CC BY
41
Since 1999
The journal of scientific articles
Healtlj
& millennium
Education
УДК 616.36-056.7-053.2 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-12-189-192
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГЛИКОГЕНОЗАМИ Емeльянова1 О.Н., Птрухина1 И.И., Бoровик2 Н.Н. ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита, Российская Федерация 2ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», г. Чита, Российская Федерация Аннотация. Болезни накопления гликогена являются редкой патологией и представляют сложность для своевременной диагностики и лечения. В статье представлено клиническое наблюдение детей с гликогеновыми болезнями 1а и 9с типов. Гликогеноз 1а типа дебютировал эпизодами гипогликемии, гликогеноз 9с типа - поражением печени. Мо-лекулярно - генетическое исследование позволило поставить клинический диагноз. Назначение лечебного питания и медикаментозной коррекции способствовало достижению компенсации и улучшению качества жизни пациентов. Ключевые слова: дети, гликогенозы, углеводный обмен, диагностика, катамнез. CLINICAL OBSERVATION OF CHILDREN WITH GLYCOGENOSIS Yemelyanova1 O.N., Petrukhina1 I.I., Borovik2 N.N. 1Chita state medical academy, Chita, Russian Federation 2State healthcare institution regional children clinical hospital, Chita, Russian Federation Annotation. Glycogen storage disease is a rare pathology which is difficult for diagnosis and treatment. The article presents the clinical observation of children with glycogen diseases of types 1a and 9c. Glycogenosis type 1a debuted with episodes of hypoglycemia, type 9c glycogenosis - with liver damage. Molecular -genetic research allowed to make a clinical diagnosis. Therapeutic nutrition and medical correction contributed to achieving compensation and improving the patients' quality of life. Key words: children, glycogenosis, carbohydrate metabolism, diagnosis, follow-up history.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Бочкова Н.П., Гинтера Е.К., Пузырева В.П. Наследственные болезни. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [2] Клинические рекомендации «Гликогеновая болезнь у детей». Год утверждения 2016. Режим доступа: http://www.pediatr-russia.ru/sites/de- fault/files/file/kr_pfgb. pdf. [3] Литвицкий П.Ф., Мальцева Л.Д. Расстройства углеводного обмена у детей: гипогликемия, гипергликемия, гликогеноз, агликогеноз, гексоземия // Вопросы современной педиатрии. 2017. № 5(16). С. 362-369. [4] Сурков А.Н. Особенности морфологических изменений печени у детей с гликогеновой болезнью // Вопросы современной педиатрии. 2013. № 6. С. 24-28. [5] Дифференциальная диагностика неинфекционных причин поражений печени у детей / Емельянова О.Н. [и др.] // Забайкальский медицинский журнал. 2015. №4. С.27-33. [6] Результаты оценки качества жизни детей с печеночной формой гликогеновой болезни / А.Н. Сурков [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2013. № 4. С. 9094. REFERENCES [1] Bochkova N.P., Gintera E.K., Puzyrev V.P. Hereditary diseases. National manual. M.: GEOTAR-Media, 2013. [2] Clinical recommendations «Glycogen Disease in Children». Year of approval 2016. Access mode: http://www.pediatr-russia.ru/sites/de-fault/files/file/kr_pfgb.pdf. [3] Litvitsky P.F., Maltseva L.D. Disorders of carbohydrate metabolism in children: hypoglycemia, hyperglycemia, glycogenosis, aglycogenosis, hexosemia // Questions of modern pediatrics. 2017. No. 5 (16). Pp. 362-369. [4] Surkov A.N. Features of the morphological changes of the liver in children with glycogen disease // Questions of modern pediatrics. 2013. No. 6. P. 24-28. [5] Differential diagnosis of non-infectious causes of liver damage in children / Yemelyanova O.N. [et al.] // Transbaikal Medical Journal. 2015. No. 4. P.27-33. [6] Results of assessing the quality of life of children with hepatic glycogen disease / A.N. Surkov [et al.] // Pediatric Pharmacology. 2013. No. 4. P. 90-94.
Болезни накопления гликогена (гликогеновые болезни, гликогенозы, ГБ) - это группа наследственных болезней углеводного обмена, характеризующихся избыточным накоплением гликогена в различных органах и тканях вследствие недостаточности или отсутствия ферментов, участвующих в процессах его расщепления. Гликогеновую болезнь относят к редким заболеваниям, так как распространенность составляет от 1:20000 до 1:113000 в различных странах мира [1, 2, 3,
4].
Наибольшее количество типов ГБ относятся к неизлечимым заболеваниям, в связи с чем пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывной терапии в течение всей жизни [1, 2, 3, 4,
5].
Специфическое лечение ГБ до настоящего времени не разработано. О^овным видом патогенетической терапии является режим питания и диета, направленные на предупреждение и борьбу с гипогликемией, метаболическим ацидозом, кетозом, гиперлипидемией, коррекцию нарушений функционального состояния ге-патобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта [1, 2, 3, 4].
Представляем вашему вниманию клиничеотое наблюдение пациента с гликогенозом 1а типа. Гликогеновая болезнь !а типа — аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое дефицитом глюкозо-6-фосфатазы и ассоциированное с избыточным накоплением гликогена нормальной структуры в печени, почках и слизистой оболочке кишечника [1, 2, 3, 4]. Под нашим наблюдением в отделении кардиоэндокринологии ГУЗ «Краевая детская клиничеотая больница» Забайкальского края находится мальчик, 2 года. Ребенок от 1 беременности 1 родов. Наcледственность не отягощена. Беременность протекала без осложнений, ребенок родился доношенный, роды физиологические. До 2 месяцев мальчик находился на грудном вотармливании, затем на cмешанном до 2,5 меcяцев, далее переведен на искуственное вскармливание cмесью НАН-1; прикормы введены по возрасту. С рождения отмечалось бестокойство ребенка. В ночные чаот мальчик проспался каждые 1,5-2 часа, часто ел, неполным объемом, при этом в физичеотом развитии не отставал от cверстников. В 10 месяцев ребенок перенес респираторную вируетую инфекцию, лечился в инфекционном стационаре. На фоне заболевания у ребёнка неоднократно отмечалтеь клиничеcкие отмотомы гипогликемии, уровень глюкозы крови етижался до 0,9 ммоль/л.
При дополнительном обмедовании получены медующие результаты. При ультразвуковом жследо-вании органов брюшной полости отмечались диффузные изменения поджелудочной железы, почек, выраженные диффузные изменения печени,
увеличение обеих почек. На компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с контрастированием выявлена гепатомегалия, на КТ головного мозга - атрофические изменения головного мозга, отит. При определении газового аэстава крови отмечалось повышение лактатов до 6,4 ммоль/л. В периферической крови выявлены незначительный нейтрофилез до 60%, уоторенное СОЭ до 34 мм/ч. Общий анализ мочи, ко-программа без патологических изменений. В биохими-чеотом анализе крови отмечалось повышение тригли-церидов до 9,79 ммоль/л (норма до 0,45), липопротеи-нов очень низкой плотности до 4,45 ммоль/л (норма до 0,45), индекс атерогенности 5,1 (норма до 2,5), повышение тимоловой пробы до 5,6 Ед, етижение уровня железа до 2,2 мкмоль/л. Показатели билирубина, аланинтрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансфе-разы (АСТ) были в пределах нормы. Для уточнения диагноза ребёнок на дальнейшее обследование переведён в отделение кардиоэндокринологии КДКБ. Пациент кожультирован офтальмологом, неврологом, генетиком, эндокринологом; проводился контроль уровня гликемии, мониторинг лабораторных показателей лактата, электролитов. Объективные данные: масса тела - 10,4 кг; рост - 76 см. Состояние тяжелое за cчет метаболических расстройств. Ребенок активный. Аппетит сохранен. Не лихорадит. Кожные покровы бледные, чистые, теплые на ощупь, cухие. Подкожно-жировой мой развит умеренно, раcпределен равномерно. Костно-суставная система без видимой патологии, движения в суставах в полном объеме. Но говое дыхание cвободное, грудная клетка конической формы, при пальпации эластичная, безболезненная. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 30- 34 в минуту. Область ceрдца не изменена, верхушечный толчок в 1Умежреберье на 1 см кнаружи от cредне-ключичной линии, границы cердца соответствуют I возрастной группе по Молчанову. Тоны сердца яетые, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 130 в минуту, артериальное давление (АД) на руках 80/50 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Зев стокоен. Живот увеличен в объеме за счет гепатомегалии, нижний край печени выступает на 6^м из-под края реберной дуги, плотная, безболезненная; селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, 1-2 раз в cутки. Область почек не изменена. Мочится cвободно регулярно, моча cветлая.
Во время нахождения в отделении после голодного промежутка (3 часа) на фоне гипогликемии (уровень caхара - 1,4 ммоль/л) наблюдалось ухудшение состояния в виде судорожного стндрома. В динамике состояние стабильное на фоне частых кормлений, каждые 22,5 чаcа: в дневные часы каши объемом до 90 мл. + допаивание ^адгам компотом, в ночные чаот
кормление через зонд (смесь объемом до 100 мл) + внутривенное введение глюкозы 15-10% со скоростью 10мл/час. Периодически в 3 часа ночи отмечалось снижение сахара в крови до 3,0-2,7 ммоль/л. Учитывая анамнез, данные дополнительных методов обследования, выставлен предварительный диагноз: «Гликогеновая болезнь».
Проведено лечение: инфузионная терапия с компонентами: цитофлавин по 10 мл №10; витамины В6, В12 по 2 мл внутривенно №10; гепатопротекторы: эссенциале 1 мл внутривенно №18, урсофальк 0,25 !! капсулы 1 раз в день №19 перорально; ферменты: креон 10000ЕД 1/3капсулы 3 раза в день № 39 перорально. Для уточнения диагноза ребенок направлен в ФГБУ «Научный центр здоровья детей РАМН», где проведено молекулярно - генетическое исследование и выставлен диагноз «Гликогеноз 1а тип». Пациенту даны рекомендации по диете (организация дробного питания с равномерным распределением легкорастворимых углеводов в течение суток) и медикаментозной коррекции. Контроль общего анализа крови, общего анализа мочи 1 раз в месяц, биохимического анализа крови 1 раз в 3 месяца. УЗИ брюшной полости, эхокар-диография 1 раз в 6 месяцев. Контроль гликемии при эпизодах слабости, вялости, при заболевании ОРВИ. Медикаментозная терапия: урсофальк (суспензия) 125 мг*2 раза в день перорально длительным курсом; липоевая кислота (0,024 мг) ! таб*2 раза в день перорально 2 месяца - 3 курса в год; янтарная кислота (1/3 таб * 3 раза в день) перорально 1 месяц. В катамнезе у ребенка на фоне строгого соблюдения диеты, медикаментозного лечения состояние стабильное, приступов гипогликемии не отмечалось. При обследовании общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма без отклонений. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости сохранялись диффузные изменения печени, поджелудочной железы, почек. Представляем вашему вниманию клиническое наблюдение ребенка с гликогенозом 9с типа. Гликогеновая болезнь 1Хс типа — ауто сомно-рецессивное заболевание, вызываемое дефицитом тестикулярной/печеноч-ной изоформы у-субъединицы киназы фосфорилазы и ассоциированное с накоплением гликогена в печени и мышцах [1, 2, 3, 4, 6]. Под нашим наблюдением в отделении гастроэнтерологии ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» Забайкальского края находится мальчик 3 лет с диагнозом «Гликогеновая болезнь печени (гликогеноз 9с тип). Ребенок от 3-й беременности, вторых родов. 1 беременность закончилась родами, мальчику 12 лет, страдает симптоматической эпилепсией; 2 беременность - замершая. Данная беременность протекала с угрозой прерывания в 1 триместре, женщина
перенесла грипп на сроке 5-6 недель, токсикоз до 20 недели. Внутриутробно диагносцирована мульти-кистозная правая почка. Роды срочные физиологические. Масса ребенка при рождении 3490 гр, длина 49 см. К груди приложен в первые сутки. В периоде новорожденности отмечалась коньюгационная гипер-билирубинемия. Вскармливание грудное до 10 месяцев, прикормы введены по возрасту. Отмечалась задержка психомотрного развития. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2,3 раза в год, обструктивный бронхит. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез - без особенностей.
Заболевание дебютировало в 1,5 года, когда родители обратили внимание на повышенный аппетит ребенка, вздутие и увеличение живота, желтушность кожи. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлено увеличение печени. Пациенту выставлен диагноз «Дисфункция сфинктера Одди», назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты. В 2 года ребенку проведено биохимическое исследование крови, выявлено повышение уровня трансаминаз в 7 раз и билирубина за счет прямой фракции. Пациент госпитализирован в краевую инфекционную больницу, где проводилась дифференциальная диагностика гепатита: А, В, С, цитомегаловирусная, герпетическая инфекция. Ребенок получал лечение: инфузионная терапия, гепатопротекторы. В динамике на фоне лечения сохранялась желтуха, гепатомегалия, в биохимическом анализе крови - синдром цитолиза, гипербилирубинемия. После исключения вирусной этиологии заболевания пациент переведен в отделение гастроэнтерологии ГУЗ «Краевая детская клиническая больница» для уточнения диагноза. Ребенку поставлен рабочий клинический диагноз «Хронический гепатит неуточненной этиологии умеренной степени активности. Болезнь Кароли? Мультикистозная правая почка. Первичный хронический поверхностный гастрит, обострение». В отделении гастроэнтерологии проводилась дифференциальная диагностика неинфекционных заболеваний печени.
При объективном осмотре отмечалось избыточное развитие подкожно - жировой клетчатки, увеличение в размерах живота. Кожные покровы бледно - розовые, чистые, умеренно влажные. Мышечный тонус умеренный. Патологии со стороны костно - суставной системы не отмечалось. Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, при аускультации в легких дыхание везикулярное. ЧДД -24 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца в возрастных пределах. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) -100 в минуту, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Аппетит повышен. Язык чистый. Живот увеличен в
размерах за cчет гепатомегалии, при пальпации мягкий, безболезненный. При пальпации нижний край печени ниже реберной дуги на 4 cм, край плотный, безболезненный. Пальпировался край селезенки. Область почек не изменена. Поколачивание по костно
- вертебральным углам безболезненное. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание cвободное, безболезненное. Физичеотое развитие: ма^а 13,980, рост 84 см, индею: ма^ы тела 12,7. Результаты обследования. Общий анализ крови -без патологических изменений; биохимический анализ крови - общий билирубин 38,0 ммоль/л, прямой 6,0 ммоль/л, аланинтрансфераза (АЛТ) 530 Ед/л, аспарта-таминотрансфераза (АСТ) 500 Ед/л, щелочная фосфа-таза 117 МЕ/л, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) 106 Е/л; сывороточное железо 16,7 мкмоль/л; общий белок 67 г/л. Анализ сыворотки крови на содержание ААТ (альфа-1 антитрипсин) - отрицательно, анализ отворотки крови на антинуклеарный фактор -отрицательно. Кровь на маркеры вируcа иммунодефицита человека (ВИЧ), на маркеры вируетых гепатитов отрицательно, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на герпетические инфекции, цитомегаловирусную инфекцию - отрицательно. Анализ крови на маркеры аутоиммунного гепатита - отрицательно. Коагуло-грамма - фибриноген 3,52; протромбиновый индею: (ПТИ) 105. Общий анализ мочи - без изменений. Электрокардиография - ритм стнусовый, синусовая та-хикадия; 167-200 уд. в мин.; не иcключается нагрузка на правое предcердие. УЗИ абдоминальное - гепатоме-галия. Диффузные изменения паренхимы печени. Реактивное соcтояние поджелудочной железы. Муль-тикиcтозная правая почка. Эхокардиография: без патологии. Фиброcканирование печени: cтепень фиброза по МЕТАУЖ Б2. Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием: мультикистоз правой почки. Гепатомегалия. Фиброгастродуодено-скопия - признаки дуоденита. Ректороманоскопия -признаки колита.
Ребенок копулирован генетиком, рекомендовано обcледование в генетической клинике для иcключения болезни накопления. Пациент получал лечение: цитофлавин 10.0 внутривенно №10, инфузионная терапия - глюкоза 10% - 100.0 мл №10, уртофальк 3 мл на ночь перорально. За время наблюдения в отделении состояние стабильное, отмечалось снижение показателей трансаминаз в биохимическом анализе крови. Для уточнения диагноза ребенок направлен в отделение гастроэнтерологии Росстйской детской клини-чеотой больницы (РДКБ).
В РДКБ проведено обмедование: общий анализ крови: анизоцитоз, гипохромия; биохимический анализ крови
- общий билирубин 47,6 ммоль/л, прямой 6,7 ммоль/л, АЛТ 310 Ед/л, АСТ 462 Ед/л, щелочная фосфатаза 257
МЕ/л, ГГТП 43 Е/л; ЛДГ 353 Е/л, сывороточное железо 11,8 мкмоль/л; общий белок 66 г/л. Гликемический профиль: (8-12-16-20-24-04): 3,1-5,3-5,4-6,5-4,6-4,4. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 31,6 сек; международное нормализованное отношение (МНО) 1,2004; тромбиновое время (ТВ) 18,4 сек; фибриноген 2,2 г/л. Общий анализ мочи, биохимический анализ мочи - без изменений. Биопсия печени: морфологическая картина ткани печени соответствует болезням накопления, наиболее вероятно гликогенозу. Мальчику проведено молекулярно - генетическое исмедование методом таргетного секвенирования. Выявлены изменения нук-леотидной последовательности, cвидетельствующие о гликогенозе 9с типа.
Пациенту даны рекомендации по дальнейшему наблюдению. Назначена диета с включением пищевого cахара. Разрешены в питании молочные продукты низкой жирности, постное мясо, крупы, макаронные изделия, фрукты и овощи зеленого и белого цвета, сухая глюкоза в напитки вместо сахара до 15 г/сутки, кукурузный крахмал. Режим кормления каждые 3 чаcа, с обязательным однократным ночным. Контроль общего анализа крови, общего анализа мочи 1 раз в меcяц, биохимического анализа крови 1 раз в 3 меcяца. УЗИ брюшной полости, эхокардиография 1 раз в 6 меcяцев. Контроль гликемии при эпизодах слабости, вялости, при заболевании ОРВИ. Медикаментозная терапия: уртофальк ^успе^ия) 125 мг*2 раза в день перорально длительным куршм; липоевая кислота (0,024 мг) / таб*2 раза в день перорально 2 меcяца - 3 курcа в год; янтарная кюлота (1/3 таб * 3 раза в день) перорально 1 меcяц. В катамнезе у ребенка на фоне строгого шблюдения диеты, медикаментозного лечения отмечалось улучшение самочувствия, мижение активности трансами-наз. В динамике при оcмотре состояние cредней степени тяжести за cчет оетовного заболевания, стабильное, отмечалась увеличение печени +2 см. При обмедовании общий анализ крови, мочи без отклонений; биохимический анализ крови: общий билирубин 25,6 ммоль/л, прямой 7,7 ммоль/л, АЛТ 89 Ед/л, АСТ 83 Ед/л, сахар 3,8ммоль/л, общий белок 63 г/л. УЗИ абдоминальное - диффузные изменения и увеличение печени. Мультикистозная правая почка. Таким образом, в диагностический алгоритм детей с регулярными эпизодами гипогликемии, патологией печени необходимо включать гликогеновые болезни. Раннее выявление данной патологии и своевременно начатые диетическая коррекция, медикаментозное лечение позволяет стабилизировать состояние пациентов и улучшить прогноз жизни.
