из-за дополнительных разгрузочных швов и применения препаратов коллагена стимулирующие регенеративные процессы в местных тканях.
Применение разработанных способов лечения в группе исследования обеспечивает улучшение непосред-
Пневмония
Ятрогенные повреждения внутренних органов
Внутрибрюшное кровотечение
Ранняя острая •
непроходимость
□ Группа сравнения
□ Группа исследования
Рисунок 4 - Сравнительная частота ранних послеоперационных осложнений в клинических группах
%
Группа сравнения
Группа исследования
□ Неудовлетворительные □ Удовлетворительные □ Хорошие
Рисунок 5 - Сравнительная характеристика исходов лечения в клинических группах
ственных результатов операций у больных с ПОВГ, заключающееся в достоверном снижении частоты раневых гнойно-воспалительных в 2,8 и ранних послеоперационных осложнений в 2,2 раза, сокращении сроков стационарного лечения.
Изучение отдаленных результатов лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей свидетельствует о том, что в группе исследования на 9,3% больше число хороших результатов и нет неудовлетворительных результатов, т.е. рецидивов заболевания.
Литература
1. Кузин Н.М., Долгатов К.Д. Современные методы лечения паховых грыж//Вестник хирургии. - 2002. - № 5. - С.107-110.
2. Гузеев А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота //Хирургия. - 2004. - № 9. - С. 47-49.
3. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. - Симферополь. Издательский центр КГМУ. - 2000. - 688с.
4. Bromne J., Murphy D., Shorten G. Pneumomediastinum, pneumothorax and sudcutaneous emphysema complicting MIS herniorhaphy//Can J Anaesth. - 2000. - Vol. 47 (1). - Р. 69-72.
5. Vrijland W., Jeekel J., Steyerberg E. Intraperitoheal polypropylen mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutane-ous fistula // Br J Surg. - 2000. - Vol. 87 (3). -P. 348-352.
6. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Мазур А.П. и др. Современные принципы пластики послеоперационной грыжи брюшной стенки больших размеров // Клиническая хирургия. - 2003. - № 11. - С. 27.
7. Yahchouchy-Chouillard E. et al. lncissiional hernias. L. Relared risk factors // Dig surg 2003. - Vol. 20( 1). - Р. 3-9.
8. De Vries Reillingh T.S., van Geldere D., Langenhorsi B. et al. Repair of large midline incional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques //Hernia 2004. - Vol. 8 (1). - P. 56-59.
9. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудакова М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах //Хирургия. 2000. № 1. - С. 19-21.
10. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биохимическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж// Вестник хирургии. - 2000. - № 5. -
2,4
2,3
9,3
4
7
2,3
7.0
0,0
1.0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
%
С..23-27.
11. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск, 2004.
12. Schnmpelick V., Klinge U., Junge K, Stumpf M. Incisional abdominal hernia; the open mesh repair. //Langenbecks Arch Snrg. - 2004. - Vol. 389(1). - P. 1-5.
13. BaimakhanovB.B., Samratov T.U., ToxanbaevD.S., Butabayev N.K. Hernioplasty in treatment of patients with ventral hernia \\ VII International Enroasian Congress of Surgeons and Gastroenterologisis. // Tbilisi. Georgia. - 2005. Р. 137.
14. Краснов О.А., Подолужный В.И., Котов М.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений надапоневротической пластики вентральных грыж эксплантатом. Актуальные вопросы современной хирургии. М., 2000. - С. 183-184.
15. Mathes S., Steinwald P., Foster R., Hoffman W. Complex ab-
dominal wall reconstrustruction: A comparison of flap and mesh closure //Ann Surg. - 2000. - Vol. 232(4). - P. 586-596.
16. Андреев В.Г. Сватовский М.В. Клинический случай из практики применения синтетических материалов для герниопла-стики // Герниология . -2002. - № 1.- С.41-43.
17. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика // М:. Медпракти-ка. - 2002. - С.148.
18. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ильичев В.А. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами //Хирургия. - 2005. - №
8. - С. 16-21.
19. Лубянский В.Г., Колобова О.И., Оношкин В.В., Костина Ю.П. Патогенез и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при больших вентральных грыжах // Хирургия. -2008. - № 1. - С. 30-32.
