CC BY
27
УДК 616.23/.24:616-006.448
КЛИНИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ МИЕЛОФИБРОЗОМ
Е.А.Филатова12, В.В.Войцеховский1, Ю.С.Ландышев1, А.А.Григоренко', Е.С.Филатов2, Т.А.Савинова1,
С.И.Ткачева2, С.Ю.Ландышев1
1Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95 2Амурская областная клиническая больница, 675028, г. Благовещенск, ул. Воронкова, 26
РЕЗЮМЕ
Изучено клиническое и функциональное состояние бронхолегочной системы у 24 больных хроническим идиопатическим миелофиброзом. Всем пациентам проведена бронхоскопия с эндобронхи-альной лазерной допплеровской флоуметрией, биопсия слизистой оболочки бронхов, комплексное ультразвуковое исследование сердца и функционального состояния диафрагмы. При идиопатиче-ском миелофиброзе диагностировано нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции, важными причинами которого являются анемический синдром, тромбоцитоз, дисфункция эндотелия, при развитии бластного криза - гиперлейкоцитоз. Следствием выявленных изменений в системе микроге-моциркуляции при идиопатическом миелофиброзе является нарушение трофики тканей, тканевая гипоксия, местное нарушение обмена веществ, в результате чего в слизистой бронхов развиваются атрофические изменения. Снижение сократительной способности диафрагмы у больных идиопати-ческим миелофиброзом обусловлено ее компрессией значительно увеличенными селезенкой и печенью, в стадии бластного криза - специфическим лейке-мическим поражением (лейкозная инфильтрация, атрофические изменения, кровоизлияния, лейко-стазы в сосудах). При прогрессировании идиопати-ческого миелофиброза отмечаются нарушения систолической и диастолической функции правого и левого желудочков. На поздних этапах опухолевой прогрессии идиопатического миелофиброза развиваются гипоксемия и легочная гипертензия.
Ключевые слова: идиопатический миелофиброз, бронхолегочная система.
SUMMARY
CLINICAL AND FUNCTIONAL STATE OF BRONCHOPULMONARY SYSTEM IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC MYELOFIBROSIS
E.A.Filatova1'2, V.V.Voytsekhovskiy1,
Yu.S.Landyshev1, A.A.Grigorenko1, E.S.Filatov2,
T.A.Savinova1, S.I.Tkacheva2, S.Yu.Landyshev1
'Amur State Medical Academy, 95 Gorkogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation 2Amur Regional Clinical Hospital, 26 Voronkova Str.,
Blagoveshchensk, 675028, Russian Federation
Clinical and functional state of bronchopulmonary system in 24 patients with chronic idiopathic myelofibrosis was studied. Bronchoscopy with endobronchial
laser Doppler flowmetry, biopsy of bronchi mucosa, complex ultrasound study of the heart and functional state of diaphragm were done to all patients. At idiopathic myelofibrosis the disorder of endobronchial mi-crohemocirculation was diagnosed, important causes of which are anemic syndrome, thrombocytosis, endothe-lium dysfunction, and hyperleukocytosis for the development of blast crisis. A consequence of the observed changes in the microcirculation in idiopathic myelofi-brosis is a disorder of tissue trophism, tissue hypoxia, local metabolic disorder, resulting in developing at-rophic changes in bronchial mucosa. The decrease of diaphragm contractility in the patients with idiopathic myelofibrosis is conditioned by its compression by significantly enlarged lien and liver, and in the stage of blast crisis by specific leukemic damage (leukemic infiltration, atrophic changes, hemorrhage, leukostasis in vessels). Under progression of idiopathic myelofibrosis there are disorders of systolic and diastolic function of right and left ventricles. At the late stages of neoplastic progression of idiopathic myelofibrosis hypoxemia and pulmonary hypertension develop.
Key words: idiopathic myelofibrosis, bronchopulmonary system.
Идиопатический миелофиброз (ИМФ) относится к группе хронических миелопролиферативных новообразований (ХМПЗ), связан с трансформацией поли-потентной стволовой клетки, повышенной продукцией миелоидных и стромальных клеток, ранним и значительным развитием фиброза костного мозга и появлением экстрамедулярных очагов патологического гемопоэза [2]. Заболеваемость составляет 0,3-0,7 случаев на 100 тыс. населения [6]. Мужчины болеют несколько чаще женщин [2, 6]. Средний возраст, в котором отмечается максимальная заболеваемость, составляет 50-70 лет [13]. Заболевание протекает в 2 стадиях: миелопролиферативной и костномозговой недостаточности с миелофиброзом и остеосклерозом. Большое влияние на выживаемость пациентов с ИМФ оказывает наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь патология бронхолегочной системы. У больных с легочной гипертензией медиана выживаемости составляет всего 18 месяцев после её диагностики [11]. Развитию инфекционных осложнений при гемобластозах способствует выраженный вторичный иммунодефицит. В современной литературе достаточно полно изучены морфологические изменения бронхолёгочной системы у больных ИМФ: лейкемиче-ская инфильтрация лёгких, бронхов и плевры, лейкоцитарные и тромбоцитарные стазы с нарушением
кровообращения в мелких сосудах, и т.д. Однако наиболее часто у больных ХМПЗ регистрируются инфекционные осложнения: пневмонии, острые бронхиты, аденовирусные инфекции и др. В то же время в современной литературе недостаточно данных об особенностях эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИМФ, несмотря на то, что нарушениями микрогемоциркуляции обусловлены многие особенности возникновения, тяжёлого и затяжного течения болезней органов дыхания [3, 5, 8, 9, 10]. До настоящего времени нет работ, посвящённых морфофункциональным изменениям диафрагмы у больных ХМПЗ, тогда как вовлечение в патологический процесс основной дыхательной мышцы оказывает значительное влияние на нарушение вентиляционной функции лёгких. С использованием метода эхокардиографии исследована функциональная способность левых отделов сердца [1, 12], но недостаточно изучена гемодинамика малого круга кровообращения у больных ХМПЗ.
Целью исследования явилось изучение клинического и функционального состояния бронхолёгочной системы больных ИМФ на разных этапах опухолевой прогрессии и в процессе патогенетического лечения.
Материалы и методы исследования
Обследовано 24 больных ИМФ: 12 в клеточной фазе (1 группа) - 7 мужчин и 5 женщин, 12 - в фазе миелофиброза (2 группа) - 6 мужчин и 6 женщин. Клеточную фазу (клеточно-пролиферативную, предфиб-роза) ИМФ выставляли на основании трепанобиопсии подвздошной кости, где отмечались гиперплазия двух или трех ростков кроветворения с преобладанием гра-нулоцитарного и мегакариоцитарного ростков с характерной морфологией мегакариоцитов, гиперплазия ретикулиновой стромы костного мозга с утолщением и беспорядочным расположением волокон, очаговый миелофиброз. При этом учитывали отсутствие кли-нико-лабораторных диагностических данных за истинную полицитемию и эссенциальную тромбоцитемию, отсутствие Ph-хромосомы и гена BCR/ABL. Больные с эритремической стадией ИМФ исключались из исследования. Стадию миелофиброза (миелофиброза и остеосклероза) выставляли при выявлении в костном мозге диффузного коллагенового миелофиброза и остеосклероза. Мутация гена JAK2 (V617F) определена у 20 больных. Средний возраст больных на момент обследования составил 59,8±2,21 лет.
Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) проводилась фибробронхоскопом Olympus (Япония). Для определения интенсивности воспаления слизистой оболочки трахеи и бронхов использовали известные критерии J.Lemoine (1965) в модификации Г.И.Луком-ского и соавт. (1973, 1982). Функциональное состояние микрогемоциркуляторного русла (МЦР) слизистой оболочки бронхов оценивали по результатам эндоброн-хиальной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), проводимой на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 (ЛАЗМА, Москва). Световодный зонд прибора с длиной волны лазерного излучения 0,63 мкм проводили через биопсийный канал бронхофиб-
роскопа и под контролем зрения устанавливали в проксимальных отделах на 1,5 см дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха на слизистой оболочке. Производили запись допплерограмм в течение 3 минут при помощи прикладной компьютерной программы (LDF версия 2.2.509 511WL). Производили запись доп-плерограмм в течение 3 минут при помощи прикладной компьютерной программы (LDF версия 2.20.0 507WL). Оценивали следующие показатели: ПМ - параметр микрогемоциркуляции; с - среднее квадратичное отклонение ПМ; Kv - коэффициент вариации; А -амплитуды колебаний в эндотелиальном (Аэ), нейро-генном (Ан), миогенном (Ам), дыхательном (Ад) и кар-диальном (Ас) диапазонах, рассчитываемых с помощью непрерывного Вейвлет-преобразования [8].
Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводили на аппаратах Aloka 650SSD (Япония) и Min-dray С8 (Китай) в М-, В- и допплеровском режимах, с использованием датчиков с частотой 3,5 мГц, из пара-стернального и апикального доступов по стандартной методике, с определением следующих параметров легочной и центральной гемодинамики: конечный диа-столический размер ПЖ (КДРПЖ), толщина миокарда передней стенки ПЖ в диастолу (ТМПСПЖ), конечно-диастолический объем ПЖ (КДОПЖ), конечно-систолический объем ПЖ (КСОПЖ), ударный индекс ПЖ (УИПЖ), сердечный индекс Пж (СИпж), фракция выброса ПЖ (ФВПЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), конечный диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ), толщину миокарда задней стенки ЛЖ в диастолу (ТМЗСЛЖд), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДОЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСОЛЖ), минутный объем кровообращения (МОЛЖ), ударный объем ЛЖ (УОЛЖ), ударный индекс ЛЖ (УИЛЖ), сердечный индекс ЛЖ (СИлж), фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПД). Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по формуле А.Kitabatakаe et. al. Нормой показателя СрДЛА считали 9-16 мм рт. ст., о легочной гипертензии говорили при повышении СрДЛА в условиях покоя более 20 мм рт. ст. Оценка диастолической функции миокарда ПЖ и ЛЖ проводилась по анализу спектра транстрикуспидального и трансмитрального допплеровского потоков. Рассчитывали максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения ПЖ (ЕТК), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ПЖ (АТК), максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения ЛЖ (ЕМК), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения ЛЖ (АМК), отношение Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ.
Функциональное состояние диафрагмы определяли с помощью ультразвукового сканирования на аппаратах Aloka 650SSD (Япония) и Mindray С8 (Китай) по методу О.А.Мажаровой и О.Н.Сивяковой [7]. В горизонтальном положении больного «лежа на спине» натощак исследовался правый купол диафрагмы. Первоначально путем сагиттального и поперечного скани-
рования верхнего края печени устанавливали местоположение диафрагмы. Оценивали толщину и форму ее купола. Находили проекцию, в которой расстояние от края печени до диафрагмы - максимально. В этой проекции с помощью маркеров на экране ультразвукового сканера фиксировали точки купола диафрагмы, наиболее отстоящие друг от друга на входе и выходе при спокойном (ЭДс), а также при форсированном (ЭДф) дыхании. Измеряли расстояние между ними.
Функцию внешнего дыхания оценивали на спирографе Fukuda (Япония). Определение газового состава венозной крови проводилось на автоматическом газовом анализаторе АУЬ-995 НЬ (Австрия).
Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы Statistica 6.1. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий между группами был принят равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
У 3 пациентов 1 группы со значительной спленоме-галией в нижних отделах левого легкого отмечалось ослабление дыхания и притупление легочного звука, у остальных больных патологии бронхолегочной системы не выявлено. Во 2 группе у 9 пациентов диагностирована одышка, обусловленная выраженной гепато-и спленомегалией и анемическим синдромом. Объективно наблюдалось ослабленное дыхание в нижних отделах легких: у 6 пациентов - слева, у 3 - с обеих сторон. Влажные хрипы в нижних отделах легких выслушивали у 4 больных 2 группы с вторичной портальной гипертензией и недостаточностью кровообращения. Бластный криз диагностирован у 5 больных 2 группы. Селезенка занимала большую часть брюшной полости, была болезненной при пальпации и вызывала компрессионный синдром с выраженной одышкой. Определялось отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного звука в нижних долях обоих легких при перкуссии, при аускультации там же выслушивали ослабленное дыхание. У этих пациентов при физикальном и инструментальном обследовании была обнаружена жидкость в обеих плевральных полостях и в полости перикарда. Нарушений вентиляционной функции легких при спирографии у них выявлено не было.
При проведении ФБС с эндоброхиальной ЛДФ у 8 пациентов 1 группы наблюдалась бронхоскопическая картина нормального трахеобронхиального дерева, у 4 больных - двусторонний диффузный эндобронхит ИВ
1 степени, без клинических проявлений бронхита. Во
2 группе у 5 пациентов изменений не выявлено; у 7 был диагностирован двусторонний диффузный эндоброн-хит, ИВ 1-2 степени, клинических проявлений бронхита не наблюдалось. Таким образом, при проведении ФБС у 50% больных ИМФ диагностировано латентное течение хронического необструктивного бронхита.
10 пациентам (5 из 1-й и 5 из 2-й групп) была выполнена эндобронхиальная биопсия слизистой оболочки бронхов. При гистологическом исследовании во всех случаях наблюдалась атрофия слизистой оболочки
с очаговой инфильтрацией гранулоцитами V и IV классов под базальной мембраной, дилатация сосудов мик-роциркуляторного русла, в 7 случаях - признаки хронического воспаления. В 1 группе у 4 больных с тромбоцитозом более 400*109/л выявлены агрегаты тромбоцитов в мелких сосудах, у 2 пациентов с уровнем лейкоцитоза периферической крови 30-40^109/л -лейкостазы. У больных 2 группы агрегатов тромбоцитов и лейкоцитов в сосудах микроциркуляторного русла бронхов не наблюдалось, т.к. в крови у них отмечалась тромбоцитопения и уровень лейкоцитов был невысоким.
Значительное снижение показателя ПМ отмечено в обеих группах. Значения Ку и с повышались по мере прогрессирования заболевания. Проведенный анализ выявил достоверное повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном (обусловленном выработкой оксида азота) и нейрогенном (обусловленном симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и ар-териоловенулярных анастомозов) диапазонах в обеих группах, в миогенном (характеризующем состояние мышечного тонуса прекапилляров) диапазоне только у больных в клеточной фазе заболевания. Достоверных изменений в Д- и С-диапазонах (пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен) у больных обеих групп не было выявлено (табл. 1).
Нарушение показателей микрогемоциркуляции может быть обусловлено изменением количества форменных элементов крови и скорости их движения в микрососудах зондируемой области [4]. В 1 группе тяжелой анемии не диагностировано. Средний уровень гемоглобина у пациентов 2 группы составлял 74±4,2 г/л, эритроцитов - 2,3±0,2*1012/л. Эндобронхиальная ЛДФ выполнялась повторно после купирования анемического синдрома, при достижении уровня гемоглобина более 100 г/л и эритроцитов более 3*1012/л. Показатели микрогемоциркуляции улучшились, но полной нормализации их не отмечалось (табл. 1).
Корреляционный анализ установил в 1 группе больных ИМФ обратную зависимость между снижением ПМ, тромбоцитозом (г=-0,60, р<0,01) и площадью селезенки (г=-0,43; р<0,05); прямую корреляционную зависимость между тромбоцитозом и амплитудами колебаний в Э- и Н- диапазонах (г=0,48; р<0,05 и г=0,54; р<0,05, соответственно). У больных ИМФ 2 группы выявлены прямые корреляционные связи между снижением уровня гемоглобина и уменьшением ПМ (г=0,85; р<0,01), между Аэ и площадью селезенки (г=0,65; р<0,01), обратная связь между снижением уровня гемоглобина и повышением амплитуд колебания в Э- и Н-диапазонах (г=-0,73; р<0,01, г=-0,87; р<0,01, соответственно), между увеличением размеров селезенки и снижением ПМ (г=-0,82; р<0,001).
Таким образом, при ИМФ имеются значительные нарушения в системе эндобронхиальной микрогемо-циркуляции, такие как эндотелиальная дисфункция (повышение Аэ), артериолярная вазодилатация (увеличение Ан) нарастающие по мере прогрессирования заболевания и расслабление тонуса прекапилляров (по-
вышение Ам) в клеточной фазе. У пациентов 1 группы эти нарушения могут быть обусловлены необходимостью лучшего кровоснабжения тканей при наличии полнокровия и тромбоцитарных стазов, у больных в
Сравнительная характеристика по]
стадии миелофиброза - опухолевой интоксикацией и анемией, а при наличии лейкоцитоза - еще и необходимостью улучшения тока крови при наличии лейко-стазов.
Таблица1
телей ЛДФ у больных ИМФ (М+m)
Показатели Клинические группы
Контрольная группа Больные ИМФ в клеточной фазе (1 группа) Больные ИМФ в стадии миелофиброза (2 группа)
При наличии анемического синдрома После купирования анемического синдрома
ПМ, ПЕ 82,3±5,3 44,4±3,11 р1<0,001 34,8±3,2 р1<0,001; р2<0,05 44,2±2,8 р1<0,001; р2>0,05; р3<0,05
с, ПЕ 10,7±0,5 12,8±0,35 р1<0,01 13,63±0,41 р1<0,001; р2>0,05 11,2±0,6 р:>0,05; р2<0,05; р3<0,01
% 13,8±1,2 31,1±3,18 р:<0,001 35±4,13 р1<0,001; р2>0,05 30,8±4,12 р1<0,001; р2>0,05; р3>0,05
Аэ, ПЕ 3,9±0,4 6,23±0,58; р1<0,01 7,33±0,29 р1<0,001; р2>0,05 6,1±0,33 р1<0,001; р2>0,05; р3<0,01
Ан, ПЕ 3,2±0,7 6,29±0,3 р:<0,001 7,18±0,22 р1<0,001; р2<0,05 5,9±0,2 р1<0,001; р2>0,05; р3<0,001
Ам, ПЕ 3,6±0,4 4,91±0,45; р1<0,05 4,62±0,8 р1>0,05; р2>0,05 3,8±0,2 р1>0,05; р2<0,05; р3>0,05
Ад, ПЕ 3,7±0,5 4,1±0,43 р>0,05 4,02±0,5 р1>0,05; р2>0,05 3,9±0,3 р>0,05; р2>0,05; р3>0,05
Ас, ПЕ 3,4±0,4 3,76±0,4 р>0,05 4,32±0,35 р1>0,05; р2>0,05 4,02±0,45 р:>0,05; р2>0,05; р3>0,05
Примечание: ПЕ - перфузионные единицы; р1 - достоверность различий между показателями больных ИМФ и контрольной групп; р2 - между показателями больных ИМФ 1 и 2 групп; р3 - между показателями 2 группы до и после купирования анемии.
При ИМФ отмечается наибольшее среди всех гемо-бластозов увеличение размеров селезенки и печени. В фазе предфиброза площадь селезенки составила 150±9,91 см2, в фазе миелофиброза - 216±17,7 см2. У больных в клеточной фазе изменения толщины диафрагмы не выявлено, но у 6 пациентов отмечалось неоднородность ее структуры. В стадии миелофиброза отмечено истончение диафрагмы, уплощение её купола. Снижение экскурсии диафрагмы диагностировано в обеих группах: в 1 группе ЭДс составила в среднем 15,1±0,98 мм, ЭДф - 40,1±3,56 мм (в контроле, соответственно, 20,6±1,36 мм, р<0,01 и 80,2±4,5 мм, р<0,001); во 2 группе ЭДс составила 10,4±1,52 мм, ЭДф - 26,6±2,88 мм, р<0,001.
При ИМФ наблюдается развитие гипоксемии (рО2 в 1 группе - 32,04±1,3 мм рт. ст., во 2 группе -28,72±2,28 мм рт. ст., р<0,05), обусловленной компрессией грудной клетки увеличенными печенью и селезенкой, снижением экскурсии диафрагмы, прогрессированием анемии, снижением легочной перфузии. Выявлена корреляционная связь между уровнем гемоглобина и рО2 (г=0,87; р<0,01), между снижением ЭДС и рО2 (0,60; р<0,01).
Показатели СрДЛА у больных в клеточной фазе со-
ставили 14,8±0,95 мм рт. ст. (в контроле 14,99±0,61 мм рт. ст., р<0,05) и в фазе миелофиброза - 17,4±0,4 мм рт. ст. (р<0,05). У 4 больных 2 группы в фазе бластного криза со значительной спленомегалией (селезенка занимала большую часть брюшной полости) отмечалось повышение СрДЛА до 21,2±1,2 мм рт. ст. (р<0,05).
У больных 1 группы отмечена достоверная корреляционная зависимость между снижением ЭДф и повышением СрДЛА (г=-0,52; р<0,05), площадью селезенки (г=0,46; р<0,05), увеличением селезенки и снижением ЭДф (г=-0,56, р<0,01), во 2 группе - между увеличением размеров селезенки и снижением ЭДс (г=-0,83, р<0,01) и ЭДф (г=-0,84, р<0,001), снижением ЭДф и повышением СрДЛА (г=-0,63, р<0,05). Проведенный корреляционный анализ показал зависимость между снижением рО2 и повышением СрДЛА в обеих группах (г=-0,88 и г=-0,90; р<0,001). Это подтверждает тот факт, что нарушению функциональной способности диафрагмы при ИМФ способствуют сплено- и гепатоме-галия с развитием компрессии грудной клетки, а в стадии бластного криза еще и лейкемическая инфильтрация, лейкостазы в мелких сосудах, дистрофические изменения диафрагмы, выявленные на аутопсии у 80% умерших.
Таблица 2
Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИМФ (М+m)
Показатели Контроль (п=20) Больные ИМФ в клеточной фазе (1 группа) Больные ИМФ в фазе миелофиброза (2 группа)
Т^Сш^ см 0,38±0,01 0,45±0,3; р1<0,05 0,57±0,04; р1<0,001, р2>0,05
КДРпж, см 2,29±0,14 2,8±0,14; р1<0,05 2,8±0,19; р1<0,01, р2>0,05
КДОПЖ, мл 111,7±3,65 115±1,2; р1>0,05 116±0,98; р:>0,05, р2>0,05
КСОПЖ, мл 44,5±2,66 46,2±1,65; р>0,05 46,3±0,85; р1>0,05, р2>0,05
УИПЖ, мл/м2 40,0±1,8 39,6±1,1; р1>0,05 42,8±1,32; р>0,05, р2>0,05
% 59,7±1,68 50,9±2,2; р1<0,01 49,9±1,8; р:<0,001, р2>0,05
ЕТК, м/с 0,57±0,02 0,53±0,03; р1>0,05 0,6±0,05; р1>0,05, р2>0,05
АТК, м/с 0,35±0,03 0,37±0,02; р1>0,05 0,41±0,01; р1>0,05, р2>0,05
Е/АТК 1,62±0,05 1,51±0,1; р1>0,05 1,43±0,11; р:>0,05, р2>0,05
ТШС^ см 1,1±0,05 1,28±0,04; р1<0,05 1,38±0,02; р1<0,001, р2>0,05
КДРлж см 4,9±0,09 5,01±0,13; р>0,05 5,39±0,17; р1<0,05, р2>0,05
КСРЛЖ, см 2,87±0,05 3,46±0,07; р1<0,001 3,58±0,11; р:<0,001, р2>0,05
КДОЛЖ, мл 124,5±5,0 126±4,83; р1>0,05 141±4,0; р1<0,05, р2>0,05
КСОЛЖ, мл 45±2,5 53±1,63; р1<0,05 55,2±2,22; р1<0,01, р2>0,05
УОЛЖ, мл 80,5±3,1 75,9±3,7; р1>0,05 89,6±3,7; р1>0,05, р2<0,05
МОЛЖ, л/мин 4,8±0,5 5,43±0,35; р1>0,05 7,61±0,82; р1<0,01, р2<0,05
УИЛЖ, мл/м2 40,5±1,34 44,9±3,37; р1>0,05 49,5±3,96; р1<0,05, р2>0,05
СИЛЖ, л/мин/м2 3,01±0,08 3,9±0,16; р1<0,001 4,54±0,66; р1<0,05, р2>0,05
ФВЛЖ % 71,1±2,0 64,2±0,53; р1<0,01 61,5±1,69; р1<0,01, р2>0,05
ЕМK, м/с 0,6±0,04 0,72±0,05; р1<0,05 0,79±0,07; р1<0,05, р2>0,05
АМK, м/с 0,36±0,03 0,6±0,03; р<0,001 0,73±0,06; р1<0,001, р2<0,05
Е/АМК 1,66±0,06 1,23±0,1; р1<0,001 1,05±0,08; р1<0,001, р2>0,05
ТМЖПД, см 0,97±0,04 1,18±0,03; р:<0,001 1,23±0,04; р1<0,001, р2>0,05
Примечание: р1 - достоверность различий с контролем, р2 - между группами ИМФ.
следствие, снижение соотношения Е/АМК, что, по-видимому, в первую очередь обусловлено тяжелым анемическим синдромом. При наличии анемии у больных во 2 группе происходит увеличение ЧСС и, как следствие, повышение показателей МОЛЖ, УИЛЖ, СИЛЖ. Эти изменения можно объяснить реологическими нарушениями в коронарных сосудах у больных с анемией, опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действием проводимой цитостатической терапии, пожилым возрастом большинства больных ИМФ, наличием у них ИБС и гипертонической болезни.
При изучении показателей легочной и внутрисер-дечной гемодинамики (табл. 2) у больных ИМФ отмечается увеличение ТМПСПЖ, КДРПЖ и снижение ФВПЖ в обеих группах, более выражены эти изменения в стадии миелофиброза. В обеих группах диагностировано увеличение ТМЗСЛЖд, ТМЖПД, КСРЛЖ и КСОЛЖ. Достоверное увеличение КДРЛЖ и КДОЛЖ диагностировано только в фазу миелофиброза. ФВЛЖ в обеих группах была снижена. Выявлены изменения, свидетельствующие о наличии диастолической дисфункции ЛЖ: увеличение ЕМК и в большей степени АМК, и, как
Выводы
1. У больных ИМФ установлено нарушение основных показателей эндобронхиальной микрогемоцирку-ляции по данным ЛДФ. В процессе опухолевой прогрессии ИМФ изменения эндобронхиальной мик-рогемоциркуляции прогрессируют. Важными причинами нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИМФ являются анемический синдром, тромбоцитоз, дисфункция эндотелия, при развитии бластного криза - гиперлейкоцитоз. Компенсаторной реакцией с целью улучшения микроцир-куляторного кровотока может являться артериолярная вазодилатация.
2. Следствием изменений в системе микрогемоцир-куляции у больных ИМФ являются нарушение трофики тканей, тканевая гипоксия, в результате чего в слизистой бронхов развиваются атрофические изменения, способствующие тяжелому и затяжному течению воспалительного процесса в легких и бронхах и повышению давления в малом круге кровообращения.
3. Снижению сократительной способности диафрагмы при ИМФ способствует ее компрессия значительно увеличенными селезенкой и печенью, в стадии бластного криза - специфическое лейкемическое поражение (лейкозная инфильтрация, атрофические изменения, лейкостазы в сосудах).
4. По мере прогрессирования ИМФ и развития анемического синдрома отмечаются нарушения систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.
5. Легочная гипертензия при ИМФ в данном исследовании была диагностирована только у больных в стадии бластного криза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Ультразвуковая диагностика в гематологической практике. СПб: К^ 1997. 176 с.
2. Демидова А.В. Хронический идиопатический миелофиброз // Клиническая онкогематология / под ред. М.А.Волковой. М.: Медицина, 2007. С.606-616.
3. Эпидемиологические особенности внебольнич-ных пневмоний в Амурской области, проблемы и пути решения / В.П.Колосов [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.53. С.8-17.
4. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / под ред. А.И.Крупаткина, В.В.Сидорова. М.: Медицина, 2005. 254 с.
5. Эндобронхиальная микрогемоциркуляция при заболеваниях внутренних органов / Ю.С.Ландышев [и др.] // Дальневост. мед. журн. 2012. №1. С.6-12.
6. Первичный миелофиброз / Л.М.Мещерякова [и др.] // Онкогематология. 2011. №4. С.50-57.
7. Способ определения толщины и экскурсии диафрагмы с помощью ультразвукового сканирования для диагностики утомления диафрагмальной мышцы: пат. 2140768 RU / О.Н.Сивякова, О.А.Мажарова; заявитель и патентообладатель Амурская гос. мед. академия. № 96113301/14; заявл. 04.07.1996; опубл. 10.11.1999; Бюл. №31 (II ч). С.247.
8. Способ диагностики микроциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у больных бронхиальной астмой: пат. 2281684 RU / Ю.С.Ландышев, Н.П.Красавина, Е.С.Кравец, С.И.Ткачева, Л.И.Ка-ленбет, Гын Ен Ким; заявитель и патентообладатель Амурская гос. мед. академия. №2005117772/14; заявл. 08.06.2005; опубл. 20.08.2006, Бюл. №23 (II ч). С.4.
9. Капиллярный кровоток в легких у больных сред-нетяжелой бронхиальной астмой на фоне стандартной базисной терапии / А.Б.Пирогов [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. Вып.17. С.29-34.
10. Филатова Е.А., Войцеховский В.В., Григоренко А.А. Особенности эндобронхиальной микрогемоцир-куляции у больных истинной полицитемией // Бюл. фи-зиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.47. С.53-58.
11. Unexplained pulmonary hypertension in chronic myeloproliferative disorders / D.Dingli [et al.] // Chest. 2001. Vol.120, №3. P.801-808.
12. Assessment of left ventricular myocardial performance by tissue Doppler echocardiography in patients with polycythemia vera / M.Kayrak [et al.] // Echocardiography. 2011. Vol.28, №9. P.948-954.
13. Tefferi A. The pathogenesis of chronic myeloproliferative diseases // Int. J. Hematol. 2001. Vol.73, №2. P.170—176.
REFERENCES
1. Bessmel'tsev S.S., Abdulkadyrov K.M. Ul'trazvuko-vaya diagnostika v gematologicheskoy praktike [Ultrasound diagnostics in hematologic practice]. St. Petersburg: KN; 1997.
2. Demidova A.V. Khronicheskiy idiopaticheskiy mie-lofibroz. Vknige: VolkovaM.A. (red.). Klinicheskaya onko-gematologiya [Chronic idiopathic myelofibrosis. In: Volkova M.A., editor. Clinical oncohematology]. Moscow: Meditsina; 2007. pp.606-616.
3. Kolosov V.P., Kurganova O.P., Tezikov N.L., Gule-vich M.P., Manakov L.G., Trotsenko O.E., Perepelitsa A.A., Pavlova I.I., Burdinskaya E.N., Lipskaya N.A. Bul-leten'fiziologii ipatologii dyhaniya 2014; 53:8-17.
4. Krupatkin A.I. Sidorov V.V., editors. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya mikrotsirkulyatsii krovi [Laser Doppler flowmetry of blood microcirculation]. Moscow: Meditsina; 2005.
5. Landyshev Yu.S., Voytsekhovskiy V.V., Scherban N.A., Lazutkina E.L., Kravets E.S., Danilenko S.A., Gladun E.A., Tkacheva S.I., Kalenbet L.I. Dal'nevos-tochnyy meditsinskiy zhurnal 2012; 1:6-12.
6. Meshcheryakova L.M., Porotkova O.V., Kovaleva L.G., Kolosova L.Yu., Bychkova S.N. Onkogematologiya 2011; 4:50-57.
7. Sivyakova O.N., Mazharova О.А. Patent 2140768 RU. Sposob opredeleniya tolshchiny i ekskursii diafragmy spomoshch'yu ul'trazvukovogo skanirovaniya dlya diag-nostiki utomleniya diafragmal'noy myshtsy (Patent 2140768 RU. The method of diaphragm thickness and excursion identification with the help of ultrasound scanning to diagnose the fatigue of diaphragm muscle); published 10.11.1999.
8. Landyshev Yu.S., Krasavina N.P., Kravets E.S.,
Tkacheva S.I., Kalenbet L.I., Kim Gyn En. Patent 2281684 RU. Sposob diagnostiki mikrotsirkulyatornykh rasstroystv v slizistoy obolochke bronkhov u bol'nykh bronkhial'noy astmoy (Patent 2281684 RU. The way of diagnosis of mi-crocirculatory violations in the mucous tunic of bronchi in patients with bronchial asthma); published 20.08.2006.
9. Pirogov A.B., Luk'yanov I.N., Odireev A.N., Tyurikova T.I. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniyâ 2004; 17:29-34.
10. Filatova E.A., Voytsekhovskiy V.V., Grigorenko A.A. Bûlleten' fiziologii ipatologii dyhaniyâ 2013; 47:53-
58.
11. Dingli D., Utz J.P., Krowka M.J., Oberg A.L., Tef-feri A. Unexplained pulmonary hypertension in chronic myeloproliferative disorders. Chest 2001; 120(3):801-808.
12. Kayrak M., Acar K., Gul E.E., Baglicaklioglu M., Kaya Z., Sonmez O., Aydogdu I. Assessment of left ventricular myocardial performance by tissue Doppler echocardiography in patients with polycythemia vera. Echocardiography 2011; 28(9):948-954.
13. Tefferi A. The pathogenesis of chronic myeloproliferative diseases. Int. J. Hematol. 2001; 73(2):170-176.
Поступила 28.10.2014
Контактная информация Екатерина Александровна Филатова, аспирант кафедры госпитальной терапии, Амурская государственная медицинская академия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
E-mail: Ekaterina.gladun. 86@mail. ru Correspondence should be addressed to Ekaterina A. Filatova, MD, Postgraduate student of Department of Hospital Therapy,
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: Ekaterina.gladun. 86@mail. ru
