CC BY
10
Клиническое наблюдение развития множественных интраоперационных осложнений при проведении эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациента с ОКС на фоне декомпенсированного гипотиреоза
Г.Р. Аскерханов, А.А. Дубаев*, М.Н. Садыки, З.М. Девришбекова, Н.Р. Гаджиханов
1 Кафедра госпитальной хирургии № 2 ФБГОУ ВМО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Махачкала, Россия
2 ООО Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова, Махачкала, Россия
Перфорация коронарной артерии и внутрикоронарный тромбоз являются угрожающими жизни осложнениями чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), которые редко возникают одновременно во время интервенционного вмешательства.
В нашем сообщении анализируется случай диссекции и перфорации нижней трети среднего сегмента передней нисходящей артерии (ПНА) и тромбоза ствола левой коронарной артерии с последующей экспозицией баллоном, установкой стента в нижнюю треть ПНА и тромбэктомией с финальным бифуркационным стентированием ствола по методике "minicrush".
Интракоронарная тромбэктомия сопровождалась системной антикоагулянтной терапией с хорошим результатом.
Данное наблюдение, возможно, имеет интерес для врачебного сообщества с точки зрения рассмотрения оптимизации тактики при столкновении с подобными осложнениями.
Ключевые слова: перфорация коронарной артерии,диссекция коронарной артерии, тромбоз ствола левой коронарной артерии, острый инфаркт миокарда
Clinical case of multiple intraoperative complications occurred during endovascular myocardial revascularization in a patient with ACS and decompensated hypothyroidism
G.R. Askerkhanov, A.A. Dubaev*, M.N. Sadyki, Z.M. Devrishbekova, N.R. Gadzhikhanov
1 Chair of Hospital Surgery No. 2 at FBGOU VMO Dagestan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Makhachkala, Russia
2 LLC R.P. Askerkhanov Medical Center, Makhachkala, Russia
Coronary artery perforation and intracoronary thrombosis are life-threatening complications of percutaneous coronary interventions (PCIs) which rarely occur simultaneously during endovascular intervention. We report on the patient with dissection and perforation in the lower third of the middle part of the left anterior descending (LAD) artery and thrombosis of the left main coronary artery (LMCA) followed by balloon dilatation and stent placement in the lower third of the LAD and thrombectomy with final bifurcation stenting of the LMCA using the "minicrush" technique.
Intracoronary thrombectomy was accompanied with successful systemic anticoagulant therapy.
This case may be of interest to medical community from the point of view of optimization of treatment strategy
when such complications developed.
Keywords: coronary artery perforation, coronary artery dissection, thrombosis of the left main coronary artery, acute myocardial infarction
Введение
Перфорация коронарной артерии - редкое, но грозное осложнение при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) (1) и связана с высокой смертностью (2-4). Согласно анализу (5), это осложнение занимает примерно 0,43% от всех катастроф при коронарных процедурах. При этом возникновение внутрикоронарного тромба во время ЧКВ является частым и хорошо известным осложнением (6).
Одновременное возникновение диссек-ции, перфорации и тромбоза являются редкими осложнениями при ЧКВ.
Клиническое наблюдение
Приводим наблюдение неожиданной диссек-ции и перфорации по классификации Эллиса класс II, осложненной острым тромбозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) после стенти-рования стеноза передней нисходящей артерии (ПНА) и ствола ЛКА. Диссекция и перфорация были успешно скорригированы путем имплантации стентов, что позволило избежать необходимости экстренной открытой операции на сердце. Однако неожиданно возник субтотальный окклю-зированный тромб в стволе ЛКА, что потребовало использования аспирационной тромбэктомии и антикоагулянтной терапии с хорошим конечным интраоперационным результатом.
Больная Ы., 56 лет, поступила в отделение сердечно-сосудистой хирургии медицинского центра имени Р.П. Аскерханова (МЦА) 22.10.2020 с жалобами на давящие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, выраженную слабость, потливость, нестабильность артериального рав-ления с его повышением до 180/100 мм рт.ст., тахикардию, склонность к отекам нижних конечностей и лица. Считает себя больной с декабря 2019 г., когда впервые возникли вышеперечисленные жалобы, обратилась к кардиологу. В процессе обследования при коронароангиографии выявлен: правый тип кровоснабжения миокарда. Пролонгированный стеноз проксимального сегмента ПНА до 75% с переходом на средний сегмент до 80%. Стеноз устья диагональной ветви (ДВ-1) до 40% диаметром до 2 мм. Стеноз устья огибающей артерии (ОВ) до 60%. Стент в среднем сегменте правой коронарной артерии функционирует без гемодинамически значимого ре-стеноза. Получал стандартную терапию, в качестве двухкомпонентной дезагрегантной терапии рекомендованы брилинта и кардиомагнил. В анамнезе аутоиммунный тиреоидит, длительно принимала эутирокс в минимальной дозе без контроля уровня тиреоидных гормонов. В тече-
ние года клиническая картина стенокардии прогрессировала, в связи с чем повторно обратилась к кардиохирургам. По данным повторной коронароангиографии те же изменения, которые описаны выше, и по решению консилиума Heart Team рекомендовано аортокоронарное шунтирование в плановом порядке. Плановое предоперационное обследование больной показало декомпенсацию гипотиреоза, уровень тиреотропного гормона составил 15 мкМЕ/мл, а Т4 св. - 5 нмоль/л, в связи с чем плановое оперативное лечение было отсрочено и рекомендована коррекция гормонозаместительной терапии под контролем эндокринолога. Дома пациентка самостоятельно отменила прием дезагрегантов и через неделю поступила в МЦА в экстренном порядке с клинической картиной острого коронарного синдрома. Диагностирован острый нижнебоковой инфаркт миокарда без зубца Q (появление депрессии сегмента ST-T в отведениях II, III, AVF, V3-V6), количественный тропонин тест - 0,86 нг/мл, при ЭхоКГ - появление зоны гипокинеза по нижней стенке левого желудочка. В связи с нестабильностью гемодинамики на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) решено провести стентирование коро-
Рис. 1. Диссекция и перфорация ПНА по дистально-му краю стента.
нарных артерии в экстренном порядке, даны нагрузочные дозы брилинты и кардиомагнила в соответствии с протоколом клинических рекомендации. Произведены ангиопластика и стен-тирование среднего сегмента ПНА Resolute Integrity 3,0 х 24 мм, при контрольной ангиографии визуализируется диссекция ПНА по дисталь-ному краю стента (рис. 1).
По коронарному проводнику в ПНА доставлен коронарный стент Resolute Integrity 2,75 х 18 мм, во время изменения положения проводника, ко-
Рис. 2. Субокклюзирующий тромбоз ствола ЛКА с признаком диссекции устья ОВ.
Рис. 3. Ангиография после стентирования ствола ЛКА. Неокклюзирующий тромб устья ОВ под стен-том.
торыи сместился назад, а затем немного вперед при проведении стента, произошла перфорация септальной ветви малого диаметра по Эллису II, отходящей от среднего сегмента ПНА.
Произведены позиционирование и имплантация стента в указанный сегмент с перекрытием диссекции и перфорации. На контроле удовлетворительный результат в зоне установки стента, но в зоне ствола ЛКА визуализируется субокклю-зирующий тромбоз с признаком диссекции устья ОВ (рис. 2).
Незамедлительно произведена тромбэк-стракция с последующим бифуркационным стентированием ствола ЛКА по методике "minicrush" стентами 4,0 х 20 мм и 2,5 х 16 мм Resolute Integrity с финальным киссинг-раздува-нием. При контрольной ангиографии визуализируется удовлетворительный результат с неок-клюзирующим тромбом в устье ОВ, поджатым под стент (рис. 3).
Пациентка переведена в стабильном состоянии в отделении реанимации.
Обсуждение
Перфорация и внутрикоронарное тром-бообразование являются грозными осложнениями во время ЧКВ, вызывая тампонаду сердца, ОИМ или смерть. Поэтому крайне важно быстрое распознавание и лечение данной сосудистой катастрофы.
Риск перфорации повышают следующие факторы: выраженное стенотическое и кальцинированное поражение коронарных артерий, наличие хронической окклюзии, сложная анатомия коронарной артерии, баллонная дилатация высокого давления, использование негабаритного устройства или oversize (баллон или стент), более жестких гидрофильных проводников или атеро-абляционных устройств (направленная атер-эктомия, эксимерный лазер, ротаблаторы и экстракционные катетеры) (7).
Факторы риска для этого значительного осложнения после ЧКВ также включают пожилой возраст, поскольку пожилые пациенты, проходящие коронарографию и последующее стентирование, имеют более тяжелое поражение коронарных артерий и сложную коморбидную патологию.
Классификация перфораций коронарных артерий по Эллису:
тип I - экстралюминальный затек без экс-травазации контраста;
тип II - пропитывание контрастом перикарда или миокарда (без явной экстраваза-ции контраста);
тип III - экстравазация через явную перфорацию (более 1 мм);
тип IV - перфорация в анатомическую полость (коронарный синус, камеру сердца) (8).
По данным литературы, объединенные показатели смертности составили 0,3, 0,4 и 21,2% для пациентов с классом Эллиса 1, 2 и 3 CAP соответственно (4). Перфорация коронарной артерии приводит к более серьезным осложнениям, включающим тампонаду перикарда 12,2%, кардиогенный шок 9,8% и остановку сердца 2,4% (9).
Осложнение у данного пациента можно отнести к перфорации класса II в соответствии с классификацией перфораций коронарных артерий по Эллису.
Лечение перфорации артерии включает длительное надувание баллона, отмену ан-тикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии, перикардиоцентез, экстренную хирургию, если это необходимо, и специфическое лечение перфорации или разрыва сосуда с помощью имплантации стента, эмболизации мелких ветвей спиралями (1012).
Установка стентов с лекарственным покрытием может быть предпринята в качестве дополнительного лечения, прежде чем прибегать к экстренной операции, особенно для мест перфорации, расположенных в проксимальном или в среднем сегменте сосуда (13).
Каждая интервенционная лаборатория должна быть готова справиться с данным видом осложнения. В нашем случае мы успешно использовали метод имплантации дополнительного стента, что позволило справиться с осложнением.
Внутрикоронарный тромбоз во время ЧКВ может возникнуть из-за сгустков крови, образовавшихся на инструментах для катетеризации, или из-за проводников, оставшихся в артериях в течение длительного периода времени. Диссекцию коронарной артерии могут вызывать проводниковый катетер, коронарный проводник и другие девайсы при неосторожных или агрессивных манипуляциях, что может привести к тромбозу. Механически индуцированный спазм коронарной артерии, вазовагальный, контрастный (14) или стент с лекарственным покрытием (15), индуцированные анафилактические реакции во время катетеризации также могут привести к тромбозу в коронарных артериях.
Рис. 4. Контрольная ангиография через полгода в каудальной проекции.
Рис. 5. Контрольная ангиография через полгода в правой косой краниальной проекции.
В нашем случае контрольная коронаро-графия через 6 мес показала удовлетворительный результат (рис. 4, 5).
Заключение
Выполнение процедуры ЧКВ в соответствии с протоколом является основным методом достижения оптимального результата и профилактики осложнений. Вместе с тем важно раннее выявление и своевременное устранение возникшего осложнения.
Introduction
Coronary artery perforation (CAP) is a rare but life-threatening complication occurring during percutaneous coronary intervention (PCI) (1) and associated with high mortality rate (2-4). According to the published data, this complication accounts for approximately 0.43% of all adverse events during coronary interventions (5). However, the intracoronary thrombus development during PCI is a frequent and well-known complication (6).
Simultaneous occurrence of coronary dissection, perforation and thrombosis are rare PCI-related complications.
Clinical case
We report on a case of unexpected dissection and perforation (Ellis type II) complicated by acute thrombosis of the LMCA after stenting of the left anterior descending artery and LMCA. Dissection and perforation were successfully managed by implantation of stents which allowed the emergency open-heart surgery to be avoided. However, subtotal occlusive thrombus suddenly developed in the LMCA which required aspiration thrombectomy and anticoagulant therapy with a good final intraoperative result.
Female patient N. 56 y.o. was admitted to the Department of Cardiovascular Surgery at the R.P. Askerkhanov Medical Center on October 22, 2020 with complaints on pressing pain behind the breastbone, sense of shortness of breath, pronounced weakness, sweating, unstable blood pressure increasing up to 180/100 mmHg, tachycardia, and a tendency to swelling of the lower limb and face. She considers herself sick since December 2019 when the abovementioned complaints developed for the first time and she was consulted by a cardiologist. Coronary angiography revealed the right type of myocardial blood supply. The following was detected: a prolonged 75% stenosis in the proximal part of the left anterior descending (LAD) artery involving the middle part stenosed up to 80%. The orifice of the diagonal branch (DB1) is stenosed up to 40% with a diameter not exceeding 2 mm. The orifice of the left circumflex artery (LCX) is stenosed up to 60%. The stent implanted in the middle part of the right coronary artery worked properly without hemo-dynamically significant restenosis. The patient received standard therapy; Brilinta and Cardiomagnyl were recommended as a dual antiplatelet therapy. Medical history: autoimmune thyroiditis (AIT). The patient received Eutirox for a long term at a minimal dose without thyroid hormones monitoring. Within a year, the angina pectoris progressed and she visited the cardiac surgeons again. Repeated coronary an-
Fig. 1. LAD dissection and perforation at the distal stent edge.
giography revealed the same changes as previously and based on the heart team decision, elective coronary artery bypass grafting was recommended. The scheduled preoperative examination showed decompensated hypothyroidism: thyroid-stimulating hormone (TSH) - 15 ^IU/mL and free T4 - 5 nM/L. Therefore, the elective surgery was postponed and adjusted hormone replacement therapy under the control of an endocrinologist was recommended. At home, the patient discontinued intake of disag-gregants and one week later she was admitted urgently to the R.P. Askerkhanov Medical Center with acute coronary syndrome (ACS). Acute non-Q-wave inferolateral myocardial infarction was diagnosed (depressed ST segment in II, III, AVF, V3-V6), quantitative troponin test - 0.86 ng/mL, EchoCG: hypokinetic LV inferior wall. As hemodynamics was unstable due to acute myocardial infarction, it was decided to perform emergency coronary stenting. The loading doses of Brilinta and Cardiomagnyl were given in accordance with the clinical guidelines. Balloon angioplasty and stenting of the middle LAD with Resolute Integrity stent 3.0 x 24 mm were performed. The control angiography revealed LAD dissection at the distal stent edge (Fig. 1).
Coronary stent Resolute Integrity 2.75 x 18 mm was delivered over the coronary wire placed into the LAD. When the position of the wire changed first
Fig. 2. Subocclusive thrombosis of the LMCA with dissected LCX orifice.
Fig. 3. Angiography after LMCA stenting. Non-occlusive thrombus at the LCX orifice under the stent.
backwards and then slightly forwards during the stent positioning, small septal branch originating from the middle part of the LAD was perforated (Ellis type II).
The stent was positioned and implanted into the specified area, overlapping dissection and perforation. On control angiography, the satisfactory result in the stented area was seen but subocclusive thrombosis of the LMCA with dissected LCX orifice was visualized (Fig. 2).
The emergent thrombus extraction was performed followed by bifurcation LMCA stenting using the "minicrush" technique with implantation of Re-
solute Integrity stents 4.0x20 mm and 2.5 x 16 mm followed by final kissing postdilatation. Control angi-ography demonstrated satisfactory result achieved with non-occlusive thrombus at the LCX orifice compressed by the stent (Fig. 3).
The patient in a stable condition was transferred to the intensive care unit.
Discussion
Perforation and intracoronary thrombosis are life-threatening complications during PCI resulting in cardiac tamponade, acute myocardial infarction (AMI) or death. Therefore, it is extremely important to quickly recognize and treat these cardiovascular accidents.
The factors that increase the risk of perforation are as follows: severe stenotic and calcified coronary lesions, chronic total occlusion, complex coronary anatomy, high-pressure balloon dilation, use of a device with excessive size or oversized balloon or stent, more rigid hydro-philic wires or atheroablative devices (directional coronary atherectomy, excimer laser, ro-tablators and extraction catheters) (7).
Risk factors for this severe complication after PCI also include advanced age because elderly patients undergoing coronary angiogra-phy and subsequent stenting have more severe coronary lesions and complex co-morbidities.
Classification of coronary artery perforation by Ellis.
Type I - a crater extending outside the lumen only in the absence of linear staining.
Type II - pericardial or myocardial blush (without an obvious exit hole).
Type III - evident streaming of contrast (through a >1-mm exit hole).
Type IV - perforation into an anatomic cavity (eg., cardiac chamber or coronary sinus) (8).
The pooled mortality rates were 0.3%, 0.4% and 21.2% for patients with Ellis CAP type 1, 2 and 3, respectively (4).
This is a serious complication consisting of cardiac tamponade (12.2%), cardiogenic shock (9.8%), and cardiac arrest (2.4%) (9).
The complication in this patient can be classified as type II perforation in accordance with the Ellis classification of coronary artery perforations.
The treatment of arterial perforation includes prolonged balloon inflation, discontinuation of anticoagulant or antiplatelet therapy, pericardiocentesis, emergency surgery, if necessary, and specific treatment of arterial perforation or rupture with stenting or coil embolization of small branches (10-12).
Fig. 4. Control angiography at Month 6 (caudal view).
The drug-eluting stents can be implanted as an additional treatment option prior to emergency open-heart surgery especially for arterial perforations located in the proximal or middle parts (13).
Each Cath lab should be ready to manage this type of complication. In our case, we successfully implanted an additional stent which allowed us to manage this complication.
Intracoronary thrombosis during PCI may be caused by blood clots formed inside catheters or over the wires remaining in the arteries for a long time. Coronary dissection can be caused
Fig. 5. Control angiography at Month 6 (right oblique cranial view).
by guiding catheter, coronary wire and other devices in case of not careful or aggressive manipulations which can lead to thrombosis. Mechanically induced coronary spasm or vas-ovagal spasm as well as contrast - (14) or DES-induced (15) anaphylactic reactions during catheterization can also lead to coronary thrombosis.
In our case, control coronary angiography demostrated a satisfactory result at Month 6 (Fig. 4-5).
Conclusion
PCI performed according to the protocol is the main option to obtain optimal results and prevent complications. However, early detection and timely resolution of developed complication is important.
Список литературы [References]
1. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З. и др. Большие кардиальные осложнения при чрескожных коронарных вмешательствах - предикторы, причины развития, методы профилактики и алгоритмы лечебных мероприятий. Креативная кардиология. 2011, 1, 29-40. [Alekian B.G., Buziashvililu.I., Golukhova E.Z. idr. Bol'shie kardial'nye oslozhneniia pri chreskozhnykh koronarnykh vmeshatel'stvakh - prediktory, prichinyrazvitiia, metodypro-filaktiki i algoritmy lechebnykh meropriiati. Kreativnaia kar-diologiia. 2011, 1, 29-40. (In Russian)]
2. Javaid A., Buch A.N., Satler L.F. et al. Management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2006, 98, 911-914.
3. Ramana R.K., Arab D., Joyal D. et al. Coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention: inci-
dence and outcomes in the new interventional era. J. Invasive Cardiol. 2005, 17, 603-605.
4. Shimony A., Zahger D., Van Straten M. et al. Incidence, risk factors, management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2009, 104, 1674-1677.
5. Shimony A., Joseph L., Mottillo S. et al. Coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Cardiol. 2011, 27, 843-850.
6. Boston D.R., Malouf A., Barry W.H. Management of intracoronary thrombosis complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin. Cardiol. 1996, 19, 536-542.
7. Vural A., Pershukov I.V., Batyraliev T.A. et al. Causes and outcomes of coronary arteries perforations. Kardiologiia. 2006, 46, 13-18.
8. Ellis S.G., Ajluni S., Arnold A.Z. et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management, and outcome. Circulation. 1994, 90, 27252730.
9. Lansky A.J., Yang Y.M., Khan Y. et al. Treatment of coronary artery perforations complicating percutaneous coronary intervention with a polytetrafluoroethylene-covered stent graft. Am. J. Cardiol. 2006, 98, 370-374.
10. Гречишник А.А., Майнгарт С.В., Некрасов А.С. и др. Возможные подходы к лечению дистальный перфорации коронарных артерий. Инновационная Медицина Кубани. 2020, 1 (17), 66-70.
[Grechishkin A.A., Maingart S.V., Nekrasov A.S., Fedor-chenko A.N., Porhanov V.A. Possible treatment approaches for distal coronary artery perforation. Innovative Medicine of Kuban. 2020, 1, 66-70. (In Russian)]
11. Briguori C., Nishida T., Anzuini A. et al. Emergency poly-tetrafluoroethylene-covered stent implantation to treat coronary ruptures. Circulation. 2000, 102, 3028-3031.
12. Aslam M.S., Messersmith R.N., Gilbert J. et al. Successful management of coronary artery perforation with helical platinum microcoil embolization. Catheter Cardiovasc. Interv. 2000, 51, 320-322.
13. Rogers J.H., Lasala J.M. Coronary artery dissection and perforation complicating percutaneous coronary intervention. J. Invasive Cardiol. 2004, 16, 493-499.
14. Turkoglu S, Arpag U, Timurkaynak T. Spontaneous coronary vasospasm in the catheterisation laboratory: prompt resolution after atropine injection. BMJ Case Rep. 2009, 2009: bcr2006093187.
15. Brott B.C., Anayiotos A.S., Chapman G.D. et al. Severe, diffuse coronary artery spasm after drug-eluting stent placement. J. Invasive Cardiol. 2006, 18, 584-592.
Статья получена 1 июля 2021 г Принята в печать 15 октября 2021 г
Manuscript received on July 1, 2021. Accepted for publication on October 15, 2021.
Сведения об авторах [Authors info]
Аскерханов Гамид Рашидович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ДГМУ; генеральный директор ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия. Дубаев Асланбек Аслудинович - заведующий отделением РХМДЛ ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
Садыки Магомедшафи Нариманович - врач-хирург отделения РХМДЛ ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
Девришбекова Заира Мурадовна - канд. мед. наук, врач-кардиолог отделения ССХ ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
Гаджиханов Наби Рашидович - ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Республика Дагестан, Россия.
* Адрес для переписки: Дубаев Асланбек Аслудинович - 367009 Республика Дагестан, Махачкала, ул. Магомедтагирова, 142a. E-mail: aslanbekd@yandex.ru
Gamid R. Askerkhanov - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Chair of Hospital surgery N2 at Dagestan State Medical University; General Director of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Aslanbek A. Dubaev - Head of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Magomedshafi N. Sadyki - Doctor of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Zaira M. Devrishbekova - Cand. of Sci. (Med.), Doctor of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
Nabi R. Gadzhikhanov - resident of the Department Department of Anesthesiology and Reanimatology of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala, Republic of Dagestan, Russia.
* Address for correspondence: Aslanbek A. Dubaev - 367009 Republic of Dagestan, Makhachkala, Magomedtagirov str.,142a. Medical Center named after R.P. Askerkhanov. E-mail: aslanbekd@yandex.ru
