CC BY
96
УДК 616.853
м.р. сапронова, н.а. шнайдер, о.с. шилкина
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1
Клиническое наблюдение случая псевдоремиссии ювенильной миоклонической эпилепсии (синдрома Янца)
Сапронова Маргарита рафаильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии с курсом ИПО, врач-невролог неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники, тел. (391) 201-65-24, e-mail: sapronova.mr@yandex.ru
Шнайдер Иаталья Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии с курсом ИПО, руководитель неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники, тел. (391) 201-65-24, e-mail: nataliashnayder@gmail.com
Шилкина Ольга Сергеевна — аспирант кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии с курсом ИПО, врач-невролог неврологического центра эпилептологии, нейрогенетики и исследований мозга Университетской клиники, тел. (391) 201-65-24, e-mail: olgabbn@mail.ru
Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) — форма идиопатической генерализованной эпилепсии подросткового возраста, характеризующаяся появлением массивных миоклонических приступов, возникающих после пробуждения, генерализованных тонико-клонических приступов и типичных абсансов, которые, как правило, очень легкие и простые. Возраст дебюта ЮМЭ варьирует от 7 лет до 21 года. В отдельных случаях заболевание может начаться в более раннем возрасте с абсансов или генерализованных судорожных приступов, с последующим присоединением миоклонических приступов в пубертатном периоде. ЮМЭ характеризуется высокой частотой срыва ремиссии, чему способствует, главным образом, депривация сна, фотосенситивность (1/3 пациентов), психическое и эмоциональное напряжение, усталость и чрезмерное употребление алкоголя. Кроме того, отсутствие или исчезновение в клинической картине генерализованных тонико-клонических приступов может вести к ошибочному заключению о ремиссии заболевания. В статье представлен клинический случай псевдоремиссии ЮМЭ у пациента 41 года.
Ключевые слова: идиопатическая генерализованная эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, ЮМЭ, синдром Янца, псевдоремиссия, видеомониторинг, электроэнцефалография.
M.R. SAPRoNoVA, N.A. SHNAYDER, o.S. SHILKINA
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, 1 Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022
Clinical case of pseudoremission
of juvenile myoclonic epilepsy (Janz syndrome)
Sapronova M.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Medical Genetics and Clinical Neurophysiology of the Postgraduate Education Institute, neurologist of the Neurological Center of Epileptology, Neurogenetics and Brain Research of the University Clinic, tel. (391) 201-65-24, e-mail: sapronova.mr@yandex.ru
Shnayder NA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical Genetics and Clinical Neurophysiology of the Postgraduate Education Institute, Head of the Neurological Center of Epileptology, Neurogenetics and Brain Research of the University Clinic, tel. (391) 201-65-24, e-mail: nataliashnayder@gmail.com
Shilkina o.S. — postgraduate student of the Department of Medical Genetics and Clinical Neurophysiology of the Postgraduate Education Institute, neurologist of the Neurological Center of Epileptology, Neurogenetics and Brain Research of the University Clinic, tel. (391) 201-65-24, e-mail: olgabbn@mail.ru
рологи
166 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
Juvenile myoclonic epilepsy (JME) is a form of idiopathic generalized epilepsy of adolescence, characterized by the emergence of massive myoclonic seizures occurring after awakening, generalized tonic-clonic seizures and typical absence seizures, which are usually very light and simple. The age of the onset of JME varies from 7 years to 21 years. In some cases the disease may start at an earlier age with absence seizures or generalized seizures, followed by the addition of myoclonic seizures in puberty. JME is characterized by a high frequency of failure of remission, aided mainly by sleep deprivation, photosensitivity (1/3 of patients), mental and emotional stress, fatigue and excessive alcohol consumption. The absence or disappearance of the clinical picture of generalized tonic-clonic seizures can lead to erroneous conclusion about remission of the disease. The article presents the clinical case of JME pseudoremission in a 41 years old man.
Key words: idiopathic generalised epilepsy, juvenile myoclonic epilepsy, JME, Janz syndrome, pseudoremission, videomonitoring, electroencephalography.
Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ, синдром Янца) характеризуется миоклониями при пробуждении, генерализованными тонико-кло-ническими приступами и типичными абсансами, последние встречаются более чем у одной трети пациентов. Тем не менее, типичные абсансы не являются преобладающим типом приступов. Юношеская миоклоническая эпилепсия чаще развивается у подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Половина пациентов с этим заболеванием имеют родственников, страдающих эпилепсией [1]. ЮМЭ является одной из самых распространенных форм эпилепсии и наиболее частой среди идиопатической генерализованной эпилепсии. Частота ее составляет от 5 до 11% среди всех форм эпилепсии, с некоторым преобладанием у женщин [2, 3]. Диагностика ЮМЭ в типичных случаях не вызывает сложностей. Заболевание обычно проявляется сочетанием миокло-нических (чаще в руках) и генерализованных то-нико-клонических приступов (ГТКП), возникающих при пробуждении. Реже встречаются типичные аб-сансы и эпилептический миоклонус век. Приступы часто провоцируются депривацией сна и фотостимуляцией. Как и при других формах идиопатической эпилепсии, неврологический статус пациентов соответствует норме, интеллектуальных нарушений не отмечается [4, 5].
Общеизвестно, что ЮМЭ в отличие от других форм эпилепсии обладает большим риском срыва ремиссии, а также случаев псевдоремиссии, когда пациенты, имеющие короткие абсансы и миоклонии верхних конечностей, при обращении к неврологу отрицают наличие (сохранение) эпилептических приступов. Длительный видеомониторинг электроэнцефалографии (видео-ЭЭГ) в повседневной амбулаторной неврологической практике у подобной категории пациентов, как правило, не осуществляется, что обуславливает случаи псевдоремиссии ЮМЭ [6] и допуск пациентов с абсансами и утренними миоклониями рук к вождению автотранспорта.
Клинический случай
Пациент Ч., 41 год, впервые обратился в неврологический центр эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (далее НЦУК) в сопровождении своего лечащего врача-невролога в августе 2016 года. Цель консультации — врачебная экспертиза для решения вопроса о допуске пациента к получению водительского удостоверения категории В (управление легковым автомобилем).
Из анамнеза известно, что пациент длительно наблюдается по месту жительства с диагнозом эпи-
лепсия. Дебют приступов во время сна без пробуждения по типу генерализованных тонико-клониче-ских припадков (ГТКП) в поверхностных стадиях сна или утром после пробуждения в возрасте 9 лет. За первый год от дебюта заболевания зарегистрировано 5 приступов (течение по типу олигоэпи-лепсии) короткой продолжительности, спонтанно купирующихся к моменту приезда бригады скорой медицинской помощи (СМП), противоэпилептиче-ские препараты (ПЭП) не получал. Видео-ЭЭГ не проводили, наличие абсансов и миоклонии не уточнялось. В возрасте 10 лет зарегистрирован повторный одиночный ГТКП, протекавший стереотипно в поверхностных стадиях сна в утренние часы, зарегистрированный фельдшером СМП. Мальчик был госпитализирован в городскую детскую больницу по месту жительства в соматическое отделение, где наблюдался в течение 2-х суток, видео-ЭЭГ не проводили в виду отсутствия диагностического оборудования в лечебном учреждении. В последующем проконсультирован психиатром-эпилептологом психоневрологического диспансера (ПНД) по месту жительства. Назначен фенобарбитал/люминал по 1 таблетке (100 мг) на ночь, в течение последующих 3-х лет ГТКП не регистрировалось, в связи с чем препарат был отменен. После отмены приема ПЭП в возрасте 13 лет зарегистрирован одиночный ГТКП с мягким течением, протекавший стереотипно. В последующие годы пациент ПЭП не получал. В течение последующих 28 лет приступы отрицает. Со слов пациента, видео-ЭЭГ не проводился. Обучаемость и интеллект не страдали. Пациент имеет высшее юридическое образование, работает по специальности, имеет благополучную семью (жена и двое детей). В 2005 году обследован в ПНД и Центре диагностики и коррекции нейровегетатив-ных профессиональных и психосоматических нарушений по месту жительства, противопоказаний к получению водительских прав не выявлено, но видео-ЭЭГ не проводился. Проведена рутинная ЭЭГ во второй половине дня длительностью до 5 минут. Пациент получил водительское удостоверение категории В и безаварийно управлял легковым автомобилем в течение 10 лет (с его слов). Из сопутствующих заболеваний, пациент отметил наличие храпа во сне в течение последних 10 лет.
Объективно: состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, пациент интеллектуально сохранен, ориентирован в месте, времени и собственной личности, критичен, доброжелателен. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Избыточная масса тела (индекс массы тела 29 кг/м2). При переводе пациента в горизонтальное положение лежа на спине на медицинской кушет-
я
ке отмечается изменение звучности голоса в виде негрубой назализации голоса. При осмотре ротовой полости и зева обращает на себя внимание гипертрофия мягкого неба и его гипотония с затруднением визуализации задней стенки глотки (II класс по Маллампати). Со стороны внутренних органов без видимой соматической патологии. В неврологическом статусе без очаговой и общемозговой симптоматики.
Ввиду отсутствия на протяжении 28 лет ГТКП с одной стороны, но возможного наличия абсансов, которые пациент амнезировал, и коротких миокло-ний рук, к которым пациент мог привыкнуть и не обращать на них внимания, особо остро стоял вопрос врачебной экспертизы о наличии у пациента ремиссии или псевдоремиссии ЮМЭ и дифференциальной диагностике с юношеской эпилепсией с изолированными ГТКП пробуждения как возможного клинического фенотипа ЮМЭ. Учитывая высокую фото-сенситивность данной формы эпилепсии, тот факт, что за рулем пациент часто будет подвергаться провоцирующим факторам в виде мелькания света фар проезжающих автомобилей, нельзя исключить риск развития фотосенситивных абсансов во время вождения, в том числе и провокацию ГТКП.
С целью уточнения диагноза больному рекомендовано проведение высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга по протоколу «Эпилепсия» с МР-спектроскопией гип-покампов, МРТ мягких тканей головы и шеи для уточнения этиологии храпа (ронхопатии), суточный видео-ЭЭГ (бодрствования с 8.00 до 22.00-23.00 часов и ночного сна с 23.00 часов до 8.00 часов утра), ночной кардио-респираторный мониторинг.
По данным 24-часового видео-ЭЭГ впервые зарегистрирована приступная (иктальная) эпилепти-формная активность в виде коротких (от 0,5 до 3-5 сек.) абсансов с паттерном тетраспайк-медленная волна 3,5 Гц, с максимальной амплитудой пароксизмов в лобных отделах (бифронтально с клинически незначимой межполушарной асимметрией — менее 25%) амплитудой до 900 мкВ и выше, во время которых у пациента при параллельной видеозаписи отмечались короткие миоклонии верхних конечностей с выпадением мобильного телефона и газеты из рук, с быстрым восстановлением уровня сознания до исходного и амнезией приступа. Кроме того, в утренние часы в состоянии активного бодрствования у пациента регистрировались повторные эпизоды полиспайковой активности во фронтотем-поральных отделах, характерные для миоклонуса век, зарегистрированного при параллельной видеозаписи. Во второй половине дня и во время ночного сна эпилептиформной активности не зарегистрировано. Выявленные изменения на видео-ЭЭГ наиболее типичны для идиопатической генерализованной эпилепсии (форма — Юношеская миоклоническая эпилепсия или синдром Герпина — Янца), которая характеризуется высоким риском псевдоремиссии из-за сохранения коротких миоклоний и абсансов у взрослых, но сохранением интеллекта и обучаемости.
По данным МРТ головного мозга по протоколу эпилепсии структурных изменений потенциально эпилептогенных отделов головного мозга не выявлено, данных за мезиальный темпоральный склероз нет, аномалий развития коры, нарушений нейрональной миграции не выявлено, по данным МР-спектроскопии — признаков нейрональной дисфункции гиппокампов не выявлено. Но диагности-
рована челюстно-лицевая дисморфия (ретрогнатия, гипотония корня языка, гипертрофия мягкого неба, искривление носовой перегородки влево с формированием костного шипа, гипертрофия нижних носовых раковин, преимущественно справа), что коррелирует с результатами ночного кардиореспи-раторного мониторинга (8 часов), свидетельствующего об осложненном течении ронхопатии (храпа) у пациента в виде синдрома обструктивного апноэ/ гипопноэ сна (СОАГС) с индексом апноэ/гипопноэ 12/час (норма до 5/час), всего за период записи зарегистрировано 54 эпизода апноэ с максимальной продолжительностью до 36 секунд и 45 эпизодов гипопноэ с максимальной продолжительностью до 49 сек., с транзиторным падением сатурации (напряжения кислорода в крови) до 86% во время респираторных эпизодов.
На основании клинической картины, данных дополнительных методов обследования выставлен клинический диагноз: (G40) Идиопатическая генерализованная эпилепсия: юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Герпина — Янца) с миоклониями верхних конечностей, миоклонией век, абсансами, генерализованными тонико-клони-ческими приступами (в анамнезе). Псевдоремиссия.
Сопутствующий диагноз: (G47.3) Ронхопатия на фоне врожденной челюстно-лицевой дисморфии (ретрогнатия, гипотония корня языка, гипертрофия мягкого неба, искривление носовой перегородки влево с формированием костного шипа, гипертрофия нижних носовых раковин, преимущественно справа) и избыточного веса тела (индекс массы тела — 29 кг/м2), осложненное течение. Синдром апноэ/гипопноэ сна 1 степени тяжести (ИАГ 12/ час), с транзиторной ночной гипоксемией 1 степени тяжести во время респираторных эпизодов.
Пациенту даны рекомендации по подбору проти-воэпилептической терапии, в качестве препарата выбора назначен леветирацетам с медленной ти-трацией дозы под контролем терапевтического лекарственного мониторинга и видео-ЭЭГ в динамике, препараты вальпроевой кислоты не назначены в связи с сопутствующей патологией (избыточный вес тела, СОАГС). Пациенту разъяснена необходимость диспансерного наблюдения у невролога-эпилептолога.
С учетом генетической обусловленности данной формы эпилепсии [1, 7] и повышенным риском наследования заболевания детям пациента рекомендовано проведение утреннего видео-ЭЭГ с тестированием уровня сознания во время нагрузочных проб (гипервентиляции и фотостимуляции) 1 раз в год до достижения юношеского возраста 18-21 лет с целью исключения наследования заболевания от отца и своевременного назначения противоэпилеп-тической терапии, рациональной профоориентации и выбора спортивных нагрузок.
Обсуждение
Выявление у пациента иктальной эпилептиформной активности по данным 24 часового видео-ЭЭГ в виде коротких (от 0,5 до 3-5 сек.) абсансов с паттерном тетраспайк-медленная волна 3,5 Гц, эпизодов полиспайковой активности во фронтотемпоральных отделах на фоне миоклоний век в утренние часы свидетельствовало о псевдоремиссии ЮМЭ, что является противопоказанием к управлению всеми видами транспорта. Проведение видео-ЭЭГ и МРТ головного мозга позволило уточнить клинический диагноз.
рологи
168 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ЮМЭ характеризуется высокой частотой псевдоремиссии и срыва ремиссии, чему способствует, главным образом, депривация сна, фотосенситив-ность (до 1/3 пациентов), психическое и эмоциональное напряжение, усталость, употребление алкоголя и тонизирующих безалкогольных напитков, содержащих кофеин и таурин, психостимуляторов. Отсутствие или исчезновение в клинической картине ГТКП может вести к ошибочному заключению о достижении ремиссии заболевания. Так как выраженность миоклоний может быть незначительной по амплитуде, а абсансов - по времени, необходимо тщательно расспрашивать пациентов и его родственников о наличии данных феноменов. Тем же обусловлена актуальность проведения длительного видео-ЭЭГ в динамике, особенно при решении экспертных вопросов при трудоустройстве, получении водительских прав, разрешения на владение оружием. Неутешительная статистика дорожно-транспортных происшествий в России призывает с особой осторожностью относиться к решению вопроса о ремиссии эпилепсии и тем более о возможности пациента, ранее страдавшего эпилепсией, получения права на управление транспортным средством.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шнайдер Н.А., Шилкина О.С., Петров К.В. и др. Клинико-генетическая гетерогенность юношеской миоклонической эпилепсии // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. — 2016. — №2. — С. 20-36.
2. Syvertsen M., Helium M.K., Hansen G., et al. Prevalence of juvenile myoclonic epilepsy in people <30 years of age-A population-based study in Norway // Epilepsia. — 2016. — doi: 10.1111/ epi.13613. [Epubaheadofprint]
3. Artyukhov I.P., Shilkina O.S., Shnayder N.A., et al. Case report of management problem of juvenile myoclonic epilepsy // Case Reports in Clinical Medicine. — 2016. — Vol. 5. — P. 217-224.
4. Мухин К.Ю., Фрейдкова Н.В., Глухова Л.Ю. и др. Юношеская миоклоническая эпилепсия: фокус на эффективность терапии и частоту рецидивов по данным длительного катамнеза // Русский журнал детской неврологии. — 2015. — Т. 10. — С. 7-16.
5. Yacubian E.M. Juvenile myoclonic epilepsy: Challenges on its 60th anniversary // Seizure. — 2016. — doi: 10.1016/ j.seizure.2016.09.005. [Epub ahead of print]
6. Шнайдер Н.А. Видеомониторинг электроэнцефалографии при эпилепсии // Сибирское медицинское обозрение. — 2016. — №2 (98). — С. 93-105.
7. Najafi M.R., Najafi M.A., Safaei A. Association of family history of epilepsy with earlier age onset of juvenile myoclonic epilepsy // Iran J. Child Neurol. — 2016. — 10 (2). — P. 10-5.
В журнале «Практическая медицина» (2015 г., №3) была опубликована статья "Эффективность специализированной помощи беременным с кардиоваскулярной патологией в Удмуртской Республике" (И.Р. ГАйСИн, Р.М. ВАЛЕЕВА, Л.В. ШИЛИнА, Ю.В. ЧЕРнЫХ, А.С. ИСХАКОВА, Ж.В. ВАВИЛКИнА).
К сожалению, по вине сотрудников редакции в статье была допущена ошибка. Вместо цифр перинатальной смертности в промилле, указаны цифры в процентах. Приносим извинения авторам статьи.
я
