CC BY
108Клинический случай ведения беременной после перенесенного эпизода массивной тромбоэмболии легочной артерии
Шевлякова Т.В.1, Петрова Е.И.1, Микитюк Е.Н.1, Евсюкова Л.В.2
1 ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр» г. Рязань
2 ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Резюме: ТЭЛА во время беременности остается основной причиной материнской смертности в развитых странах мира. Данная патология осложняет 1 из 1000 беременностей и примерно в 10раз чаще встречается по сравнению с обычной популяцией. Летальность при данной патологии колеблется от 8 до 30% и зависит от уровня диагностики, тактики лечения, ведения беременности и родов. Основными принципами оказания медицинской помощи у беременных с ТЭЛА и другими ВТЭО являются мультидисциплинарный подход, преемственность и согласованность в действиях. Только при соблюдении этих принципов сокращается время и затраты на оказание медицинской помощи, что ведет к благоприятному исходу для пациента.
В данной статье представлен алгоритм ведения беременности при ТЭЛА или высоком риске ее развития, а также клинический случай успешного проведения тромболизиса и завершения беременности при массивной тромбоэмболии легочной артерии у беременной женщины.
Ключевые слова: беременность, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), тромболитическая терапия.
Актуальность
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) во время беременности остается основной причиной материнской смертности в развитых странах мира.
Беременность является известным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так же, как и родоразрешение. Первые 6 недель после родов риск тромбоза выше в 20-80 раз, а в первую неделю после родов - в 100 раз по сравнению с беременностью. В настоящее время частота ВТЭО в акушерстве составляет от 0,5 до 2 на 1000 родов. Каждый случай вне зависимости от локализации представляет собой серьезную проблему для акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и сосудистых хирургов. Во время беременности необходимо учитывать ряд особенностей, связанных как с диагностикой, так и профилактикой, и лечением.
В данной статье представлен алгоритм ведения беременности при ТЭЛА или высоком риске ее развития, а также клинический случай успешного проведения тромболизиса и завершения беременности при массивной тромбоэмболии легочной артерии у беременной женщины.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - критическое состояние, связанное с обструкцией ветвей легочной артерии тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови с развитием нарушения сердечной деятельности и дыхательной недостаточности. Прерывание беременности как первоначальный этап борьбы с ТЭЛА — ошибочная тактика. Беременность является не причиной заболевания, а лишь фактором, усугубляющим состояние женщины.
Причины и частота тромбоэмболии легочной артерии
Эмболия легочной артерии и ее ветвей тромботическими массами встречается при различных заболеваниях и состояниях, но чаще всего при тромбозе глубоких вен. У 80—90% больных источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены, у остальных 10— 20% — в бассейне верхней полой вены и/или полости сердца. Частота ТЭЛА: во время беременности — 0,05—0,1%; в послеоперационном периоде - 3%. Летальность при данной патологии колеблется от 8 до 30% и зависит от уровня диагностики, тактики лечения, ведения беременности и родов.
Факторы риска
Основными факторами риска развития ТЭЛА при беременности могут быть: ревматические пороки сердца, аритмии, артериальная гипертензия, оперированное сердце, наличии имплантированных искусственных клапанов сердца, преэклампсия, гнойно-септические заболевания, патология почек, внутриутробная гибель плода, генетические мутации и врожденные дефициты в системе свертываемости крови, антифосфолипидный синдром, а так же другие факторы риска: курение, возраст старше 40 лет, ожирение, процедура ЭКО и гормональной стимуляции овуляции, заболевания сердечнососудистой системы, наличие эпизодов ТЭЛА, флебитов или тромбозов в анамнезе, большое количество беременностей, системная красная волчанка и другие ревматологические заболевания, длительный постельный режим, венозный застой, варикоз и др.
Клинические проявления ТЭЛА
Общие симптомы: беспокойство, страх смерти, чувство стеснения в груди, тахикардия, головокружение, обморок, падение АД, холодный пот, бледность.
Функциональные симптомы:
инспираторная одышка; кашель;
кровохарканье; аускультативно: хрипы, одностороннее отсутствие проведения дыхательного шума, шум трения плевры.
Болевые симптомы: острые боли за грудиной, усиливающиеся при дыхании и кашле; боль в области сердца; боль в плечах, лопатках; чувство холода за грудиной.
Симптомы застоя: диспноэ, тахипноэ; набухание вен шеи; патологическая пульсация в эпигастральной области; увеличение печени; аускультативно: систолический шум, акцент II тона во II межреберье; на ЭКГ — картина острого "cor pulmonale".
Основными причинами материнской смертности при ТЭЛА являются рефлекторное падение сердечного выброса, фибрилляция желудочков и острая дыхательная недостаточность.
Тактика ведения беременности при ТЭЛА или высоком риске ее развития должна заключаться в следующем: выделение групп риска развития ТЭЛА, проведение профилактики ТЭЛА, диагностика ТЭЛА при появлении клинических симптомов, комплексное лечение больных с ТЭЛА, решение вопроса о возможности вынашивания беременности, ведение беременности и определения места и метода родоразрешения.
Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от тяжести состояния больной, срока гестации, состояния плода, присоединения других акушерских и экстрагенитальных осложнений.
При развитии ТЭЛА в I триместре беременности после купирования
кардиопульмонального шока, ликвидации тромбоза и стабилизации состояния женщины беременность следует прервать.
Беременность следует прервать независимо от срока беременности при тяжелом состоянии женщины (нарастание легочной гипертензии или развитие тяжелой легочной гипертензии), прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода, а также присоединении других акушерских и экстрагенитальных осложнений.
При развитии ТЭЛА во II и III триместрах вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависимости от состояния женщины и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА, удовлетворительном состоянии пациентки и отсутствии патологии у плода беременность можно вынашивать (но не сохранять!).
Условия для вынашивания беременности после ТЭЛА: ведение беременности совместно со смежными специалистами (акушерами-гинекологами, анестезиологами-
реаниматологами, гематологами, сосудистыми и кардиохирургами); непрерывная
антикоагулянтная терапия в течение всей беременности; качественный лабораторный контроль антикоагулянтной терапии; регулярный контроль эхокардиографии легочно-сердечной гемодинамики и компрессионной двухмерной эхографии вен нижних конечностей; непрерывный контроль за состоянием плода.
Организация оказания медицинской помощи беременным с ТЭЛА:
Кардиолог
Гематолог
Решение вопроса о необходимости эмболэктомии из легочной артерии и осуществления тромболитической терапии
Решение задачи комплексной антитромботической и пролонгированной антикоагулянтной терапии при беременности , в родах и послеродовом периоде.
12
Клинический случай.
Беременная Ф. 33 лет 16.06.2017 поступила в ГБУ РО «ОКПЦ» диагноз: Ложные схватки при 3 беременности в сроке 23 недели Роды 2. ИЦН. Акушерский пессарий. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2степени, риск 3. НЖО 1 ст
Из анамнеза:
Общие заболевания: ветряная оспа, ангина, ОРВИ, диффузно-нетоксический зоб 1 ст., умеренная митральная регургитация, дилатация ЛП, Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2степени, риск 3., миопия слабой степени. Наследственность - гипертоническая болезнь у отца. Гинекологические заболевания-
эктропион шейки матки, миома матки. Акушерский анамнез:
Первая беременность в 2009 году закончилась нормальными срочными родами, вес ребенка 4000,0 г жив, развивается нормально, послеродовый период протекал гладко.
Вторая беременность в 2015 году самопроизвольный аборт при сроке беременности 20-21 неделя.
Третья беременность в 2017году -настоящая.
27.03.2017г. Встала на учет по беременности в сроке 11 недель в женскую консультацию ЦРБ.
Осложнения беременности:
1 триместр: токсикоз лёгкой степени, 11 недель - анемия 2 степени, 13-14 недель - угроза прерывания (принимала дюфастон с малых сроков беременности).
2 триместр: 21-22 недели - истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), угроза прерывания беременности, кольпит -стационарное лечение в гинекологическом отделении принимала дидрогестерон, поставлен акушерский пессарий.
23 недели- 16.06.2018 переведена в ГБУ РО «ОКПЦ» с диагнозом: Ложные схватки при 3 беременности в сроке 23 недели Роды 2. ИЦН. Акушерский пессарий. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2степени, риск 3. НЖО 1 ст.
27.06.17 г. у беременной появляются боли в левой голени. Утром 29.06.17 г. около 4х часов утра почувствовала сердцебиение, одышку, головокружение, потерю сознания при попытки встать с кровати.
При осмотре состояние тяжелое, больная в сознании, контактна. Кожные покровы бледные. В легких аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. SpO2 95%. ЧСС до 160 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 ударов в минуту. Левые голень и бедро +1-1,5 см. Икроножная мышца слева болезненна при пальпации. На ЭКГ SI,
QIII, TIII (перегрузка правых отделов сердца). В ОАК анемия 1 степени. На УЗИ вен нижних конечностей тромбоз вен левой нижней конечности. На УЗИ сердца легочная гипертензия 35 мм.рт.ст. Экстренно проконсультирована сосудистым хирургом.
На основании всего вышеперечисленного выставлен диагноз: Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. ТЭЛА. Беременность 25 недель. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 3.
После стабилизации состояния беременная в условиях реанимационной бригады СМП была переведена в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО ОККД (с момента появления симптомов прошло около 11 часов).
При поступлении в ГБУ РО «ОККД»: состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы бледные с акроцианозом. В легких аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту, SpO2 82% без кислорода. При аускультации сердца ритм правильный, ЧСС 130 в мин. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот при пальпации несколько болезненный в нижних отделах. Выделения из влагалища светлые. Локальный статус: бедро/голень D=S, симптомы тромбоза глубоких вен слабо положительны слева.
При лабораторном обследовании обращает на себя внимание: анемия 1 степени, укорочение тромбинового времени.
При УЗДС вен нижних конечностей выявлено: справа - глубокие вены, ствол большой подкожной вены проходимы, компрессия их полная; слева - окклюзивный тромбоз подколенной вены, дистального сегмента бедренной вены. Достоверно выявить флотацию не представляется возможным. Другие сегменты глубоких вен, ствол большой подкожной вены проходимы.
При УЗИ сердца определяются: дилатация полости правого желудочка, правого предсердия. Систолический градиент давления на ТК 40 мм.рт.ст. Легочная гипертензия ~ 45 мм.рт.ст.
На R-грамме органов грудной клетки незначительное усиление легочного рисунка.
На КТ органов грудной клетки с контрастированием легочной артерии следующие изменения: легочный ствол контрастирован, диаметром 2,9 см. В правой и левой легочных артериях от бифуркации определяется тромб, суживающий просвет на 2/3 диаметра. Справа распространяется на верхне-, средне-, нижнедолевые артерии -сохранено незначительное пристеночное контрастирование. Слева распространяется на верхнедолевую артерию, частично
контрастируется ветвь S 1,2 сегментов. Общая артерия язычковых сегментов контрастирована, сегментарные- не проходимы. Нижнедолевая контрастирована до уровня отхождения артерии S6 (последняя проходима). Ниже отхождения - наличие тромба, занимающего весь просвет. В легочной ткани без очагово-инфильтративных теней. Бронхи проходимы. В плевральной полости без содержимого.
Заключение: КТ-картина 2-сторонней ТЭЛА с объемом поражения более 90%.
Поставлен диагноз: Тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности. ТЭЛА (29.06.17 г.). Беременность 26 недель, прогрессирует. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским пессарием. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 3.
Учитывая критическое состояние ,по жизненным показаниям консилиумом с составе акушера-гинеколога, кардиолога, сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога,
решено больной провести тромболитическую терапию (с момента появления симптомов прошло около 15 часов) по схеме: премедикация-преднизолон 60 мг в/в струйно, актилизе 10 мг в/в болюсно, актилизе 90 мг+натрия хлорид 0,9% 20 мл в/в через инфузомат 10 Ед/час на 2 часа.
По окончании тромболизиса состояние пациентки стабильно-тяжелое, субъективно улучшилось. Дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Бр02 97%. Ритм сердца правильный, ЧСС 115 в
минуту. АД 120 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Контроль АЧТВ 59 сек.
Назначено: антикоагулянтная
(эноксипарин натрия 1,0 мл 2 раза в день подкожно), антибактериальная (цефтриаксон 1,0 мл внутривенно струйно №5) терапия, эластическая компрессия вен нижних конечностей.
Контрольные исследования от 30.06.17 г.: УЗДС вен левой нижней конечности-картина существенно не изменилась; УЗИ сердца-систолический градиент давления на ТК снизился с 40 мм.рт.ст.(от 29.06.17 г.) до 28 мм.рт.ст.
01.07.17 На фоне проведенного лечения состояние больной с тенденцией к улучшению, одышка и боли в грудной клетке не беспокоят, гемодинамика и сатурация кислорода стабильные, отеков нижних конечностей нет. Продолжаются плановые назначения.
Контрольные исследования от 04.07.17 г.: УЗДС вен левой нижней конечности-проксимальная граница тромба на границе бедренной вены и подколенной вены, головка тромба не флотирует, но омывается кровотоком на протяжении 1,5 см; УЗИ сердца-ПЖ 3,3 см, ВОПЖ до 3,8 см. ТК-регургитация 1 степени. Систолический градиент давления на ТК 10 мм.рт.ст. ПП 4,2*5,3 см. Заключение: дилатация полости ПЖ, ПП. Признаков легочной гипертензии нет.
07.07.17 для дальнейшего наблюдения пациентка переведена в ГБУ РО «ОКПЦ». В последующем проводилось динамическое наблюдение акушером-гинекологом,
сосудистым хирургом, кардиологом.
19.09.2017 проведен консилиум в составе акушера-гинеколога, кардиолога, сосудистого хирурга в ГБУ РО «ОККД»
Диагноз: Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. Состояние после ТЭЛА (29.06.17), эффективный тромболизис (29.06.17). По данным УЗИ состояние нижних конечностей - полная реканализация.
Рекомендовано: Эноксипарин натрия 0,4 п/к 1 раз в день до родоразрешения. Отмена
эноксипарин натрия за 12 часов до родов. Родоразрешение в эластичных бинтах, согласно акушерской ситуации. Возобновить эноксипарин натрия в дозе 0,4 п/к 1 раз в день через 4-6 часов после самопроизвольных родах, через 8-12 часов после операции кесарево сечение. Проводить профилактику ВТЭО в течение 6 недель родов, с учетом отсутствия геморрагических осложнений. Контроль УЗИ вен нижних конечностей через 6 недель. Повторная консультация сосудистого хирурга через 6 недель.
02.10.2017 в 15:35 - произошли самопроизвольные срочные роды в затылочном предлежании при сроке беременности 38 недель. Родился мальчик весом= 3590, рост= 59 см, 7/9 баллов по Апгар. Кровопотеря 250 мл.
По поводу дефекта последа проведено ручное обследование полости матки под в/в анестезией. Послеродовый период протекал гладко.
05.10.17 - консультация сосудистого хирурга ГБУ РО «РОККД».
Заключение: ПТФС левой нижней конечности. Рекомендовано: компрессионный трикотаж II класса.
Выписана на 6 сутки после родов с ребенком в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации, участкового терапевта, кардиолога, сосудистого хирурга.
Рекомендовано: Режим, диета кормящей мамы. Контроль общего анализа крови + тромбоциты + время свертывания, длительность кровотечения, контроль коагулограммы, б/х анализ крови, общего анализа мочи, мазка на флору.Эластическая компрессия нижних конечностей (II класс). Эноксипарин натрия - 0,4 п/к х 1 р/д 6:00 до 6 недель после родов с учетов отсутствия геморрагических осложнений. Консультация кардиолога в ГБУ РО «РОККД» через 3 недели с проведением УЗИ сердца. Контроль УЗИ вен нижних конечностей через 6 недель после родов. Консультация сосудистого хирурга через 6 недель после родов.
Заключение
Данный случай является редким и интересным с точки зрения как науки, так и практической медицины. В литературе опубликованы данные 28 беременных женщин, которым вводили тромболитические препараты, при этом риск осложнений для матери сходен с таковым для общей популяции. Тромболизис нельзя использовать в перинатальный период, за исключением критических состояний.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у женщин во время беременности должна проводиться на основе
прогнозирования и персонификации с соблюдением клинических протоколов, «командной работой» (согласованность в действиях), мультидисциплинарным подходом и преемственностью, что ,как правило,
приводит к благоприятному исходу для пациента, сокращает затраты и время оказания медицинской помощи и экономит ресурсы.
Литература
1.Sasahara A.A., Sharma J.V.R.K., Barsamian E.M. et al. Pulmonary thromboembolism, diagnosis and treatment // JAMA. 1983. Vol. 249, Issue 21. P. 2945-50.
2.Simcox L.E., Ormesher L., Tower C., Greer I.A. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management // Breathe (Sneff). 2015. Vol. 11, Issue 4. P. 282-289.
3.Таратухин Е.О. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014 // Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 8, №124. С. 67-110.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2): 37 с.
5.Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология 10/2014: 18 с.
Комментарий эксперта
Буланов Андрей Юльевич - д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГАОУ ВО «РУДН», руководитель консультативной трансфузиологиеской бригады ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»
гибель плода (23%). Не все случаи увенчались клиническим успехом (11%). В общем, налицо сложность подобного решения. Тем не менее, в ряде случаев тромболизис единственная возможность купировать витальные нарушения, связанные с ТЭЛА, а стало быть, к нему придется прибегать. В обсуждаемой работе авторы достигли успеха при сохранении безопасности для пациентки, а это достойно не только профессионально признания, но и пристального профессионального внимания.
И внимание читателей хотелось бы обратить на ряд положений публикации.
Во-первых, беременность, и, в особенности ранний послеродовый период -независимый фактор риска тромбозов. В настоящее время и с официальных трибун, и в наших ординаторских широко обсуждаются показания для назначения антикоагулянтов во время беременности. Безусловно, в этом вопросе много дискуссионных моментов, но у
38
В статье продемонстрирован аргументированный разбор клинического случая, иллюстрирующего весьма важную проблему тромботических осложнений, связанных с беременностью. Надо признать, что представленный авторами случай тромболитической терапии во время беременности довольно редок при нарастающей со временем актуальности проблемы в современной клинической практике. Серьезного опыта, аналогичного описанному, в литературе не много. Наиболее интересная работа, которую следовало бы процитировать - обзор G. Leonhardt с соавторами, опубликованный в 2006 г. Приведен анализ 28 случаев тромболизиса во время беременности. В исходах есть и смерти беременных (7%), и кровотечения (11%), и
пациенток с тромботическим анамнезом, выявленными генетическими тромбофилиями высокого риска, антифосфолипидным синдромом и пр., медикаментозная антикоагулятная профилактика должна начинаться с момента установления беременности и продолжаться в послеродовом периоде. Не имеет смысла прерывать антикогулянты с 32 или 36 недели беременности (естественно, если нет веских оснований к тому).
Во-вторых, решение не каждой серьезной проблемы с беременной пациенткой начинается с неотложного родоразрешения. Повод сначала обследовать и подумать, что, собственно, и сделали авторы статьи и оказались абсолютно правы.
В-третьих, важность
«мультидисциплинарности, приемственности и согласованности в действиях». Еще раз подчеркну, что решение о проведении тромболизиса у беременной очень не простое. Если оно принято, то должно быть исполнено всеми специалистами от и до. Правда, к команде авторов я бы добавил трансфузиолога. В ряде случаев, особенно при развитии кровотечения, при подборе дальнейшей антикоагулянтой терапии он бывает очень полезен.
Вызывает некоторые сомнения в необходимости выполнения КТ, в том числе и в
данном случае. Клинически - ТЭЛА. По данным ЭхоКГ - острое расширение правых отделов и нарастающая легочная гипертензия. По УЗИ - источник эмболии в сосудах нижних конечностей. Надо ли еще что-то для диагноза? Можно конечно сослаться на стандарт, но сама ситуация очень не стандартна... Ну это вопрос для обсуждения.
Немного дегтя в бочку меда. Не могу согласиться с весьма ограниченным набором использованных методов контроля системы гемостаза. Упомянуты тромбиновое время и АЧТВ. Причем, оцененные фрагментарно (на пике проблемы один показатель, после лизиса другой). Безусловная недоработка. Необходим полноценный мониторинг показателей гемостаза с обязательным включением определения фибриногена по Клауса, так как именно в возможной гипофибриногенемии в результате тромболизиса может заключаться слабое звено в случае кровотечения.
А в целом огромная благодарность авторам за данный клинический опыт!
Литература
1. Leonhardt G., Gaul C., Nietsch H.H. et al. Thrombolytic therapy in pregnancy. J. Thromb. Thrombolysis. 2006; 21(3):271-276.
