CC BY
18
УДК 618. 31
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНЕГО СРОКА
В.Н.Покусаева, Н.В.Литвинова, Е.И.Мариновичева, Г.Э.Новикова
Смоленская государственная медицинская академия; МЛПУ КБСМП; женская консультация поликлиники № 4
Эктопическая беременность не является редким заболеванием. Частота в популяции составляет от 1:25 до 1:250, в среднем- 1-2 на 100 беременностей. Несмотря на использование современных технологий в диагностике и лечении, внематочная беременность остается одной из ведущих причин материнской смертности (до 13%) ( 6, 11 ). Научные исследования показывают, что в последние годы во всем мире произошло значительное увеличение числа внематочных беременностей. В США отмечается пятикратное увеличение инцидентов, а по данным английских исследователей, за период с 1980 по 1990 гг. произошло увеличение заболеваемости в 2 раза (12 ). Этому способствует ряд факторов. Прежде всего, распространенность воспалительных заболеваний малого таза, тесно связанных с ИПГГГТ, абортами, внутриматочной контрацепцией ( 10, 13, 14 ). Не менее значимой причиной эктопической беременности остаются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения различного генеза. К сожалению, все чаще этиологическим фактором внематочной беременности становятся вмешательства, основной целью которых является улучшение репродуктивной функции: различные гинекологические операции, особенно ре-конструктивно-пластические, экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции. Например, индукторы овуляции увеличивают риск внематочной беременности до 4,1-10% (до 30% при синдроме гиперстимуляции!). При проведении реконструктивных операций риск зависит от объема оперативного лечения: при рассечении перитубарных спаек в последующем эктопическая беременность наступает у 5-6%, а при неостомии - у каждой четвертой ( 5 ).
Трубный вариант - наиболее частая локализация плодного яйца вне матки. Формирование плодовместилища затрагивает слизистую, мышечную и серозную оболочки трубы. Неспособность трубного эпителия трансформироваться в децидуальную ткань и разрушительное действие трофобласта приводят к прерыванию беременности. Продолжительность прогрессивного роста плодного яйца, механизм прерывания беременности, а следовательно, клинические проявления заболевания, зависят от локализации эмбриона. Наиболее рано беременность прерывается при истмической локализации (в 4-6 недель), при ам-пулярной - в 4-8 недель. Благодаря мощной мышечной оболочке и богатой вас-куляризации этого отдела при интерстициальном варианте беременность может прогрессировать до 10-16 недель. В то же время усиление кровоснабжения ин-
терстициального отдела при беременности приводит к развитию массивного кровотечения с возможным летальным исходом ( 9, 15 ).
Прогрессирующая и, особенно, прервавшаяся внематочная беременность обычно сопровождается характерными клинико-анамнестическими данными, на основании которых диагноз может быть заподозрен примерно у 90% пациенток (4, 16 ). Однако у каждой десятой выраженная полиморфность клинической картины, особенно при «стертой» симптоматике, требует использования дополнительных современных методов диагностики, в первую очередь ультразвукового и иммунологического ( 3,8 ). Главным дифференциально-диагностическим критерием при наличии положительного теста на ХГЧ является визуализация плодного яйца: при его локализации в полости матки обычно диагностический поиск прекращается, так как достоверно устанавливается факт маточной беременности. Лапароскопическое исследование - «золотой стандарт» диагностики и лечения эктопической беременности - проводится уже на завершающем этапе, когда результаты других менее инвазивных методов исследования не позволяют установить клинический диагноз. Параллельно диагностической цели в этой ситуации достигается лечебная ( 1, 2, 7 ),
Однако, несмотря на то, что квалифицированное ультразвуковое исследование в сочетании с иммунологическими тестами в подавляющем большинстве случаев позволяет своевременно и достоверно установить диагноз как маточной, так и внематочной беременности, приводимое ниже описание клинического наблюдения интерстициальной беременности показывает, с какими трудностями и казуистическими ситуациями порой сталкиваются акушеры-гинекологи и врачи ультразвуковой диагностики.
Пациентка М., 21 года, в январе 2006 г. взята на диспансерный учет в женской консультации в 10 недель беременности. Соматический анамнез и менструальная функция без особенностей. В 14 лет произведена правосторонняя овариэктомия, резекция левого яичника по поводу кисты правого яичника. Операция осложнилась тромбоэмболией легочной артерии, по поводу чего пациентка находилась в реанимационном отделении. Половая жизнь в течение 4 лет, от беременностей не предохранялась. В течение двух последних лет проходила обследование по поводу бесплодия в клиниках г. Москвы и Смоленска (никаких медицинских документов, результатов обследования, проводимой терапии пациентка не представила). Со слов пациентки, гинекологом назначен утрожестан во вторую фазу менструального цикла, на фоне чего наступила данная первая беременность. При объективном обследовании в момент поступления патологических изменений со стороны гениталий и экстрагенитальных систем не выявлено. Учитывая данные анамнеза, продолжена терапия утроже-станом, назначен Магне-Вб.
При сроке гестации 12-13 недель появились ноющие боли в левой эпига-стральной области, при объективном исследовании - повышение тонуса матки. С диагнозом «угрожающий поздний выкидыш при беременности 12-13 недель» пациентка была госпитализирована в гинекологический стационар, где в течение 2 недель получала сохраняющую терапию, включавшую утрожестан, се-дативные средства, спазмолитики, поливитамины. В результате проведенного
лечения состояние пациентки улучшилось, симптомы угрозы прерывания беременности купированы. При ультразвуковом исследовании органов малого таза в 13 недель патологических изменений не было выявлено.
Дальнейшее наблюдение в женской консультации проводилось согласно принятым стандартам. Однократно в 21-22 недели отмечался рецидив угрозы невынашивания: чувство тяжести внизу живота, повышение тонуса матки. От предложенного стационарного лечения пациентка отказалась. Назначена токо-литическая терапия гинипралом в амбулаторных условиях. На протяжении дальнейшего наблюдения отклонений в течении гестации не было. Заслуживает внимания тот факт, что при плановом скрининговом ультразвуковом исследовании в 24 недели гестации выявлена двурогая матка. Диагноз подтвержден при УЗИ в 27 недель беременности.
5 июня при очередном плановом посещении женской консультации никаких патологических отклонений в течении беременности не выявлено. В этот же день пациентка самостоятельно обратилась в кабинет пренатальной диагностики, где при ультразвуковом исследовании подтвержден диагноз «двурогая матка». Плод, фетометрические показатели которого соответствовали 31 недели гестации, визуализировался в левой матке.
Через несколько часов, в 4-25 час. 6 июня, беременная с жалобами на схваткообразные боли в правой подвздошной области, продолжающиеся 2 часа, доставлена машиной скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи. При осмотре дежурным хирургом данных за острые хирургические заболевания не выявлено. Пациентка переведена в акушерское отделение. При поступлении объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Гемодинамических нарушений не выявлено: АД 110/70 мм рт.ст., пульс - 70 ударов в мин,, хорошего наполнения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не найдено. Симптом Пастернацко-го сомнительный справа. Матка в нормотонусе, безболезненная, дно матки на середине между пупком и лоном. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. При вагинальном исследовании шейка матки укорочена до 1,5 см, цервикальный канал закрыт. Предлежащая головка плода подвижна над входом малого таза.Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 ударов в минуту. В анализе крови: снижение гемоглобина до 84 г/л, эритроцитов - до 3,1 млн./мл, незначительная гипопротеинемия до 63 г/л. В анализе мочи: следы белка, единичные гиалиновые цилиндры. С диагнозом «угрожающие преждевременные роды при беременности 31 нед. Двурогая матка. Почечная колика? Аппендицит? Анемия 2 ст.» пациентка госпитализирована в отделение. Получала спазмолитики внутримышечно, внутривенный токолиз гинипралом, ненаркотические анальгетики. Повторно консультирована хирургом через 6 часов после поступления. В момент осмотра хирургической патологии не выявлено, однако не исключалась спаечная болезнь. Состояние пациентки в динамике на протяжении суток без ухудшения, но сохраняются боли в животе больше справа. При УЗИ почек патологических изменений не выявлено, общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко без патологических изменений. В анализе крови показатели гемоглобина колебались от 77 г/л вечером 6 июня до 99 г/л утром 7
(без инфузионно-трансфузионной терапии). Проводится сохраняющая терапия и динамическое наблюдение акушером и хирургом. Через сутки после поступления состояние пациентки внезапно ухудшилось, появились резкие спастические боли в животе. Положение пациентки вынужденное, тахикардия до 108 в минуту, одышка, АД 120/70 мм рт.ст. Живот вздут, напряжен, болезненный, положение плода и тонус матки практически определить невозможно из-за выраженного напряжения брюшной стенки. Сердцебиение плода ритмичное 136 ударов в минуту. В крови появился сдвиг лейкоцитарной формулы - палочкоядерные формы до 6%, сегментоядерные - 86%. В экстренном порядке пациентка консультирована сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, заведующими акушерским и хирургическим отделениями, после чего с диагнозом «острый аппендицит? Спаечная кишечная непроходимость» пациентка переведена в хирургическое отделение в 9-00 и взята в операционную. По вскрытии брюшной полости обнаружено: 1,5 л темной крови, тело матки увеличено до 22-23 недель беременности, ротировано правым ребром кпереди. В области правого угла располагается плодовместилгаце размерами 40x45 см с разрывом около 1 см, активно кровоточащее. Правый яичник не обнаружен, слева придатки без особенностей. Операционный диагноз: беременность 31 неделя с локализацией плода в правом роге матки с разрывом плодовместилища, не исключается локализация беременности в интерстициальной части правой трубы. В операционную срочно приглашен профессор Н.К.Никифоровский. Решено произвести извлечение плода и высокую ампутацию матки. Плод массой 1500 г извлечен в состоянии тяжелой асфиксии, проведены успешные реанимационные мероприятия. В последующем новорожденный переведен в детское реанимационное отделение для продолжения лечения. Произведена высокая ампутация матки. Операционный препарат представлял матку обычной формы, по ее передней поверхности имелось плодовместилище (вероятно, в интерстициальной части трубы), плацента располагалась в этом плодовместилище с переходом на дно матки, заднюю стенку, отделение плаценты было невозможным ввиду ее приращения. Послеоперационный период протекал на фоне постгеморрагической анемии (общая кровопотеря около 2 л). Получала антибактериальную, про-тивоанемическую терапию. При ультразвуковом исследовании на 7 сутки диагностирована гематома культи шейки матки. С 8 по 12 сутки продолжала терапию во 2 гинекологическом отделении БСМП. Выписана в удовлетворительном состоянии с нормальными клинико-лабораторными показателями. В настоящее время, через 4 месяца после операции, женщина и ее ребенок чувствуют себя удовлетворительно.
Патоморфологическое исследовании удаленного материала. Макроскопически: образование 21x15x7 см, на поверхности вскрытый пузырь из плодных оболочек толщиной 0,5 см, красно-желтая поверхность, гладкая, в полости деформированная плацентарная ткань 12x7 см с фрагментом пуповины 20 см. Плодная поверхность гладкая, серая. По передней стенке образования линейный разрез 12 см и тело матки 8x6x6 см с полостью без элементов плода и хориона. Миометрий серо-желтый, толщиной 3 см, дряблый. При гистологиче-
ском исследовании признаков локализации плодного яйца в полости матки не найдено. Врастание ворсин хориона в наружные слои миометрия.
Заключительный диагноз: роды 1 преждевременные в 31 неделю геста-ции. Разрыв интрамуральной части правой беременной трубы. Декомпенсиро-ванный обратимый геморрагический шок. Постгеморрагическая анемия. Спаечный процесс в брюшной полости. Нижнесрединная лапаротомия. Извлечение плода, высокая ампутация матки с правой трубой. Рассечение спаек.
Данное наблюдение заслуживает внимания не только с точки зрения редкости клинического случая, к счастью, с благоприятным исходом, но и тактики ведения. Ретроспективно анализируя ситуацию, можно выявить определенные моменты, которые могли помочь вовремя заподозрить эктопическую беременность и провести хирургическое лечение на более благоприятном преморбид-ном фоне, до развития геморрагического шока. Прежде всего, обращают на себя внимание данные анамнеза: нет указаний на наличие анатомической аномалии матки. Пациентка неоднократно проводила ультразвуковые исследования, при гинекологической операции данных за двурогую матку не было. Не обнаружено изменений и при первом ультразвуковом исследовании. Вероятно, следовало найти информацию в архивной истории болезни о проведенной в гинекологическом стационаре операции. Ультразвуковое исследование, особенно первое в 13 недель беременности, при соблюдении всех методик (поиск не только плодного яйца, но и тщательный осмотр стенок матки, области придатков при трансабдоминальном и трансвагинальном сканировании) с большой долей вероятности могло способствовать установлению правильного диагноза. Таким образом, наличие клинических проявлений патологического течения беременности (симптомы угрозы прерывания, острой хирургической и почечной патологии и т.п.) у пациенток с характерными анамнестическими данными, впервые диагностированной при беременности аномалией половой системы, должны даже при поздних сроках гестации настораживать врачей в отношении возможной атипичной локализации плодного яйца.
Литература
1. Адамян Л. В., Зурабиани 3. Р., Козаченко А. В., Данилов А. Ю. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности. \\ Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Под редакцией В. И. Кулакова и Л. В. Адамян. - М.: Пантори, 2000
2. Давыдов А. И., Шахламова М. Н., Клиндухов И. А. Лапароскопическое лечение трубной беременности: показания, условия и противопоказания. \\ Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии.- Москва-Сургут, 2000,-С,- 162-165
3. Медведев М. В., Юдина Е. В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. М.: Видар, РАВУЗДПГ, 1997.- 340с.
4. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: (Учебник). ГЭО-ТАР-МЕД, 2004, 480 с.
5. Стрижаков А. Н., Шахламова М. Н., Клиндухов И. А. Системный подход к диагностике и лечению трубной беременности. \\ Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии,- Москва-Сургут, 2001.- С.- 232-234
6. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Шахламова М. Н., Белоцер-ковцева Л. Д. Внематочная беременность. - М.: Медицина, 2000.
7. Шахламова М. Н., Гликман Е. В., Клиндухов И. А. Результаты лечения больных внематочной беременностью с патологической кровопотерей. \\ Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии.- Москва-Сургут, 2000, С,- 155-157
8. Шахламова М. Н., Давыдов А. И., Бахтияров К. Р., Баев О. Р., Клиндухов И. А. Клиническая оценка вариаций хорионического гонадотропина при внематочной беременности. \\ Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии,- Москва-Сургут, 2001, С,- 350-357
9. Gherman R. Е., Stitely М., Larrimore С., Nevin К., Coppola A., Will ese D. Low-dose methotrexate treatment for interstitial pregnancy. \\ J Reprod Med. 2000 Feb;45(2): 142-4.
10.Grimes D. A. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. \\ Lancet 2000; 356:9234: 1013-1019.
11 .Hajenius P. J., Mol B. W. J., Bossuyt P. M. M., Ankum W. M., Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000.
12.Lehner R., Kucera E., Jirecek S., Egarter C., Husslein P. Ectopic pregnancy.W Arch Gynecol Obstet. 2000 Feb;263(3):87-92.
13.Quentin R., Lartsac J. Pelvic inflammatory disease: medical treat- V ment. \\ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:2:189—192.
14. Rein D. В., Kassler W. J., Irwin K. L., Rabiee L. Direct medical cost of pelvic inflammatory disease and its sequelae: decreasing, but still substantial. \\ Obstet Gynecol 2000; 95-3: 397-402.
15.Sagiv R., Golan A., Arbel-Alon S., Glezerman M. Three conservative approaches to treatment of interstitial pregnancy. \\ J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Feb;8(l):154-8.
16.Sowter M. C., Farquhar С. M., Petrie K. J., Gudex G. A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparo-scopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy. WBJOG. 2001 Feb;108(2):192-203.
