Клинический случай успешной одномоментной трансплантации сердца и супракоронарной миотомии

Иванов Иван Юрьевич; Ишмухаметов Глеб Ильдарович; Заварзина Дарья Геннадьевна; Исмаил-Заде Имран Курбанович; Гребенник Вадим Константинович

STUD NET

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ОДНОМОМЕНТНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА И СУПРАКОРОНАРНОЙ

МИОТОМИИ

A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL SIMULTANEOUS HEART TRANSPLANTATION AND SUPRACORONARY MYOTOMY

УДК 61

Иванов Иван Юрьевич, ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова»; 197347, СПб, ул. Аккуратова, д. 2; orcid.org/0000-0003-2213-6673, xeruvimu@mail .ru

Ишмухаметов Глеб Ильдарович, ординатор кафедры сердечнососудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова»; 197347, СПб, ул. Аккуратова, д. 2; orcid.org/0000-0001-9496-6508

Заварзина Дарья Геннадьевна, ординатор кафедры сердечнососудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова»; 197347, СПб, ул. Аккуратова, д. 2; orcid.org/0000-0002-0924-2810

Исмаил-Заде Имран Курбанович, аспирант кафедры сердечнососудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова»; 197347, СПб, ул. Аккуратова, д. 2;, сердечно-сосудистый хирург, orcid.org/0000-0003-3915-5782

Гребенник Вадим Константинович, заведующий отделением ССХ3 ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова»; 197347, СПб, ул. Аккуратова, д. 2;, сердечно-сосудистый хирург, orcid.org/0000-0003-4353-4160

Ivanov Ivan Yurevich, Resident of the Department of Cardiovascular Surgery Federal State Budgetary Institution Scientific Research Center named after V.A. Almazova "; 197347, St. Petersburg, Akkuratova st, 2;orcid.org/0000-0003-2213-6673, xeruvimu@mail .ru

Ishmukhametov Gleb Ildarovich , Resident of the Department of Cardiovascular Surgery Federal State Budgetary Institution Scientific Research Center named after V.A. Almazova "; 197347, St. Petersburg, Akkuratova st, 2; orcid.org/0000-0001-9496-6508

Zavarzina Daria Gennadevna, Resident of the Department of Cardiovascular Surgery Federal State Budgetary Institution Scientific Research Center named after V.A. Almazov "; 197347, St. Petersburg, Akkuratova st, 2 orcid.org/0000-0002-0924-2810

Ismail-zade Imran Kurbanovich, Postgraduate of the Department of Cardiovascular Surgery Federal State Budgetary Institution Scientific Research Center named after V.A. Almazov "; 197347, St. Petersburg, Akkuratova st, 2, Cardiovascular Surgeon orcid.org/0000-0003-3915-578

Grebennik Vadim Konstantinovich, Chief of Department of Cardiovascular Surgery Federal State Budgetary Institution Scientific Research Center named after V.A. Almazov "; 197347, St. Petersburg, Akkuratova st, 2, Cardiovascular Surgeon orcid.org/0000-0003-4353-4160

Аннотация

Миокардиальные мостики (ММ) - врожденная аномалия развития коронарных артерий (КА), при которой один из сегментов артерии располагается в толще миокарда. Данная патология характеризуется экстравазальной компрессией КА в фазу систолы и может обуславливать ишемию миокарда и проявление стенокардии. Особую группу составляют пациенты, которым планируется выполнение трансплантации сердца. В литературе имеются данные о клинической манифестации данной аномалии в отдаленном послеоперационном периоде. Очевидно, это связано с повышением жесткости кардиомиоцитов и гипертрофией миокарда после перенесенной трансплантации сердца. В данной статье представлен клинический случай успешной трансплантации сердца и супракоронарной миотомии, демонстрирующий необходимость скрининга ММ при планировании трансплантации сердца.

Annotation

Myocardial bridges (MB) - a congenital malformation of the coronary arteries (CA), in which one of the segments of the arteries is located in the thickness of the myocardium. This pathology is extravasal compression and can cause myocardial ischemia and the manifestation of angina pectoris. Special groups of patients who are scheduled to undergo heart transplantation. In the literature there is evidence of a clinical manifestation of this anomaly in the long-term postoperative period. Obviously, this is due to increased stiffness of cardiomyocytes and myocardial hypertrophy after heart transplantation. This article presents a clinical case of successful heart transplantation and supracoronary myotomy, demonstrating the need for MB screening when planning a heart transplant.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация сердца, миокардиальные мостики, супракоронарная миотомия.

Keywords: orthotopic heart transplantation, myocardial bridges, supracoronary myotomy.

Введение: миокардиальные (мышечные) мостики - распространенная врожденная аномалия развития венечного русла, при которой часть коронарной артерии (КА) располагается в толще миокарда. По данным журнала американского колледжа кардиологов данное состояние выявляется в 40 - 80% случаях во время аутопсии [1;2]. Частота обнаружения ММ при выполнении коронарографии составляет от 0,5% до 16% случаев, а использование провокационных тестов позволяет увеличить чувствительность метода до 40%. Чувствительность компьютерной томографии позволяет диагностировать данную аномалию в 76% случаев. ММ можно обнаружить над любой КА, однако данная анатомическая особенность чаще наблюдается в проекции передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), составляя от 67% до 98% всех случаев. В 1991г. были опубликованы результаты исследования А. Ferreira et al. от 1991г., в ходе которой проводилось посмертное изучение анатомии 90 сердец. Оказалось, что в 56% (n=50) случаях были обнаружены ММ, при этом в проекции ПМЖА данная анатомическая аномалия обнаруживалась в 70% (n=30). На основании полученных данных были выделены 2 типа ММ: 1 тип - поверхностный, встречающийся в 75% случаях, для которого характерной особенностью являлось пересечение коронарной артерии мышечными волокнами поперечно по отношению к верхушке сердца, под острым углом или перпендикулярно; 2 тип ММ - глубокий характеризовался тем, что мышечные волокна происходили из апикальной трабекулы правого желудочка, пересекали КА наискось и внедрялись в межжелудочковую перегородку. Глубокий тип ММ встречался в 25% случаях. В среднем глубина залегания ММ составила от 1-10 мм, а длина около 10-30 мм [3].

Аномалии развития КА являются факторами, повышающими риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как острый инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии, гипертрофическая кардиомиопатия, внезапная сердечная смерть. По данным американского колледжа кардиологов ММ носят потенциально гемодинамически значимый характер, а высокая распространённость в популяции и низкая выявляемость данной аномалии, указывает на недооцененность [4;5] Важно отметить, что наличие ММ так же ассоциируется со сниженной выживаемостью пациентов, перенесших трансплантацию сердца. Со временем высокая частота клинической манифестации ММ, у пациентов перенесших ортотопическую

трансплантацию сердца, связана с тем, что повышается жесткость и гипертрофия кардиомиоцитов, в результате чего увеличивается систолическая компрессия данного сегмента КА.

Материалы и методы: Реципиент — пациентка 37 лет, поступила с жалобами на одышку при физической нагрузке, частый кашель, на фоне дилатационной кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности IV фк (NYHA). По данным трансторакальной эхокардиографии: фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) 15% (по Simpson), конечный диастолический объем (КДО) 126 мл, конечный систолический объем (КСО) 107 мл, диффузная дискинезия миокарда. В целях первичной профилактики внезапной сердечной смерти в 2013 г. был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Донор — женщина 28 лет, была констатирована смерть головного мозга. По данным трансторакальной эхокардиографии: ФВ ЛЖ 76% (по Simpson). Коронарография: коронарные артерии без атеросклеротических изменений, в среднем сегменте ПМЖА определяется ММ с компрессией артерии в систолу 90%. Данные лабораторных показателей без грубых отклонений от нормы, уровень тропонина в пределах референтных значений.

Результаты: Забор донорского сердца производился после проведения кардиоплегии с использованием кустодиола. Транспортировка сердца осуществлялась в растворе кустодиола при температуре 4 С°. Общее время ишемии составило 115 минут. Была выполнена ортотопическая трансплантация сердца по бикавальной методике в условиях искусственного кровообращения с применением кардиоплегии. На этапе восстановления сердечной деятельности, после снятия зажима с аорты, была выполнена супракоронарная миотомия (СМ) в проекции средней трети ПМЖА на протяжении 7 см. и на глубину 5-7 мм . Интрамиокардиально проходящий сегмент был выделен на всем протяжении (рисунок 1).

Рис. 1 (А) вид после рассечения, показывает LAD (желтые стрелки) и соединяющуюся мышцу (синие стрелки). (В) LAD после супракоронарной миотомии (синие стрелки).

После операции пациентка была переведена в палату реанимации, где продолжалась интенсивная и иммуносупрессивная терапия. На 6-е сутки после трансплантации сердца пациентка была переведена в отделение сердечнососудистой хирургии. Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным контрольной трансторакальной эхокардиографии: ФВ ЛЖ 72%. Результат контрольной коронарографии, проведенной через 1 месяц, не выявил патологии коронарных артерий, в т.ч. экстравазальной компрессии КА. Пациентка была выписана через 6 недель в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Данный клинический случай успешного оперативного лечения, показывает, что миокардиальный мостик в сердце донора может быть устранен во время трансплантации без дополнительных рисков периоперационной заболеваемости или смертности. Супракоронарная миотомия, выполненная после снятия зажима с аорты не пролонгирует время ишемии трансплантата и не влияет на общее время операции. Таким образом, донорские сердца с выявленным миокардиальным мостиком могу быть успешно трансплантированы, с одномоментной супракоронарной миотомией.

Список литературы:

1. Aydar Y., Yazici H.U., Birdane A., Nasifov M., Nadir A., Ulus T. et al. Gender differences in the types and frequency of coronary artery anomalies. Tohoku J. Exp. Med. 2011; 225: 239-47. DOI: 10.1620/tjem.225.239

2. Konen E., Goitein O., Sternik L., Eshet Y., Shemesh J., Di Segni E. The prevalence and anatomical patterns of intramuscular coronary arteries: a coronary computed tomography angiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 587-93. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.09.039

3. Mohlenkamp S., Hort W., Ge J., Erbel R. Update on myocardial bridging. Circulation. 2002; 106: 2616-22. DOI: 10.1161/01.cir.0000038420.14867.7a

4. Soran O., Pamir G., Erol C., Kocakavak C., Sabah I. The incidence and significance of myocardial bridge in a prospectively defined population of patients undergoing coronary angiography for chest pain. Tokai J. Exp. Clin. Med. 2000; 25: 57-60.

5. Hostiuc S., Rusu M.C., Hostiuc M., Negoi R.I., Negoi I. Cardiovascular consequences of myocardial bridging: A metaanalysis and meta-regression. Nat. Res. J. Sci. Rep. 2017; 7: 14644. DOI: 10.1038/s41598-017-13958-0

6. Hostiuc S., Curca G., Dermengiu D., Dermengiu S., Hostiuc M., Rusu M. Morphological changes associated with hemodynamically significant myocardial bridges in sudden cardiac death. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 59, 393-8. DOI: 10.1055/s0030-1270703

7. Gawor R., Kusmierek J., Plachcinska A., Bienkiewicz M., Drozdz J., Piotrowski G., Chizynski K. Myocardial perfusion GSPECT imaging in patients with myocardial bridging. J. Nucl. Cardiol. 2011; 18: 1059-65. DOI: 10.1007/s12350-011-9406-8

References:

1. Aydar Y., Yazici H. U., Birdane A., Nasifov M., Nadir A., Ulus T. et al. Gender differences in the types and frequency of coronary artery anomalies. Tohoku J. Exp. Med. 2011; 225: 239-47. DOI: 10.1620/tjem.225.239