CC BY
27DOI: 10.26442/00403660.2019.07.000131 © Коллектив авторов, 2019
Клиническое наблюдение пациента с тромботической
^ и и
тромбоцитопеническои пурпурой с поражением почек и кишечника
А.Г. Столяр1, П.В. Авдонин2, И.Е. Валамина3, Е.С. Столяревич4,5
ТБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия; 2Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова, Москва, Россия;
3Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Екатеринбург, Россия;
4ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия;
5Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
В статье приведено краткое описание редкого заболевания - тромботической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Мошковица), в основе которого лежит дефицит металлопротеиназы АОАМТБ-13, приводящий к развитию тромботической микроангиопатии с поражением жизненно важных органов. Также в статье приведено описание клинического наблюдения пациента с болезнью Мошковица. Особенностями приведенного наблюдения являются вовлечение в патологический процесс почек и кишечника, тогда как в классических описаниях данного заболевания отмечается преимущественное поражение центральной нервной системы, а также генетическая форма заболевания.
Ключевые слова: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая микроангиопатия, болезнь Мошковица, АЭАМТ5-13.
Для цитирования: Столяр А.Г., Авдонин П.В., Валамина И.Е., Столяревич Е.С. Клиническое наблюдение пациента с тромботической тромбоцитопенической пурпурой с поражением почек и кишечника. Терапевтический архив. 2019; 91 (7): 106-110. ЭО!: 10.26442/00403660.2019.07.000131
Clinical observation of a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura with renal and intestinal lesions
A.G. Stolyar1, P.V. Avdonin2, I.E. Valamina3, E.S. Stolyarevich4'5
'Sverdlovsk Regional Clinical Hospital No. 1, Yekaterinburg, Russia; 2Koltsov Institute of developmental biology, Moscow, Russia; 3Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia; 4City Clinical Hospital No. 52, Moscow, Russia;
5Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
The article presents a brief description of a rare disease - thrombotic thrombocytopenic purpura (Moshkovits-disease), which is based on the deficiency of ADAMTS-13 metalloproteinase, leading to the development of thrombotic microangiopathy with the defeat of vital organs. The article also describes the clinical observation of a patient with the Moshkovits-disease. The features of the above observation are involvement in the pathological process of the kidneys and intestines, while in the classical descriptions of the disease there is a predominant lesion of the Central nervous system, as well as the genetic form of the disease.
Keywords: thrombotic thrombocytopenic purpura, thrombotic microangiopathy, Moshkovits-disease, ADAMTS-13.
For citation: Stolyar A.G., Avdonin P. V., Valamina I.E., Stolyarevich E.S. Clinical observation of a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura with renal and intestinal lesions. Therapeutic Archive. 2019; 91 (7): 106-110. DOI: 10.26442/00403660.2019.07.000131
АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ДАД - диастолическое АД КТ - компьютерная томография ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МАГА - микроангиопатическая гемолитическая анемия САД - систолическое АД
СЗП - свежезамороженная плазма
ТМА - тромботическая микроангиопатия
ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭхоКГ - эхокардиография
ADAMTS-13 - металлопротеиназа (disintegrin-like and metallopro-tease with thrombospondin type 1 repeats 13)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - редкое заболевание, характеризующееся тромбозами микроцирку ляторного русла и проявляющееся, как правило, тромбоцитопенией потребления, микроангиопати-ческой гемолитической анемией (МАГА), неврологическими симптомами, геморрагическими кожными высыпаниями, поражением почек, лихорадкой [1, 2]. Первое описание этой болезни принадлежит Eli MoschTOwitz, который в 1924 г. наблюдал девушку с анемией, петехиями на коже и параличом, которая впала в кому и быстро погибла [3]. При патологоанатомическом исследовании в артериолах и капиллярах погибшей были обнаружены тромбы.
Е. Moschсowitz выдвинул гипотезу о наличии некоего яда с агглютинативными и гемолитическими свойствами, который и явился причиной заболевания.
ТТП относится к группе заболеваний, которые называются тромботической микроангиопатией (ТМА) [4]. Синдром ТМА включает в себя тромбоцитопению, МАГА, фрагментацию эритроцитов (шизоцитоз) и гемолиз. Морфологически ТМА представляет собой утолщение стенок сосудов с эндотелиальным набуханием и отделением эндотелиальных клеток от основной мембраны, а также образованием микротромбов как артериальных, так и капиллярных [5]. К группе ТМА относятся ТТП,
гемолитикоуремический синдром (типичный и атипичный), катастрофический антифосфолипидный синдром.
ТТП достаточно сложно было отличить от других вариантов ТМА, пока не был расшифрован патогенез этой болезни, а именно при ТТП отмечается выраженный дефицит металлопротеиназы ADAMTS-13 (a disintegrin-like and met-alloprotease with thrombospondin type 1 repeats 13) [6]. ADAMTS-13 синтезируется преимущественно в печени, расщепляя сверхкрупные молекулы фактора фон Вилле-бранда и препятствуя тем самым тромбообразованию [4, 7, 8]. Для ТТП характерно снижение активности ADAMTS-13 в крови до уровня менее 10%. Дефицит металлопротеиназы ADAMTS-13 может быть как генетической природы - дефект гена ADAMTS-13, так и аутоиммунной - наличие ин-гибиторных антител против ADAMTS-13 [9-13].
Согласно данным французского национального реестра, распространенность ТТП во Франции составляет 13 случаев на 1 млн населения [14]. Частота ТТП и гемолитического уремического синдрома, стандартизованная по возрасту, в Соединенном Королевстве оценивается в 2,2 случая на 1 млн населения, а в Саскачеване, Канада, этот показатель составляет 3,2 случая на 1 млн населения в год [15]. Сообщается также о преобладании женщин при ТТП примерно в соотношении 2:1 [2].
Летальность при ТТП без лечения достигает 90%. Применение плазмообмена снижает уровень летальности до 10-20% [2].
Таким образом, актуальность проблемы ТТП определяется как тяжестью клинических проявлений данного заболевания, так и значительным уровнем летальности. Ситуация отягощается редкостью этой патологии. В этой связи описание каждого конкретного клинического наблюдения ТТП на сегодняшний день представляет существенный интерес для широкого круга врачей.
Клиническое наблюдение
Пациент П. впервые попал в поле зрения нефролога в возрасте 30 лет. Со слов пациента, в 18 лет во время прохождения призывной комиссии у него обнаружили изменения в анализах мочи (какие именно, уточнить невозможно). В связи с этим в армии не служил. Работал электросварщиком. При плановых профосмотрах в анализах мочи обнаруживалась эритроцитурия (документальные данные не сохранились).
В ноябре 2017 г. (в возрасте 30 лет) обнаружены проте-инурия высокого уровня (3,0 г/л) и повышение креатинина сыворотки до 150 мкмоль/л, после чего пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение Свердловской областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга (07.12.2017). Выполнена биопсия почки.
Первый анализ гистологических препаратов был следующим. Проведены окраски гематоксилином и эозином, ШИК-реакция, трихром по Массону. В нефробиоптате представлен фрагмент коркового и мозгового слоев, пред-
Сведения об авторах:
Авдонин Павел Владимирович - д.м.н., проф., руководитель лаб. физиологии рецепторов Института биологии развития им. Н.К. Кольцова Валамина Ирина Евгеньевна - к.м.н., зав. гистологической лаб. Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральского государственного медицинского университета Минздрава России СтоляревичЕкатерина Сергеевна - д.м.н., проф., патологоанатомиче-ское отд-ние ГБУЗ «ГКБ №52» ДЗМ; каф. нефрологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
ставлено 4 клубочка, из них 2 клубочка гиалинизированы, еще 2 - с крупными участками межпетлевого склероза (до 2/3 капиллярных петель), небольшой пролиферацией мезан-гиоцитов. Гломерулярные базальные мембраны вне зон склероза, не утолщены. В интерстиции коркового и мозгового слоев - крупные фокусы склероза, тубулярная субатрофия, неравномерная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами. Отмечается выраженная гипертоническая нефроангиопатия. Окраска конго-красным на амилоид отрицательная. Заключение: в пределах биоптата отмечаются начальные признаки фибропластической трансформации почечной ткани - тотальный гломерулосклероз - 50% клубочков биоптата, выраженный интерстициальный склероз. Гипертоническая нефроангиопатия. Достоверно уточнить морфологический вариант хронического гломерулонефрита по материалу не представляется возможным.
При поступлении в отделение у пациента снижено количество тромбоцитов в крови (140х109/л), а при выписке из стационара количество тромбоцитов уменьшилось до 100х109/л.
Через 12 дней (с 10.01.2018) у пациента появились боли в животе по типу спастического колита. Больной госпитализирован в хирургическое отделение по месту жительства, где 12.01.2018 проведена диагностическая лапароскопия. Данных, свидетельствующих о перитоните, катастрофе в брюшной полости, не получено.
24.01.2018 пациент повторно поступил в нефрологиче-ское отделение. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость и боли в животе. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожи и слизистых, а также болезненность при пальпации живота, преимущественно по ходу толстой кишки. Боли в животе сохранялись и не снимались спазмолитическими и обезболивающими препаратами.
По данным лабораторных исследований обнаружены: анемия - гемоглобин 80 г/л, снизившийся до 65 г/л в течение 10 дней, тромбоцитопения - число тромбоцитов 100х109/л со снижением до 23х 109/л, а также шизоцитоз до 4% и повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 825 Ед/л (норма 250 Ед/л). Определено содержание гаптог-лобина в крови для подтверждения наличия гемолиза <0,1 г/л (норма 0,3-2,0 г/л). Таким образом, выявлены все лабораторные проявления ТМА. Также обнаружены выраженная протеинурия до 3,7 г/л и повышение креатинина сыворотки - 350 мкмоль/л.
При колоноскопии оказалось, что слизистая оболочка терминального отдела подвздошной кишки содержит единичные геморрагические эрозии, а в слепой, поперечной ободочной кишке имеются множественные язвы, округлые, плоские, диаметром 0,4-0,5 см с фибрином на дне, с ярко-красными краями. В восходящей ободочной и поперечной ободочной кишке обнаружены множественные язвы от 0,7 до 2,0 см с плоским дном, покрытым грязно-желтого цвета фибрином, с ярко-красными травматичными краями. Эндоскопистом дано заключение: эрозивно-язвенная колопатия (дифференциальный диагноз уремической колопатии и болезни Крона).
При гистологическом исследовании биопсии толстой кишки отмечено, что фрагменты слизистой оболочки тер-
Контактная информация:
Столяр Алексей Геннадьевич - д.м.н., зав. отд-нием нефрологии ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1», тел.: 8(343)351-16-76; e-mail: ambr375@mail.ru; ORCID: 00000002-2485-9464
минального отдела толстой кишки имеют слабое хроническое воспаление, а с краев язвы восходящего отдела ободочной кишки - фрагменты грануляционной ткани с полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрацией.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии в антраль-ном отделе и нижней трети желудка обнаружены единичные эрозии диаметром около 2 мм, ангиэктазии диаметром около 2 мм, а также бульбит и рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Данные компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки продемонстрировали отсутствие изменений в легких и средостении. При проведении КТ органов брюшной полости без контрастного усиления обнаружены следы свободной жидкости в полости малого таза, утолщение стенок ободочной кишки. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Размеры почек составили: правая почка -103x47 мм, левая - 106x47 мм. Констатированы диффузные изменения паренхимы обеих почек. При ультразвуковой допплерографии почечных артерий данных о стенозе не получено, но выявлен кровоток с высоким периферическим сопротивлением и незначительное снижение линейной скорости кровотока в паренхиме обеих почек. По данным эхо-кардиографии (ЭхоКГ) выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, митральная и аортальная регургитация I степени.
В связи с констатацией ТМА со 02.02.2018 начали «плазмотерапию» - трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) сначала ежедневно в объеме 400-450 мл в течение недели, далее через день. Отмечалось быстрое купирование болей в животе: в течение 2 дней после начала «плазмотерапии». Следует отметить, что в дальнейшем боли в животе у пациента не рецидивировали. Также с высокой скоростью (в течение недели после начала «плазмотера-пии») отмечалось увеличение числа тромбоцитов с 20х109/л до 150х109/л и снижение активности ЛДГ с 825 до 448 Ед/л.
При повторном анализе гистологических препаратов биоптата почки от декабря 2017 г. (с учетом новых клинических данных) получено следующее заключение: изменения в биоптате наиболее соответствуют хронической ТМА.
Проведено исследование активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови, которая оказалась очень низкой - 2% (рис. 1). Кровь взята до начала плазмотерапии. При этом ингибиторные антитела против ADAMTS-13 в плазме пациента не обнаружены (рис. 2). Таким образом, резкий дефицит ADAMTS-13 позволил сделать вывод, что пациент страдает ТТП (болезнью Мошковица), а отсутствие антител к данному фактору позволило предположить генетическую природу этого заболевания.
Гистологические препараты ткани почки передали для независимого заключения другому морфологу, который дал заключение: биопсия неадекватна, диффузный глобальный
Таблица 1. Динамика основных лабораторных показателей и клинических событий пациента П.
Показатель Декабрь 2017 г. Январь 2018 г. Февраль 2018 г. Март 2018 г. Апрель 2018 г. Май 2018 г.
Тромбоциты, едх109/л 100 23 150 Не определено 83 140
ЛДГ, Ед/л Не определено 825 240 Не определено 417 238
АДАМТС-13, % Не определено 2 30 Не определено 2
Гемоглобин, г/л 121 65 124 Не определено 112 118
Креатинин сыворотки, мкмол/л 170 350 244 Не определено 294 238
Эрозивно-язвенный колит, эрозивный + +
гастродуоденит
Плазмотерапия - - + - + +
Рис. 1. Активность металлопротеиназы АОАМТБ-13 в плазме крови пациента П.
Активность ADAMTS-13 составила менее 2% от уровня активности ADAMTS-13 в контрольной плазме, полученной при смешивании образцов плазмы здоровых доноров. Активность определялась по гидролизу флюоресцентного субстрата металлопротеиназы ADAMTS-13 РКШ^-'УЖР73 (05.02.2018).
Рис. 2. Определение ингибиторных антител против металлопротеиназы АОАМТБ-13 в плазме крови пациента П.
Значимого количества ингибиторых антител не выявлено. Антитела определялись по подавлению активности металлопротеи-назы ADAMTS-13 в контрольной плазме при смешивании ее с плазмой пациента П. в соотношениях 1/1 и 1/0,5 (05.02.2018).
и сегментарный гломерулосклероз, ишемическая нефропа-тия. Изменения сосудов малого калибра могут быть проявлением хронической ТМА либо гипертонического нефроангио-склероза. При отсутствии данных иммунофлюоресценции нельзя полностью исключить иммунокомплексную патологию как причину гломерулосклероза.
Пациент выписан домой под наблюдение терапевта с рекомендациями продолжить введение СЗП объемом 400-500 мл с частотой 1 раз в неделю. Однако в силу организационных затруднений трансфузии СЗП были прекращены. Пациент приступил к трудовой деятельности. Через 1,5 мес вновь госпитализирован в нефрологическое отделение для контроля состояния и лабораторных показателей. Вновь обнаружены тромбоцитопения (83х109/л) и повышение активности ЛДГ (417 Ед/л), нарастание анемии (гемоглобин 112 г/л), появление шизоцитов в крови (2,5%). Таким образом, вновь констатировали ТМА. Отмечались увеличение креатинина сыворотки до 294 мкмол/л и снижение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в крови до 2%. Пациенту возобновлена плазмотерапия: за 14 дней проведено 6 трансфузий СЗП в объеме 400-450 мл каждая. После проведения повторной серии плазмотерапии наблюдалась положительная динамика всех вышеперечисленных лабораторных показателей (табл. 1). Боли в животе больше не возобновлялись. При проведении контрольной колоноскопии эрозий и язв в толстой кишке не обнаружено.
Необходимо также отметить, что в течение всего периода наблюдения у пациента отмечалась выраженная артериальная гипертензия (АГ). В табл. 2 приводятся данные суточного мониторирования артериального давления (АД) от 26.04.2018, проведенного на фоне 4-компонентной антиги-пертензивной терапии (нифедипин, бисопролол, моксони-дин, доксазозин). Регистрировалась умеренная систолодиа-столическая АГ днем и тяжелая систолодиастолическая АГ ночью. Суточный ритм АД нарушен для систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за счет преимущественного повышения АД в ночное время. Также несколько повышено значение пульсового АД.
В мае 2018 г. после значительного улучшения лабораторных показателей пациент выписан под наблюдение терапевта по месту жительства с рекомендациями продолжить «плаз-мотерапию» по схеме: трансфузия СЗП в объеме 400-450 мл 1 раз в 10 дней, при снижении количества тромбоцитов в периферической крови менее 90х109/л - проведение дополнительной трансфузии СЗП. Также даны рекомендации по освидетельствованию пациента в комиссии медико-социальной экспертизы (наличие признаков инвалидности) и изменению условий труда (противопоказана трудовая деятельность во вредных производственных условиях).
Обсуждение
Анализ приведенного клинического наблюдения позволяет утверждать, что наблюдаемый нами пациент страдает редким заболеванием - ТТП (болезнью Мошковица), что подтверждает выявленный у него выраженный дефицит ме-таллопротеиназы ADAMTS-13 - 2%. По-видимому, в данном случае можно говорить о генетической природе заболевания, о чем свидетельствует отсутствие ингибиторной активности плазмы пациента к ADAMTS-13. К сожалению, на данный момент мы пока не имеем возможности проведения генетического анализа.
Еще одно обстоятельство, косвенно свидетельствующее о генетической природе заболевания, состоит в следующем. Явления ТМА в наблюдаемом случае уступают при применении трансфузий СЗП, тогда как при ТТП, обусловленной на-
Период бодрствования Период ночного сна
163/108 174/109
191 191
140 146
143 120
92 85
100 100
100 100
17 (высокая) 14
12 (норма) 9
7(найтпикер)
1(найтпикер)
57 (норма <)
37-88
Таблица 2. Показатели суточного мониторирования АД пациента П.
Показатель
Среднее АД, мм рт. ст. Максимальное САД, мм рт. ст.
Минимальное САД, мм рт. ст.
Максимальное ДАД, мм рт. ст.
Минимальное ДАД, мм рт. ст.
Нагрузка давлением для САД, %
Нагрузка давлением для ДАД, %
Вариабельность САД, мм рт. ст.
Вариабельность ДАД, мм рт. ст.
Суточный индекс САД, % Суточный индекс ДАД, % Среднее пульсовое АД /сут, мм рт. ст.
ЧСС, от ударов в 1 мин до ударов в 1 мин
Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений.
личием антител к ADAMTS-13, вряд ли бы удавалось получить быстрый положительный эффект без применения плаз-мообмена, позволяющего, кроме восполнения дефицита ADAMTS-13, снижать титр антител против данного фактора.
Выявление выраженного дефицита ADAMTS-13 позволило исключить другие возможные причины ТМА: атипичный гемолитикоуремический синдром, антифосфолипидный синдром.
Кроме того, следует обратить внимание на зоны поражения патологическим процессом. Классические описания ТТП свидетельствуют о преимущественном поражении центральной нервной системы и несколько реже почек [1]. В представленном наблюдении первыми органами, вовлеченными в патологический процесс, по-видимому, были почки. В почках, согласно гистологическому исследованию, имелись проявления хронической ТМА. Но, тем не менее, оба гистолога, проводившие исследование почечного биоптата, не исключали наличия в почках двух патологических процессов: ТМА и хронического гломерулонефрита. Вторым органом, вовлеченным в патологический процесс, явился желудочно-кишечный тракт - преимущественно толстая кишка, что проявилось развитием в ней распространенного язвенного процесса. При этом поражения центральной нервной системы не наблюдалось.
Следующее обстоятельство, которое необходимо было бы отметить при анализе данного клинического наблюдения: ТМА заподозрена только после обнаружения повышенного уровня ЛДГ. Повышенный уровень ЛДГ позволил диагностировать наличие внутрисосудистого гемолиза и, таким образом, понять, что у пациента имеет место ТМА (гемолиз, тромбоцитопения, МАГА при отрицательной пробе Кум-бса). Проведение дальнейшего диагностического поиска позволило выявить выраженный дефицит ADAMTS-13, характерный для ТТП.
Трансфузии СЗП позволили добиться как гематологического ответа (восстановление количества тромбоцитов), так и купирования болевого абдоминального синдрома, обусловленного эрозивно-язвенным поражением кишечника, вызванным ТТП, а также стабилизации концентрации креати-нина сыворотки, т. е. дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности.
Заключение
В широкой клинической практике необходима настороженность в отношении ТМА, что особенно важно при лечении пациентов с системными поражениями (в частности, в сочетании с нефропатией) и тромбоцитопенией. В таких ситуациях требуется определение маркеров гемолиза (ЛДГ
и/или гаптоглобин), что позволяет убедиться в наличии ТМА, а при констатации ТМА далее провести необходимый дифференциально-диагностический ряд исследований, включая определение ADAMTS-13, которые позволят определить нозологическую форму болезни.
Имеет смысл создания национального регистра пациентов с ТТП для расширения представлений о распространенности данной патологии, уточнения особенностей клинической картины, разработки рекомендаций по ее лечению.
Авторы Столяр А.Г., Валамина И.Е., Столяревич Е.С. заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Автор Авдонин П.А. заявляет, что работа частично поддержана грантом РФФИ №17-04-01267
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Joly BS, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017 May 25;129(21):2836-46 [Medline]. doi: 10.1182/blood-2016-10-709857
2. Thrombotic thrombocytopenic purpura. https://emedicine.medscape.com/ article/206598-overview#a5 ссылка активна на 04.07.2018
3. Moschcowitz E. https://en.wikipedia.org/wiki/Eli_Moschcowitz ссылка активна на 04.07.2018
4. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med. 2002;347(8):589-600. doi: 10.1056/NEJMra020528
5. Benz K, Amann K. Pathological aspects of membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) and haemolytic uraemic syndrome (HUS) / thrombocytic thrombopenic purpura (TTP). Thromb Haemost. 2009;101:265-70. doi: 10.1160/TH07-12-0761
6. Feng Y, Li X, Xiao J, Li W, Liu J, Zeng X, Chen X, Chen S. ADAMTS13: more than a regulator of thrombosis. Int J Hematol. 2016;104(5):534-9. doi: 10.1007/s 12185-016-2091-2
7. Uemura M, Tatsumi K, Matsumoto M, Fujimoto M, Matsuyama T, Ishi-kawa M, Iwamoto TA, Mori T, Wanaka A, Fukui H, et al. Localization of AD AMTS 13 to the stellate cells of human liver. Blood. 2005;106(3):922-4. doi: 10.1182/blood-2005-01-0152
8. Fujimura Y, Matsumoto M, Yagi H, Yoshioka A, Matsui T, Titani K. Von Willebrand factor-cleaving protease and Upshaw-Schulman syndrome. Int J Hematol. 2002;75(1):25-34. doi: 10.1007/BF02981975
9. Epperla N, Hemauer K, Friedman KD, George JN, Foy P. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura related to a novel mutation in ADAMTS13 gene and management during pregnancy. Am J Hematol. 2016;28(10):24311. doi: 10.1002/ ajh.24311
10. Krabbe JG, Kemna EW, Strunk AL, Jobse PA, Kramer PA, Dikkes-chei LD, van den Heuvel LP, Fijnheer R, Verdonck LF. Adult-onset con-
genital thrombotic thrombocytopenic purpura caused by a novel compound heterozygous mutation of the ADAMTS13 gene. Int J Hematol. 2015;102(4):477-81. doi: 10.1007/s12185-015-1849-2
11. Kim HY, Lee KO, Yoo KH, Kim SH, Oh D, Kim HJ. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura (Upshaw-Schulman syndrome) caused by novel AD AMTS 13 mutations. Br J Haematol. 2016; Apr;173(1):156-9. doi: 10.1111/bjh.13564
12. Ferrari B, Cairo A, Pontiggia S, Mancini I, Masini L, Peyvandi F. Congenital and acquired ADAMTS13 deficiency: two mechanisms, one patient. J Clin Apher. 2015;30(4):252-6. doi: 10.1002/jca.21366
13. Benevides TC, Orsi FA, Colella MP, Percout Pde O, Moura MS, Dias MA, Lins BD, Paula EV, Vassallo J, Annichino- Bizzachi J. Acquired thrombotic thrombocytopenic purpura due to antibody-mediated ADAMTS13 deficiency precipitated by a localized Castleman's disease: a case report. Platelets. 2015;26(3):263-6. doi: 10.3109/09537104.2014.904504
14. Mariotte E, Azoulay E, Galicier L, Rondeau E, Zouiti F, Boisseau P, Poullin P, de Maistre E, Provot F, Delmas Y, Perez P, Benhamou Y, Ste-panian A, Coppo P, Veyradier A. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016 May;3(5):e237-45 [Medline]. doi: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7
15. Miller DP, Kaye JA, Shea K, Ziyadeh N, Cali C, Black C, Walker AM. Incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome. Epidemiology. 2004 Mar;15(2):208-15 [Medline]. doi:10.1097/01.ede.000011327 3.14807.53
Поступила 02.11.2018
