CC BY
138© ШАМБУРА К.П., БЕЗРУЧЕНКО В.В.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИРУСА ПАПИЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ПОДРОСТКОВ
К.П. Шамбура, В.В. Безрученко ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, Железногорск, Красноярский край, РФ
Адрес для переписки:
662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 Email: kb51@kb51.ru
Резюме. Статья посвящена актуальной проблеме вирусу папилломы человека. Показано значение своевременной диагностики заболевания и его лечения. Описан клинический случай выявления остроконечных кондилом и ВПЧ у 15-летней девушки.
Ключевые слова: вирус папилломы человека, остроконечные кондиломы, профилактика.
Введение. Папилломавирусная инфекция (половые бородавки, остроконечные кондиломы, венерический кондиломатоз) - группа вирусных инфекционных заболеваний, характеризующихся развитием папилломатозных образований на коже и слизистых оболочках, хроническим рецидивирующим течением, широким распространением, высокой контагиоз-ностью. Папилломавирус человека (ВПЧ-ин-фекция, ПВИ) является одной из наиболее распространенных урогенитальных вирусных инфекций, передаваемых половым путем, отличается многообразием своих клинических проявлений. Его частота колеблется от 5 до 87,9%, что зависит от региона проживания, социального статуса больной, наличия субклинических форм ПВИ и методов диагностики. Факторами риска распространения являются раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от применения барьерных методов контрацепции, наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), анальный секс, курение, неоднократные аборты, отягощенная наследственность, [1,2,3,6,9]. Возбудитель - группа ДНК-со-держащих вирусов семейства Papavaviridae (Human Papilloma Virus, HPV). В настоящее время идентифицировано более 100 типов папилломавируса, подробно описаны более 70 типов папилломавируса человека, твердо установлен факт, что определенные типы папилломавируса могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Типы папиллома-вируса 6, 11, 16, 18, 33 вызывают инфекцию
генитальной, перианальной области, реже обнаруживаются на слизистых оболочках полости рта, мочевого пузыря. Тип папиллома-вируса 6 (а,Ь,сДе) выделен из гигантских кондилом Buschke-Loewenstein и цервикальных дисплазий. Типы папилломавируса 5а, 5Ь, 8 вызывают развитие злокачественной бородавчатой эпидермодисплазии. У пациентов с вторичным иммунодефицитом в кожных образованиях встречается тип 8. В ларингеальных папилломах имеются типы папилломавируса 6, 11, 16, 30. В зависимости от способности вызывать клеточную трансформацию их подразделяют на 4 группы:
- низкого онкогенного риска - ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 типов;
- среднего онкогенного риска - ВПЧ 31, 33, 35, 51, 52-го типов;
- высокого онкогенного риска - ВПЧ 16-го и 18-го типов;
- неясного риска - ВПЧ 53, 54, 55 и 58-го типов.
Вирусы папилломы человека 6-го и 11-го типов - высокоспецифичные вирусы для слизистых оболочек верхних дыхательных путей и нижнего отдела половых путей. В большинстве случаев они вызывают остроконечные кондиломы [1,2,3,5,6,8,9]. Часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. Приблизительно в 50 % случаев ВПЧ - инфекции вирус выводится из организма женщины в течение 1 года, и в 85 % случаев - в течение 4х лет [4]. ВПЧ типов 16 и 18 превалируют над другими типами
папилломавирусов при раке шейки матки, па-пилломавирусы типа 16 выявляется в 50-70 % случаев, в 10-20 % выявляется папилломави-рус типа 18, остальные типы папилломавиру-са высокого риска выявляются значительно реже. Наиболее часто встречающимся определен 16 тип папилломавируса, он выявлен в 21 % случаев СШ, в 57 % случаев С^-И-III. С инфекцией типами папилломавируса 16 и 18 ассоциировано 67-93 % случаев рака шейки матки, папилломавируса типа 18 обнаруживается примерно в 2 раза реже папилло-мавируса типа 16. Вирус папилломы типа 18 ассоциирован с развитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференциров-ки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз по сравнению с другими онкоген-ными типами папилломавируса.
Источник заражения папилломавирусом: человек. Пути передачи папилломавируса человека: через непосредственный контакт кожных покровов или слизистых оболочек, в том числе половой контакт. У 50-70% детей, родившихся у инфицированных папилломавирусом матерей, происходит вертикальная передача вируса. Возможна аутоинокуляция папилломавируса с возникновением новых папиллом вне первичного образования. Восприимчивость человека к папилломавирусу высокая, заболевание распространено повсеместно. Инкубационный период папилломавируса: от 1 до 5 месяцев. Клинические признаки папилломави-руса варьируют в зависимости от типа вируса и локализации образований. Морфологически образования представляют собой папилломы с широким или тонким основанием, на веках, шее в виде нитчатых выростов. В обычных и подошвенных бородавках выражено утолщение и избыточное ороговение поверхностных слоев клеток. Остроконечные папилломы представляют собой маленькие бородавчатые возвышения, расположенные чаще всего в области вульвы, у входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже на шейке матки, а также на промежности и вокруг ануса. Нередко они покрывают всю окружность губ и кожу наружных половых частей до заднепроходного отверстия, лобка и паховых складок. Основание кондилом мягкое и свободное, не сращено с окружающими тканями. Кроме
обширных слившихся скоплений всегда имеют место отдельно сидящие характерные мелкие, изолированные папилломатозные выступы, иногда в виде небольших групп. Обычно образования эти являются множественными и располагаются так близко друг от друга, что вся поверхность половой щели оказывается сплошь покрыта ими. Известно, что при хроническом механическом раздражении (трении) бородавки могут достигать 3-5 см в диаметре. Поверхность остроконечных кондилом не изъязвляется и не мокнет. Их не следует идентифицировать с плоскими кондиломами, которые являются проявлением сифилиса. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается у беременных [1,2,3,4,6,8,9].
При клинически выраженной ПВИ наружных половых органов больные редко предъявляют жалобы. Исключение составляют случаи обширных разрастаний, когда у пациенток возникает чувство дискомфорта. При присоединении инфекции вышележащих отделов половых путей отмечается появление зуда и жжения [6,10].
Диагностика остроконечных кондилом не представляет трудностей, т. к. они легко выявляются при осмотре, можно использовать кольпоскопию. Своевременная диагностика и лечение ВПЧ у молодых женщин играет немаловажную роль в профилактике развития предрака и рака шейки матки. Основная причина возникновения ВПЧ у подростков это, в первую очередь, раннее начало половой жизни; наличие большого числа половых партнеров и частая их смена. Поэтому в последнее время уделяется особое внимание подросткам, живущим половой жизнью, проводится обследование на ВПЧ, особенно если имеются изменения на шейке матки [1,2,3].
Профилактика папилломавирусной инфекции. Наиболее эффективным средством первичной профилактики ВПЧ - инфекции является вакцинация как способ воздействия на третье звено эпидемического процесса - восприимчивое население. Иммунитет против ВПЧ является типоспецифическим или приобретенным в процессе контакта с инфекционным агентом. Введение вакцины приводит к стимуляции выработки антител. Благодаря клеточной памяти при будущем контакте с возбудителем - антигеном запускается процесс новой выработки нейтрализующих
антител, что важно для создания долговременного иммунитета. В настоящее время в России зарегистрированы 2 вакцины: квадривалент-ная вакцина «Гардасил» против ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го, 18-го типов и бивалентная вакцина «Церварикс» против 16-го и 18-го типов.
«Гардасил» является первой вакциной против рака шейки матки и предраковых заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки не только в Российской Федерации, но и во всем мире. Показаниями для ее применения являются: профилактика предраковых дис-пластических состояний у детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет и у молодых женщин в возрасте от 18 до 26 лет; профилактика рака шейки матки, рака вульвы, рака влагалища, генитального кондиломатоза, предраковых дисплазий (AIS, CIN 1-3, VIN 2-3, VaIN 2-3). Квадривалентная вакцина в 100% случаев эффективна в отношении возникновения умеренных или тяжелых предраковых заболеваний, вызванных ВПЧ 16-го или 18-го типов. Также есть данные, что вакцина «Гардасил» обеспечивает перекрестный иммунитет против 10 типов онкогенных ВПЧ (31,33,35,52,58,39,45,59,51,56) не входящими в состав вакцины. Необходимый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме (0-2-6 месяцев), внутримышечно.
«Церварикс» обеспечивает 100 % защитную эффективность в отношении обусловленных ВПЧ 16-го и 18-го типов поражений шейки матки - CIN 2+. Вакцина «Церварикс» обеспечивает длительную эффективную защиту в течение 6,4 лет против инфицирования и персистенции ВПЧ 16-го и 18-го типов, а также против CIN 1 и CIN 2. Также обеспечивает перекрестную защиту от инфицирования ВПЧ 31-го и 45-го типов на протяжении 5,5 лет, от персистенции в течение 6 мес. ВПЧ 31-го и 45-го типов. «Церварикс» показан для профилактики рака шейки матки и клеточных нарушений, обусловленных ВПЧ высокого онкогенного риска, у девочек и женщин в возрасте 10-25 лет. Первичный курс вакцинации состоит из трех доз вакцины «Церварикс», введенных по схеме 0-1-6 месяцев внутримышечно. Необходимость ревакцинации к настоящему времени не установлена. Мировой опыт применения этих вакцин в течение нескольких лет показал их безопасность и высокую профилактическую эффективность [1,3].
Клинический случай. В женскую консультацию КБ № 51 ФМБА России г. Железногор-ска Красноярского края обратилась девушка 16 лет с жалобами на обильные выделения из влагалища, дискомфорт и множественные бородавчатые высыпания на наружных половых органах и в области ануса, появление кровянистых выделений при проведении гигиенических процедур.
Соматические заболевания: ветряная оспа; острые респираторные вирусные инфекции, грипп раз в год.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет установились сразу, по 5-6 дней через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет. Предохраняется от беременности с помощью барьерных методов (мужской презерватив), не регулярно.
Высыпания в области наружных половых органов впервые заметила в сентябре 2011 года, к врачу обращаться не стала. С февраля 2012 года стала замечать рост образований, появились выделения из влагалища. К врачу решила обратиться, когда стали появляться кровянистые выделения при проведении гигиенических процедур.
Объективно: телосложение по женскому типу, рост 165 см, вес 57 кг. Кожные покровы чистые, бледно розовые. Молочные железы: мягкие, безболезненные, соски чистые, отделяемого из сосков нет. Признаков заболеваний внутренних органов не выявлено. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. При осмотре, на коже больших половых губ, в нижней части, и в перианальной области (на соприкасающихся поверхностях кожи) выявлены множественные сосочкообразные вегетации телесного цвета мягкой консистенции, имеющие дольчатое строение; они расположены на узких и широких основаниях в виде ножки, некоторые напоминают цветную капусту. Размером от 0,5 до 2,0 см. Слизистая влагалища нормальной розовой окраски, без патологических изменений. Выделения умеренные, молочного цвета. Шейка матки конической формы, без видимой патологии. Тело матки в аМеАехю, не увеличено в размере, мягкая, безболезненная. Движение за шейку матки безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются,
область их безболезненная. Своды с обеих сторон свободные глубокие.
Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии. Серологические реакции на сифилис отрицательные. ИФА на ВИЧ отрицательный. ПЦР диагностика на ВПЧ высокого канцерогенного риска с определением типа (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 70), определение ДНК - положительная 10А7 повышенная. Мазок из влагалища на флору: лейкоциты сплошь, ключевые клетки более 20 %; трихомонады, гонококки не найдены. Соскоб на цитологическое исследование с шейки матки: плоский эпителий без атипии.
Диагноз: Остроконечные кондиломы пе-рианальной области, гиперпластический тип.
В амбулаторных условиях проводилась консервативная комплексная терапия. Применяли 0,5 % спиртовой раствор Кондилина, который наносили на кондиломы специальным аппликатором 1 раз в день в течение 5 дней. После 4-х дневного перерыва курс повторяли. Всего проведено 4 курса местного лечения. Параллельно внутрь назначили иммуностимулирующий препарат Изопри-нозин 500 мг, по 2 таб. 4 раза в день в течение 10 дней. Вагинально были назначены суппозитории Генферон по 500000 МЕ 2 раз в день, в течение 10 дней. Проведенное лечение было эффективным - все кондиломы полностью регрессировали.
Заключение: Неблагоприятные проявления ВПЧ заключаются в трансформировании пораженных клеток в предраковые с развитием интраэпителиальных неопластических или бородавчатых поражений кожи и слизистых оболочек, которые в конечном итоге могут переходить в злокачественные новообразования. В то же время потенциально доброкачественными проявлениями ВПЧ, за исключением бессимптомного и субклинического течения инфекции, считаются образования типичных аногенитальных кондилом, опухоли Бушке-Левенштейна либо бородавки кожи, развитие респираторного папилломатоза. Однако исход для больных с прогрессирующей манифестацией с развитием массивных образований и рецидивирующим течением ВПЧ даже для доброкачественных кондилом является крайне неблагоприятным. Такие
кондиломы существенно снижают качество жизни пациенток и порой склонны к малигни-зации, представляя собой актуальную проблему для практических врачей. Из этого следует, что раннее обследование подростков на ВПЧ, является профилактикой развития как злокачественных, так и доброкачественных проявлений ВПЧ. У подростков, не живущих половой жизнью целесообразно проводить профилактику инфицирования ВПЧ путем вакцинации (введение вакцин Гардасил и Церварикс). Вакцинация девочек 11-14 лет (до начала половой жизни) препаратами на основе онкогенных штаммов папилломави-русной инфекции может снизить риск раковых заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы.
Вторичная профилактика включает цитологический скрининг в возрасте от 21 до 65 лет и ВПЧ-тестирование - от 30 до 65 лет (возраст и частота обследования варьирует в разных странах).
Литература:
1. Роговская С.И., Липовая Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей. М., 2016.
2. Радзинский В.Е. Руководство по амбу-латорно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М., 2014.
3. Краснопольский В.И. Папилломавирусная инфекция у девочек - подростков. Информационно-методическое письмо. М., 2012.
4. Пухнер А.Ф., Козлова В.И. Вирусные, хла-мидийные и микоплазменные заболевания гениталий, передаваемые половым путем. М., 2010.
5. Кедрова А.Г., Леваков С.А., Красильников С.Э. Стратегия диагностики и лечения вульвоваги-нальных болезней. Учебное пособие для врачей. М., 2015.
6. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапоши-на Т.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. Руководство для врачей. М., 2002.
7. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. В помощь практикующему врачу. М., 2011.
8. Кубанова А.А. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогени-тальными инфекциями. Клинические рекомендации. М., 2012.
9. Молочков А.В., Хлебникова А.Н., Лавров Д.В. Генитальная папилломавирусная инфекция. Учебное пособие. М., 2010.
10. Батыршина С.В., Шулаев А.В., Акберова Д.Р. Папилломавирусная инфекция: оптимизация диагностики и лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2015; 5: 12-18.
CLINICAL OBSERVATIONS OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS
IN ADOLESCENTS
K.P. Shambura, V.V. Bezruchenko Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract: The article is devoted to the actual problem of human papillomavirus (HPV) in adolescents. The significance of timely diagnosis of the disease and its treatment. We describe a clinical case of detection of genital warts and human papillomavirus (HPV) in the 15 - year old girl.
Key words: human papillomavirus (HPV), genital warts, prevention.
Статья поступила в редакцию 04 апреля 2017 года.
КОНФЕРЕНЦИИ
© ЛОМАКИН А.И., КОЛОТУПОВ И.В., СЕРДЮКОВ И.А., КУЗНЕЦОВА Н.Ф., МАРТЫНОВА Г.П., ЖИЛКИНА Л.А.
ИТОГИ РЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ» (г. ЖЕЛЕЗНОГОРСК, 20 апреля 2017 год)
А.И. Ломакин1, И.В. Колотупов1, И.А. Сердюков1, Н.Ф. Кузнецова1, Г.П. Мартынова2, Л.А. Жилкина1.
1ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, г. Железногорск Красноярского края; 2ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, г. Красноярск.
Адрес для переписки:
662971, Российская Федерация, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5. E-mail: kb-51@kb51.ru
Резюме. В статье проводится подведение итогов региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей и взрослых», проведенной 20 апреля 2017 года в г. Железногрске Красноярского края.
Ключевые слова: конференция, инфекционные болезни, внебольничные пневмонии, бронхиальная астма, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.
Инфекционные заболевания у детей и взрослых издавна тесно связывают между собой врачей различных специальностей (врачей «Скорой медицинской помощи», реаниматологов-анестезиологов, инфекционистов, терапевтов, педиатров, онкогематологов, хирургов, неврологов, гинекологов, урологов, кардиологов, окулистов, стоматологов,
отоларингологов, специалистов параклинической службы и т.д., причем как стационарной, так и амбулаторно-поликлинической сети). На современном этапе не существует органов и систем, которые бы не могли поразить инфекционные агенты (вирусы, бактерии, простейшие, гельминты и др.), способные вызывать схожую симптоматику с соматическими
