CC BY
0
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 53-61
УДК: 616.379-008.64 DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-53-61 EDN OXAFZB
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО СД (LADA), «НЕКЛАССИЧЕСКОЙ» ФОРМЫ, У ПАЦИЕНТКИ 61 ГОДА (случай из практики и обзор проблемы)
В.И. ДАИЛЬНЕВ, К.А. ТОЛМАЧЕВА, С.А. ПРИЛЕПА
Тульская областная клиническая больница №2 им. Л.Н. Толстого, п/о Ясная Поляна, Щекинский р-н, Тульская обл., 301214, Россия
Аннотация. Медленно развивающийся иммуноопосредованный диабет, или латентный аутоиммунный диабет у взрослых -медленно прогрессирующие заболевание, вызванное аутоиммунным повреждением клеток островкового аппарата поджелудочной железы, приводящее к эндогенному дефициту инсулина. Латентный аутоиммунный диабет имеет тенденцию к более медленному развитию инсулиновой потребности, чем сахарный диабет 1 типа в детском возрасте, и, поскольку иногда может быть похож на диабет 2 типа, ошибочно может быть диагностирован как сахарный диабет 2 типа. Выявление пациентов с латентным аутоиммунным диабетом взрослых среди больных сахарным диабетом 2 типа необходимо для избежания выбора неправильной тактики лечения, в частности применения сульфаниламидных препаратов, которые истощают собственные клетки. Несмотря на общие признаки заболевания, группа пациентов с латентным аутоиммунным диабетом взрослых очень неоднородна и различается по этиологическим фактора, сопутствующему генетическому фону, варианту манифестации заболевания, инсулиновой потребности, преобладанию вида аутоантител. В связи с этим особого внимания требуют пациенты с клинической картиной заболевания, отличающейся от традиционной. Цель исследования - продемонстрировать необходимость раннего назначения инсулинотерапии в малых дозах данной когорте пациентов для предохранения р~клеток поджелудочной железы от повреждающего воздействия медиаторов аутоиммунного воспаления и предотвращения процессов деструкции клеток с развитием полной инсулиновой недостаточности. Материалы и методы исследования. В качестве материала исследования представлен клинический случай течения сахарного диабета 1-го типа у взрослой пациентки, который демонстрирует важность индивидуализированного подхода к диагностике и лечению больных сахарным диабетом с «неклассическим» анамнезом. Метод исследования - описательный. Результаты и их обсуждение. Совместной работой удалось достичь значимых результатов по улучшению контроля уровня углеводного обмена в отсутствие эпизодов гипогликемии. Несмотря на то, что пациентка поступила к нам с предварительным диагнозом «сахарный диабет 2 типа», своевременно сформированный правильный путь лечения позволит достичь целевых показателей углеводного обмена и предотвратить развитие осложнений сахарного диабета. Важно отметить, что выявление данного подтипа диабета необходимо для назначения корректной терапии небольшими дозами инсулина. Так как назначение прандиальных регуляторов (препаратов сульфонилмочевины) может привести к быстрой потере массы в-клеток и полной инсулиновой недостаточности, что неблагоприятно скажется на качестве жизни пациента. Выводы. Данное клиническое наблюдение представляет собой «неклассический» анамнез заболевания и нетипичный случай развития сахарного диабета с поздним аутоиммунным началом у взрослых, который демонстрирует необходимость индивидуализированного подхода к пациенту и своевременного назначения инсулинотерапии для сохранения собственной массы в-клеток.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный диабет взрослых, сахарный диабет 2-го типа, аутоантитела.
A CLINICAL CASE OF NEWLY DIAGNOSED INSULIN DEPENDENT DIABETES MELLITUS (LADA), A "NON-CLASSICAL" FORM, IN A 61-YEAR-OLD PATIENT (case from practice and an overview of the problem)
V.I. DAIL'NEV, K.A. TOLMACHEVA, S.A. PRILEPA
Tula Regional Clinical Hospital No. 2 named after L.N. Tolstoy, Shchekinsky district, Yasnaya Polyana, Tula region, 301214, Russia
Abstract. Slowly evolving immune-mediated diabetes, or latent autoimmune diabetes in adults, is a slowly progressing disease caused by autoimmune damage to cells of the pancreatic islet apparatus, leading to endogenous insulin deficiency. Latent autoimmune diabetes in adults, as a rule, causes the need for insulin more slowly than type 1 diabetes mellitus in childhood, and since it can sometimes be similar to type 2 diabetes, it can be misdiagnosed as type 2 diabetes mellitus. Detection of latent autoimmune diabetes in adults among patients with type 2 diabetes mellitus is necessary in order to avoid choosing the wrong treatment tactics, in particular the use of sul-fonamide drugs that deplete the cells of the body. Despite the general signs of the disease, the group of patients with diabetes mellitus is very heterogeneous and differs in etiological factors, concomitant genetic background, variant manifestation of the disease, insulin requirements, and the predominance of the type of autoantibodies. In this regard, patients with a clinical picture of the disease that differs from the traditional one require special attention. The aim of the study was to demonstrate the need for early administration of low-dose insulin therapy to this cohort of patients to protect pancreatic beta cells from the damaging effects of autoimmune inflammation mediators and to prevent cell destruction processes with the development of complete insulin deficiency. Materials and methods of research. As research material, a clinical case of type 1 diabetes mellitus in an adult patient is presented, which demonstrates the importance of an individualized approach to the diagnosis and treatment of diabetic patients with a "non-classical" history. The research method is descriptive. The results and their discussion. By working together, significant results were achieved to improve the control of
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 53-61
carbohydrate metabolism in the absence of episodes of hypoglycemia. Despite the fact that the patient was admitted to us with a preliminary diagnosis of type 2 diabetes, the correct treatment pathway formed in a timely manner will allow achieving the target indicators of carbohydrate metabolism and preventing the development of complications of diabetes mellitus. It is important to note that the identification of this subtype of diabetes is necessary for the appointment of correct therapy with small doses of insulin. Since the appointment of prandial regulators (sulfonylurea preparations) can lead to a rapid loss of j-cell mass and complete insulin deficiency, which adversely affects the patient's quality of life. Conclusions. From our point of view, this clinical observation represents a "non-classical" history of the disease and an atypical case of diabetes development with late autoimmune onset in adults, which demonstrates the need for an individualized approach to the patient and timely administration of insulin therapy to preserve its own mass of j-cells.
Keywords: type 1 diabetes mellitus, latent autoimmune diabetes in adults, type 2 diabetes mellitus, autoantibodies.
Введение. Сахарный диабет (СД) признан глобальной социально значимой неинфекционной эпидемией, находящейся под контролем Организации Объединенных Наций (ООН) и национальных систем здравоохранения во всем мире [2].
Согласно данным Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation, IDF), количество пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире достигло 537 млн (IDF atlas 2021), что опередило ранее прогнозируемые темпы прироста на 10-12 лет, а к 2045 г. ожидается практически двукратное увеличение до 783 млн человек (на 46%) [18].
Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2023 г., по данным ФРСД, составила 4 962 762 (3,31% населения РФ), из них: СД1 - 5,58% (277,1 тыс.), СД2 - 92,33% (4,58 млн), другие типы СД - 2,08% (103 тыс.). Динамика распространенности за 13-летний период 2010^2022 г. составила при СД1 146,0^191,0/100 тыс. населения, при СД2 2036,2^3158,8/100 тыс. населения; заболеваемости - при СД1 12,3^8,2/100 тыс. населения, при СД2 260,8^191,4/100 тыс. населения; смертности: СД1 2,1^2,4/100 тыс. населения, СД2 41,2^86,1/100 тыс. населения. Основная доля в структуре смертности приходится на сердечно-сосудистые причины: при СД1 38,6%, при СД2 50,9%. Средний возраст смерти при СД1 составил 52,7 года, в динамике муж. 50,9^50,7 года, жен. 62,1^56,0 года; при СД2 74,2 года, муж. 69,5^70,4 года, жен. 74,2^76,1 года. Длительность СД от дебюта заболевания до смерти пациентов увеличилась: при СД1 15,4^19,9 года; при СД2 10,2^11,8 года. Доля пациентов с лабораторно измеренным HbA1c <7% в динамике 2010-2022 гг.: при СД1 24,4%^29%, при СД2 41,5%^42,2%, с HbA1c >9,0%: при СД1 29,4%^20,4%, при СД2 13,8^9,0%. Частота диабетических осложнений на 01.01.2023 г. при СД1 и СД2: нейропатии 41,3 и 23,7%, нефропатии 22,8 и 19,1%, ретинопатии 28,9 и 12,3% соответственно [4].
Общая численность пациентов СД по Тульской области (4,8% населения ТО), состоящих на диспансерном учете, на 01.08.2023г., составила 73 096 человек, из них: СД 2 типа - 69 480, СД 1 типа - 3 616, из который 542 ребенка.
LADA-диабет. Согласно классификации, принятой комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету в 1985 г., СД подразделялся на 2 основных типа: ин-сулинзависимый (1 тип) и инсулиннезависимый (2 тип). В свою очередь, СД 2 типа различался на два
подтипа: подтип А - СД у лиц с ожирением (СД «толстых») и подтип Б - СД улиц с нормальной массой тела (СД «худых») [1,7,14]. В популяции больных СД выявляется группа пациентов, которым изначально ставился диагноз СД 2 типа, а по прошествии некоторого времени назначалась инсулинотерапия. Складывалось впечатление, что данный тип СД занимает промежуточное положение между СД 1 типа и СД 2 типа [7]. Стали появляться различные определения: «диабет 1/2 типа» [7,28], «ИНСД 1 типа», «медленно прогрессирующий ИЗСД» [19,20] и др. В последние годы было предложено новое название для этого подтипа СД 2 типа - латентный аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adults - LADA) [1,7,26,27,28].
LADA представляет заболевание, патогенетически обусловленное аутоиммунным повреждением клеток островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующееся медленно прогрессирующим течением с конечным развитием клинической картины инсулиновой недостаточности. Пациенты с LADA-диабетом имеют некоторые характерные черты: возраст больного - обычно от 25 до 50 лет - на момент постановки диагноза, наследственность многих пациентов отягощена по СД, показатель вес-рост у этой группы больных находится в пределах нормы или несколько выше. Особого внимания заслуживают постепенно ухудшающиеся показатели гликемического контроля, несмотря на назначение сульфаниламидных препаратов и как следствие этого перевод пациента на лечение инсулином. В возникновении и развитии LADA--диабета решающую роль играет аутоиммунный характер поражения ß-клеток поджелудочной железы. Основные маркеры аутоиммунного воспаления - аутоантитела к антигену цитоплазмы клеток островков поджелудочной железы (ICAab) и аутоантитела к глютаматдекарбоксилазе (GADab). Выявление пациентов с LADA среди больных СД 2 типа необходимо для более раннего назначения инсулинотерапии с целью предупреждения развития инсулиновой недостаточности. Назначение малых доз инсулина больным LADA позволяет в значительной степени предохранить ß-клетки от повреждающего воздействия медиаторов аутоиммунного воспаления и предотвратить процессы деструкции клеток [7].
LADA-диабет имеет ряд особенностей, которые по отдельности характерны только для классических СД1 и СД2, а именно: у данных пациентов выявляются аутоантитела (АТ) к ß-клеткам, аналогичные
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 53-61
таковым при СД1, но в то же время у них имеются компоненты метаболического синдрома, что более характерно для СД2. Кроме того, у пациентов c LADA в дебюте заболевания наблюдается относительно сохранный уровень С-пептида, что роднит его не только с СД2, но и с неиммунным моногенным диабетом типа MODY (maturity onset diabetes of the young — диабет «зрелого» типа у молодых). [3] Клиническая картина LADA обладает чертами СД1 и СД2, и для его обозначения используются и другие, неофициальные термины, среди которых наибольшее распространение получил термин «диабет типа полтора (1,5)» [3,24].
Классификация. В отличие от классификации МКБ-10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 (вместо инсулинзависи-мый СД) и СД 2 (вместо инсулиннезависимый СД). В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклас-сифицируемый СД. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10 [8].
В классификации СД 2019 г. данный тип СД выделен как самостоятельная, гибридная форма СД. Он подобен медленно развивающемуся СД1 у взрослых, но чаще имеет признаки метаболического синдрома, как правило, определяется только один вид аутоан-тител к GAD и функция ß-клеток остается сохранной более длительный период времени. Термин LADA заменен на медленно развивающийся иммуноопосре-дованный диабет [10].
Что нового? С 2 по 6 октября прошло 59 ежегодное собрание Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета, на котором был представлен новый подход к классификации СД 1 - эндотип 1 и эн-дотип 2 (табл. 1).
Эндотип заболевания - субтип болезни, характеризующийся уникальным или отличительным функциональным, или патофизиологическим механизмом, на который можно воздействовать терапевтически.
Ввиду того, что болезнь прогрессирует по-разному у детей и взрослых, по причине наличия различных комбинаций генов, предрасполагающих к развитию заболевания, и иммунопатологических процессов, создание персонализированных методов лечения является актуальной темой в лечение инсу-линзависимого сахарного диабета.
ЭНДОТИП 1 - СД1 типа, диагностированный в раннем детстве (младше 7 лет), и характеризуется обширным ранним разрушением ß-клеток, агрессивным инсулитом с обилием CD8+T- и CD20+ В-клеток, аберрантным процессингом проинсулина и повышенным соотношением циркулирующего проинсу-лина и С-пептида, часто ассоциированный с целиа-кией и геном HLA DR4-DQ8.
ЭНДОТИП 2 - СД1, диагностированный в
подростковом или взрослом возрасте, и характеризуется сохранением множества остаточных инсулинсо-держащих островков и отсутствием инсулита, меньшим количеством инфильтрирующих CD8+ Г-клеток, небольшим количеством CD20+ В-клеток, нормальным процессингом проинсулина и снижением уровня проинсулина и С-пептида, ассоциированный с аутоиммунным тиреоидитом и геном ША DR3-DQ2.
Определение эндотипов СД1 может быть полезно с целью назначения терапии. Появляются данные о том, что эндотип 1 может лучше реагировать на иммунотерапию, в то время как терапия GAD-квасцами (диамид) может быть эффективной для терапии при эндотипе 2.
Таблица 1
Характеристики эндотипов СД 1 типа
Остров-ковые антитела Эндотип 1 Эндотип 2
К инсулину (IAA) в самом начале (у пациентов младше 2 лет), затем к ти-розинфосфатазе (М-2) с или без антител к глюта-матдекарбоксилазе (GAD65) В начале заболевания к глютаматдекар-боксилазе (GAD65), затем в сочетании или без остальных типов антител
Высокое содержание антител к инсулину при ма-нифистации СД
Иммунологические особенности Высокое содержание CD8+T и CD20+B-клеток Меньшее содержание инфильтрирующих CD8+T, небольшое количество CD20+B-клеток
Аномалии р-клеток Высокое соотношение проинсулина и С-петида Более высокий процент инсулинсодер-жащих островковых клеток
Низкий процент инсулин-содержащих клеток
Ответ на иммунотерапию Да Более низкий, чем в эндотипе1
Ассоциация с другими заболеваниями Целиакия Аутоиммунный ти-реоидит щитовидной железы
Ассоциация с геном HLA DR4-DQ8 ША DR3-DQ2
Источники: Redondo, M.J., Morgan, N.G. Heterogeneity and endotypes in type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 19, 542-554 (2023). https://doi.org/10.1038/s41574-023-00853. (https://docsfera.ru/research/novosti_59_kongressa_evrop-eyskoyassotsiatsiipoizucheniyusakharnogodia-beta_2023_easd_2023/)
Патогенез. LADA диабет - в значительной мере генетически обусловленное заболевание. Комбинации генов HLA DR4-DQ8, DR3-DQ2 и DR9 предрасполагают к развитию заболевания. Кроме того, LADA имеет неспецифичные генотипы и гаплотипы, характерные также для СД 1-го типа. Так, антигены HLA DRB1-DQA1-DQB1, DRB1№0405-DQA1№03-DQB1№0401, DRB1*0901 -DQA1*03-DQB1*0303 в большей степени предрасполагают к LADA, тогда как DRB1*0301-DQA1*05-DQB1*0201 в равной степени встречается при обоих вариантах заболевания [5,15]. В то же
время комбинации генов DR2-DQ6 являются протек-тивными [15,21]. Наличие в гаплотипе как высоко-предрасполагающих, так и протективных комбинаций объясняет возраст появления LADA. Кроме того, комбинация предрасполагающего гаплотипа с нейтральным или протективным гаплотипом, по всей вероятности, обеспечивает менее агрессивное течение заболевания [13,15]. Другими наиболее значимыми факторами предрасположенности (кроме HLA-локусов) являются полиморфные маркеры -23HphI гена INS, который встречается как при СД 1 -го типа, так и при LADA. Наряду с этим реже встречается R620W гена PTPN22, отвечающий за регуляцию передачи сигналов от рецепторов Г-лимфоцитов [6,15]. Ген TCF7L2 (транскрипционный фактор 7, влияющий на процессы пролиферации, дифференцировки и активности ß-клеток), характерный для LADA, встречается также при СД 2-го типа. Иногда LADA называют «полуторным» СД, так как он является не только гетерогенной формой СД, но и «гибридной» патологией, сочетающей генетические маркеры СД 1-го и 2-го типа [12,15, 23].
LADA-диабет, как СД 1 типа связан с потерей иммунологической толерантности к собственным антигенам и характеризуется селективным разрушением ß-клеток панкреатических островков лимфоцитами CD8+ (цитотоксическими) и CD4+ (эффекторными) [11].
Аутоиммунный механизм развития LADA обусловлен циркулирующими в крови антителами к одной или нескольким структурам ß-клеток: к GAD (отмечаемым у 85-95% больных), фосфотирозинфосфа-тазе (у 65-80%), к цитоплазматическим антигенам (у 55-70%). Существенно реже определяются антитела к инсулину, тиреопероксидазе, тирозинфосфатопо-добному белку, транспортеру цинка. Ведущую роль в генезе и диагностике заболевания отдают выявлению наиболее часто встречающихся антител к GAD. Следует отметить, что их титр не снижается с течением времени, как при СД 1-го типа [6,15,21].
Существует точка зрения, что больных LADA необходимо делить на подгруппы в зависимости от преобладания признаков СД 1-го или 2-го типа [9,23]. У пациентов, имеющих высокие титры аутоантител (LADAhigh), фенотип заболевания схож с СД 1-го типа. Это молодой возраст на момент начала клинических проявлений СД, низкая концентрация С-пеп-тида натощак, указывающая на существенное снижение функции ß-клеток поджелудочной железы и, как следствие, на быстрое развитие потребности в экзогенном инсулине [15,22,23]. И не на последнем месте наличие вариантов гаплотипов и генотипов HLA, характерных для СД 1-го типа и LADA [12,15]. 2-ю подгруппу (LADAlow) составляют пациенты, фенотип которых очень похож на СД 2-го типа: дислипидемия, признаки метаболического синдрома, повышенный индекс массы тела. Возраст пациентов при дебюте
заболевания значительно старше, чем в 1-й подгруппе; нет предрасполагающих генов HLA. У таких больных концентрация аутоантител более низкая, а недостаточность ß-клеток средняя [12,15,22].
Клиническая картина LADA в дебюте заболевания схожа с клинической картиной СД2, и в течение первых лет заболевания компенсация углеводного обмена достигается применением диеты и перораль-ных сахароснижающих препаратов, однако затем развивается декомпенсация углеводного обмена, что требует назначения инсулинотерапии. Основными диагностическими критериями медленно прогрессирующего аутоиммунного СД взрослых, которые позволяли рассматривать его как вариант течения СД 1, являлись: наличие аутоантител к антигенам ß-клеток (чаще к GAD и/или к ICA); низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида; присутствие HLA-аллелей высокого риска СД 1 [10].
По своим проявлениям LADA напоминает другие формы диабета. Пациенты предъявляют жалобы на жажду (до 3-5 л/сут); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; учащенное мочеиспускание, в том числе ночное; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела [9].
Лечение. Подходы в лечение LADA и СД 2-го типа различаются. При LADA в первую очередь необходимо сохранить собственную секрецию инсулина. Доказано, что применение препаратов инсулина в малых дозах на ранних стадиях способствует более длительному сохранению строения и функций ß-кле-ток [5,10]. Лечение препаратами сульфонилмочевины строго противопоказано, так как данные препараты, увеличивая секрецию эндогенного инсулина, лишь усиливают тем самым аутоиммунную деструкцию ß-клеток. В последнее время считается рациональным применение инсулиносенситайзеров (например, ти-азолидиндинонов) и инкретинов - агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, концентрация которого при аутоиммунном диабете снижена. Эти препараты достоверно снижают секрецию глюка-гона, стимулируют секрецию инсулина, индуцируют увеличение содержания (запаса) инсулина в ß-клет-ках, замедляют опорожнение желудка и способствуют ускорению чувства насыщения. В испытаниях на животных показано, что инкретины и инкретино-миметики способствуют пролиферации, неогенезу ß-клеток, а также сохранению их структуры и функции наряду со снижением апоптоза. В комбинации с инсулином высока вероятность замедления прогрессии аутоиммунной деструкции ß-клеток, при этом удлиняется период ремиссии, снижаются суточные дозы инсулина и стабилизируются колебания постпранди-альной гликемии [10,13].
Неинсулиновые методы лечения диабета 1 типа. Американская диабетическая ассоциация (ADA) в декабре 2023 года представила обновлённые стандарты
медицинской помощи при сахарном диабете.
Была изучена эффективность инъекционные и пероральные препараты, снижающие уровень глюкозы, в качестве дополнения к инсулиновому лечению диабета 1 типа. Прамлинтид основан на естественном ^-клеточном пептиде амилине и одобрен для использования у взрослых с диабетом 1 типа. Клинические испытания показали небольшое снижение HdA1C (0,3-0,4%) и незначительную потерю веса (~1 кг) с прамлинтидом. Аналогичные результаты были получены для нескольких агентов, одобренных в настоящее время только для лечения диабета 2 типа. Добавление метформина у взрослых с диабетом 1 типа было связано с небольшим снижением массы тела, дозы инсулина и уровня липидов, но не улучшило HdA1C. Крупнейшие клинические испытания агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида
1 ^ЬР-1 RA) при диабете 1 типа проводились с ли-раглутидом 1,8 мг в день, и результаты показали небольшое снижение HdA1C (—0,4%), снижение веса (—5 кг) и снижение доз инсулина. Аналогичным образом, ингибиторы ко-транспортера натрия-глюкозы
2 (SGLT2) изучались в клинических испытаниях у людей с диабетом 1 типа, и результаты показали улучшение HdA1C, снижение массы тела и улучшение артериального давления; однако использование ингибитора SGLT2 при диабете 1 типа было связано с увеличением риска диабетического кетоацидоза (ДКА). Ингибитор SGLT1/2 сотаглифлозина изучался в клинических испытаниях у людей с диабетом 1 типа, и результаты показали улучшение HdA1C и массы тела; однако использование сотаглифлозина было связано с восьмикратным увеличением ДКА по сравнению с плацебо. Исследования, которые привели к утвержденным показаниям к сердечной недостаточности (СН), исключали людей с диабетом 1 типа или историей ДКА. Риски и преимущества дополнительных агентов продолжают оцениваться, с консенсусными заявлениями, содержащими рекомендации по отбору пациентов и мерам предосторожности.
В настоящее время нет утвержденных методов лечения для сохранения С-пептида или задержки прогрессирования клинического диабета 1 типа. Более высокие уровни С-пептида были связаны с лучшим HdA1C, более низким риском ретинопатии, более низким риском нефропатии и более низким риском тяжелой гипогликемии. Несколько методов лечения, включая верапамил и моноклональные антитела, в настоящее время находятся под активным исследованием [16].
На ежегодной научной сессии Американской диабетической ассоциации, прошедшей в 2023 г., были представлены обновленные данные о новых методах терапии СД 1. В настоящее время разрабатываются несколько путей решения проблемы аутоиммунно-опосредованной инсулиновой недостаточности посредством различных технологий получения и
трансплантации в-клеток поджелудочной железы.
Один из них - терапия донислецелом (торговое название Лантидра), основанная на использовании трансплантата ^-клеток поджелудочной железы, полученных у доноров посмертно. Трансплантация осуществляется путем инфузии препарата в воротную вену печени c последующим курсом иммуносупрес-сивной терапии для поддержания жизнеспособности ^-клеток. В июне 2023 г. терапия донислецелом была одобрена управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Положительное решение FDA основано на результатах двух нерандомизированных исследований, в которых приняли участие 30 пациентов с СД 1, получивших от 1 до 3 инъекций донислецела. Согласно полученным результатам 21 участнику удалось достичь полного отказа от инсулинотерапии уже через год, 11 участников оставались без инъекций инсулина спустя 5 лет, а 10 участников - более 5 лет. 5 пациентам не удалось достичь нормогликемии без ежедневных инъекций инсулина [17].
Другой путь, который находится на стадии ранней разработки, заключается в получении ^-клеток из аллогенных стволовых клеток по запатентованной технологии VX-880. Полученные клетки вводятся в воротную вену и также требуют последующего курса иммунносупрессивной терапии. В настоящий момент терапию проходят 6 пациентов с неопределяемым уровнем С-пептида и эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе. 2/6 пациентов продолжают находится в нормогликемии без инъекций инсулина в течение 1 года после инфузии VX-880. 3/6, начавших лечение недавно, пока не достигли похожих результатов. 1/6 пациент выбыл из исследования по причинам, не связанным с терапией. После инфузии у всех участников наблюдалось возобновление секреции С-пептида и инсулина, а также снижение уровня глики-рованного гемоглобина и отсутствие эпизодов тяжелой гипогликемии.
Побочные эффекты от обоих методов значимо не отличались, и включали тошноту, повышенную утомляемость, анемию, диарею, боль в животе, и были связанны с методом введения инфузии и/или применением иммуносупрессивной терапии. Также сообщалось о транзиторном повышении уровня трансаминаз, возникающее после инфузии VX-880. Вынужденная отмена иммуносупрессивной терапии влекла за собой гибель трансплантированных в-кле-ток поджелудочной железы и требовала возобновление инсулинотерапии [25].
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод о том, что целью клеточной терапии является поддержание уровня глюкозы крови в пределах целевых значений без необходимости в ежедневных многократных инъекциях инсулина, а также предупреждение развития осложнений СД 1 и улучшение качества жизни пациентов. Полученные данные
свидетельствуют о том, что в долгосрочной перспективе трансплантация в-клеток поджелудочной железы может стать эффективным методом терапии СД 1.
Хирургическое лечение диабета 1 типа. Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток. Успешная трансплантация поджелудочной железы и островков может нормализовать уровень глюкозы и смягчить микрососудистые осложнения диабета 1 типа. Тем не менее, людям, получившим данный метод лечения, требуется пожизненная им-муносупрессивная терапия, чтобы предотвратить отторжение трансплантата и/или рецидива аутоиммунного разрушения островковых клеток. Учитывая потенциальные неблагоприятные последствия имму-носупрессивной терапии, трансплантация поджелудочной железы должна быть зарезервирована для людей с диабетом 1-го типа, проходящих одновременную трансплантацию почки, или для пациентов с рецидивирующим кетоацидозом или тяжелой гипогликемией, несмотря на интенсивное лечение [16].
Консенсусный отчет ADA/EASD 2021 года по лечению диабета 1 типа у взрослых предлагает упрощенный обзор показаний к заместительной в-кле-точной терапии у людей с диабетом 1 типа.
Две основные формы в-клеточной заместительной терапии - трансплантация всей поджелудочной железы или трансплантация островковых клеток. в-клеточная заместительная терапия может сочетаться с трансплантацией почек, если у человека есть терминальная стадия хронической почечной недостаточности, которая может быть выполнена одновременно или после трансплантации почки. Все решения о трансплантации должны учитывать хирургический риск, метаболическую потребность и выбор человека с диабетом, проба Реберга (GFR), скорость клу-бочковой фильтрации [16].
Описание клинического случая. Пациентка Б., 61 год госпитализирована в эндокринологическое отделение Тульской областной клинической больницы №2 им. Л.Н. Толстого с предварительным диагнозом: СД 2 типа, впервые выявленный, для дообследования и подбора терапии.
В октябре 2023 года было выявлено повышение уровня глюкозы плазмы до 16,7 ммоль/л в анализе крови натощак при прохождении профилактического обследования. При повторном анализе крови также зафиксировано повышенные показателя гликемии -16.74 ммоль/л. В общем анализе мочи - глюкоза > 56 ммоль/л, кетоновые тела 1,0 ммоль/л. Была проконсультирована эндокринологом и направлена на стационарное лечение.
На момент осмотра жалоб не предъявляла. Со слов больной, в мае 2023 года в анализе крови было обнаружено повышение глюкозы крови до 5,7 ммоль/л. Летом этого же года после стоматологического лечения принимала антибактериальные препараты (пенициллинового ряда), в связи с чем
развилась аллергическая реакции в виде отека голосовых связок. За последние 3-4 месяца похудела на 6 кг. При самостоятельном измерении по глюкометру уровень глюкозы крови поднимался до 21.1 ммоль/л. При поступлении глюкоза крови 12,4 ммоль/л лабораторным анализатором.
Объективно: рост - 167 см, вес - 69 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 24,74 кг/м2. Обхват талии - 88 см. Объем бедер - 103 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности, тургор кожи снижен. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа пальпируется: неоднородная, не увеличена, безболезненная. Периферических отеков нет. Дыхание аускультативно везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Перкуторно - ясный легочный звук. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 уд/мин, артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт. ст. Язык чистый, сухой. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул оформленный, без патологических примесей. Акт мочеиспускания свободный, безболезненный. Симптом «поколачивания» (Пастернацкого) отрицателен с обеих сторон. Нижние конечности: пульсация сосудов сохранена, чувствительность сохранена. Вены нижних конечностей расширены. Пальцы стоп не деформированы, грибкового поражения кожи и ногтей не определяется.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови от 31.10.23: Эритроциты -5.39*109/л, Гемоглобин - 155 г/л, Гематокрит - 50.8%, Лейкоциты - 6.10*109/л (нейтрофилы 53.9%, лимфоциты 37.5%, моноциты 5.4%, базофилы 0.4%), Тромбоциты - 225*109/л.
Биохимический анализ крови от 31.10.23: Общий белок 71.6 г/л, общий билирубин 10.68 мкмоль/л, кре-атинин 66.40 мкмоль/л, мочевая к-та 167.76 мкмоль/л, АЛТ 31.07 ЕД/л, АСТ 24.97 ЕД/л, Щелочная фосфотаза 47.3 ЕД/л, гликозилированный гемоглобин 11.6 %, ГГТП 12.5 ЕД/л, триглицериды 1.54 ммоль/л, холестерин общий 5.61, КФК 28.6 ЕД/л, ЛДГ 152.7 ЕД/л, Калий 4.00 ммоль/л, Натрий 134.80 ммоль/л, Хлор 107.40 ммоль/л. СКФ по С^-ЕР1 93.1 мл/мин/1,73м2.
Альбумин/креатинин - 0.29 мг/ммоль.
С-пептид 321,0 пмоль/л (298-2350) от 27.10.23.
Общий анализ мочи от 31.10.23: цвет - желтый, прозрачность - прозрачная, удельный вес - 1007, белок - нет, сахар - нет, реакция кислая, лейкоциты 23 в п/з.
Суточный анализ мочи от 01.11.23: сут. количество - 2,5 л, удельный вес 1007, белок - нет, сахар -+++, ацетон +.
В течение всего времени пребывания больного в стационаре проводили контроль углеводного обмена (табл. 2).
Исходя из полученных данных и объективного осмотра, пациентке была назначена инсулинотера-пия в режиме базис-болюс малыми дозами - инсулин гларгин 4 ЕД в 22.00, инсулином лизпро из расчета 1 хлебная единица (ХЕ)): 3 ЕД в завтрак и по 2 ЕД в обед и ужин перед приемами пищи для устранения сохраняющейся постпрандиальной гипергликемии.
Таблица 2
Гликемический профиль
дата время
8:00 13:00 17:00 21:00 01:00 06:00
30.10.23 - 12.6 7.3 6.9 10.3 10.9 мм/л
31.10.23 11.4 9.1 10.3 8.5 10.0 11.2 мм/л
01.11.23 12.4 9.0 8.1 4.1 8.3 8.0 мм/л
02.11.23 7,7 8.3 9.0 7.4 7.7 7.1 мм/л
03.11.23 7,6 4,0 5.6 6.8 6.4 5.8 мм/л
06.11.23 5.8 3.9 8.1 3.2 10.3 10.2 мм/л
07.11.23 5.6 6.7 7.5
С целью верификации диагноза пациентке было рекомендовано выполнить исследование на наличие аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (GAD), ост-ровковым клеткам (ICA), к инсулину (IAA). Результат от 31.10.2023: GADA - 0.33 ME/мл (0-5); ICA -256 Ед/мл (<4), IAA - 0.05 RU/ml (0.00-10.00). По результатам обследований, с учетом дебюта заболевания, возраста пациентки, объективного осмотра, лабораторных данных и наличия повышенного уровня антител к островковым клеткам поджелудочной железы сложилось представление о развитии медленно развивающегося иммуноопосредованного диабета взрослым (LADA-диабета).
Начиная с 01.11.2023 уровень глюкозы начал постепенно приближаться к целевым, 06.11.2023 составив 5,8 ммоль/л натощак и 8.1 ммоль/л через 2 ч после приема пищи. В 21:00 был зафиксирован низкий показатель гликемии до 3.2 ммоль/л. В этот момент пациентка не отмечала у себя признаков ухудшения состояния.
За время нахождения в стационаре пациентка прошла цикл занятий в «школе диабета». Самостоятельно изучала литературу по заболеванию, обучилась подсчету ХЕ, технике инъекций инсулина, вела дневник питания. Совместно была подобрана доза короткого инсулина лизпро согласно привычному для нее режиму дня, количеству принимаемой пищи.
Пациентка была обследована на предмет хронических осложнений диабета. Данных за диабетическую нефропатию обнаружено не было. Осмотрена офтальмологом: данных за диабетическую ретинопатию не получено.
Окончательный диагноз: Сахарный диабет 1-го типа, впервые выявленный (LADA-диабет). Целевой уровень HbAlc <7,0%. Осложнения основного диагноза: Кетоз. Сопутствующие заболевания: Полиартроз. Киста Бейкера левого коленного сустава.
Варикозное расширение вен нижних конечностей.
При выписке были даны рекомендации по питанию, физической нагрузке, самоконтролю и дальнейшему наблюдению специалистов. Инсулинотерапия в базис-болюсном режиме: инсулин гларгин 4 ЕД в 22.00, инсулин лизпро из расчета 1 ХЕ: 3 ЕД в завтрак и по 2 ЕД в обед и ужин перед приемами пищи с учетом ХЕ. Для дальнейшего амбулаторного контроля углеводного обмена был использован сенсор непрерывного мониторинга, которым пациентка активно пользуется и по настоящее время.
Обсуждение клинического случая. Данный клинический случай интересен в плане течения заболевания. Как говорилось выше, при LADA-диабете чаще встречаются антитела к GAD. В нашем же случае их уровень находится в пределах референсных значений, а количество антител к островковым клеткам выше норма, что также встречается при данном подтипе СД. Несмотря на относительно сохранный уровень С-пептида, потребность в инсулине у данной больной имела место. После назначения заместительной инсулинотерапии был получен положительный ответ на лечение.
К нам пациентка поступила с предварительным диагнозом СД 2 типа, впервые выявленный.
Учитывая возраст, нормальную массу тела (ИМТ-24.7 кг/м2), нормостеническое телосложение, снижение массы тела за небольшой промежуток времени, наличие антител, относительно сохранный уровень С-пептида, но хороший ответ на инсулино-терапию и время развития данного заболевания, мы пришли к выводу, что имеет место LADA-диабет.
По данным анамнеза в мае 2023 года уже было зафиксировано повышение глюкозы крови в диапазоне значений нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). Также известно, что у пациентки на прием антибактериальных препаратов пенициллинового ряда развился отек голосовых связок (аллергическая реакция). Могла ли эта аллергическая реакция послужить триггером развития аутоиммунной реакции к клеткам поджелудочной железы? Или данное состояние привело к прогрессированию ранее латентно существовавшего аутоиммунного процесса? Данные вопросы пока что остаются открытыми.
Сведений о СД у ближайших родственников, наличии у пациентки другие аутоиммунные заболевания нет, что не совсем характерно для СД 1 типа. Как известно для СД 2 типа характерно наличие ин-сулинорезистентности, метаболический синдром и отсутствие антител к клеткам поджелудочной железы. Вышеперечисленных признаков в нашем случае не отмечалось, что позволило исключить данный тип диабета.
Учитывая отсутствие характерных жалоб и осложнений, снижение массы тела на 6 кг за последние 3-4 месяца, сохранный С-пептид, но находящийся вблизи к нижнему пороговому значению,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 53-61
можно предположить, что данное заболевание развилось относительно недавно. Медленное прогрессиро-вание СД, взрослый возраст, отсутствие острого начала, аутоиммунных заболеваний и предрасполагающих факторов не совсем характерны для «классического» инсулинзависимого диабета.
Заключение. В результате проведенного лечения удалось достичь целевых показателей гликемии. Отмечено отсутствие вариабельности гликемии натощак и постпрандиальной. Пациентка заинтересована в поддержании периода компенсации, понимании природы собственного заболевания, что немало важно в совместном достижении целевых показателей гликированного гемоглобина.
Через месяц амбулаторного наблюдения в связи высокой комплаентностью, расширением физической активности, выполнений диетических рекомендаций отмечалось снижение потребности в инсули-нотерапии до 1-2 ЕД перед едой и периодической отменой введения короткого инсулина с сохранением целевых показателей глюкозы крови и положительным клиническим эффектом: вес тела оставался стабильным, пациентка отмечает уменьшение мышечной слабости, улучшение самочувствия, увеличилась работоспособность. Таким образом, своевременно назначенные малые дозы инсулина позволят сохранить большую часть ß-клеток пациентки и положительно скажется на качестве ее жизни. Возможно, на длительное время останется небольшая потребность в инсулине.
В нашем случае пациентка достигла значимых результатов по улучшению контроля уровня гликемии в отсутствие эпизодов гипогликемии. Несмотря на то, что изначально была направлена к нам с предварительным диагнозом «СД 2 типа», был своевременно сформирован правильный путь лечения, что позволит достичь целевых показателей углеводного обмена и предотвратить развитие осложнений сахарного диабета. Важно отметить, что своевременное выявление данного подтипа диабета необходимо для правильного назначения терапии небольшими дозами инсулина. Так как назначение прандиальных регуляторов (препаратов сульфонилмочевины) может привести к быстрой потере массы ß-клеток и полной инсулиновой недостаточности, что неблагоприятно скажется на качестве жизни пациента.
Данное клиническое наблюдение с нашей точки зрения представляет собой «неклассический» анамнез заболевания и нетипичный случай развития СД с поздним аутоиммунным началом у взрослых.
Литература / References
1. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум Пабли-шинг, 1998 / Balabolkin MI. Endocrinology. Moscow: Universum Publishing; 1998. Russian.
2. Глобальный доклад по диабету. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2018 / Global report on diabetes. Zheneva: Vsemirnaia organizatsiia zdravookhraneniia; 2018. Russian.
3. Голодников И.И., Русяева Н.В., Никонова Т.В.,
Кононенко И.В., Шестакова М.В. Латентный аутоиммунный диабет взрослых — современное представление // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, №3. С. 262 -274 / Golodnikov II, Rusyaeva NV, Nikonova TV, Ko-nonenko IV, Shestakova MV. Latentny autoimmunny diabet vzroslykh -sovremennoe predstavlenie [Modern understanding of latent autoimmune diabetes in adults]. Diabetes Mellitus. 2023;26(3):262-74.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железня-кова А.В., Исаков М.А., Сазонова Д.В., Мокрышева Н.Г. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. Т. 26, №2. С. 104-123 / Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV, Isakov MA, Sazonova DV, Mokrysheva NG. Sakharny diabet v Rossiyskoi Federacii: dinamika epidemiologicheskikh pokazatelei po dannym Federal'nogo registra sakharnogo diabeta za period 2010-2022 gg [Diabetes mellitus in the Russian Federation: dynamics of epidemiological indicators according to the Federal Register of Diabetes Mellitus for the period 2010-2022]. Diabetes mellitus. 2023;26(2):104-23. Russian.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Кураева Т.Л., Титович Е.В., Никонова Т.В. Нозологическая гетерогенность, молекулярная генетика и иммунология аутоиммунного сахарного диабета // Вестник РАМН. 2015. Т. 70, №2. С. 132-138. DOI: 10.15690/vramn.v70i2.1305 / Dedov II, Shestakova MV, Kuraeva TL, Titovich EV, Nikonova TV. Nozo-logicheskaya geterogennost', molekulyarnaya genetika i immunologiya autoimmunnogo sakharnogo diabeta [Nozological Heterogeneity, Molecular Genetics and Immunology of Autoimmune Diabetes Mellitus]. Vest-nik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk. 2015;70(2):132-8. DOI: 10.15690/vramn.v70i2.1305. Russian.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Сахарный диабет: многообразие клинических форм. М.: МИА, 2016 / Dedov II, Shestakova MV, editor. Sakharny diabet: mnogoobrazie klinicheskikh form [Diversity of clinical forms of diabetes mellitus]. Moscow: MIA; 2016. Russian.
7. Иванов А.В., Сунцов Ю.И. Медленно прогрессирующий сахарный диабет 1 типа (LADA) // Сахарный диабет. 2000. Т. 3, №1. С. 33-37 / Ivanov AV, Suntsov YuI. Medlenno progressiruyushchiy sakharnyy diabet 1 tipa (LADA) [Slowly progressive type 1 diabetes mellitus (LADA)]. Diabetes mellitus. 2000;3(1):33-7. Russian.
8. Клинические рекомендации: Сахарный диабет 1 типа у взрослых. 2022. Разработчик клинической рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Текст: электронный. URL: https://rae-org.ru/li-brary/recommendation / Klinicheskie rekomendacii: Sakharny diabet 1 tipa u vzroslykh [Clinical guidelines: Type 1 diabetes mellitus in adults]. 2022. Developer of the clinical recommendation Russian Association of Endocrinologists. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. e-text. Available from: https://rae-org.ru/library/recommendation. Russian.
9. Клинические рекомендации: Сахарный диабет 2 типа у взрослых. 2022. Разработчик клинической рекомендации Российская ассоциация эндокринологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Текст: электронный. URL: https://rae-org.ru/li-brary/recommendation / Klinicheskie rekomendacii: Sakharny diabet 2 tipa u vzroslykh [Clinical guidelines: Type 1 diabetes mellitus in adults]. 2022. Developer of the clinical recommendation Russian Association of Endocrinologists. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. e-text. Available from: https://rae-org.ru/library/recommendation. Russian.
10. Кононенко И.В., Смирнова О.М., Майоров А.Ю., Шеста-кова М.В. Классификация сахарного диабета. Всемирная Организация Здравоохранения 2019 г. Что нового? // Сахарный диабет. 2020. Т. 23, №4. С. 329-339 / Kononenko IV, Smirnova OM, Mayorov AY, Shestakova MV. Klassifikaciya sakharnogo diabeta [Classification of diabetes]. World Health Organization 2019. What's new? Diabetes Mellitus.2020;23(4):329-39. Russian.
11. Сахарный диабет 1 типа и латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA): клинические, иммуно-генетические и гормонально-метаболические аспекты/тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, доктор медицинских наук Никонова, Татьяна Васильевна, 2011 / Type 1 diabetes mellitus and latent autoimmune diabetes of adults (LADA): clinical, immunogenetic and hormonal-metabolic aspects/topic of the dissertation and auto-abstract on the Higher Attestation Commission of the Russian Federation 14.01.02, Doctor of Medical Sciences Nikonova, Tatyana Vasilyevna; 2011. Russian.
12. Силко Ю.В., Никонова Т.В., Иванова О.Н., Степанова С.М.,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2024 - Vol. 31, № 2 - P. 53-61
Шестакова М.В., Дедов И.И. Ассоциация полиморфизма rs7903146 гена TCF7L2 с низкими концентрациями аутоантител при латентном аутоиммунном диабете взрослых (LADA) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, №3. С. 199-203 / Silko IV, Nikonova TV, Ivanova ON, Ste-panova SM, Shestakova MV, Dedov II. Associaciya polimorfizma rs7903146 gena TCF7L2 s nizkimi koncentraciyami autoantitel pri latent-nom autoimmunnom diabete vzroslykh (LADA) [Association of polymorphism rs7903146 gene TCF7L2 with low concentrations of autoantibodies in latent autoimmune diabetes of adults (LADA)]. Diabetes mellitus. 2016;19(3):199-203. Russian.
13. Силко Ю.В., Никонова Т.В., Шестакова М.В. Латентный аутоиммунный диабет взрослых: роль инкретинов в патогенезе, возможность комбинированной терапии агонистами глюкагоноподоб-ного пептида-1 (ГПП-1) и инсулином // Ожирение и метаболизм. 2016. Т. 13, №2. С. 3-6 / Silko IV, Nikonova TV, Shestakova MV. Latentny autoimmunny diabet vzroslykh: rol' inkretinov v patogeneze, vozmozhnost' kombinirovannoi terapii agonistami glyukagonopodob-nogo peptida-1 (GPP-1) i insilinom [Incretins role in Latent autoimmune diabetes of adults pathogenesis, the possibility of therapy with combination of glucagon-like peptide-1 agonist (GLP-1) and insulin]. Obesity and metabolism. 2016;13(2):3-6. Russian.
14. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: Руководство. M.: Медицина, 1991 / Starkova NT. Klinicheskaya endokrinologiya: Rukovodstvo [Clinical Endocrinology: A Manual]. Moscow: Medicine; 1991. Russian.
15. Тимакова А.А., Салтыков Б.Б. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA) // Архив патологии. 2019, т. 81, №4. С. 78-82 / Timakova AA, Saltykov BB. Osobennosti razvitiya latent-nogo diabeta vzroslykh (LADA) [Features of the development of latent autoimmune diabetes in adults (LADA)] (in Russian only). Arkhiv Patologii [Pathologies Archive]. 2019;81(4):78-82. Russian.
16. American Diabetes Association Professional Practice Committee ; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024 // Diabetes Care. 2024. Vol. 47, Supplement_1. P. S158-S178 / American Diabetes Association Professional Practice Committee; 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024;47(Supple-ment_1):S158-78.
17. FDA OKs Pancreatic Islet Cell Therapy for Type 1 Diabetes -Medscape - Jun 29, 2023 / FDA OKs Pancreatic Islet Cell Therapy for Type 1 Diabetes - Medscape - Jun 29, 2023.
18. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium; 2021 [cited 11.04.2023]. Available from: https://www.diabetesatlas.org / International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium; 2021 [cited 11.04.2023]. Available from: https://www.diabetesatlas.org
19. Inukai Т., Fujiwara Y., Tayama K. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 1997. Vol. 105. P. 327-330 / Inukai Т, Fujiwara Y, Tayama K. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 1997;105:327-30.
20. Kobayashi T. Nippon Rinsho. 1999. Vol. 57, N3. P. 607-661 / Kobayashi T. Nippon Rinsho. 1999;57(3):607-61.
21. Luo S., Lin J., Xie Z., Xiang Y., Zheng P., Huang G., Li X., Liao Y., Hagopian W.A., Wang C.Y., Zhou Z.J. HLA Genetic discrepancy between latent autoimmune diabetes in adults and type 1 diabetes: LADA
China Study No. 6 // J Clin Endocrinol Metab. 2016. Vol. 101, N4. P. 16931700 / Luo S, Lin J, Xie Z, Xiang Y, Zheng P, Huang G, Li X, Liao Y, Hagopian WA, Wang CY, Zhou Z.J. HLA Genetic discrepancy between latent autoimmune diabetes in adults and type 1 diabetes: LADA China Study No. 6. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1693-700.
22. Pes G.M., Delitala A.P., Errigo A., Delitala G., Dore M.P. Clustering of immunological, metabolic and genetic features in latent autoimmune diabetes in adults: evidence from principal component analysis // Intern Emerg Med. 2016. Vol. 11, N4. P. 561-567 / Pes GM, Delitala AP, Errigo A, Delitala G, Dore MP. Clustering of immunological, metabolic and genetic features in latent autoimmune diabetes in adults: evidence from principal component analysis. Intern Emerg Med. 2016;11(4):561-7.
23. Rasouli B., Ahlqvist E., Alfredsson L., Andersson T., Carls-son P.O., Groop L., Lofvenborg J.E., Martinell M., Rosengren A., Tuomi T., Wolk A., Carlsson S. Coffee consumption, genetic susceptibility and risk of latent autoimmune diabetes in adults: A population-based case-control study // Diabetes Metab. 2018. Vol. 44, N4. P. 354-360 / Rasouli B, Ahlqvist E, Alfredsson L, Andersson T, Carlsson PO, Groop L, Lofvenborg JE, Martinell M, Rosengren A, Tuomi T, Wolk A, Carlsson S. Coffee consumption, genetic susceptibility and risk of latent autoimmune diabetes in adults: A population-based case-control study. Diabetes Metab.2018;44(4):354-60.
24. Schernthaner G., Hink S., Kopp H. Progress in the characterization of slowly progressive autoimmune diabetes in adult patients (LADA or type 1,5 diabetes) // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001. Vol. 109, NS2. P. S94-S108 / Schernthaner G, Hink S, Kopp H. Progress in the characterization of slowly progressive autoimmune diabetes in adult patients (LADA or type 1,5 diabetes). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109(S2):S94-108.
25. Trevor W. Reichman, Camillo Ricordi, Ali Naji, James F. Markmann, Bruce A. Perkins, Martin Wijkstrom, Steven Paraskevas, Bote Bru-insma, Gautham Marigowda, Judy L. Shih, Chenkun Wang, Douglas Melton, Felicia Pagliuca, Bastiano Sanna, Leslie S. Kean, Anne L. Peters, Piotr Witkowski, Michael R. Rickels. Glucose-Dependent Insulin Production and Insulin-Independence in Type 1 Diabetes from Stem Cell-Derived, Fully Differentiated Islet Cells-Updated Data from the VX-880 Clinical Trial // Diabetes. 2023. Vol. 72, Supplement_1. P. 836 / Trevor W. Reich-man, Camillo Ricordi, Ali Naji, James F. Markmann, Bruce A. Perkins, Martin Wijkstrom, Steven Paraskevas, Bote Bruinsma, Gautham Marigowda, Judy L. Shih, Chenkun Wang, Douglas Melton, Felicia Pagliuca, Bastiano Sanna, Leslie S. Kean, Anne L. Peters, Piotr Witkowski, Michael R. Rickels. Glucose-Dependent Insulin Production and Insulin-Independence in Type 1 Diabetes from Stem Cell-Derived, Fully Differentiated Islet Cells-Updated Data from the VX-880 Clinical Trial. Diabetes. 2023;72 (Supplement_1):836.
26. Willis J.A., Scott R.S., Brown L.J. Diabetes Research and Clinical Practice. 1996. Vol. 33. P. 89-97 / Willis JA, Scott RS, Brown LJ. Diabetes Research and Clinical Practice. 1996;33:89-97.
27. Zimmet P.Z. Diabetes Research and Clinical Practice. 1996. Vol. 34, Suppl. P.125-131 / Zimmet PZ. Diabetes Research and Clinical Practice. 1996;34(Suppl):125-31.
28. Zimmet P.Z., Tuomi T., Mackay I.R., Rowley M.J. Diabetic Medicine. 1994. Vol. 11. P.2 99-303 / Zimmet PZ, Tuomi T, Mackay IR, Rowley MJ. Diabetic Medicine. 1994;11:299-303.
Библиографическая ссылка:
Даильнев В.И., Толмачева К.А., Прилепа С.А. Клинический случай впервые выявленного инсулинзависимого СД (LADA), «неклассической» формы, у пациентки 61 года (случай из практики и обзор проблемы) // Вестник новых медицинских технологий. 2024. №2. С. 53-61. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-53-61. EDN OXAFZB.
Bibliographic reference:
Dail'nevk VI, Tolmacheva KA, Prilepa SA. Klinicheskiy sluchay vpervye vyyavlennogo insulinzavisimogo SD (LADA), «neklassicheskoy» formy, u patsientki 61 goda (sluchay iz praktiki i obzor problemy) [A clinical case of newly diagnosed insulin dependent diabetes mellitus (LADA), a "non-classical" form, in a 61-year-old patient (case from practice and an overview of the problem)]. Journal of New Medical Technologies. 2024;2:53-61. DOI: 10.24412/1609-2163-2024-2-53-61. EDN OXAFZB. Russian.
