CC BY
0
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Клиническое наблюдение пациентки с атипичным гемолитико-уремическим синдромом, осложненным преэклампсией и HELLP-синдромом
Курцер М.А.1, Спиридонова Е.И.2, Хватова А.В.2, Коноплев Б.А.2, Багдасарян П.М.2, Котенко О.Н.3, Кутакова Ю.Ю.1, Семенова Т.Ю.2, Курбатская О.Н.2, Петрулевич Р.А.2, Медведская А.К.2_
1 Группа компаний «Мать и дитя», 117335, г. Москва, Российская Федерация
2 Клинический госпиталь «Лапино», 143081, д. Лапино, Одинцовский район, Московская область, Российская Федерация
3 Городской научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», 123182, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Пациентка Л., 28 лет, поступила в палату интенсивной терапии (ПИТ) КГ «Лапино» 23.09.2021 в 14:53 с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 235 и 140 мм рт.ст., потерю сознания в машине на 2-3 мин, отеки нижних конечностей, слабость, мелькание «мушек» перед глазами, нечеткость зрения, в сроке беременности 24 нед и 4 дня.
Из анамнеза известно, что по данным ультразвукового исследования в 2015 г. у пациентки диагностированы киста и гипоплазия левой почки, нефроптоз справа. С 2018 г. неоднократно проходила стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом: «Хроническая болезнь почек. Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая болезнь III степени, стадия I, риск 4».
По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга от 2015 г.: аневризма внутренней сонной артерии без оперативного лечения. Предыдущие 2 беременности были самопроизвольные, протекали на фоне повышенного АД и закончились оперативными родами в сроке 38 нед рождением здоровых детей.
Данная беременность - третья, самопроизвольная. Во II триместре отмечались эпизоды повышения АД, терапию принимала не в полном объеме. С 24-й недели появились отеки кистей рук.
В условиях ПИТ проводилась интенсивная комплексная терапия. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии коллегиально решено родоразрешить пациентку путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
В 18:30 24.09.2021 родился мертвый недоношенный плод мужского пола массой 480 г, длиной 31 см в плодном пузыре. При вскрытии плодного пузыря излилось 50 мл мекониальных околоплодных вод. Кровопотеря составила 1000 мл (1,6% от массы тела).
В раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение состояния.
28.09.2021, на 4-е сутки после родоразрешения, выполнены экстренная срединная релапаротомия, ревизия, дренирование брюшной полости. 29.09.2021, 05.10.2021, 12.10.2021, 19.10.2021 проводилась патогенетическая комплемент-блокирующая терапия препаратом экулизумаб (элизария) в индукционном режиме 900 мг 1 раз в неделю в течение 4 нед, а 26.10.2021 и 09.11.2021 - в поддерживающем (1200 мг в неделю, далее - 1200 мг каждые 2 нед).
В связи с отсутствием положительной динамики от консервативного лечения, сохраняющейся лихорадки до 39 °С 15.10.2021 выполнены диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости.
Ключевые слова:
HELLP-синдром;
тромботическая
микроангиопатия;
атипичный
гемолитико-
уремический
синдром;
тромбоцитопения; гемодиафиль-трация; плазмообмен
Д
Проводилась гипотензивная, а также антибактериальная, инфузионная, диуретическая и антикоагу-лянтная терапия. Суммарно перелито 30 доз свежезамороженной плазмы, 22 дозы эритроцитарной массы, 60 доз альбумина 20%.
C 09.10.2021 по 28.10.2021 проведено 15 процедур гемодиафильтрации, с 24.09.2021 - ежедневные процедуры плазмообмена.
Пациентка выписана домой 10.11.2021 в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. Представленное клиническое наблюдение акцентирует внимание врачей на том, что следует выявлять группы риска среди беременных, разработать дифференциальную диагностику, выработать лечебные алгоритмы для рассматриваемой группы пациенток с осложнениями.
Данная статья показывает, что своевременная диагностика и адекватное лечение предопределяют благоприятный прогноз.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Курцер М.А., Спиридонова Е.И., Хватова А.В., Коноплев Б.А., Багдасарян П.М., Котенко О.Н., Кутакова Ю.Ю., Семенова Т.Ю., Курбатская О.Н., Петрулевич Р.А., Медведская А.К. Клиническое наблюдение пациентки с атипичным гемо-литико-уремическим синдромом, осложненным преэклампсией и HELLP-синдромом // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 2. С. 70-79. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-2-70-79 Статья поступила в редакцию 08.04.2024. Принята в печать 17.05.2024.
Clinical observation of a patient with atypical hemolytic-uremic syndrome, complicated by preeclampsia and HELLP syndrome
KurtzerM.A.1, Spiridonova E.I.2, Khvatova A.V.2, Konoplev B.A.2, Bagdasaryan P.M.2, Kotenko O.N.3, Kutakova Yu.Yu.1, Semenova T.Yu.2, Kurbatskaya O.N.2, Petrulevich R.A.2, Medvedskaya A.K.2
1 Group of Companies "Mother and Child", 117335, Moscow, Russian Federation
2 Clinical Hospital "Lapino", 143081, Lapino village, Odintsovo district, Moscow region, Russian Federation
3 Moscow City Clinical and Scientific Center of Nephrology and Kidney Transplant Pathology, Moscow City Clinical Hospital No. 52, 123182, Moscow, Russian Federation
Abstract
Patient L., 28 years old, was admitted to the intensive care unit (ICU) of Clinical Hospital "Lapino" on September 23, 2021 at 14:53 with complaints of an increase in blood pressure (BP) to 235 and 140 mm Hg, loss of consciousness in the car for 2-3 minutes, swelling of the lower extremities, weakness, seeing dark spots in one's vision, blurred vision at 24 weeks and 4 days of pregnancy.
From the anamnesis it is known: in 2015, a cyst and hypoplasia of the left kidney, nephroptosis on the right according to ultrasound data were diagnosed. Since 2018, she has repeatedly undergone inpatient treatment in the nephrology department with a diagnosis of chronic kidney disease, chronic glomerulonephritis (grade 3) hypertension, stage 1, risk 4.
According to MRI of the brain from 2015: aneurysm of the internal carotid artery, without surgical treatment. The previous 2 pregnancies were spontaneous, occurred against the background of increased blood pressure and ended with operative childbirth at 38 weeks and the birth of healthy children.
This pregnancy is the third, spontaneous one.
This is the third pregnancy, spontaneous. In the second trimester, episodes of increased blood pressure were noted, therapy was not taken in full. From the 24th week swelling of the hands appeared. Complex intensive therapy was performed in ICU conditions. Due to the lack of effect from the therapy, she was urgently submitted to the operating room.
At 18:30 on September 24, 2021, a dead premature male fetus weighing 480 g, 31 cm long was born in the fetal bladder. Upon opening the fetal bladder, 50 ml of meconial amniotic fluid was poured out. Blood loss was 1000 ml (1.6% of body weight). In the early postoperative period improvement was noted.
On September 28, 2021, on the fourth day after delivery, an emergency median relaparotomy, revision, and drainage of the abdominal cavity were performed. 09/29/2021, 10/05/2021, 10/12/2021, 10/19/2021, pathogenetic complement-blocking therapy with eculizumab (elizaria) was performed in an induction regimen of 900 mg once a week for 4 weeks, and on 10/26/2021 and 11/09/2021 - in a maintenance regimen (1200 mg per week, then 1200 mg every 2 weeks). Due to the lack of positive dynamics from conservative treatment, persis-
Keywords:
HELLP syndrome; thrombotic microangiopathy; atypical
hemolytic-uremic syndrome; thrombocytopenia; hemodiafiltration; plasma exchange
tent fever up to 39 °C, on October 15, 2021, diagnostic Laparoscopy, sanitation and drainage of the abdominal cavity were performed. Antihypertensive therapy, antibacterial, infusion, diuretic, and anticoagulant therapy were carried out.
A total of 30 doses of freshly frozen plasma (FFP), 22 doses of erythrocyte mass, 60 doses of albumin 20% were transfused. From 10/09/2021 to 10/28/2021, 15 hemodiafiltration procedures were carried out, and daily plasma exchange procedures were carried out from 09/24/2021. The patient was discharged on 11/10/2021 in satisfactory condition to go home with clinical recommendations.
The presented clinical case will make it possible to identify risk groups among pregnant women, develop differential diagnostics, and develop treatment algorithms for the group of patients with complications under consideration. A review of the clinical example shows that timely diagnosis and adequate treatment determine a favorable prognosis.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Kurtzer M.A., Spiridonova E.I., Khvatova A.V., Konoplev B.A., Bagdasaryan P.M., Kotenko O.N., Kutakova Yu.Yu., Semenova T.Yu., Kurbatskaya O.N., Petrulevich R.A., Medvedskaya A.K. Clinical observation of a patient with atypical hemolytic-uremic syndrome, complicated by pre-eclampsia and HELLP syndrome. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (2): 70-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-2-70-79 (in Russian) Received 08.04.2024. Accepted 17.05.2024.
Введение
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) -это орфанное полиэтиологическое заболевание из группы тромботических микроангиопатий (ТМА), характеризующееся полиорганным поражением и молниеносным течением, приводящими к инвалидизации или летальному исходу. По данным разных авторов, в мире заболеваемость им составляет от 0,23 до 1,9 новых случаев на 1 млн населения в популяции [1, 2]. Триггерами служат инфекции дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (до 30% случаев), а также беременность (до 17%) [3, 4]. Материнская смертность при аГУС, ассоциированном с беременностью, достигает 42%, что представляет особую актуальность [5, 6].
аГУС - системное заболевание из группы ТМА с неблагоприятным прогнозом и прогрессирующим течением. Патогенетически оно обусловлено генетическими нарушениями или аутоиммунными реакциями, приводящими к неконтролируемой активации альтернативного пути комплемента и массивному тромбообразованию. Клинически выражается триадой симптомов: тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования; гемолитической анемией (механический гемолиз) и поражением внутренних органов (главным образом почек и центральной нервной системы).
аГУС, ассоциированный с беременностью, развивается с момента подтверждения беременности до 12 нед после родоразрешения или прерывания беременности [5]. В группу риска входят повторнородящие (>50%), беременные с 28-й недели (до 94%) и пациентки в раннем послеродовом периоде. У 46-56% пациенток важную роль в манифестации аГУС, ассоциированного с беременностью, играют осложнения беременности и родов: преэклампсия (ПЭ), кровотечения, оперативное родоразрешение, представляющие собой дополнительные комплемент-активирующие состояния, рассматриваемые как триггеры острой ТМА [7-10].
Далее представлены клиническое наблюдение развития у беременной аГУС и дифференциальная диагностика по данному синдрому.
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 28 лет, поступила в КГ Лапино ГК «Мать и дитя» 23.09.2021 в 14:53 с жалобами на повышение артериального давления (АД) до 235 и 140 мм рт.ст., потерю сознания в машине на 2-3 мин, отеки нижних конечностей, слабость, мелькание «мушек» перед глазами, нечеткость зрения.
Anamnesis vitae. В 2015 г. по данным ультразвукового исследования (УЗИ) диагностированы киста и гипоплазия левой почки, нефроптоз справа. С 2018 г. неоднократно проходила стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом: «Хроническая болезнь почек. Хронический гломеруло-нефрит. Гипертоническая болезнь III степени, стадия I, риск 4».
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 2015 г.: аневризма внутренней сонной артерии, без хирургического лечения.
Перенесенные операции: 2013 г. - холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, 2016 г. - кесарево сечение.
Прием лекарственных средств: допегит 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день, кардиомагнил 75 мг 1 раз в день; магне В6 по 2 таблетки 3 раза в день; вамлосет 1 таблетка 1 раз в день.
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки в 2015 г.
Предыдущие беременности: в 2016 г. - оперативное родоразрешение в 38 нед гестации в связи с тяжелой ПЭ; родилась живая доношенная девочка весом 2890 г, длиной 47 см, 6-7 баллов по шкале Апгар; в 2019 г. - роды физиологические в 38 нед гестации, родился живой доношенный мальчик 3990 г, 53 см, 7-8 баллов по шкале Апгар; в 2021 г. - третья беременность, данная, самопроизвольная.
Во время 1-й беременности диагностирована ПЭ тяжелой степени в 38 нед гестации, в раннем послеродовом периоде -гипотоническое кровотечение, купированное баллонной
окклюзией общих подвздошных артерий, кровопотеря -1000 мл. 2-я беременность протекала на фоне артериальной гипертензии с максимальным повышением давления до 150 и 80 мм рт.ст. (принимала допегит 250 мг ситуационно).
I триместр настоящей беременности - пренатальный скрининг и УЗИ в норме, госпитализация в нефрологическое отделение на сроке 14 нед с гипертоническим кризом 09.07.2021; во II триместре отмечались эпизоды повышения АД до 160 и 100 мм рт.ст., повышение креатинина, протеинурия. С 24-й недели появились отеки нижних конечностей. Назначенную гипотензивную терапию (коринфар ретард 20 мг 2 раза в день и допегит 500 мг 3 раза в день) получала не в полном объеме.
Состояние при поступлении тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Зев не гиперемирован. Живот овоидной формы, увеличен в размере за счет беременности до срока 20 нед, учитывая задержку роста плода. Отмечались отеки голеней и стоп. Масса при поступлении составила 62,5 кг, рост - 164 см, индекс массы тела 23,2 кг/м2. АД на правой руке - 200 и 130 мм рт.ст., на левой - 200 и 130 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 90 ударов в минуту.
Заключение УЗИ. Беременность 24-25 нед. Головное предлежание. Рубец на матке после кесарева сечения. Низкая плацентация (нижний край на 26 мм выше внутреннего зева). Задержка роста плода. Умеренное маловодие (максимальный карман - 39 мм). Нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» (индекс резистентности в правой и левой мозговых артериях 0,73). Рубец на матке после кесарева сечения. Масса плода - 560 г. Сердцебиение «+», ритм правильный.
В приемном отделении был выставлен предварительный диагноз: «Беременность 24 нед и 4 дня. Головное предлежание. Низкая плацентация. Преэклампсия тяжелой степени. Фетопла-центарная недостаточность: задержка роста плода, умеренное маловодие, нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод». Рубец на матке после операции кесарева сечения в 2016 г. Гипертоническая болезнь III степени, стадии 1, риск 4. Хроническая почечная недостаточность. Хронический гломерулонефрит. Киста левой почки. Нефроптоз справа. Аневризма внутренней сонной артерии. Состояние после Ls (лапароскопической) холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни в 2013 г.». В качестве неотложной помощи назначена терапия препаратом коринфар ретард сублингвально 10 мг. Экстренно госпитализирована в палату интенсивной терапии (ПИТ).
Лечение в ПИТ: сульфат магния 25% - 20 мл внутривенно в течение часа; постоянная инфузия сульфата магния 25% со скоростью 4-6 мл/ч внутривенно; допегит 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день перорально, коринфар ретард 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день перорально, коринфар 10 мг сублингвально при АД >140/90 мм рт.ст., дексдор 400 мг - 50 мл со скоростью 4-12 мл/ч внутривенно, мидо-залам 1 мл внутримышечно, дексаметазон 8 мг/сут внутривенно; клофелин 1 мл внутривенно.
Результаты клинического анализа крови при поступлении в ПИТ от 23.09.2021 (16:14): гемоглобин - 84 г/л, эритроциты -2,82х109/л, гематокрит - 25%, тромбоциты (по Фонио) -38х109/л, лейкоциты - 7,58х109/л, палочкоядерные (п/я) ней-трофилы - 7%, ретикулоциты - 21%о, D-димер - 2,77 нг/мл.
Биохимический анализ крови: общий белок - 53,6 г/л, АЛТ - 62 Ед/л, АСТ - 76,8 Ед/л, мочевина - 34,2 ммоль/л, креатинин - 366 мкмоль/л, креатинкиназа - 193 МЕ/л, ЛДГ -1056 ЕД/л, глюкоза - 6,28 ммоль/л. Тест на ПЭ - положительный (sFLt/PLGF - 642,81).
В анализе мочи: протеинурия - 1903 мг/л, лейкоцитурия -174,3 ед/мкл, бактериурия - 1058,2 ед/мкл, эритроциты -3-5 в поле зрения (в п/зр). Антиген HIV р24 и антитела к ВИЧ, антитела к Treponema pallidum, антитела к вирусу гепатита С, антиген вируса гепатита В - не выявлены. Тест на обнаружение SARS-CoV-2 - отрицательный на всем протяжении стационарного лечения.
Пациентка осмотрена терапевтом, неврологом, урологом. При выполнении УЗИ внутренних органов выявлены эхопри-знаки диффузных изменений обеих почек, множественные кисты левой почки, эхопризнаки спленомегалии, незначительное количество жидкости в брюшной и плевральной полостях.
ЭхоКГ: дилатация левого предсердия, концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка по 1-му типу, аортальная регургитация I степени.
При МРТ головного мозга и интракраниальных артерий зафиксирован единичный очаг рестрикции в левом полушарии мозжечка малого размера - вероятно, ишемического характера в острейшей стадии, а также мешотчатая аневризма кавернозного сегмента левой внутренней сонной артерии.
Решено продолжить терапию, проводимую в условиях ПИТ, при отсутствии эффекта от проводимой терапии родо-разрешить путем кесарева сечения в экстренном порядке, учитывая развившиеся ПЭ тяжелой степени, HELLP-синдром.
На фоне проводимой терапии АД в пределах 140-150/ 80 мм рт.ст. в общем анализе крови: гемоглобин - 51 г/л, эритроциты - 1,7х109/л, гематокрит - 15%, тромбоциты (по Фонио) - 45х109/л, лейкоциты - 17,0х109/л, п/я - 7%.
Коагулограмма без изменений.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,6 г/л, АЛТ - 91,6 Ед/л, АСТ - 93,8 Ед/л, мочевина - 34 ммоль/л, креатинин - 369 мкмоль/л, креатинкиназа -128 МЕ/л, ЛДГ -1044 ЕД/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 4,1%.
Тест на преэклампсию (sFLt/PLGF) - 1117. Мочевая кислота - 630,4 мкмоль/л. Фактор Виллебранда - 186%. ТТГ -3,2600 мкМЕ/л. Т4 свободный - 0,66 пмоль/л. Гаптоглобин -0,4%. В общем анализе мочи: протеинурия - 2946 мг/л, лейкоцитурия - 80 ед/мкл, бактериурия - 104 ед/мкл, эритроциты сплошь покрывают все п/зр.
Был проведен мультидисциплинарный консилиум в составе академика РАН, профессора, д.м.н. М.А. Курцера; главного врача КГ «Лапино», заслуженного врача РФ, к.м.н. Е.И. Спиридоновой; заведующего операционным блоком КГ «Лапино», к.м.н. А.В. Хватовой; генерального директора КГ«Лапино» Б.А. Коноплева; заведующего отделением анестезиологии и реанимации КГ «Лапино», к.м.н. П.М. Багда-саряна; заведующего кабинетом трансфузионной терапии, к.м.н. Т.Ю. Семеновой; заведующего отделением патологии беременности, к.м.н О.Н. Курбатской; врача - акушера-гинеколога операционного блока КГ «Лапино» Р.А. Петрулевич; терапевта, ревматолога, эндокринолога и невролога.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
23.09 23.09 23.09 24.09 25.09 26.09 27.09 28.09 29.09 30.09 01.10 02.10 03.10 04.10 05.10 06.10 (14:53) (16:14)
ф- Гемоглобин ф Гематокрит -ф Тромбоциты по Фонио
Рис. 1. Динамика показателей клинического анализа крови: гемоглобина (г/л), тромбоцитов по Фонио (*109), гематокрита (%) на период с 23.09.2021 по 06.10.2021
169 170 —•
144/
114
98 109 110 /107 109 103
82 ф— 84 —•— 84 78 75 94 101 \
51 55 68 54 67 67 61
51 38 32 36 36 61 61 33,4 35,6 34 34,1 31 6
45 28,1 29,8 _
23 •— —•— —^ 15 16,2 19,6 23 17,6 20 —•
25 25 —® - w
Учитывая тяжесть состояния пациентки (введение в медикаментозную седацию), отрицательную динамику по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, консилиумом принято решение родоразрешить пациентку путем кесарева сечения в экстренном порядке.
В качестве доступа выбрана нижнесрединная лапаро-томия, выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом под эндотрахеальным наркозом. В 18:30 24.09.2021 родился мертвый недоношенный плод мужского пола массой 480 г, длиной 31 см в плодном пузыре. При вскрытии плодного пузыря излилось 50 мл мекониальных околоплодных вод. Кровопотеря составила 1000 мл (1,6% от массы тела).
Диагноз во время операции: «III экстремально ранние оперативные роды на 25-й неделе гестации. Предлежание плаценты. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром.
Атипичный гемолитико-уремический синдром. Интрана-тальная гибель плода. Фетоплацентарная недостаточность. Задержка роста плода II степени. Хроническая гипоксия плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2016 г. Острая почечная недостаточность. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу с формированием лакунарного очага в левой гемисфере мозжечка, острейший период. Варикозная болезнь нижних конечностей. Сахарный диабет, впервые выявленный. Диабето-гипертоническая ангиоретинопатия обоих глаз. Мешотчатая аневризма кавернозного сегмента левой внутренней сонной артерии. Гипертоническая болезнь III степени, стадии I, риск 4. Хронический гломерулонефрит, морфологически не верифицированный. Киста левой почки. Нефроптоз справа. Анемия средней степени тяжести. Состояние после Ls холе-цистэктомии по поводу желчекаменной болезни в 2013 г.».
250
200
150
100
229
50 32,1 26 7 261 252 28,9 30 30 24 29,9 28 2 26 33,8 29,5 31 •----•----•-•-•-------•-----•--•-•
07.10 08.10 09.10 10.10 11.10 12.10 13.10 14.10 15.10 16.10 17.10 18.10 19.10 20.10 -ф Гемоглобин ф Гематокрит -ф- Тромбоциты по Фонио
Рис. 2. Динамика показателей клинического анализа крови: гемоглобина (г/л), тромбоцитов (*109), гематокрита (%) на период с 07.10.2021 по 20.10.2021
0
1200 „
1056 1044
23.09 24.09 25.09 26.09 27.09 28.09 29.09 30.09 01.10 02.10 03.10 04.10 05.10 06.10 (16:14)
-ф Креатинин -ф- ЛДГ
Рис. 3. Динамика показателей клинического анализа крови: креатинин (мкмоль/мл), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, ЕД/л) на период с 23.09.2021 по 06.10.2021
0
Тромбоцитопения до 45х109/л, гемолитическая анемия (гемоглобин - 51 г/л, ЛДГ - 1044 ЕД/л, отрицательная проба Кумбса) и острое почечное повреждение (креатинин -369 мкмоль/л, мочевина - 34 ммоль/л, протеинурия -2946 мг/л), гаптоглобин - 0,4% и активность АОАМТБ-13 (А0АМТБ13 - металлопротеаза, расщепляющая сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда, диагностический маркер тромбоцитопенической пурпуры) 66% позволяют исключить первичную тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) и подтвердить диагноз аГУС.
По результатам патогистологического исследования плаценты: плацента с признаками дистальной виллезной гипоплазии и очаговой васкулярной обструкцией, предполагающими хроническую фетоплацентарную недостаточность с развитием хронической внутриутробной гипоксии плода без признаков инфицирования.
В последующие сутки продолжалось лечение: гипотензивная терапия (дексдор 4 мл + 50 мл 0,9% МаС1 со скоростью 5-10 мл/ч в сутки внутривенно, эмбрантил 5-20 мг/сут внутривенно); антибактериальная терапия (цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки внутривенно, зивокс 600 мг - 300 мл/сут внутривенно), медикаментозная седация препаратами диприван, морфин, а также инфузионная терапия (реамберин 250 мл/сут
внутривенно, стерофундин 500 мл/сут внутривенно; альбумин 20% - 250 мл 2-3 раза в сутки внутривенно, переливание эри-троцитарной массы); стимуляция диуреза (лазикс 20-40 мг под контролем диуреза); гастропротекция (омепразол 40 мг 1 раз в день); антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 подкожно 1 раз в сутки); препарат, подавляющий лактацию (достинекс по 1 таблетке 2 раза в день). С 25.09.2021 добавлен фрезубин для энтерального питания через желудочный зонд.
На рис. 1-4 продемонстрирована динамика лабораторных показателей.
В течение 3 дней послеоперационного периода выполнены 3 плазмофильтрации с плазмообменом 2500 мл со скоростью кровотока 150 мл/мин, по результатам которых отмечается небольшая положительная динамика в виде снижения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 393 ЕД/л, нормализации печеночных показателей АЛТ и АСТ - 22 и 30 ЕД/л соответственно, тромбоцитопения с тенденцией к повышению до 54х109/л, снижение провоспалительных изменений (лейкоциты до 9,68х109/л, п/я - 5%, С-реактивный белок -39,6 мг/л, ИЛ-6 30 пг/мл, прокальцитониновый тест -0,9 нг/мл, увеличение объема отделяемой мочи (диурез 50 мл/ч), но при сохранении анемии (гемоглобин - 78 г/л, эритроциты - 2,0х109/л) и гипопротеинемии до 45,2 г/л.
600
0-
07.10 08.10 09.10 10.10 11.10 12.10 13.10 14.10 15.10 16.10 17.10 18.10 19.10 20.10
-ф- Креатинин -ф- ЛДГ
Рис. 4. Динамика показателей клинического анализа крови: креатинин (мкмоль/мл), лактатдегидрогеназы (ЛГД, ЕД/л) на период с 07.10.2021 по 20.10.2021
Отмечается протеинурия 1257 мг/л, лейкоцитурия 20 ед/мкл, эритроциты сплошь покрывают все п/зр. По результатам тромбоэластограммы - склонность к тромбоци-топении, гипокоагуляции.
К терапии добавлена антибактериальная (меронем 2 г -50 мл со скоростью 10 мл/ч внутривенно), гормональная (метилпреднизолон 250 мг - 50,0 мг/м2 по 3 раза в сутки внутривенно) и противогрибковая терапия (дифлюкан 200 мг - 100 мл внутривенно), учитывая бактериологическое исследование крови.
Состояние пациентки оставалось тяжелым, медикаментозная седация продолжена. Проведен междисциплинарный консилиум: пациентке решено продолжить антибактериальную терапию, выполнить процедуры плазмообмена и назначить патогенетическую терапию - препарат экулизумаб (элизария). Ввиду состояния пациентки вакцинация против менингококковой инфекции противопоказана.
28.09.2021, на 4-е сутки после родоразрешения, по результатам компьютерной томографии (КТ) и УЗИ органов брюшной полости, картина соответствовала гематоме в малом тазу, больше слева, с распространением вверх, вдоль правой поясничной мышцы, до уровня нижнего полюса левой почки, общий объем гематомы не менее 1 литра. В общем анализе крови: гемоглобин - 61 г/л, эритроциты - 1,9х109/л, гематокрит - 17,5%, тромбоциты (по Фонио) - 75х109/л, лейкоциты 11,7х109/л, п/я - 4%.
УЗИ почек выявило расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, атрофические изменения, плотные кисты в левой почке, нельзя исключить формирование сморщенной почки слева.
Учитывая тяжесть состояния и клинико-инструменталь-ные данные, под эндотрахеальным наркозом выполнены экстренная срединная релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. В брюшной полости визуализировалось 800 мл свежей крови, незначительное количество сгустков. Кровопотеря составила 1200 мл. Объем трансфузии: 500 мл реинфузия эритровзвеси, 240 мл свежезамороженной плазмы (СЗП), 1430 мл эритроцитарной массы.
Установлены дренажи: левый - в предпузырное пространство, правый - в полость малого таза. Диагноз во время операции: «Внутрибрюшное кровотечение. Забрюшинная гематома».
Общее состояние тяжелое, стабильное. Жалобы не предъявляет по тяжести состояния основного заболевания. Уровень сознания: продолжается медикаментозная седация. Кожные покровы отечные. Дыхание респиратором через оротрахеальную трубку, проводится во все отделы, жесткое в нижних отделах, ослабленное. АД 188 и 112 мм рт.ст., сохраняется гипердинамический тип кровообращения. Дно матки выступает над лоном на 11 см, при пальпации матка плотная, болезненность определить невозможно ввиду тяжести состояния пациентки. Послеоперационная повязка сухая. Диурез - 50-60 мл/ч. Продолжается комплексная антибактериальная, гипотензивная, инфузионная терапия.
С 29.09.2021 коллегиально решено начать терапию препаратом элизария 900 мг в неделю в индукционном режиме. Проведена санационная фибробронхоскопия 02.10.2021, по ее итогам сделано заключение: диффузный двусторонний трахеобронхит II-III степени интенсивности воспаления.
04.10.2021, принимая во внимание отсутствие сознания при снижении седации, тяжелое состояние, неврологический статус (слабую реакцию зрачков на свет, слабые корне-альные рефлексы, отсутствие реакции на болевые раздражители), назначены консультация невролога и дополнительные инструментальные методы исследования.
По данным КТ головного мозга - отек головного мозга легкой степени выраженности, КТ органов грудной клетки -данные в пользу двусторонней полисегментарной пневмонии (объем поражения ~50%, вероятность вирусного характера низкая). КТ органов брюшной полости - картина соответствует паретической кишечной непроходимости, гематоме забрюшинной клетчатки, брюшной полости, малого таза объемом около 300 мл.
Гемоглобин - 107 г/л, количество тромбоцитов (по Фонио) - 144х109/л, эритроциты - 2,3х109/л, гемато-крит 34%. Отмечается повышение уровня фибриногена до 6,11 г/л, D-димера - до 5,21 мкг/мл, снижение антитромбина III - до 80%, что свидетельствует о коагулопатии потребления. Уровни креатинина и мочевины снизились до 16,4 мкмоль/л и 191 ммоль/л соответственно. АЛТ - 6,5 ЕД/л, АСТ - 36,8 ЕД/л, ЛДГ - 450 ЕД/л, общий белок - 59,2 г/л.
Учитывая повышенные маркеры воспаления, с 03.10.2021 (лейкоцитоз 17х109/л, п/я 5%, СРБ - 150 мг/л, ИЛ-6 153 пг/мл, ПКТ 0,8 нг/мл) решено усилить антибактериальную терапию препаратом сульперазон 4 г 2 раза в день внутривенно. Начата процедура постоянной вено-венозной гемодиа-фильтрации с удалением жидкости 200 мл/ч. К терапии добавлен препарат калия хлорид 4% - 50 мл внутривенно, учитывая гипокалиемию (1,8 ммоль/л). Диурез составил 100 мл/сут.
Через 3 дня, 06.10.2021, состояние оставалось тяжелым, с клинически отрицательной динамикой, проявлялось упорной лихорадкой до 39,4 °С, общей слабостью. Тяжесть состояния обусловлена пневмонией, системностью воспалительного процесса, перитонитом, сепсисом, вызванным Klebsiella pneumonia (по результатам бактериологического посева крови).
Продолжена медикаментозная седация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с высокоточной оксигена-цией. SpO2 - 100%, частота дыхательных движений (ЧДД) -20 в минуту.
Пациентка гемодинамически стабильна, АД - 130140 мм рт.ст. Продолжается олигурия до 40 мл/ч. Питание смешанное (кабивен 2000 мл и солувит 1 флакон внутривенно, суппортан 200 мл перорально). По назогастральному зонду сброса нет.
Назначена усиленная антибактериальная терапия: коли-стин 1 млн ЕД по 1 флакону 3 раза в день ингаляционно и парацетамол 100 мл внутривенно при лихорадке выше 38 °С. В лабораторных показателях сохраняются высокие маркеры воспаления (лейкоцитоз до 9,18х109/л, п/я 6%, СРБ - 184,1 мг/л, ИЛ-6 - 1,3 пг/мл, прокальцитонин -1,2 нг/мл), умеренно повышены уровни мочевины и креатинина (14,1 ммоль/л и 247 мкмоль/л соответственно), ЛДГ -461 ЕД/л, гипопротенемия - до 50,9 г/л. Диурез составил 80 мл/сут.
По результатам УЗИ брюшной полости от 06.10.2021: кпереди от подвздошно-поясничной мышцы, распространяясь до уровня нижнего полюса левой почки, визуализиру-
ется гематома размерами 115х62х70 мм (объемом ~ 500 мл). В нижних отделах брюшной полости между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря визуализуется 500 мл свободной жидкости. В плевральных полостях около 400 мл свободной жидкости.
КТ-картина органов грудной клетки от 06.10.2021 соответствует сочетанию двусторонней полисегментарной пневмонии, ателектазов, интерстициального отека легких, двустороннему гидротораксу. По сравнению с предыдущим исследованием от 28.09.2021 значительно увеличился объем инфильтрации по типу «матового стекла».
КТ головного мозга от 06.10.2021 - сохранение признаков отека головного мозга без отрицательной динамики по сравнению с предыдущим исследованием.
08.10.2021 проведен повторный междисциплинарный консилиум. 28.09.2021 и 10.10.2021 - введение элизария в индукционном режиме 900 мг в неделю, с 26.10.2021 показано продолжение проводимой терапии 1200 мг 1 раз в 2 нед внутривенно капельно.
На фоне проводимой терапии отмечалась разнонаправленная динамика: положительная динамика в виде коррекции гематологических нарушений (тромбоцитопения до 164х109/л), почечных показателей (АЛТ - 3,2 ммоль/л, АСТ -20 мкмоль/л, ЛДГ - 474 ЕД/л), сохраняется анемия смешанного генеза средней степени тяжести (гемоглобин - 91 г/л), снижение АД в пределах 130-160/90 мм рт.ст., но сохраняются высокие провоспалительные изменения: лейкоциты -13,1х109/л, СРБ - 128 мг/л, ИЛ-6 - 40 пг/мл, ПКТ - 1 нг/мл.
Доминировали проявления сепсиса, двусторонней полисегментарной пневмонии, пареза кишечника. Отмечались анурия, умеренный отечный синдром; сохранялись признаки отека головного мозга. Менингиальной симптоматики на момент осмотра нет. Запланированы повторная установка назоеюнального зонда, продолжение проводимой антибактериальной терапии в прежнем объеме, коррекции электролитных нарушений, проведение процедур гемодиафильтрации с учетом нефротоксичности препаратов в интермитирующем режиме под контролем лабораторных показателей.
09.10.2021 продолжены ИВЛ, медикаментозная седа-ция в связи с нарастанием отека головного мозга. Температура тела - 36,8-38,4 °С. Начата заместительная почечная терапия в связи с продолжающейся и некорригируемой консервативно олигоанурией, которая была продолжена до 28.10.2021 включительно.
Пациентка экстубирована 11.10.2021, дыхание спонтанное, адекватное. Медикаментозная седация прекращена. Общее состояние тяжелое, с положительной динамикой. Сознание ясное, пациентка контактна.
АД максимально 140 и 73 мм рт.ст., ЧСС - 85 в минуту.
УЗИ от 11.10.2024 в сравнении с предыдущим исследованием от 06.10.2021 с положительной динамикой в виде уменьшения размеров и объема гематомы между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря до 62х48х61 мм (200-300 мл соответственно); в полости малого таза кзади от мочевого пузыря - до 148х78х128 мм (~700 мл). В плевральных полостях ~500 мл свободной жидкости.
Учитывая сохраняющуюся лихорадку до 39 °С, отсутствие положительной динамики клинически, диурез 100 мл/сут,
15.10.2021 консилиумом решено провести диагностическую лапароскопию, в ходе которой вскрыты пред- и околопузырная гематомы в левой подвздошной области, гематома в малом тазу, эвакуировано большое количество сгустков. Установлены дренажи в пузырно-маточное углубление и околопузырное пространство.
При контрольном УЗИ от 19.10.2021 наблюдается положительная динамика в виде минимального объема гематомы (150 мл) в районе подзвдошно-поясничной мышцы. В плевральных полостях 200 мл свободной жидкости.
На 28-е сутки стационарного лечения, 21.10.2021, учитывая положительную динамику по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентка была переведена в хирургическое отделение для дальнейшего динамического наблюдения и лечения.
За время наблюдения (до выписки): состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное, ориентирована, контактна, на вопросы отвечает адекватно. Жалобы на слабость. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно отечные. Дыхание адекватное, ЧДД - 19 в минуту, Бр02 99%, аускультативно жесткое, проводится по всем легочными полям.
Сохраняется гипердинамический тип кровообращения, АД максимально 150 и 90 мм рт.ст., снижается самостоятельно без гипотензивной терапии. По дренажам брюшной полости геморрагическое, серозное отделяемое. 02.11.2021 дренажи удалены. Послеоперационные повязки сухие. На протяжении всего наблюдения с 21.10.2021 темп диуреза понижен, ежедневно - по 300-400 мл желтой мочи. Питание энтеральное. Провоспалительные маркеры - с тенденцией к снижению, лейкоциты - 4х109/л без лейкоцитарного сдвига, тромбоциты (по Фонио) - 147х109/л. Электролитных нарушений не выявлено. Продолжена антибактериальная и диуретическая терапия.
За время наблюдения по результатам УЗИ: уменьшение гематомы кзади от мочевого пузыря до 150 мл и плеврального выпота до 100 мл. С 03.11.21 диурез составил 20002500 мл в стуки без диуретической терапии.
Пациентка выписана 10.11.2021 на амбулаторное лечение с клиническими рекомендациями.
Анализы при выписке: гемоглобин - 94 г/л, эритроциты -3,4х1012/л, гематокрит - 27%, тромбоциты - 178х109/л, лейкоциты - 3х109/л, общий белок - 65,2 г/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, мочевина - 17 ммоль/л, креатинин 370 мкмоль/л, билирубин общий - 37 мкмоль/л, АЛТ - 2,6 Ед/л, АСТ - 4,2 Ед/л, ЛДГ -262 Ед/л; общий анализ мочи: рН - 6,0, относительная плотность <1,003, белок - 500 мг/л.
В настоящее время пациентка находится на диспансерном наблюдении у врача-терапевта и нефролога в удовлетворительном состоянии.
Результаты и обсуждение
При выявлении у беременной тромбоцитопении необходимо проводить дифференциальную диагностику между гестационной изолированной тромбоцитопенией, первичными и вторичными ТМА.
К первичным ТМА относятся тромботическая и тромбо-цитопеническая пурпура (ТТП), ГУС. ТТП обусловлена дефи-
цитом активности металлопротеиназы ADAMTS-13, расщепляющей мультимеры фактора фон Виллебранда, которые в условиях дефицита активности фермента индуцируют образование тромбов в микроциркулярном русле [11]. В лабораторных показателях выявляется повышение уровня ЛДГ и/или шизоцитоз (число шизоцитов в мазке периферической крови >1%), гаптоглобина, а также снижение активности ADAMTS-13.
Типичный ГУС [STEC-ГУС (STEC - шига-токсин продуцирующая Esherihia coli)] - инфекционно-опосредованный ГУС, наиболее частая форма ТМА (90%), этиологией которого является инфекция шига-токсин продуцирующей Escherihia coli, реже Shigella dysenteriae. Проявляется тромбоцито-пенией, синдромом диареи и острой почечной недостаточностью, группа риска - дети от 6 мес до 5 лет. Клинически данный диагноз удалось исключить ввиду возраста пациентки, отсутствия диареи, рвоты, гемоколита и отсутствия лабораторного подтверждения ГУС: шига-токсина в крови и стуле.
На сегодняшний день специфических маркеров аГУС не существует, диагноз устанавливается на основании клинической картины после исключения первичных ТМА. Учитывая значения уровня креатинина >150 мкмоль/л в сочетании уровнем тромбоцитов крови >30 000/1 мкл диагноз ТТП маловероятен [12]. Уровень ЛДГ от 250 до 1056 Ед/л, гаптоглобин - 0,4% и активность ADAMTS-13 66% позволяют исключить ТТП.
Классическая триада аГУС: тромбоцитопения (<150 000х 109/л), гемолитическая анемия (гемоглобин <100 г/л, высокая активность ЛДГ и отрицательная проба Кумбса) и острое почечное повреждение (олиго/анурия, протеинурия). При аГУС клинически выявляются периферические и полостные отеки, поражение центральной нервной системы (отек
головного мозга), сердца (дилатационная кардиомио-патия), легких (острый респираторный дистресс-синдром), желудочно-кишечного тракта, описано острое развитие сахарного диабета, полиорганной недостаточности, что также наблюдается в данном клиническом наблюдении. Основу лечения составляет плазмотерапия (плазмо-обмен и трансфузии СЗП). В случае почечной недостаточности выполняют гемодиафильтрацию. К патогенетической комплемент-блокирующей терапией относится препарат экулизумаб, представляющий собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело класса ^ к С5 компоненту комплемента [12].
ПЭ, НЕ1_1_Р-синдром, аутоиммунные (системная красная волчанка, системная склеродермия, антифосфолипидный синдром, гломерулопатии) и онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция, лекарственные средства (противоопухолевые средства, ингибиторы кальциневрина, оральные контрацептивы и др.), злокачественная артериальная гипертония, трансплантация солидных органов и костного мозга составили группу вторичных ТМА [12].
Заключение
Таким образом, необходимо выделять группы риска по развитию аГУС: повторнородящие; преждевременные роды в анамнезе; хронические заболевания почек, сердца; аутоиммунные заболевания; предыдущие беременности, протекающие на фоне повышенного АД, отеков, ПЭ, НЕ1_1_Р-синдрома, послеродовых кровотечений. Своевременное выявление аГУС, ассоциированного с беременностью, позволяет начать терапию, положительно влияющую на проспективные результаты.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Курцер Марк Аркадьевич (Mark A. Kurtzer) - заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук; генеральный директор ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: kurtser@mcclinics.ru https://orcid.org/0000-0003-0175-1968
Спиридонова Елена Игоревна (Elena I. Spiridonova) - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, главный врач КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: e.spiridonova@mcclinics.ru https://orcid.org/0000-0001-6583-6296
Хватова Анастасия Владимировна (Anastasia V. Khvatova) - кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: a.kvatova@mcclinics.ru
Коноплев Борис Александрович (Boris A. Konoplev) - генеральный директор КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: b.konoplev@mcclinics.ru https://orcid.org/0000-0001-6347-4375
Багдасарян Петрос Мартиросович (Petros M. Bagdasaryan) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по анестезии и реанимации КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: a.bargasaryan@mcclinics.ru https://orcid.org/0000-0002-4220-1762
Котенко Олег Николаевич (Oleg N. Kotenko) - кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель МГНПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: olkotenko@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-8264-7374
Кутакова Юлия Юрьевна (Yulia Yu. Kutakova) - кандидат медицинских наук, медицинский директор по организационной и научно-образовательной работе ГК «Мать и дитя» Москва, Российская Федерация E-mail: y.kutakova@mcclinics.ru https://orcid.org/0000-0002-4273-4788
Семенова Татьяна Юрьевна (Tatyana Yu. Semenova) - кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом трансфузионной терапии КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: t.semenova@mcclinics.ru
Курбатская Ольга Николаевна (Olga N. Kurbatskaya) - кандидат медицинских наук, заведующий отделением патологии беременности КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: kuron682@gmail.com
Петрулевич Руслана Андреевна (Ruslana A. Petrulevich) - врач - акушер-гинеколог операционного блока КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: r.petrulevich
Медведская Анастасия Константиновна (Anastasia K. Medvedskaya) - клинический ординатор КГ «Лапино», ГК «Мать и дитя», Москва, Российская Федерация E-mail: anko.medvedskaya@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-9448-39lX
ЛИТЕРАТУРА
1. Yan K., Desai K., Gullapalli L. et al. Epidemiology of atypical hemolytic uremic syndrome: a systematic literature review // Clin. Epidemiol. 2020. Vol. 12. P. 295305.
2. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome // Orphanet J. Rare Dis. 2011. Vol. 6. P. 60. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-60
3. Campistol J.M., Arias M., Ariceta G. et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document // Nephrologia. 2013. Vol. 33, N 1. P. 27-45.
4. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome // Orphanet J. Rare Dis. 2011. Vol. 6. P. 60. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-60
5. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations // J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Vol. 21. P. 859-867.
6. Gupta M., Burwick R.M. Pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. A systematic review // Obstet. Gynecol 2020. Vol. 135. P. 46-58. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG0000000000003554
7. Bruel A., Kavanagh D., Noris M., Delmas Y., Wong E.K.S., Bresin E. et al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and postpartum // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017. Vol. 12, N 8. P. 1237-1247. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.00280117
REFERENCES
8. Huerta A., Arjona E., Portoles J. et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome // Kidney Int. 2018. Vol. 93, N 2. P. 450-459. DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2017.06.022
9. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Шифман Е.М., Кудлай Д.А. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром: виновата беременность или ее осложнения? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 4. С. 81-91. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-4-81-91
10. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангио-патии, ассоциированной с беременностью // Акушерство и гинекология. 2016. № 12. С. 5-14. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2016.12.5-14
11. Goodship T.H., Cook H.T., Fakhouri F., Fervenza F.C., Fremeaux-Bacchi V., Kavanagh D. et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopa-thy: conclusion from a «Kidney Disease: Improving Global Outcomes» (KDIGO) controversies conference // Kidney Int. 2017. Vol. 91, N 3. P. 539-531. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.kint.2016.10.005
12. Клинические рекомендации «Атипический гемолитико-уремический синдром». 2021.
13. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеи-нурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». 2020.
1. Yan K., Desai K., Gullapalli L., et al. Epidemiology of atypical hemolytic uremic syndrome: a systematic literature review. Clin Epidemiol. 2020; 12: 295-305.
2. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2011; 6: 60. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-60
3. Campistol J.M., Arias M., Ariceta G., et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nephrologia 2013; 33 (1): 27-45.
4. Loirat C., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2011; 6: 60. DOI: https://doi.org/10.1186/1750-1172-6-60
5. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L., et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 859-67.
6. Gupta M., Burwick R.M. Pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. A systematic review. Obstet Gynecol 2020; 135: 46-58. DOI: https://doi. org/10.1097/AOG0000000000003554
7. Bruel A., Kavanagh D., Noris M., Delmas Y., Wong E.K.S., Bresin E., et al. Hemolytic uremic syndrome in pregnancy and postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12 (8): 1237-47. DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.00280117
8. Huerta A., Arjona E., Portoles J., et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018; 93 (2): 450-9. DOI: https://doi.org/10.1016Zi.kint.2017.06.022
9. Kozlovskaya N.L., Korotchaeva Yu.V., Shifman E.M., Kudlay D.A. Obstetric atypical hemolytic-uremic syndrome: is pregnancy or its complications to blame? Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2020; 19 (4): 81-91. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-4-81-91 (in Russian)
10. Kirsanova T.V., Vinogradova M.A., Fedorova T.A. Simulators of severe preeclampsia and HELLP syndrome: various types of thrombotic microangiopathy associated with pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016; (12): 5-14. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2016.12.5-14 (in Russian)
11. Goodship T.H., Cook H.T., Fakhouri F., Fervenza F.C., Fremeaux-Bacchi V., Kavanagh D., et al. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusion from a «Kidney Disease: Improving Global Outcomes» (KDIGO) controversies conference. Kidney Int. 2017; 91 (3): 539-1. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.kint.2016.10.005
12. Clinical guidelines «Atypical hemolytic-uremic syndrome». 2021. (in Russian)
13. Clinical guidelines «Preeclampsia. Eclampsia. Edema, proteinuria and hypertensive disorders during pregnancy, childbirth and the postpartum period». 2020. (in Russian)
